Diagnóstico diferencial sindrómico

Presentación

Nuestro propósito al realizar el presente libro es ofrecerle fundamentalmente a los estudiantes de tercer año de medicina, así como a los internos y residentes de las diferentes esecialidades médica un material de consulta, que los ayude a la hora de realizar las discusiones diagnóstica en las salas hospitalarias o áreas de salud. Ya que la medicina clínica comienza con reconocer los síntomas y signos del enfermo, luego se plantean el síndrome o los síndromes que presenta el paciente, para poder orientar la discusión diagnóstica y finalmente llegar a detectar la enfermedad que lo aqueja y su etiología; sin embargo, este proceso no siempre es fácil y requiere de conocimientos que el estudiante o médico debe dominar antes de ver a los pacientes.

El diagnóstico ha sido, es y será siempre un reto intelectual fascinante para los médicos, y una fuente inagotable de satisfacciones en su vida profesional, siempre y cuando se dominen sus bases y procedimientos. El diagnóstico es una de las tareas fundamentales de los médicos y la base para una terapéutica eficaz. En sí mismo no es un fin sino un medio, e indispensable para establecer el tratamiento adecuado. Hay quienes lo señalan como la parte más importante del trabajo médico, pero a pesar de eso conlleva muchas dificultades cuando se explica y se enseña cómo realizarlo. Se ha planteado que "en los programas y planes de estudios no se brindan conocimientos detallados de cómo se efectúa el razonamiento diagnóstico y los estudiantes lo aprenden empíricamente viéndolo hacer y copiando de residentes, especialistas y profesores." Como el diagnóstico es, sin duda, la piedra angular de la medicina, dominarlo y conocerlo tiene que ser la finalidad esencial de todo médico. El diagnóstico –derivado etimológicamente del griego, día: a través; gnignoskein: conocer– es la identificación o el conocimiento de la enfermedad, es decir, el juicio por el que se afirma la existencia de un determinado proceso morboso que se distingue de otros procesos morbosos con los que puede guardar analogía, es decir que al plantear o pensar en un diagnóstico, hay que hacer el diagnóstico diferencial, en que el médico compara los síntomas del enfermo con los de aquellas enfermedades más similares, precisando mentalmente las analogías y diferencias, hasta diagnosticar aquella enfermedad cuyos síntomas coinciden casi exactamente con los del paciente que se estudia.

Mientras que el término síndrome (de la palabra griega syndrome "simultaneidad") se definió originalmente como estado caracterizado por un conjunto específico de signos, luego se amplió para designar las complejidades especiales y, en ocasiones, indefinidas (¿características del síndrome?) de enfermedades ya designadas. La utilización de la palabra solía tener un carácter provisional, con la esperanza de que una vez confirmado ese estado, se remplazaría por un término más preciso. En la actualidad entendemos por síndrome un grupo de síntomas y signos que se presentan formando un conjunto clínico que le da individualidad, pero que puede obedecer a múltiples causas. Por ejemplo el síndrome ictérico, el síndrome hemolítico, etcétera. No debemos confundirlo con enfermedad o entidad nosológica en la cual el conjunto sintomático se debe a una sola causa.

En este material abordamos los síndromes que aparecen en el inventario de habilidades diagnosticas del sistema de habilidades del Medico General Básico de la Carpeta Académica para Jefes de Departamentos Docentes (ISCM-H / CECAM/2002) y en Propedéutica clínica y semiología médica de Raimundo Llanio Navarro y colaboradores (2007); lo hemos organizado por sistemas y algunas especialidades, de ellos revisamos el concepto, cuadro clínico, diagnóstico etiológico y diferencial. Esperamos que este libro sea útil para los médicos en general, y en particular a los médicos de familia, docentes y especialmente a los estudiantes de medicina, enfermería y otros, los cuales encontrarán orientaciones claras, precisas sobre el diagnóstico diferencial sindrómico, lo cual le facilitara la realización de la discusión diagnóstica.

Debo agradecer a todos aquellos que de una forma u otra colaboraron en la realización de este trabajo, especialmente a mi esposa Leonor M. Oliveros Fonseca; por su preocupación, entrega y ayuda incondicional.

El autor

Introducción

Para andar por un terreno lo primero es conocerlo

"José Martí?

La atención médica es algo más, mucho más que informar el diagnóstico a un paciente con una afección maligna o con el corazón muy enfermo; hay que tener en cuenta los sentimientos e intereses del paciente y que la aplicación inconsecuente de la tecnología profundiza la deshumanización de la medicina. Es necesario rescatar las habilidades perceptivas del médico, cuyo único medio para poder desarrollarlas es en una relación médico-paciente estrecha, que logre la comunicación profesional y efectiva; sería éste el pivote imprescindible en la planificación juiciosa y consecuente de cualquier técnica diagnóstica, cuando su aplicación sea verdaderamente útil y necesaria, aunque fuera con riesgo y muy costosa.

