Ficha pacientes nutricion

686 palabras 3 páginas
FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Nombre:______________________________________________________________________________
Edad: ___________________ Sexo:_____________ Ocupación:____________________________
Domicilio:_________________________________________________ Escolaridad:____________________
Nombre del Padre:_______________________________________________ Edad:________________
Ocupación:_______________________ Escolaridad:_______________________
Domicilio:____________________________________________________________________________
Nombre de la Madre:____________________________________________ Edad:_______________
Ocupación:________________________ Escolaridad:________________
…ver más…
a) Triste b)Preocupado c)Feliz d)Normal

ASPECTOS FAMILIARES – PERSONAL
1.- Con quien vives? a)Papa b) Mama c)Padres d) Hermanos Otro:_______________
2.- Como es la relacion con tus padres? a) Buena b) Mala
3.- Eso te hace sentir? a) Feliz b)Contento c)Triste d) Desepcionado
4.- Como es la relacion de tus padres? a) Buena b)Mala
5.- Con quien te llevas mejor? a) Papa b) Mama c) Hnos. Otros:______________
6.- Con quien tienes mas conflictos? a) Padre b) Madre c) Hnos.
7.- Con quien tienes mas comunicación? a) Padre b)Madre c) Hnos.
8.- La act. Que realizas en familia, te gustan? a) Si b) No
9.- Comen en familia? a) Si b)No c) A veces
10.- Cuantas veces a la familia comen juntos? a) Nunca b) Siempre c) A veces
11.- Ayudas a la realización de la comida? a) Si b)No c) A veces
12.- Por lo general, quien cocina en tu casa? a) Mama b)Abuela Otro:________
13.- Con quien prefieres comer? a) Solo b)Acompañado Otro:_______________
14.- Prefieres comer en: a) Casa b)Fondita c)Restaurante
15.- Prefieres comer con: a) Familia b)Amigos c) Pareja
16.- Cuando comen en familia platican? a) Si b)No c) Nunca d) A veces
17.- Cuando comen hay disgustos? a) Si b)No c)A veces d) Nunca
18.- Durante la comida ven televisión? a) Si b)No c)A veces d)Nunca
19.- Tu papa contigo es? a) Cariñoso

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