Edad:_______ Sexo:______ Escolaridad:________________
Ocupación:_____________ Estado Civil:_______________ Cuantas Personas viven con usted:___________ Que tipo de vivienda tiene usted: __________________________
INGRESOS: PERSEPCION APROXIMDA AL MES
ADICCIONES: HIJOS: LUGAR DE RESIDENCIA:
DATOS DE LA PAREJA…(DATS DEL AGRESOR) Cuestionario para el Autodiagnóstico de la Violencia Intrafamiliar
INSTRUCCIONES: De manera más atenta le pedimos que respondas honestamente las siguientes preguntas, los datos arrojados en este cuestionario son confidencial.
1. ¿Sientes que tu pareja constantemente te está controlando?
Sí ____ a veces ____ rara vez ____ no …ver más…

¿Sientes que cedes a sus requerimientos sexuales por temor o te ha forzado a tener relaciones sexuales?
Sí ____ a veces ____ rara vez ____ no ____
12. Después de un episodio violento, él se muestra cariñoso y atento, te regala cosas y te promete que nunca más volverá a golpearte o insultarte y que "todo cambiará"
Sí ____ a veces ____ rara vez ____ no ____
13. ¿Has buscado o has recibido ayuda por lesiones que él te ha causado? (primeros auxilios, atención médica, psicológica o legal)
Sí ____ a veces ____ rara vez ____ no ____
14. ¿Es violento con los hijos/as o con otras personas?
Sí ____ a veces ____ rara vez ____ no ____
15. ¿Ha sido necesario llamar a la policía o lo has intentado al sentir que tu vida y la de los tuyos han sido puestas en peligro por tu pareja?
Sí ____ a veces ____ rara vez ____ no ____

Índice de abuso

Tipo de respuesta
Valor de cada respuesta
Sí
3 puntos
A veces
2 puntos
Rara vez
1 puntos
Nunca
0 puntos
Suma los puntos de cada respuesta, y el total te proporcionará el Índice de abuso a que estás expuesta.
De 0 a 11 puntos. Relación abusiva
Existencia de problemas en los hogares, pero que se resuelven sin violencia física.
De 12 a 22 puntos. Primer nivel de abuso
La violencia en la relación está comenzando. Es una situación de ALERTA y un indicador de que la violencia puede aumentar en el futuro.
De 23 a 34 puntos. Abuso severo
En este punto es importante solicitar ayuda