Histeroscopia diagnostica en el estudio del endometrio en pacientes con sangrado uterino posmenopáusico

Introducción: En los últimos años se ha observado una expansión del conocimiento y de las técnicas de histeroscopia quirúrgica, que habilitan el manejo ambulatorio de la biopsia dirigida, en sitios específicos, donde se han identificado lesiones sospechosas de malignidad, las cuales anteriormente se realizaban con legrado uterino instrumentado a ciegas. Esta nueva forma de estudio permite reducir los falsos negativos, estableciéndose un manejo oportuno e incrementando la calidad de vida de las pacientes posmenopáusicas. Objetivo: Determinar la utilidad de los métodos de Histeroscopia y Legrado Uterino Instrumentado fraccionado, para diagnosticar lesiones premalignas y malignas del útero en pacientes que cursen con sangrado uterino posmenopáusico en el Hospital Regional de Ciudad Madero, de Pemex. Metodología: Se utilizó un diseño analítico, comparativo, transversal, observacional y prospectivo, la población en estudio fue de 80 pacientes de consulta externa y de urgencias de Ginecología del mencionado hospital, con diagnóstico de sangrado uterino posmenopáusico. Resultados. Se diagnosticaron 14 pacientes con cáncer de endometrio, 13 por medio de histeroscopia y 7 por legrado. La edad promedio es de 58.12, mediana de 55, desviación estándar 8.52, mínima de 46 y máxima de 79 años. Conclusiones: La histeroscopia resulta ser un mejor método de diagnóstico de cáncer endometrial, ya que permite realizar una biopsia dirigida inmediata y en forma ambulatoria. La histeroscopia resulta ser más sensible que el legrado uterino para el diagnóstico de cáncer de endometrio y es tan específico como éste para el diagnóstico de esta misma patología.

Palabras clave: histeroscopia, legrado uterino, cáncer de endometrio

Diagnostic hysteroscopy in endometrium study in patients with postmenopausal uterine indented from PEMEX?s regional hospital in Madero City

ABSTRACT

Introduction: It has been observed in the last years that there has been an explosion in the knowledge and techniques of surgical hysteroscopy, permitting ambulatory management of the direct biopsy, identifying lesions directly and of the suspected site of malignancy. Those of which were previously done by dilatation and curettage. This new form of study permits a reduction of false negative results establishing an opportune management and increase in the quality of life of these postmenopausal patients. Objective: Determine the usefulness of the Hysteroscopy and Dilation and Curettage to diagnose premalignant and malignant lesions of the uterus in Hospital Regional de PEMEX of Ciudad Madero patients with postmenopausal uterine bleeding. Methodology: The design used was analytical, comparative, transversal, observational, and prospective. The population studied was 80 patients both emergency and outpatient of the Gynecology Department of the Hospital Regional de PEMEX of Ciudad Madero with the diagnosis of Postmenopausal Uterine Bleeding. Results: 14 patients were diagnosed with endometrial cancer, 13 by means of hysteroscopy and 7 by means of dilation and curettage. The average age was 58.12 years, median of 55, standard deviation 8.52, minimum 46 years and maximum of 79 years. Conclusions: The hysteroscopy is a better diagnostic method of endometrial cancer, since it permits an immediate ambulatory direct biopsy. The hysteroscopy is more sensitive than the dilation and curettage for the diagnosis of endometrial cancer and it is as specific for the diagnosis of this same pathology.

Keywords: hysteroscopy, dilation and curettage, endometrial cancer

INTRODUCCIÓN

El cáncer de endometrio es el padecimiento más común de la esfera ginecológica en países industrializados como Estados Unidos, en donde estableció el 48.7% de los cánceres del aparato genital en el año 2004 y para el 2006, 42,200 casos nuevos fueron agregados (1,2). En Estados Unidos el cáncer endometrial es la patología maligna ginecológica más frecuente, de tal manera que la Sociedad Americana de Cáncer estima una tasa de 39,080 nuevos casos y 7,400 defunciones secundarias en el año 2007 (3).

En nuestro país, según el registro histopatológico de neoplasias, en el año 2000 se registraron 1,583 nuevos casos de esta enfermedad, cifra que lo sitúa en el tercer lugar entre los cánceres genitales femeninos, sólo por debajo del cáncer cervicouterino y de mama (4).

