Historia Clínica Hepatitis B

1336 palabras 6 páginas
DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTERNA

HISTORIA CLÍNICA I. ANAMNESIS

* IDENTIFICACIÓN
Nombre del paciente: Claudia Beatriz Maldonado
Sexo: Femenino
Edad: 25 años
Ocupación: Economista
Lugar de origen: Cali
Lugar de residencia: Bogotá hace 20 años
Estado civil: Soltera
Domicilio: Calle 120 #34-16
Religión: Católica
Teléfono: 3006784563
EPS: Saludcoop

* MOTIVO DE CONSULTA
Cansancio, malestar y vómito.

* ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente que acude a consulta médica por presentar malestar general y dolor abdominal hace 8 días de inicio abrupto, concomitantemente presenta diarrea de 2 a 3 veces al día, caracterizada por deposiciones blancas sin presencia de sangre, pujo ni tenesmo. Al mismo tiempo nota que la orina
…ver más…
Riesgo alto de exposición al SIDA. Nunca se ha realizado una serología.

* ENDOCRINO: Menstruaciones regulares de duración 4 días en ciclos de 28 días. No refiere cambios de peso, hirsutismo, agradamiento de las extremidades, poliuria ni polidipsia. No presenta manifestaciones de hiper o hipotiroidismo. No conoce las cifras de sus últimas glicemias pero refiere no haber sufrido nunca de hipoglicemia.

* EXTREMIDADES Y LOCOMOTOR: No refiere dolor articular o limitaciones en la movilidad. Tampoco presenta rigidez muscular o articular, gota, tromboflebitis ni dursolumbalgia.

* NEUROMUSCULAR Y NEUROPSIQUIÁTRICO: Paciente orientado en las tres esferas (espacio, tiempo y persona). No refiere insomnio, vertigos, síncopes, lipotimias, cambios mentales, amnesia, afasia, paresias, parálisis, parestesias, convulsiones, temblor, alteraciones de la marcha, pérdida del conocimiento ni trastornos de la sensibilidad. No refiere traumas craneales ni trastornos psiquiátricos. Buena cooperación y credibilidad de las respuestas obtenidas.

* PIEL Y ANEXOS: Paciente refiere que su familia ha notado un cambio en su coloración de la piel, diciendole que se le ve amarilla. Equimosis en brazo derecho por golpe sin trasendencia. No presenta petequias, erupciones, caida del cabello, hipertricosis o cambios en la textura y humedad de la piel. No refiere sudoracion excesiva ni cambios en las uñas.

* ANTECEDENTES

* PATOLÓGICOS: Paciente

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