El médico es un complejo y multifacético profesional que tiene, aparte de muchos más, tres componentes básicos, esenciales: conocimientos, habilidades y humanismo; y debe tener como objetivo fundamental en su formación un gran compromiso social. De la combinación proporcional de estos tres componentes, así será el resultado de su quehacer diario. Si alguno de ellos estuviera ausente, estaríamos ante otra cosa pero no ante un médico.

Los conocimientos

En relación con los conocimientos, los avances ininterrumpidos de las ciencias han convertido a la medicina en una disciplina muy compleja y a la formación del médico en una empresa muy difícil. Tal es la velocidad del recambio de conocimientos que el Dr. Burwell, decano de la facultad de Harvard, señala: "mis estudiantes se consternan cuando les digo: la mitad de lo que se les enseña durante su época de estudiantes de medicina, se habrá comprobado al cabo de los diez años que era equivocado, y lo más malo es, que ninguno de nosotros que somos vuestros profesores sabemos cual mitad será esa".

Por ello es necesario que en la formación del médico, más que enseñarle a demostrar su actualización con la cita de la bibliográfica más reciente, sea capaz de aprender a desarrollar nuevos conocimientos, aprender a pensar y a que en ese pensamiento vaya implícita una actitud crítica y que más que copiar modelos cree uno superior por sí mismo. Si el docente no logra un movimiento ascendente en la personalidad del educando en cada actividad, no se habrá producido un hecho pedagógico, pero si el educando no dispone de motivación y voluntad para un esfuerzo constante, no valdrá ningún programa ni afán didáctico para que se produzca aprendizaje. El docente estimulará el esfuerzo, lo canalizará positivamente, sembrará inquietudes, evaluará, controlará, se retroinformará sobre un sujeto vivo y activo, para que éste, más que aprender determinados conocimientos, sea capaz de aprender el método para adquirirlos y crearlos.

Habilidades

El término habilidades, por lo general, se utiliza como sinónimo de saber hacer. Por eso se afirma que las habilidades representan el dominio de acciones psíquicas y prácticas que permiten una regulación racional de la actividad con ayuda de los conocimientos y hábitos que el sujeto posee. Para que se produzca un verdadero proceso de formación de habilidades debe haber una sistematización que incluya no sólo la repetición de las acciones y su reforzamiento, sino también el perfeccionamiento de éstas.

En la estructura de las habilidades son imprescindibles determinados conocimientos específicos y generales que permitan una regulación consciente del sujeto para elegir y llevarlos a la práctica, y métodos acordes con determinado objetivo teniendo en cuenta condiciones y características de la tarea específica. Por lo tanto, es importante tener en cuenta que el dominio de una habilidad implica la utilización de conocimientos, y que ese conocimiento es susceptible de ser modificado al ser aplicado en la solución de determinada tarea. Por otra parte, la verdadera formación de conocimientos lleva implícita la formación de habilidades. Si no somos capaces de operar con un conocimiento, éste no existe como tal. La habilidad es la forma de llevar a la práctica el conocimiento. El conocimiento se concreta y se hace útil en la habilidad.

Cuando una persona se siente enferma y acude al médico, éste deberá abordar el problema de salud planteado por el paciente a través de la entrevista médica. Ésta consta de dos partes: un intercambio verbal entre el médico y el paciente (la conversación), y el examen físico. Toda la información que se obtenga verbalmente y los datos detectados a través del examen físico, se registrarán en un documento llamado Historia Clínica, que adquiere un valor asistencial, docente, investigativo, administrativo, legal y de control de la calidad de la asistencia, trascendental.

Es por ello que el médico deberá captar la realidad con la mayor fidelidad posible y esa realidad es la enfermedad de la cual se trata de conformar un verdadero retrato hablado, para lo cual hay que poner en práctica una serie de habilidades, en particular la observación, la identificación, la descripción, la comparación, la clasificación y la comunicación.

Independientemente de que existan muchas más, si no se dominan las antes señaladas, la tarea del médico será baldía y es que a estas habilidades le conferimos un carácter básico, primario, ya que desempeñan un papel fundamental, imprescindible, excluyente en la aplicación del método clínico. Sin ella, este método no puede existir y si los datos que expone el paciente verbalmente son mal identificados, si en la exploración física no se observan todos los mensajes semiológicos que nos brinda el paciente con las manifestaciones objetivas de la enfermedad, si todo este conjunto no resulta atrapado mediante el lenguaje en la descripción, entonces la realidad que constituye la enfermedad a través del enfermo resulta deformada.

