Historia Clinica De Diarrea

765 palabras 4 páginas
HISTORIA CLINICA
DATOS PERSONALES
Nombre y apellido: Alfredo Maquella Molle Nº de Sala: 4-B
Sexo: masculino
Edad: 49 años
Fecha de nacimiento: 09/12/60
Estado Civil: soltero
Ocupacion: pintor
Nacionalidad: Boliviana
Domicilio: calle blanco Galindo Km 3/1/2
Lugar de nacimiento: La Paz
Raza: mestizo
Religión: Catolico
Fecha de internación: 10/08/11
FUENTE DE LA HISTORIA
El mismo paciente que merece confianza
MOTIVO DE CONSULTA
Diarrea
ENFERMEDAD ACTUAL
Cuadro clínico de mas o menos 36 horas de evolución se caracteriz según refiere por presentar dolor abdominal, en el
…ver más…
Intolerancia alimentaria: no refiere
Apetito: Normal
Diuresis: Normal
Sueño: duerme 6 horas desde las 12 am a 6 am
Infusiones: no refiere
Alcohol: consume bebidas alcohólicas en forma continua de preferencia cerveza hasta llegar a estado de ebriedad
Tabaco: fuma habitualmente cuando toma bebidas alcohólicas
Inmunizaciones: No recuerda
Drogas: no refiere
Actividad Física: No refiere
ANTECEDENTES HEREDITARIO Y FAMILIARES
Padre: vive aparentemente sano
Madre: falleció y desconoce la causa
Hermanos: tiene 5 hermanos vivos aparentemente sanos

EXAMEN FISICO
Paciente masculino en regular estado general consciente y orientado en tiempo espacio y persona con mucosas moderadamente secas y ligeramente secas, fascies caquécticas
PA: 80/60 mmhg FC: 70 latidos por minuto
FR: 20 RPM Tº: 37ºC
Sat de O2: 92 con 02 a MA PESO: 50 kg
TALLA: 1.66cm
EXAMEN FISICO REGIONAL
Cabeza: Normocefalo con implantación pilosa androide, masas ni depresiones a la palpación
Ojos: parpados simetricos con apertura de tamaño normal, conjuntivas tarsal humeda y palida escleras anictericas, pupilas isocoricas, con movimientos oculares coservadas.
Oidos: Pabellón auricular de implantación y configuración simetrica con conductos auditivos externos permeables, función auditiva conservada.
Nariz:

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