Ejemplo Historia Clinica Pediatrica

755 palabras 4 páginas
Nombre : Aguayo Cayo Christopher Fecha de nacimiento: 16 de Septiembre 2010
Fuente de la historia: Madre que merece confianza.

Anamnesis

Antecedentes Familiares
Padre : Vivo 25 años de edad, aparentemente sano, desconoce su grupo sanguíneo.
Abuelo paterno : Vivo, 46 años, aparentemente sano.
Abuela paterna : Viva, 44 años, aparentemente sana.
Madre : Viva 25 años de edad aparentemente sana, desconoce su grupo sanguíneo.
Abuelo materno : Vivo, 47 años, aparentemente sano.
Abuela materna : Viva, 46 años, aparentemente sano.
Hermanos : 1 hermana de 2 años aparentemente sana.
Escolaridad y ocupación: Padre, Superior, Ingeniero agroindustrial. Madre, Superior, Ingeniera en sistemas.

Antecedentes Personales
…ver más…
Acompañado de biberón de 259 de nutrilon o 100 ml de canela hervida.
Media tarde : Papilla de Cerelac o Nestum con 250 ml de leche o 100ml de canela hervida.
Cena : Misma que almuerzo.

Vacunas
BCG : Polio :
Pentavalente : DPT :
SRP : Sarampión :
ACT Hib : Hepatitis B :
Hepatitis A : Fiebre Amarilla :
Varicela : Rotavirus :
Vacunas completas para la edad. No porta carnet de vacunas.

Motivo de consulta
Diarrea

Enfermedad actual
Cuadro clínico de aproximadamente 6 dias de evolución, caracterizado por presentar rinorrea serosa estornudos y malestar general. Hace 5 dias se acompaña de deposiciones liquidas, abundantes en 3 oportunidades. La madre indica haber acudido a este centro donde le recetaron domperidona (10 gotas cada 8 horas por 3 dias). Con mejoría parcial de los vomitos pero con persistencia de y aumento en frecuencia de las deposiciones, acude nuevamente e indican hidratación con domperidona por via endovenosa y laboratorios. Según la madre reportan coproparasitologico y uroanalisis negativos e inmunocromatografia para rotavirus positiva. Le prescribieron floretar 6 sobres cada 12 horas por 3 dias y 3 sobre de Rehsal con mejoría parcial del cuadro. Hace 6 horas el cuadro se exacerba presentando vomitos postprandiales inmediatos 4 veces deposiciones de color amarillo-verdoso con las mismas características mencionadas anteriormente y malestar general, razón por la cual acude

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