Ejemplo de historia clínica

1230 palabras 5 páginas
HISIORIA CLINICA ACADÈMICA.

Interrogatorio: directo

FICHA DE IDENTIFICACIÒN.
Nombre del paciente: J. L.T
Gènero: femenino
Edad:41
Lugar y fecha de nacimiento: Salamanca, Guanajuato. México.
Domicilio actual: calle recreo 256, colonia: Iztacalco. Delegaciòn: Iztacalco. Mèxico D,F. C.P. 08930 Telèfono: 58456301.
Estado civil: casada
Escolaridad: carrera en escuela normal superior como profesora
Profesiòn u ocupación: ama de casa
Religión: catòlica
Nacionalidad: mexicana
Ocupación: profesora de primaria.

ANTECEDENTES.

Antecedentes heredo- familiares.
Madre muerta por càncer intestinal a la edad de 50 años, tio paterno con hipertensión arterial bajo tratamiento desde hace 10 años, prima materna con DM2 bajo tratamiento
…ver más…
CUELLO.
Traquea en la línea media; sin distensión yugular o arteria carótida prominente; tiroides palpable, de consistencia sólida y arenosa a la palpación aumentada de tamaño simétricamente; tiroides y cartílagos se movilizan con la deglución; sin nódulos, dolorimientos o soplos; margen completo de movilidad del cuello sin molestias.

OJOS.
OI, AGUDEZA VISUAL 20/40 POR TABLA DE Snellen; OD, visión luz solamente. OI, campo visual por confrontación completo. Movimientos extraoculares completos y conservados, sin nistagmo. Párpados y globos oculares simétricos. Sin ptosis palpebral. Cejas completas, sin edemas ni lesiones evidentes. Conjuntiva rosada. Esclera clara. Sin secreciones. Córnea transparente, reflejo corneal conservado bilateralmente. Ambos iris azules. Pupilas isocoricas. Ambas pupilas se contraen a la luz en forma directa y consensual. La exploración oftalmológica refleja un reflejo retiniano rojo en el OI. La papila del OI está bien definida y es de color crema. Sin pulsaciones venosas evidentes en la papila. La proporción entre el tamaño de las arteriolas y las vènulas es de 3:5, sin estrangulamientos o alteraciones

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