Historia Clínica Amputación

1181 palabras 5 páginas
Historia Clínica
Nombre: Francisco de Jesús González Perez Edad: 30 años Sexo: Masculino
Edo. Civil: Unión libre Ocupación: Negociante Fecha: 01/11/12
Servicio: TyO

Motivo de consulta: Dolor intenso y punzante, sangrado continuo, mareo y amputación ambas piernas.

Principio y evolución del padecimiento:
Paciente masculino de 30 años de edad, refiere que el día 26 de Octubre del presente año por la noche iba caminando en estado de ebriedad y bajo el influjo de sustancias ilícitas, al cruzar la calle no se dio cuenta que venía un camión urbano y lo arrolló. Refiere que tuvo pérdida de la conciencia por unos minutos y miró sus piernas, encontrándolas totalmente destrozadas, dice que
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Movimiento oculares sin alteración, reflejo consensual normalA la oftalmoscopia se observa macula y pápula normales, con coloración aparentemente normal con vasos y arterias retinianas normales sin rastro de neovascularización ni de desprendimiento de retina. | Nariz/garganta | Nariz simétrica, de tamaño armónico al rostro, de punta ancha. No se detectan bordes irregulares a la inspección. A la palpación no se detectan fisuras, ni puntos dolorosos. Mucosa de coloración café clara con vello nasal abundante, moco seco color grisáceo. Amigadalas ligeramente hipertróficas, se aprecia caseum. | Cuello: | A la inspección de cuello, se aprecia cuello cilíndrico sin desviaciones, no se aprecia rastros de cicatrices.A la palpación de cuello el paciente no refiere dolor, se aprecia buena flexibilidad, con posición normal de la traquea en relación con el esternocleidomastoideo. | Tórax: | A la inspección de tórax se aprecia un tórax normolíneo, con buena simetría, con una hiperpigmentación debido al tatuaje en hemitórax izquierdo a nivel de 4ta y 6to espacio intercostal sobre la línea media esternal.A la palpación de tórax no se presentan areas sensibles. Las vibraciones bocales o de frémito se aprecian normales, con una frecuencia respiratoria de 21 x min , algo acelerada pero de ritmo regular y constante.A la auscultación se aprecia murmullo

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