Si al plantear la hipótesis diagnóstica no reflejamos exactamente esa realidad, todo razonamiento o juicio clínico estará castrado desde sus inicios y todo el arsenal tecnológico, aun el más moderno y sensible, se convertirá en pura utilería sin valor.

La forma de relacionarnos con el paciente durante la conversación es fundamentalmente el lenguaje hablado. Aquí el paciente tiene la oportunidad de expresar las sensaciones que experimenta (síntomas). Estas sensaciones deberán ser debidamente identificadas. De cada una de ellas hay que precisar una serie de características (semiografía) para que puedan poseer un determinado valor. Habrá que tener en cuenta la secuencia de aparición de estos síntomas y de determinadas situaciones (cronopatograma). Con todos estos elementos, el médico realizará un relato fidedigno, preciso y detallado, con un lenguaje estrictamente científico y sin variar la secuencia brindada por el paciente cuidando siempre de no formular interpretaciones o inferencias en relación con lo descrito. Como vemos, será necesario disponer de una correcta habilidad descriptivo-narrativa.

Por otra parte, en el examen físico se utilizarán como técnicas la inspección, la palpación, la percusión y la auscultación. En la inspección se utilizará la observación visual; en la palpación, la táctil; en la percusión, la táctil y la auditiva, y en la auscultación, la auditiva. Del aprendizaje y entrenamiento que se tenga de estas habilidades dependerá el que sepamos percibir toda la riqueza de las tonalidades de una pintura o las características distintivas a la palpación de distintas superficies, por sólo mencionar dos ejemplos.

Cuando no estamos entrenados en la observación, todo el cúmulo de información se nos convierte en un mundo confuso, caótico, totalmente desorganizado, en el cual existe una gran cantidad de características y aspectos que no somos capaces de apreciar o dejamos escapar detalles fundamentales. Es como si escucháramos hablar en un idioma desconocido y sólo oyéramos un torrente de sonidos inconexos o no identificables, ya que no precisamos sílabas o palabras.

La habilidad que tengamos para transcribir los caracteres del objeto en el pensamiento, de la manera más fiel por medio del lenguaje, la definiremos como habilidad de descripción, que será más precisa, objetiva y fidedigna, según nuestra capacidad para hacer una percepción correcta. El dominio de estas habilidades no es exclusivo del médico; es evidente que son habilidades generales de carácter intelectual y deben ser incorporadas desde la niñez. Sin embargo, en la Medicina tienen un carácter trascendental y sin ellas no se podrá realizar una historia clínica precisa, objetiva y sólida.

Un médico podrá tener desarrolladas en distintos grados estas habilidades; quien las tenga más desarrolladas será capaz de brindar datos más fidedignos y acordes con la realidad. Dichas condiciones pueden ser innatas en el sujeto, pero la percepción es un sistema de actividades y operaciones que se pueden dominar a través del aprendizaje y unas prácticas especiales. No podemos reproducir lo que no hemos aprendido a percibir. Por eso, en la enseñanza práctica de la clínica el enfrentamiento a distintos síntomas y signos es imprescindible, ya que la percepción depende mucho de la experiencia del sujeto. El estudiante puede lograr el dominio de estas habilidades a través de un proceso activo y controlable de aprendizaje; por ello, hay que dedicar todo el tiempo necesario para su incorporación de manera sólida en la formación del médico.

Humanismo

La medicina, en tanto ciencia no exacta, es una praxis dura y larga de aprender, en ella el médico con datos imprecisos tiene que tomar decisiones que necesitan de gran precisión siempre, y para la obtención de un resultado verdaderamente loable y digno, el médico tiene que ser profundamente humano.

La habilidad de relacionarse con las personas teniendo en cuenta el respeto a la dignidad y los derechos del hombre, el valor de su personalidad y la preocupación por el bien de los demás, es una condición imprescindible en la formación del médico. La cabecera de la cama hospitalaria, el consultorio, la visita a domicilio, agrestes montañas o inhóspitos y recónditos lugares del mundo, son los escenarios donde el médico tiene que poner en función del hombre todo el arsenal de sus capacidades.

La deshumanización en la asistencia médica se manifiesta cotidianamente y desde muy antiguo durante la entrevista, cuando se trata de determinar la enfermedad sin conocer al enfermo, cuando no se escucha al paciente y cuando no se realiza un adecuado y cuidadoso examen físico; ahí empiezan sus primeras manifestaciones. Si las conclusiones diagnósticas no se le informan o se utiliza un lenguaje técnico, frío y despersonalizado, o se dice "toda la verdad", eso forma parte de la deshumanización.

La polifarmacia, el encarnizamiento terapéutico y tantas maneras más de maltratar al ser humano que es el paciente, no tienen nada que ver con la tecnología. Lo que sucede es que el avance de la ciencia y la técnica ha brindado un "fundamento teórico" a quienes ven en la máquina la forma más fácil de llegar a un diagnóstico. Otra causa de deshumanización está en la brutal comercialización de la medicina, profesión que no es apropiada para obtener éxitos económicos.

