Historia Clínica Neurocirugía

2903 palabras 12 páginas
HOSPITAL UNIVERSITARIO FEDERICO LLERAS ACOSTA
HISTORIA CLINICA

DATOS PERSONALES

Nombre: XXXXXXXXX
Edad: 77 años
Documento de identidad: XXXXXX de Ibagué
Fecha de nacimiento: XXXXXXXXXXX
Estado civil: Soltero
Sexo: Masculino
Religión: Católica
Procedencia: Ibagué
Residencia: Barrio Topacio, Ibagué-Tolima
Fecha de ingreso: Marzo 15 de 2011
Vía de ingreso: Servicio de Urgencias, Hospital Federico Lleras Acosta sede la Francia
Elaborado por: Marcela Cardona Moica, Código: 100200152008 Universidad del Tolima. Medicina, 4ºaño.
Fecha elaboración: Abril 4 de 2011

MOTIVO DE CONSULTA
“Se me durmieron las piernas”

ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente con cuadro clínico de aproximadamente 12 días de
…ver más…
Palabra escandida (-)
Reflejos patológicos ausentes
Rigidez, temblores (-), movimientos involuntarios (-)
Reflejos osteotendinosos Reflejo Bulbocavernoso (-) (Tomado de Historia Clínica Institucional)
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Sistema sensitivo
Anestesia desde dermatoma T6, por encima del déficit sensitivo se conserva sensibilidad al tacto, dolor, presión, temperatura. Propiocepción conservada.

Signos meníngeos
Ausentes

Sistema Nervioso Autónomo
Signos vitales adecuados

Esfínteres
No controla. Atonía de esfínter anal (Tomado de Historia Clínica Institucional)

IMPRESIÓN DIANGÓSTICA
Sindromático: Síndrome de compresión medular
Topográfico: Afección medular completa a nivel de T6-T7
Etiológico: A esclarecer.

Análisis cuadro clínico
Paciente masculino de 77 años de edad quien consulta por cuadro clínico de inicio súbito de pérdida de fuerza en ambos MMII y anestesia

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