Historia clínica de paciente con insuficiencia renal crónica

651 palabras 3 páginas
HISTORIA CLÍNICA
Nombre: LC
Edad: 27 años
Estado civil: Soltero
Ocupación: trabajos de informática
Lugar de nacimiento: Asunción
Residencia: Asunción
Procedencia: Asunción
Sexo: masculino.

MC: Nauseas y vómitos
Datos aportados por el paciente y merecen fe

AEA:
Paciente refiere 2 semanas atrás vómitos de contenido alimenticio precedido de nauseas luego de 1 h posterior a la ingesta en cantidad moderada. 5 días empeora el cuadro con vómitos de contenido líquido con una frecuencia de 5 a 6 veces por día.

AREA
Niega cuadro similar anterior.

APP
Paciente nacido por parto normal a término. Refiere haber padecido enfermedades de la infancia como: Varicela, sarampión, papera.
No refiere cirugías anteriores.
HTA
…ver más…
Se palpan otros pulsos periféricos con características similares.
No se observa Ingurgitación yugalar a 45º.

AREA CENTRAL
Ictus cordis se ve y se palpa en 5to EII a 3 cm de la línea hemiclavicular. No se observan otros latidos.
En decúbito de pachon se desplaza 2 cm por fuera manteniendo el mismo EI.
R1 Y R2 normofonético en focos de punta y base, no soplos ni galopes.

APARATO RESPIRATORIO
Vías aéreas libres y permeables
No se observa aleteo nasal ni secreciones
TORAX
A la inspección tórax de conformación normal, simétrico, que excursiona bien con los mov. Respiratorios
FR: 20. Respiración de tipo normal
Con relieves óseos normales.
Piel de coloración normal, distribución pilosa acorde a edad y sexo en quien no se observan cicatrices, estrías atróficas, fístulas, circulación venosa colateral ni tiraje intercostal
A la palpación Tº, sensibiladad conservadas, resistencia o elasticidad conservada con excursión normal en vértices y bases pulmonares, VV conservadas
A la percusión sonoridad conservada de vértices a bases pulmonares, cuyo límite se encuentra a nivel del 10º EI y límite hepático en el 5º EI
A la auscultación el MV por campo superior, medio e inferior conservados, no se auscultan rales ni soplos.

SISTEMA NERVIOSO
Psiquismo conservado.
Facies descompuesta a expensa de coloración amarronada.
Lenguaje y marcha conservados.
Motilidad activa y fuerza muscular conservadas.
Motilidad pasiva y tono

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