En la medicina moderna, la asistencia a través de varios médicos integrados en equipo de trabajo y la necesidad de la multidisciplinariedad, también han dado lugar a otra forma de deshumanización y es la ausencia del médico de asistencia. El paciente necesita el rostro de alguien tangible y cercano que tenga toda la personalidad para darle las explicaciones y el apoyo necesario durante la enfermedad, con un criterio propio aunque enriquecido por el análisis y decisiones del colectivo.

El estudiante de medicina, mucho antes de ver a su primer paciente, debe tratar de adquirir una cultura humanística que podrá desarrollarse en el transcurso de la carrera a través del proceso docente-educativo, pero desde el punto de vista personal, debe empeñarse en conocer al hombre, el doloroso curso de las enfermedades y sus secuelas, y el impacto de ellas en las familias para poder comprender el alcance de su misión.

Hay que rescatar las habilidades de los médicos y modernizar sus armas, revalorar los signos tradicionales aprovechando el avance tecnológico y retroinformar el proceso propedéutico, aprender de la teoría de decisiones, tanto en lo diagnóstico como en lo terapéutico, o sea, incrementar la aplicación de preceptos científicos en la actividad clínica. En fin, en el ejercicio de la Medicina el médico debe desarrollar al máximo sus habilidades y creer en sí mismo.

Del síntoma al diagnóstico

Uno de los objetivos de los médicos, es el tratamiento de los enfermos, para conseguirlo se vale del diagnóstico, es decir de las conclusiones obtenidas a partir de los elementos semiológicos de la enfermedad, los cuales sirven para realizar el tratamiento y emitir un pronóstico.
El camino hacia el diagnóstico médico parte del reconocimiento de los elementos semiológicos de la enfermedad, o sea de sus síntomas y signos, los cuales comprenden:

• Síntomas anamnésicos, que pueden ser:

• Percibidos subjetivamente por el paciente enfermo y explicados al médico
• Observado por los familiares o acompañante a través de juicios objetivos o subjetivos
• Captados por el médico en el curso de la anamnesis.

• Signos directamente demostrables:

• Reconocidos en el curso de la exploración como hallazgos clínicos
• Obtenidos a través del análisis de laboratorio y de exámenes mediante aparatos técnicos.

Síntomas y signos – Resumen Sindrómico – Diagnóstico diferencial – Diagnóstico nosológico
Todo diagnóstico posee las siguientes características:

• Esta condicionado por el nivel actual de las ciencias médicas.
• Dependen del raciocinio lógico y experiencia del médico.
• Viene propiciado por los medios técnicos auxiliares disponibles.
• Se hallan intensamente influidos por el factor tiempo, en los casos urgentes, apremia para una rápida comprensión de la enfermedad y un tratamiento de emergencia, y en otros permite un prolongado estudio del paciente.

Se habla de diagnóstico auxiliar o paraclínico al conseguido a través de exámenes de laboratorio o aparatos de rayos X, electrocardiógrafos (ECG) y electroencefalógrafo (EEG). A menudo los datos semiológicos son complejos, múltiples y pueden pertenecer a varias enfermedades. Por ello exigen una cuidadosa ponderación, llamada DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
SÍNTOMAS Y SIGNOS

Los fenómenos patológicos, objetivos o subjetivos, que acompañan a la enfermedad, se les llaman síntomas (del griego, symptoma, del verbo sympipto: caer con, caer junto con otro). Síntomas son, pues, los fenómenos de la enfermedad, sus manifestaciones ostensibles, sus formas expresivas, como los llamaba Letamendi, al decir de Galeno, siguiendo como sombras a la enfermedad.

Los síntomas accesibles tan solo al examen introspectivo del enfermo, se llaman síntomas subjetivos; en tanto que los que pueden encontrarse por la observación médica reciben el nombre de síntomas objetivos.

Debemos advertir, ahora, que si los síntomas son los signos más importantes reveladores de la enfermedad, no son sin embargo los únicos, porque signos son también, por ejemplo, la causa o el curso de la enfermedad, la edad y la raza del enfermo, el lugar de su procedencia, su alimentación, etc.; y es que signo (del latín signum: señal, indicio) en patología, para nosotros, es todo fenómeno que pueda constituir una señal o indicio de enfermedad.

En el signo, hay, pues, un juicio, un trabajo mental. El síntoma se convierte en signo cuando nosotros le conferimos un valor revelador de determinada enfermedad. Igualmente, se convierte en signo un dato personal del sujeto, una circunstancia ambiental, que el médico valora como expresión de un proceso morboso cualquiera. El concepto de signo es, pues, más amplio y comprensivo que el de síntoma. Por eso, según Fernel, podemos decir que todo síntoma puede ser signo, pero no todo signo es síntoma.

