INSTITUTO NACIONAL DE CIENCIAS NEUROLÓGICAS

Servicio de Neuropsicología

INFORME NEUROPSICOLÓGICO

H.C.:........
Consulta Externa
Sala …
I. DATOS DE FILIACIÓN:

Apellidos y Nombres
:

Sexo
:
Masculino Femenino
Edad
:
Años
Fecha de Nacimiento
:
..... de ..................... de 19..
Lugar de Nacimiento
:
………
Procedencia
:
………….
Grado de Instrucción
:
… primaria, secundaria, superior (técnica) (universitaria)
Número de hermanos
:
............. hermanos
Lugar entre hnos.
:
............. lugar
Ocupación
:

Estado Civil
:
Solteroa, viudoa, casadoa,
Número de hijos
:
hijo(s)
Religión
:
Católica, Evangélica, Adventista,
Domicilio
: …ver más…

V. ANTECEDENTES PERSONALES.
La madre el padre los padres del de la examinadoa, no refieren mayores datos sobre su nacimiento y niñez, sólo dan la idea de un embarazo y parto sin complicaciones, así como un desarrollo psicomotor aparentemente normal.

Constelación Familiar.
Conformada por los padres del de la examinadoa, el padre, el Sr. ............................................................................................................... (....) y la madre y sus hermanos, su esposa la Sra. ................................................(....), y sus hijos: .............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Dinámica Familiar:
Dinámica familiar disfuncional conflictiva ..............................................................................................................................................................................................................................................................

Enfermedades:
No refiere mayores datos sobre