Los factores de riesgo son la edad, un nivel educativo alto, raza blanca, nuliparidad, anovulación, infertilidad, menstruación irregular, menopausia tardía, pubertad precoz, toma de estrógenos prolongada, toma de anticonceptivos orales prolongada, obesidad, tumor ovárico secretor, diabetes, hipertensión arterial, enfermedad tiroidea y tabaquismo, así como buen estado socioeconómico, antecedentes familiares de cáncer de endometrio, enfermedad de la vesícula biliar y antecedentes de radioterapia pélvica, asimismo se ha registrado mayor morbilidad de esta enfermedad en Norteamérica y Europa occidental(5). Su manifestación clínica más común es el sangrado transvaginal proveniente de la cavidad uterina en la posmenopausia. (6,7,8)

El endometrio es la localización más frecuente de los cánceres pélvicos (1). Los carcinomas de endometrio se clasifican en dos tipos principales: el endometrioide (tipo I) y el tipo papilar seroso (tipo II). Los cánceres de tipo I suelen plantearse en un contexto de hiperplasia atípica, se asocian a una exposición prolongada de estrógenos y tienen un mejor pronóstico. El tipo de cáncer II se asocia generalmente a la atrofia endometrial, se produce en los pacientes mayores y tienen un peor pronóstico. Ambos tipos de cáncer no están separados sólo por las características clínicas, ni por la diferencia de pronóstico, sino que tienen diferentes alteraciones moleculares y evolucionan a través de una vía dual de la patogénesis molecular (9).

La hiperplasia endometrial es un diagnóstico histológico caracterizado por el crecimiento excesivo de las glándulas, con o sin proliferación del estroma, y se cree que es resultado de la estimulación prolongada de estrógenos producidos en el endometrio. Hasta en un tercio de los casos de cáncer de endometrio, se piensa que el carcinoma que es precedido por una hiperplasia (10).

La biopsia a ciegas puede pasar por alto una hiperplasia, ya que esta lesión puede ser focal y la histeroscopia con biopsia permite detectar estas lesiones de manera confiable. Esta exploración no es posible en el marco de una detección selectiva masiva, sino sólo cuando se presentan síntomas (11). La histeroscopia deberá solicitarse sistemáticamente en caso de metrorragias que no tienen causa cervical. En efecto, la mayoría de las lesiones intrauterinas (pólipos, fibromas, hiperplasia, adenomiosis, transformaciones malignas del endometrio) se manifiestan a través de hemorragias (12).

La histeroscopia, (griego: Hystera-utero, Scopé–observación) inicialmente diagnóstica y que hoy puede realizarse como un procedimiento clínico de muy buen pronóstico, es en suma, una histeroscopia quirúrgica bajo control visual (13).

Puede ser llevada a cabo de forma ambulatoria o bajo anestesia general, y lograr explora la cavidad endometrial en su totalidad, permite diagnosticar lesiones focales y practicar biopsias dirigidas, que se deberán ser confirmadas mediante un diagnóstico de análisis histológico.

El cáncer de endometrio se diagnostica en la mayoría de las ocasiones mediante una biopsia ambulatoria a ciegas practicada tras una menorragia. La biopsia subestima a menudo el grado histológico de la lesión, que, sin embargo, es un factor pronóstico significativo. La histeroscopia permite realizar biopsias dirigidas y completar el estudio preoperatorio, en especial, buscar una extensión al endocérvix (13).

El estudio de histeroscopia con biopsia dirigida se basa en la identificación directa de las lesiones endometriales encontrando alteraciones malignas y premalignas como son las siguientes entidades:

• Las hiperplasias simples se caracterizan por el aumento armonioso del epitelio glandular y del corion normal.

• La hiperplasia glanduloquística se distingue por la presencia de pequeños quistes glandulares que son avasculares

• La hiperplasia adenomatosa está en el límite entre la hipertrofia y la displasia. Se manifiesta por un desequilibrio entre la mayor densidad del epitelio y el corion.

Las lesiones cancerosas son friables y se desprenden y sangran al contacto con el endoscopio. La histeroscopia muestra que las lesiones parecen más extendidas de lo que los aspectos radiológicos harían sospechar y en la mayoría de los casos, la lesión es multifocal.

