Historia clinica traumatologia

1046 palabras 5 páginas
Universidad Guadalajara lamar |
HISTORIA CLÍNICA |
TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA |
|
Paulina Patiño Flores |
17 de marzo de 2011 |

|

FICHA CLÍNICA
Nombre: R. P. M Edad: 53 años
Sexo: Masculino Fecha de nacimiento: 01 de Enero de 1971
Estado civil: Soltero Lugar de origen: Guadalajara, jal. México
Lugar de residencia: Guadalajara, Jal. México
Religión: Católico

MOTIVO DE CONSULTA
Dolor crónico en extremidad inferior izquierda

PRINCIPIO
…ver más…
89/ min FR. 18/ min. TA. 120/75 TEM. 36.6


ASPECTO GENERAL
Paciente consciente, orientado en tiempo y espacio, tranquilo, cooperador, posición libremente escogida, buen estado de hidratación y nutrición, sin facies características, cuya edad aparente y género concuerda con el real, sin aspecto enfermo.

* CRÁNEO.- De aspecto ,tamaño y forma normal, aspecto simétrico. Sin nodulaciones, hendiduras ni presencia de puntos dolorosos.

* CARA .- sin temblores ni facies aparentes, simétrica, sin presencia de hundimientos, cicatrices ni protuberancias.

* OJOS.- Párpados y globos oculares simétricos, cejas normales, movimientos oculares normales. Pupilas isocóricas, normorefléxicas, con buen respuesta fotomotora, motomotora y concensual, sin alteraciones aparentes en las estructuras externas del ojo . En la fondoscopía se observa reflejo rojo, relación vena- arteria 2:1, sin neovascularización, constricción o esclerosis. La papila se observa sin edema ni eritema y con bordes bien definidos. Sin presencia de exhudados ni hemorragias. No se pudo observar la mácula.

* NARIZ.- Se aprecia tamaño, forma y coloración normal, no se observa asimetría, protuberancias, lesiones ni desviación del tabique. Se palpan huesos propios de la nariz íntegros, piel un poco engrosada, de consistencia normal, no se detectan puntos dolorosos.

En la rinoscoía: vestíbulo normal,…

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