Historia Clinica Amigdalitis

656 palabras 3 páginas
Número de expediente: Sin expediente
Fecha: 14 de noviembre de 2012

HISTORIA CLINICA

IDENTIFICACIÓN
Nombre: DLRP
Edad: 60 años
Sexo: femenino
Ocupación: ama de casa
Domicilio: Mariano Escobedo
Edo. Civil: casada
Religión: Católica
Escolaridad: secundaria finalizada
Origen: Orizaba Ver.
Fecha de Nacimiento: 07 de octubre del 1952
Grupo sanguíneo: A+

PERFIL DEL PACIENTE:
Paciente de edad no aparente a la cronológica, se muestra confiable durante la entrevista, tranquilo, cooperador, y de regular estado de higiene. El paciente se muestra en sus tres esferas de tiempo, lugar y espacio. Llega acompañado por sus nietas de 2 y 3 años.

MOTIVO DE CONSULTA:
Dolor en
…ver más…
Audición :Ligera hipoacusia
Olfato: la paciente refiere rinorrea ,refiere anosmia , refiere congestión nasal ,
Gusto: sin datos patológicos
Tacto: sin datos patologicos

2.- Aparato respiratorio:
El paciente refiere tos productiva acompañada de escurrimiento nasal verdoso ,refiere disnea ,refiere rinorrea, refiere congestión nasal, niega afonía, niega disnea, niega fiebre, niega alergias, niega afonía ,

3- Aparato cardiovascular:
Menciona que padece hipertensión arterial

4.- Órgano de la piel: la paciente niega lunares anormales, niega prurito, niega bultos, niega sequedad, niega salpullidos y niega urticarias el paciente niega anomalías en pelo y uñas

5-Aparato Gastrointestinal:
Refiere estreñimiento sin mas datos patologicos

6.- Aparato Genito-Urinario:
Sin datos patologicos

7.- Sistema Nervioso.- la paciente refiere dormir de 6 a 7 horas, refiere cefalea refiere que tiene buenos hábitos de sueño, niega insomnio y no tiene pesadillas ,

8.-Sistema Muscúlo-Esqueletico:
La paciente refiere dolor articular, refiere mialgia , refiere flogosis ,refiere artrosis ,refiere inflamación de las extremidades inferiores.

EXPLORACIÓN FISICA:
Signos vitales:
Pulso: 84 por minuto
Frecuencia respiratoria: 18 por minuto
Temperatura: 36.1°C
Presión Arterial: 110/80
Somatometria:
Peso: 74 Kg
Talla: 1.54 cm
IMC: 31.20
Perímetro abdominal: 113 cm. EXPLORACION

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