Historia clinica dislipidemias

950 palabras 4 páginas
HISTORIA CLÍNICA Y ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE
1. FICHA DE IDENTIFICACIÓN:
NOMBRE: S K R EDAD: 48 años.
GENERO: mujer
LUGAR DE NACIMIENTO: México, Distrito Federal.
RESIDENTE: México, Distrito Federal. ESTADO CIVIL: Casada.
ESCOLARIDAD: Carrera técnica (Chef). RELIGIÓN: Católica.
OCUPACIÓN: Jefa de cocina.
2. ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES:
Padre (tailandés) muerto por complicaciones de Diabetes Mellitus. Madre muerta por enfermedad vascular cerebral. Tíos paternos (2) con obesidad crónica. Hermana de 52 años con Diabetes Mellitus tipo 2. Hermana de 46 años con obesidad “extrema”. Hijo de 9 años con sobrepeso.
3.
…ver más…
Hipertensión arterial diagnosticada a los 44 años de edad, controlada con inhibidores de enzima convertidora de angiotensina.
Tabaquismo y etilismo negados. Historia de 6 meses de evolución con aumento de apetito e ingesta de alimento; pese a esto pérdida de peso de 5 kilogramos de mismo tiempo de evolución.
6. PADECIMIENTO ACTUAL:
Acude al consultorio por cuadro clínico de tres días de evolución caracterizado por sensación de urgencia para orinar con dolor al final de la micción (disuria), en los últimos dos días se agrega aumento de temperatura cuantificada hasta 38.3°C.
7. EXAMEN MENTAL:
Facies de fatiga y actitud de ansiedad. En el curso de pensamiento hay ideas de tristeza y devaluación en torno a su enfermedad (hipertensión e infección urinaria)
8. INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS:
Se realizó y sólo se consigna lo observado en el padecimiento actual.
9. SÍNTOMAS GENERALES:
Fiebre, astenia y adinamia. Presenta fatiga de dos semanas de evolución. Pérdida de peso.
10. EXPLORACIÓN FÍSICA
A) SIGNOS VITALES, PESO Y ESTATURA:
Presión arterial sistémica: 140/90 mm/Hg
Frecuencia cardiaca: 96 por minuto
Frecuencia respiratoria: 22 por minuto
Temperatura: 38.4°C
Peso anterior: 107 Kg, Peso actual: 102 Kg, Peso ideal: 56 Kg
Índice de masa corporal de 39.84 Kg/m2
Talla: 1.60 m
B) INSPECCIÓN GENERAL:
Femenina de edad aparente mayor a la cronológica, obesa, íntegra, en actitud libremente

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