Historia clinica paciente de u.c.i

3248 palabras 14 páginas
Valoraciòn de enfermerìa
Patologia previa: fumador de 20/30 cig/dia; Hepatopatia acholica;colelitiasi; Amigdalectomizado.
Ingreso en servicio digestivo con juicio diagnostico de: HEPATITIS AGUDA ALCHOLICA MODERATA, SOBRE CIRROSIS ESTABLECIDA, ETILICA,GRADO B CHILD AL ALTA.DECOMPENSACION EDEMOASCITICA SECUNDARIA A HIPERTENSION PORTAL CON VARICES ESOFAGICAS PEQUENAS, ETILISMO CRONICO.
TRATAMIENTO HABITUAL: Elogan, hidroxil, Acfol, aldactone, furosemida, Cymbalta, Tiaprizal.
No alergias; No Diabete.
MOTIVO DE INGRESO: Insuficiencia respiratoria.
Historia Actual: Llega en urgencia por abdominalgia, ingrresa en digestivo con diagnosi de probable peritonitis bacteriana espontanea en relacion con ascitis secundaria a hepatopatia de base.
…ver más…
Secreciònes escasas sanguinolentas por boca y tubo oro-traqueal; bien adaptado a ventilador mecanico.
Hemodinamica: Tensiòn arterial alta con dopamina a 8 x’ mas cargas de volumen y albumina, suero fisiologico y tranfusiones de plasma. Frequencia cardiaca en sinusal, taquicardia que baja con volumen a 98x’; Pvc entre 9 y 14 mmHg.Afebril (T=35,5° C);
Eliminaciòn: 462cc de diuresis.Se pone seguril y albumina.
Alimentaciòn: se anade nutriciòn parenteral.
SNG: 280cc de debito bilioso.
Higiene/Piely mucosas: lavado corporal y bucal; upp de 1° grado en gluteo izquierdo.
Comunicaciòn-Valoracion conciencia: Bajo sedaciòn con dormicum mas fentanest. Puntos de valoraciòn Norton 13.
Balance Idrico: Ganadas +4345 cc Perdidas - 732cc Balance Tot +3603cc

14/10/2011
Prescriciònes Medicas:
 Cogita subclavia derecha
 Se retira yugular
 Saldam derecho
 Rx Torax
 Gasometria
 Hemofiltro HFDVVC
Medicaciònes generales:
 Monitorizaciòn continua signos vitales : Tension Arterial, Frequencia cardiaca, Temperatura, Saturaciòn O2,Pvc, Pia.
 Medir Diuresis;
 Medir Glucemia;
 Balance hìdrico;
 Canula traqueal;
 Sonda vescical;
 Nutriciòn Parenteral.
Medicaciònes
o Rocefin o Levofloxacin o Duphalac o Omeprazol o Albumina 40% o Insulina cristalina o L-noradrenalina o Seguril o Dopamina o Mcz+fentanest
CUIDADOS
Respiraciòn: RxTorax y gasometria

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