La detección del cáncer de endometrio se realiza mediante algunos procedimientos como la historia clínica, el ultrasonido abdominal y/o endovaginal, la identificación de la lesión por histeroscopia o con toma de biopsia de endometrio a ciegas por legrado uterino instrumentado, y sólo en los casos en que no se sugiere cirugía, se realizan estudios complementarios como la citoscopia y rectosigmoidoscopia.14.

El tratamiento definitivo está basado en una cirugía (histerectomía total abdominal con toma de citológico de cavidad abdominal, salpingooforectomia bilateral y disección de ganglios linfáticos pélvicos y aórticos) previa tomografía computarizada y/o resonancia magnética nuclear de abdomen y pelvis, para la detección de la enfermedad metastásica. (15,16).

Si los pacientes han tenido la estadificación quirúrgica adecuada, los estadios IA y IB, los grados 1 y 2 de cáncer de endometrio son considerados de bajo riesgo y pueden ser seguidos de forma segura sin radiación adyuvante (17). Los pacientes con factores de mal pronóstico que no han tenido la estadificación quirúrgica completa (es decir, sin linfadenectomía) deben recibir radiación pélvica adyuvante o reintervención para la estadificación. En los estadios II los enfermos reciben terapia de radiación. En las etapas III y IV, los pacientes suelen recibir la quimioterapia adyuvante con o sin radiación (17).

El estándar de oro para el diagnóstico de cáncer de endometrio es la dilatación y legrado 90 a 96 % de sensibilidad para la detección de cáncer, con una tasa de 2% al 6% de falsos negativos un valor predictivo negativo 82 % (18,19).

MATERIAL Y MÉTODOS

Objetivo

Determinar la utilidad de los métodos de Histeroscopia y Legrado Uterino Instrumentado fraccionado para diagnosticar lesiones pre malignas y malignas del útero, en pacientes que cursen con sangrado uterino posmenopáusico en el Hospital Regional de Ciudad Madero, de Pemex.

Población de estudio

Todas las pacientes que acudieron a la consulta externa y de urgencias de Ginecología del Hospital Regional de Ciudad Madero, de Pemex con diagnóstico de sangrado uterino posmenopáusico durante el periodo de mayo de 2007 a junio del 2009.

Diseño

El presente trabajo de investigación, es comparativo, analítico, transversal, observacional y prospectivo, por lo que se le puede considerar como un estudio de validación de un método de diagnóstico, utilizando análisis de sensibilidad y especificidad.

Criterios de inclusión

Pacientes de cualquier edad con antecedentes de sangrado uterino posmenopáusico, con o sin factores de riesgo de cáncer de endometrio como: fumadoras, obesas, con menarca temprana, con menopausia tardía, con antecedentes de exposiciones prolongadas a estrógenos, diabéticas, hipertensas, con antecedentes de sangrado uterino anormal y/o disfuncional, con historia familiar y/o personal de cáncer ginecológico.

Criterios de no inclusión

Que no acepten el protocolo de estudio.

Criterios de exclusión

Cuando se pierda el seguimiento de las pacientes. No se cuente con estudios de gabinete completos. Que no se cuente con reportes de patología.

Criterios de éxito

Que las pacientes cuenten con un diagnóstico oportuno y eficaz por histopatología de enfermedad uterina, sean manejadas adecuadamente y en forma multidisciplinaria, evitando de esta manera llegar a un diagnóstico de cáncer de endometrio avanzado con el seguimiento y manejo apropiado.

Establecer el más adecuado método diagnóstico de patología endometrial.

Estudios y evaluaciones preoperatorias:

Biometría hemática, química sanguínea, tiempos de coagulación, grupo y RH. Telerradiografía de tórax.

Evaluación cardiológica y anestésica. Ultrasonido pélvico.

Análisis de riesgos éticos durante el estudio.

La paciente será informada del estudio a realizarse y deberá autorizarlo. Posteriormente será informado al sistema SIAS PEMEX (Anexo 1).

Variables de estudio

Las variables para analizar en este trabajo son los resultados de los estudios histopatológicos obtenidos por biopsia dirigida por histeroscopia, y por biopsia obtenida por el legrado uterino instrumentado, en todas las pacientes con sangrado uterino posmenopáusico.

Definición conceptual

La histeroscopia diagnóstica es un procedimiento quirúrgico que permite observar la cavidad endometrial por medio de una endoscopía y de esta manera, identificar en forma directa lesiones sospechosas de malignidad o alteración anatómica para tomar una muestra y ser estudiada por el anatomopatólogo.

