Historia Clinica de una enfermedad Cardiovascular

3182 palabras 13 páginas
Número de historia: 1047345527
Lugar: Hospital Universitario Cari de Alta Complejidad (E.S.E)
Fecha de realización: 27 de marzo del 2012
Piso: 7
Cama: 7-1
NOMBRE DEL REGISTRADOR:

1. ANAMNESIS.

DATOS DE FILIACION.

Apellidos: Barrios Díaz.
Nombres: Eberto Enrique.
Documento de identidad: C.C 1047345527 Santo Tomas- Atlántico.
Fecha de nacimiento: 03 de marzo de 1991.
Edad: 21 años.
Genero: Masculino.
Raza: Mestizo.
Estado civil: Soltero.
Régimen de seguridad social: subsidiado
Entidad: Caja copi
Ubicación geográfica:
Naturalidad: Santo Tomas- Atlántico.
Procedencia: Santo Tomas- Atlántico.
Residencia: Clle 5 A # 5- 52.
Escolaridad: 4° de primaria.
Profesión: Ninguna.
Oficio ò Ocupación: Oficios varios.
…ver más…
REVISION POR SISTEMAS

SINTOMAS GENERALES: Refiere pérdida de peso, anorexia, astenia, fatiga, debilidad, adinamia. Niega fiebre, escalofríos, polidipsia, diaforesis, insomnio.
PIEL Y FANERAS
A la inspección se evidencia piel de color trigueña, elástica con brillo conservado, buena hidratación, con distribución del cabello y el vello adecuado, sin pigmentaciones, erupciones, nódulos, ronchas o cualquier otra lesión, no presenta lesiones evidentes en las uñas. A la palpación no hay presencia de masas, zonas de hiperalgesia. Refiere fragilidad de las uñas. Niega presencia de prurito, erupciones, manchas, caída de cabello, hiperhidrosis, sequedad, petequias, equimosis, hematomas.
NEUROSENSORIAL
• VISION: Refiere buena agudeza visual. Niega lagrimeo, escotomas, fotofobia, diplopía, amaurosis, fotopsias, visión borrosa.

• AUDICION: Refiere buena audición. Niega otalgia, tinnitus, hipoacusia, zumbidos, cofocis, vertigo.

• OLFATO: Refiere buena capacidad olfativa. Niega anosmia, cacosmia, hiposmia, hiperosmia.

• GUSTO: Niega dificultad en apertura de la boca, la masticación, disgeusia, hipergeusia, paragusia, ageusia.
SISTEMA RESPIRATORIO: Refiere disnea, tos seca ocasional. Niega: rinorrea, rinoliquia, epistaxis, rinorragia, prurito nasal, estornudos frecuentes, expectoración, hemoptisis, cianosis, vómica, ortopnea, disnea paroxística nocturna.
SISTEMA

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