Monografia De Historia Clinica Neonatal

1515 palabras 7 páginas
Historia clínica
La historia clínica se considera el elemento clave para el ejercicio profesional del personal sanitario, tanto desde el punto de vista asistencial ya que actúa como recordatorio para el manejo clínico del paciente, como desde el investigador y docente, permitiendo el análisis retrospectivo del quehacer profesional de los profesionales sanitarios y según la organización mundial de la salud (OMS) Se puede definir como un documento donde se recoge la información que procede de la práctica clínica relativa a un enfermo y donde se resumen todos los procesos a que ha sido sometido.
La norma oficial mexicana (NOM 1618- SSA1-1998) nos dice que el expediente clínico es el conjunto de documentos escritos, gráficos, imagenologicos
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* De los abuelos: información acerca de su edad, tabaquismo, alcoholismo, si hay consumo de droga, estado de salud, enfermedades padecidas y alergias. * Otros familiares: debemos orientarnos a si viven en la misma casa, algún tipo de enfermedad con la que cursen, o si hay alergias. Es importante también buscar antecedentes de atopias familiares. * COMBE: el combe se incluye en este apartado y se utiliza como método para saber el riesgo de contagio a infecciones (como es el caso de la tuberculosis) al que se puede someter el paciente. Siendo este positivo si hay exposición a personas infectadas y negativo si no la hay. Ahora, para que sea positivo se le dan puntos. 1. Si está en contacto con una persona enferma de tuberculosis (tuberculosis demostrada por cultivo o laboratorio) 2. Si está en contacto con una persona en estudio por probable tuberculosis. 3. Si está en contacto con alguien que tuvo tuberculosis o está en tratamiento. y 4. Si vive en una zona endémica.

Forma parte también el realizar una Historia económica familiar y la clasificación de la familia: si es nuclear, extensa, reconstituida o de un solo padre, si es funcional o disfuncional, dependiendo si cada miembro de la familia toma el papel que le corresponde, si hay o no dinámica familiar; quién provee gastos y necesidades así como quién cuida al niño.

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