Definición conceptual

La biopsia endometrial por legrado instrumentado es el procedimiento por medio del cual, por raspado a ciegas con una legra, cureta o cucharilla, se obtienen fragmentos de tejido del endometrio para someterlos a un estudio anatomopatólogico y establecer un diagnóstico.

Definición conceptual

El estudio histopatológico del endometrio es un análisis microscópico del tejido endometrial que sirve para diagnosticar y estadificar patología premaligna y maligna uterina.

Procedimiento.

La investigación se llevó a cabo bajo el siguiente formato metodológico:

Fase 1: Se solicitó la autorización de la Dirección, del Jefe de Servicio y de la Jefatura de Enseñanza del Hospital Regional de Ciudad Madero, de PEMEX, así como de las pacientes que acudieron a la consulta externa y de urgencias de ginecología para la realización de la presente investigación, a fin de obtener información sobre las variables de estudio.

Fase 2: Se tomó el registro de las pacientes que llegaron a consulta externa o al servicio de ginecología del Hospital Regional de Ciudad Madero de PEMEX con diagnóstico de sangrado uterino posmenopáusico, durante el periodo de mayo de 2007 a junio de 2009.

Fase 3: Posteriormente se propuso a las pacientes la realización de un procedimiento de histeroscopia y legrado uterino con la finalidad de valorar el endometrio y las zonas sospechosas de tumoración maligna o benigna, y tomar una biopsia dirigida y por legrado, solicitando su consentimiento por escrito en un formato informado, debidamente detallado que explica claramente los procedimientos a realizar y el protocolo del estudio al que se iban a someter. Ver Anexo 1.

Fase 4: Se enviaron los resultados de la biopsia tomada por histeroscopia y por legrado de todas las pacientes a histopatología y se esperaron los resultados del mismo para valorar el manejo de las pacientes.

Fase 5: Se procedió al análisis de los datos obtenidos, elaboración de tablas e informe de investigación.

RESULTADOS

El presente estudio de investigación realizado de mayo 2007 a agosto 2009, en 80 pacientes con sangrado uterino posmenopáusico, se diagnostican 14 pacientes con cáncer de endometrio, 13 por medio de histeroscopia y 7 por legrado (6 del mismo grupo de la histeroscopia) y una única paciente que fue detectada mediante el legrado uterino instrumentado (con diagnóstico histeroscopico negativo).

Se efectuó un estudio para evaluar la efectividad diagnóstica de la biopsia de endometrio por histeroscopia, considerando el legrado uterino instrumentado biopsia como el estándar de oro para dicho diagnóstico, (con un 90 a 96% de sensibilidad para la detección de cáncer, con una tasa de 2% al 6% de falsos negativos) (15, 17).

TABLA DE CONTINGENCIA HISTEROSCOPIA VS BIOPSIA LEGRADO PRUEBA 2X2.

HISTOGRAMA DE EDAD EN LAS PACIENTES CON CANCER DE ENDOMETRIO

Como puede apreciarse en la tabla anterior la edad promedio de las pacientes fue de 58.12, mediana de 55, desviación estándar 8.52, mínima de 46, máxima de 79 años.

Para medir la concordancia entre el resultado de patología de la biopsia obtenida por histeroscopia dirigida y el resultado obtenido por legrado uterino instrumentado, se utilizó la prueba kappa cuyo resultado es de 0.5 (P= 0.001).

DETERMINACIÓN DE CONCORDANCIA PRUEBA KAPPA

Resultado es de 0.5 (P= 0.001)

• (a) Asumiendo la hipótesis alternativa.

• (b) Empleando el error típico asintótico basado en la hipótesis nula.

Para medir la utilidad diagnóstica de la histeroscopia se utilizó una tabla cruzada de 2×2 entre ambos estudios, resultando:

La prueba de sensibilidad fue de 0.88 IC 95 % 0.65 – 1.1 La prueba de especificidad fue de 0.92 IC 0.85 % 0.98 Valor predictivo positivo 0.54 IC 0.27 0.81

Valor predictivo negativo 0.99 IC 0.96 1.01

TABLA DE CONTINGENCIA HISTEROSCOPIA VS BIOPSIA LEGRADO PRUEBA 2X2.