Síndrome

El término síndrome (de la palabra griega syndrome "simultaneidad") se definió tradicionalmente como un estado patológico asociado a una serie de síntomas simultáneos, generalmente tres o más. La utilización de la palabra solía tener un carácter provisional, con la esperanza de que una vez confirmado ese estado, se remplazaría por un término más preciso. Es una de las palabras más antiguas que con mayor frecuencia se ha utilizado y mal empleado en el vocabulario médico moderno.

El significado de síndrome siguió siendo en gran medida el mismo desde los tiempos de Hipócrates hasta bien avanzado el siglo XVII, cuando Thomas Sydenham llegó a la conclusión de que síndrome y enfermedad eran sinónimos, y la primera de estas palabras desapareció virtualmente de la literatura durante casi dos siglos por considerarse una denominación superflua. A finales del siglo XIX se produjo un redescubrimiento del término, al comprobarse que los métodos existentes para designar los estados patológicos mediante la combinación de los nombres de los órganos afectados con prefijos y sufijos apropia dos resultaban inadecuados para enfrentar trastornos complejos como anomalías múltiples, problemas con el metabolismo y trastornos que abarcan a varios sistemas u órganos.

Esto no quiere decir que todos los médicos del siglo XX aceptaron el término síndrome. La apatía hacia el término se aprecia perfectamente en el Index-Catalogue of the Library of Surgeon General's Office (Catálogo de materias de la biblioteca de la oficina del director de servicios de salud), que ni siquiera reconoce el concepto en su primera colección de 1893. En la segunda colección de 1912 sólo se menciona cinco veces con el título de SINDROME. En la tercera colección de 1932 todas las entradas de la palabra síndrome se remitían a conceptos no relacionados con el término. Así mismo, en la primera edición de The American Medical Dictionary de Dorland (1900) se enumeran solamente treinta y dos síndromes. No obstante, con el tiempo, la palabra pasó gradualmente a ser un término aceptado, particularmente útil para designar cuadros clínicos recientemente descritos que se caracterizaban por presentar síntomas múltiples aparentemente no relacionados que se producen en grupos.

A mediados del siglo XX varios acontecimientos modificaron drásticamente el significado y uso del término, como por ejemplo, la acumulación excesiva de síndromes con los nombres de algunos médicos, las dificultades para diferenciar síndromes con el nombre de diferentes personas que tenían los mismos apellidos, y el argumento de que los términos descriptivos son superiores a los basados en la eponimia. Los redactores de algunas revistas importantes hicieron campaña para remplazar la práctica de designar los síndromes con los nombres de médicos, que habían sido los primeros en describirlos, por la de denominarlos de forma descriptiva. La mayoría de los argumentos opuestos a la eponimia estaban bien fundamentados. Por ejemplo, existen más de quince denominaciones basadas en la eponimia atribuidas a Fanconi, y, por lo menos, trece atribuidas a Smith, quienes describieron por separado síndromes diferentes y completamente no relacionados. De esta forma, pierden prácticamente todo el sentido los epónimos de síndrome de Fanconi y síndrome de Smith. Se ha criticado también el empleo de la forma posesiva en los nombres epónimos ya existentes, y se ha indicado que la forma nominativa es más apropiada.

El intento de sustituir los epónimos por denominaciones descriptivas de los síndromes ha traído como resultado una reducción significativa de la cantidad de síndromes nuevos designados con los nombres de los médicos; no obstante, ese esfuerzo se ha visto contrarrestado con la creación de nuevas clases de epónimos, según los cuales prácticamente cualquier nombre propio puede ser un candidato potencial para la denominación del síndrome basada en la eponimia: por ejemplo, los apellidos de pacientes (ya sea completo o abreviado, como el síndrome Johnie McL, el síndrome G, o síndrome de Pascuas); temas de pinturas (síndrome Mona Lisa); personalidades (síndrome Lou Gehrig); lugares geográficos (síndrome Tangier); instituciones (síndrome de Floating Harbor) y de personajes bíblicos (síndrome de Job), históricos (síndrome de Diógenes) y literarios (síndrome de Rip Van Winkle).

Con todo, la mayoría de los autores lograron designar con nombres descriptivos apropiados los síndromes recientemente observados, como por ejemplo el síndrome de la ataxia-telangiectasia, el síndrome del oto-palato-digital, el síndrome de la inmunodeficiencia adquirida (SIDA), y otros. Los síndromes que resultaban demasiado complejos o que contenían demasiados elementos para incorporarlos en denominaciones de una longitud aceptable se identificaban mediante la creación de iniciales y siglas a veces ingeniosas, como el Síndrome de Lentiginosis-anomalías Electrocardiográficas-hipertelorismo Ocular-estenosis Pulmonar-anomalías de los genitales-Retraso en el crecimiento- Deficiencia auditiva sensorineural (síndrome LEOPARD).

