Ejemplo Historia Clínica

1643 palabras 7 páginas
HISTORIA CLÍNICA ORDENADA

DATOS GENERALES

Nombre: No refiere
Edad: 45 años. Sexo: Masculino
Estado Civil: Casado
Ocupación: Chofer de camión de reparto de aguas Gaseosas
Originario: El Tumbador San Marcos Residente: Quetzaltenango
Procedente: Costa Sur Dirección: Quetzaltenango
Escolaridad: No refiere Religión: No refiere
Persona Responsable: No refiere
Grupo Étnico: Guatemalteco

MOTIVO DE CONSULTA

Paciente refiere cuadro de fiebre de 3 meses de evolución.

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente refiere, que ha iniciado con fiebre desde hace aproximadamente tres meses, presentándose sobre todo en las noches, con valores de
…ver más…
NUEVOS DATOS
BRONCOSCOPÍA CON BIOPSIA:
Pieza de tejido bronquial y pulmonar con cambios inflamatorios crónicos con formación de bronquiectasias centrolobulillares. También presenta infiltración de abundantes macrófragos y necrosis licuefactiva y caseosa. En Rx de tórax presenta un infiltrado intersticial del parénquima pulmonar bilateral, consolidación pulmonar del lóbulo superior derecho, broncogramas aéreos. Complejo de Gohn (en hilio pulmonar derecho de 0.7 mm).
ANORMAL:

Fosfatasa Alcalina: 425 U/L
Ácido Úrico: 35 mg/dl
Proteinuria: 25 mg/ dL
DIAGNÓSTICO TOPOGRÁFICO

Campos pulmonares, ápices y parénquima pulmonar. Sistema Respiratorio.

DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO
Adquirido-Infeccioso.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Tuberculosis pulmonar, cáncer pulmonar.

DIAGNÓSTICO DE TRABAJO
Tuberculosis Pulmonar, paciente presenta múltiples patologías, de las cuales las más importantes es tuberculosis, debida a las lesiones pulmonares sufridas en la infancia lo cual causaron lesiones irreversibles a nivel de las células pulmonares. A estos elementos se añaden factores externos tales como el fumar, beber, inhalación de carbón y el cambio de clima que sufría debido a sus traslados continuos de la costa sur hacia Quetzaltenango y la sintomatología que se

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