Valoracion de un paciente con neumonia

1785 palabras 8 páginas
Valoracion de un Paciente con neumonia
HISTORIA CLINICA
El paciente Gustavo Galarza ingresa a la institución el día 8/09/2011, derivado de Hospital de Villa Ocampo, con dolor en FID, hipocondrio derecho e hipogastrio intensificado 72 hs antes. Refería fiebre de una semana de evolución, pero durante su internación solo se identifico un registro febril de 38º el día 9/8/2011. En el lugar de origen estaba medicado con analgésicos y antibióticos.
Al día 9/09/2011 el paciente continuaba con dolor abdominal intenso. Se observo forunculosis, se intento punzar un forúnculo en dorso, pero no se encontró colección purulenta.
Se solicitaron estudios de diagnostico:
- Laboratorio
- Radiografía de tórax de pie
- Ecografía abdominal
- Serología
…ver más…
-Vesical: varias veces al día normalmente, y con mayor frecuencia durante la internación. Sin problemas para contener. Sin molestias.
-Piel: Presenta piel hidratada, sin lesiones abiertas, coloración blanca. Solo se observan cicatrices de forúnculos en muslo derecho y dorso, que han evolucionado satisfactoriamente.
Actividad-Ejercicio
-Cursando internación, si bien no tiene dificultades para movilizarse, se levanta muy poco de la cama. Solo para ir al baño y encender el televisor.
- Se higieniza de manera independiente, solo una pequeña colaboración al vestirse durante la internación debido a la venoclisis.
- Estando en cama solo adopta las posiciones decúbito lateral izquierdo o decúbito dorsal debido que son con las que no siente dolor.
-Actualmente desocupado. Realiza trabajo temporario como cobrador de una distribuidora. Antecedentes laborales: Maquinista hasta el 03/08/2011; Camionero de larga distancia; Tractorista.
-No realiza ejercicio físico.
-Se viste casi solo, necesita ayuda para vestirse la parte superior debido a la venoclisis. Habitualmente lo hace solo.
Sueño-Reposo
-Antes no podía dormir debido al dolor, una vez que inicio el tratamiento y este cedió, lo puede hacer sin inconvenientes. Siempre y cuando no se coloque en posición decúbito lateral derecho porque todavía siente un poco de dolor de ese lado del cuerpo.
-Habitualmente duerme 7 horas durante la noche, y 1 o 2 durante el día. Sin necesidad de ayuda.
Cognoscitivo-De la

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