Ampliar el significado de la palabra síndrome fue otra de las etapas de la evolución del término que tuvo una influencia muy profunda en la manera en que ahora se utiliza. Su definición originalmente estrecha (estado caracterizado por un conjunto específico de síntomas y signos) se amplió para designar las complejidades especiales y, en ocasiones, indefinidas (¿características del síndrome?) de enfermedades ya designadas, donde casos muy conocidos, como la malaria y la tuberculosis, pasaron a ser el síndrome de la malaria y el síndrome de la tuberculosis, respectivamente. Esta práctica, que en sus inicios se observó fundamentalmente en la literatura rusa de la posguerra, se llegó a utilizar gradualmente en la mayoría de las publicaciones médicas a escala mundial. En una ulterior ampliación del alcance del término, síndrome se suele utilizar ahora como sinónimo de una amplia diversidad de términos, entre los que se incluyen enfermedad, complejo de síntomas, signo, manifestación y asociación.

Cuando se utiliza solamente para denotar cuadros clínicos específicos, el término síndrome también se aplica con frecuencia como concepto para describir grupos de enfermedades similares o conexas; por ejemplo, el síndrome mielodisplástico representa una clase amplia de citopenias, y el síndrome del dolor de cabeza no es un síndrome en el sentido tradicional, sino más bien un conjunto amplio de enfermedades neurológicas que incluyen la cabeza, el cuello y la garganta que tienen, en otro respecto, poco en común. En definitiva, síndrome, de su función tradicional como término exclusivamente médico, se convirtió en una palabra para todo uso que denota todo aquello que sea extraño, fuera de lo común, o humorístico ya sea desde el punto de vista médico, de la conducta, social o cultural.

En la actualidad entendemos por síndrome un grupo de síntomas y signos que se presentan formando un conjunto clínico que le da individualidad, pero que puede obedecer a múltiples causas. Por ejemplo el síndrome ictérico, el síndrome hemolítico, etcétera. No debemos confundirlo con enfermedad o entidad nosológica en la cual el conjunto sintomático se debe a una sola causa.

Un paso importante para el diagnóstico es qué síntoma o síndrome se escogerá para realizar el ejercicio diagnóstico. Se seleccionará el de mayor jerarquía o personalidad en el cuadro clínico del enfermo que no siempre coincide con su queja principal. Evidentemente que en un paciente con decaimiento, pero que tiene un sangramiento digestivo, utilizamos el sangramiento digestivo y no la astenia para realizar el ejercicio diagnóstico. Cuando es un síntoma o signo aislado lo que presenta el paciente, siempre el proceso del diagnóstico será más difícil, pero también encontraremos otros elementos que nos faciliten la tarea. Por ejemplo, si tenemos un paciente en que el único hallazgo es una hemoptisis, el considerar su edad, sexo, antecedentes de fumador, de tuberculosis personal o familiar o de bronquiectasias, etc., nos ayudará grandemente en el diagnóstico. En estos casos en que no podemos definir un síndrome, un enfoque ordenado del síntoma y antecedentes al signo y a los hallazgos de laboratorio, nos llevará al diagnóstico.

Cuando construimos un síndrome debemos agrupar en él la mayor cantidad de síntomas y signos que presente el paciente. Si vemos un enfermo con disnea de esfuerzo, taquicardia, un soplo sistólico en foco mitral, crepitantes en las bases pulmonares, ingurgitación yugular, hepatomegalia y edemas en miembros inferiores, no debemos plantear un síndrome respiratorio, cardiovascular, tumoral e hidropígeno, sino un síndrome de insuficiencia cardiaca congestiva que los engloba a todos. Recordemos también que los síndromes respiratorio y cardiovascular no existen. Mientras más específico sea el síndrome, menos posibilidades diagnósticas estaremos obligados a considerar. El paciente puede presentar varios síndromes, y en este caso seleccionar para su análisis el más importante. Algunos autores han clasificado los síndromes en "duros" y "blandos" de acuerdo con su valor diagnóstico. Evidentemente que los síndromes "duros" son los más importantes.

Diagnóstico

El diagnóstico es una de las tareas fundamentales de los médicos y la base para una terapéutica eficaz. En sí mismo no es un fin sino un medio, e indispensable para establecer el tratamiento adecuado. Hay quienes lo señalan como la parte más importante del trabajo médico, pero a pesar de eso conlleva muchas dificultades cuando se explica y se enseña cómo realizarlo. Se ha planteado que "en los programas y planes de estudios no se brindan conocimientos detallados de cómo se efectúa el razonamiento diagnóstico y los estudiantes lo aprenden empíricamente viéndolo hacer y copiando de residentes, especialistas y profesores."

