Historia clinica pediatrica completa

1164 palabras 5 páginas
HISTORIA CLINICA PEDIATRICA
Fecha: 07-02-11
Nombre: Enmanuelle de Jesús López Luna Edad: 8 años Sexo: Masculino____
Fecha de nacimiento: 04-Abril-02 Domicilio: Calle Corozal Colonia Triunfo Manga 2 112 A
Teléfono: 3210036 Lugar de origen: Tabasco Estado civil: soltero___________
Escolaridad: primaria Ocupación: Estudiante Religión: Católico_______
Clase socio-económica: Media Informante: Georgina del Rosario López Domínguez Parentesco: Madre.
ANTECEDENTES HEREDO – FAMILIARES
Abuelos paternos viven: si Abuelos maternos viven si
Madre vive: SI Edad: 30 años Escolaridad: secundaria
Ocupación: Labores del hogar Gestas: 2 Partos: 2 Abortos: 0 Cesáreas: 0
Padre vive: SI Edad: 35 años Escolaridad:
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Rinorrea referida a los cambios de clima.
Recibió manejo con antihistamínicos sin mejora clínica.

Lleva control por parte de otorrinolaringología desde hace un año quien decide intervenir quirúrgicamente. Se programa para intervención quirúrgica, la cual se lleva a cabo sin incidentes ni complicaciones se tiene como hallazgos: amígdalas grado III, moderado paquete adenoideo.
Actualmente el paciente presente leve rinorrea.
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
Síntomas generales: Paciente conciente, orientado, cooperador, posición libremente elegida.
Negativo a polifagia, polidipsia, no presenta fiebre ni escalofríos. Posterior a la operación presentó astenia, adinamia y lasitud.
ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS
Ojos: Agudeza visual normal, sin patologías, pupilas isocóricas, normoreflecticas, no ptosis palpebral.
Sin diplopía, fosfenos y negativo a xeroftalmia.
Oídos: Buena implantación de pabellón auricular, conducto auditivo permeable. No presenta otalgia, hipoacusia ni otorragia.
Nariz: Narinas congestivas y escasa secreción hialina.
Garganta: Disfónica y faringe levemente hiperemica, sin exudados, leve dolor resto normal.
CARDIO RESPIRATORIO
Leve disnea de esfuerzo, sin esputo ni tos.
VASCULAR
Normal sin palidez, sensibilidad ni ulceraciones.
URINARIO
Negativo a disuria, y

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