Historia clinica osteomuscular

2497 palabras 10 páginas
FICHA DE IDENTIFICACION:

Nombre: Laura Magdalena Trejo Barreiro
Edad: 28 años
Género: femenimo
Ocupación: Gerente administrativo
Escolaridad: Licenciatura
Estado civil: soltera
Lugar de origen: Saltillo Coahuila
Nacionalidad: mexicana
Lugar y tiempo de residencia: Mazatlan Sinaloa, reside ahí desde hace 3 anios.
Dirección actual: El Maune # 1527 Res. Los Laureles, cp. 87258, Mazatlan Sinaloa
Teléfono: 657 8 12 34 76
Religión: catolica
Tipo sanguíneo: O negatio
Derechohabiencia: IMSS
Fuente de información: directa
Fecha de elaboración: 20/09/2011
Nombre del que elaboro: Amílkar Rafael Domínguez Cota.
Médico que refiere: Dra. Ana Luisa Rojas Negrete.



II. ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES:
Abuelo
…ver más…
Hábitos higiénicos personales y de habitación: dice bañarse diario, cepillarse 3 veces al día, comenta no usar hilo dental, uso de enjuague bucal después del cepillado.
Recreación y/o ejercicio: practia yoga 3 veces a la semana.
Horas de sueño y siesta: comenta que duerme entre 5 y 6 horas entre semana y 7 u 8 horas los fines de semana.



MOTIVO DE LA CONSULTA:
. la paciente acude a consulta refieriendo un dolor intenso en la parte posterior del cuello desde hace 4 dias, comenta que tuvo un accidente auntomovilistico donde golpearon su carro en la parte trasera cuando ella hacia alto en un semáforo, después del impacto no recibió ayuda de paremedicos ya que no fue necesario, pero refiere que al dia siguiente comenzó con este dolor en el cuello y que fue aumentando al pasar de los días, comenta que tomo naproxeno 500 mg cada 12 horas pero no mejoro, refiere el dolor como 7 en una escala del 1 al 10, dice que este mejora un poco cuando al acostarse pero imposibilita sus actividades diarias.


INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS:


Estado general: dolor en cuello y por esto siente un malestar general, cansancio.
Piel y anexos: moretones frecuentes sin causa aparente, últimamente ha notado la aparición de acné.
Órganos de los sentidos:
Vista: comenta no sentir problemas visuales
Gusto: no ha sentido cambios en el gusto y no ha tenido alteraciones.
Tacto: menciona no tener problemas con la…

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