Como el diagnóstico es, sin duda, la piedra angular de la medicina, dominarlo y conocerlo tiene que ser la finalidad esencial de todo médico. Al diagnóstico debemos dedicarle nuestros esfuerzos y será tanto mejor médico quien esté más apto para realizarlo y posea los recursos técnicos de que disponemos para ello.

Etimológicamente la palabra diagnóstico proviene del adjetivo griego diagnostikos que quiere decir capaz de conocer y éste del verbo diagnostiko que significa reconocer, conocer enteramente.

El Diccionario Enciclopédico de la Unión Tipográfica Editorial Hispano Americana define la diagnosis como el estudio o proceso encaminado a identificar una enfermedad mediante la observación de sus síntomas y signos. Comprende el conjunto de métodos y procedimientos de que se vale el médico para reconocer la naturaleza del mal, entre otros, la inspección, la auscultación, palpación, la percusión, los diversos análisis y prueba de laboratorio, el examen radiológico, etc.

Por lo que se admite al diagnóstico médico como "el proceso cognoscitivo que desarrolla el médico, con el objetivo de identificar la entidad o entidades nosológicas que tiene el paciente," o la identificación de componentes y relaciones esenciales del proceso salud-enfermedad.

En el caso del diagnóstico médico, éste es siempre individual. Es el proceso que partiendo de los síntomas y signos obtenidos, se desarrolla a través de la interpretación del pensamiento teórico y se comprueba con los exámenes complementarios y se resuelve con la terapéutica empleada.

El diagnóstico clínico debe rebasar los límites biologicistas, no reducir los conocimientos acerca del objeto (paciente) a signos y síntomas, sino que éstos son parte de un todo: el hombre. De esta manera el principio sistémico del conocimiento se pone de manifiesto al comprender la dialéctica de lo singular específico (cuadro clínico) con lo general hombre social que tiene los signos y síntomas. El diagnóstico médico tiene como punto de partida a los hechos. Los mismos constituyen aquellos datos que son considerados de interés y se caracterizan por ser objetivos."La acumulación y elaboración de datos empíricos constituye la etapa inicial del conocimiento, por lo que resultan importantes en la investigación médica.

Concluir un diagnóstico quiere decir:

• Conceptualizar esa entidad nosológica que tiene el paciente. Por ejemplo, esplenomegalia, identificamos de manera inmediata crecimiento del tamaño del bazo, independientemente de los mecanismos fisiopatológicos o lesiones causales que lo determinen. En esta determinación el pensamiento se mueve de lo general a lo particular de manera inductiva. Este método posibilita la obtención de más conocimientos a partir de los datos que se poseen con antelación y que se han convertido en su premisa.

• Emitir juicios, razonamientos, acerca de la entidad nosológica, quiere decir, determinar, explicar y fundamentar, así como establecer la terapéutica al respecto. Este momento es posible sólo con la utilización del método deductivo, es decir, mover el pensamiento de lo particular a lo general, al describir en detalle el cuadro clínico y plantear su posible solución.

El diagnóstico médico es, sin dudas, un conocimiento, concluirlo es el objetivo y fin del conocimiento médico, pero éste es al mismo tiempo absoluto y relativo, y lo es por ser un conocimiento que se desarrolla constantemente y nuevos hechos y concepciones pueden determinar el paso a uno nuevo, más acabado, superior cualitativamente, de esta forma aseveramos la tesis de Lenin de que nuestros conocimientos no son acabados, ni dados de una vez y por toda.

Todo lo dicho encuentra su concreción en los pasos que caracterizan al diagnóstico médico:

• Tiene como referencia inicial una teoría y un síndrome concreto.

• A partir de la teoría y el síndrome se establece una hipótesis empírica-primaria, constituida por la entidad nosológica y ciertas técnicas y procedimientos que se aplican.

• Los resultados de las técnicas y procedimientos permiten una precisión de la hipótesis primaria que se transforma en hipótesis secundaria al incluir también una propuesta de tratamiento.

• Una práctica de la hipótesis que se manifiesta por los resultados del tratamiento.

• El diagnóstico de la medicina científica, por tanto, no es concluyente hasta que se ha producido la verificación.

• No significa que se trata de un nuevo conocimiento, sino de un dato a partir del cual se puede plantear una nueva hipótesis empírica o teórica.

En la aplicación del método clínico es necesario los siguientes pasos que dan validez a lo antes expresado:

• Plantear el problema y estudiarlo por la observación, descripción y clasificación.

• Establecer la hipótesis (diagnóstico presuntivo).

• Comprobar la hipótesis.

• Revisar y replantear el problema (formular el diagnóstico médico).

Para el razonamiento diagnóstico se deben tener en cuenta los siguientes principios:

• Hacer un resumen objetivo del caso.

• Ordenar la información.

• Jerarquizar los síntomas y signos de acuerdo con su sensibilidad, especificidad, valor predictivo, importancia relativa en la fisiopatología de la enfermedad, potencial gravedad, etcétera.

• Agrupar los síntomas y signos encontrados.

• Distinguir entre síndromes "duros" y "blandos".

• No hipertrofiar el diagnóstico con la creación de síndromes artificiales.

• Ir del síntoma y signo al síndrome, la nosología y la etiología.

• Tener una visión holística evitando el reduccionismo.

• Existen enfermos, no enfermedades.

Para plantear el diagnóstico provisional podemos servirnos de distintos procedimientos, que pueden ser reducidos a cuatro principales:

1.- Diagnóstico por comparación. Cuando unimos los síntomas y signos del paciente construyendo un síndrome, pesquisamos todas las enfermedades en que este se pueda presentar (sus causas), y hacemos el diagnóstico comparando el cuadro clínico que presenta el paciente con el de estas enfermedades: qué tiene o qué no tiene de una o de otra, cuáles son las diferencias y semejanzas con cada afección, a cuál se parece más el cuadro del paciente y a cuáles menos. Es conveniente señalar que el paciente -aunque tenga una enfermedad- no precisa tener todos los síntomas y signos de la afección, y que otras enfermedades pueden tener síntomas y signos similares a los del paciente. El diagnóstico se realiza por la mayor semejanza del cuadro clínico del paciente con el descrito para determinada enfermedad. El diagnóstico adquiere una mayor validez cuando se excluye la posibilidad de cualquier otra enfermedad (diagnóstico diferencial), basado en las diferencias del caso del paciente y todos los otros casos posibles. El diagnóstico por comparación es el que más se ha usado en la práctica médica tradicional. La comparación del cuadro clínico del paciente, con el descrito para la enfermedad analizada en los libros de texto o el que recordamos de otros pacientes similares, está siempre presente en el ejercicio del diagnóstico.

2.- Diagnóstico por intuición. Aquí el diagnóstico se realiza por el reconocimiento de patrones. Generalmente se hace en pacientes que tienen facies, manos, voz, características de la piel, o cualquier otro elemento que pueda identificarse por la observación externa del caso y que sea específico de una enfermedad. La experiencia previa (haber visto antes otro caso), el discernimiento, la capacidad de asociación y la de vincular lo que se ve con lo que se ha visto antes, son requisitos para realizar este diagnóstico.16 Aunque muy gratificante para el médico que lo realiza, es raro en la práctica clínica. Ejemplos de este diagnóstico son casos de acromegalia, hiper o hipotiroidismo, síndrome de Cushing, enfermedad de Parkinson, etc., en los que se puede identificar la afección de una ojeada.

3.- Diagnóstico por raciocinio. Cuando el médico, impedido de llegar a un diagnóstico por los procedimientos anteriores, por no encontrar enfermedad alguna cuyo cuadro sintomático corresponda al del enfermo, reflexiona sobre los síntomas presentes, apoyándose en sus conocimientos de fisiología y de anatomía patológica, y concluye identificando un proceso único que explique los trastornos existentes. Sería el método a seguir en el estudio de un proceso patológico desconocido, no descrito hasta esa fecha.

4.- Diagnóstico por hipótesis o terapéutico de Hufeland. No existe un diagnóstico firme, sino una hipótesis que habrá de ser confirmada o no por el curso ulterior de la enfermedad o la acción del tratamiento impuesto. Aunque condenado por la clínica clásica, -donde observamos que en muchos problemas que nos presentan nuestros pacientes, nunca se llega a un diagnóstico definitivo o son autolimitados- tiene importancia, y muchas veces hay que utilizar el tiempo como recurso diagnóstico, siempre y cuando se hayan descartado los procesos graves o aquellos en que una demora en el diagnóstico pueda tener consecuencias desfavorables para el paciente. El diagnóstico por hipótesis no puede ser más que un diagnóstico provisional. Y es que, en realidad, dadas las dificultades de la clínica, aun el diagnóstico más completo no es más que una hipótesis diagnóstica, eminentemente inestable, y según Nieto Serrano, siempre se está formando el diagnóstico mientras dura la enfermedad.

En un diagnóstico completo se deben hacer los siguientes diagnósticos parciales:

• Diagnóstico de los síntomas y signos.

• Diagnóstico de los síndromes (diagnóstico fisiopatológico).

• Diagnóstico anatómico.

• Diagnóstico etiológico.

Partes: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13