Para medir la diferencia del método de histeroscopia contra biopsia legrado se aplicó la prueba de X2 = 27 P= .001

La magnitud de la asociación medida por el estadístico Lambda L= 1.9 P= .05, demostró concordancia en la histeroscopia con la biopsia legrado.

DISCUSION

Un total de 80 pacientes con sangrado uterino posmenopáusico, derechohabientes de Petróleos Mexicanos, del Hospital Regional de Ciudad Madero, fueron evaluadas en un periodo de 2 años y 3 meses, mediante legrado uterino instrumentado e histeroscopia diagnóstica con toma de biopsia dirigida.

Se concluye que la histeroscopia es un mejor método de diagnóstico de cáncer endometrial, ya que de las 14 pacientes diagnosticadas con éste cáncer, 13 fueron detectadas mediante histeroscopia, y de estas 13 , solo 6 dieron el diagnóstico por legrado uterino; en cambio, el legrado uterino solo detectó un cáncer no detectado por la histeroscopia, corroborando la utilidad diagnóstica del procedimiento con las pruebas estadísticas (kappa, X2, Lambda) a las que se sometieron los resultados, por lo que se considera este método como confiable para el diagnostico de cáncer de endometrio.

La histeroscopia permite realizar biopsia dirigida inmediata y en forma ambulatoria.

Se ha considerado la exploración visual de la cavidad uterina, como una herramienta valiosa en el diagnóstico de diversas patologías ginecológicas, y desde hace 4 años, ha sido implementado el uso de la histeroscopia en el hospital donde se realizó este estudio, efectuando desde entonces, procedimientos de vanguardia como se hace en los países del primer mundo. Con este estudio, se determina que la histeroscopia resulta ser un procedimiento más sensible que el legrado uterino para el diagnóstico de cáncer de endometrio.

Por último, es importante señalar que a pesar de la gran utilidad mostrada por la histeroscopia, como procedimiento para el diagnóstico de cáncer de endometrio en este trabajo de investigación, es necesario continuar efectuando el legrado uterino como complemento a ésta, ya que una paciente que no fue diagnosticada por histeroscopia, sí lo fue mediante legrado uterino, incrementando con ambos estudios la capacidad de establecer diagnósticos y tratamientos oportunos.

Adicionalmente, se encontró que el grupo de pacientes que resultaron con cáncer de endometrio, tienen múltiples factores de riesgo predisponentes para el desarrollo de esta patología; entre los más frecuentes tenemos el sobrepeso-obesidad (85.71%), la hipertensión arterial sistémica (64.28 %) y la diabetes mellitus (64.28 %); que influyen de manera directa en el desarrollo de la patología endometrial.

Todas las pacientes con diagnóstico histopatológico de cáncer endometrial se sometieron a tratamiento radical por oncología, corroborando el diagnóstico en sus diferentes etapas y grado de diferenciación, en el total de pacientes.

Con este procedimiento agregado al arsenal diagnóstico terapéutico ginecológico, podrá brindarse una mejor calidad en la atención de las pacientes derechohabientes del hospital de Pemex, con el propósito de disminuir la morbimortalidad por cáncer de endometrio, considerando necesario implementar este estudio dentro del protocolo de evaluación y manejo de las mismas.

La población de pacientes sometidas a los estudios de histeroscopia y legrado uterino cursó con el síntoma universal de sangrado uterino posmenopáusico, de donde se desprende el proceso de estudio diagnóstico y se aporta el tratamiento apropiado. Aquí, se consideró el legrado uterino como el estándar de oro pero también se aprecia el beneficio diagnóstico sobresaliente de la histeroscopia.

Las pacientes se sometieron a los procedimientos con o sin factores de riesgo (edad, ser habitante de Norteamérica o Europa occidental, nivel educativo alto, raza blanca, nuliparidad, anovulación, infertilidad, menstruación irregular, menopausia tardía, pubertad precoz, toma de estrógenos prolongada, toma de anticonceptivos orales prolongada, obesidad, tumor ovárico secretor, diabetes, hipertensión arterial, enfermedad tiroidea y tabaquismo, buen estado socioeconómico, antecedentes familiares de cáncer de endometrio, enfermedad de la vesícula biliar y antecedentes de radioterapia pélvica), siendo el signo cardinal la hemorragia posmenopáusica, por lo que se hace hincapié en que, ante la presencia de ésta; en cualquier mujer posmenopáusica, se debe realizar histeroscopia diagnóstica como parte integral del proceso de atención médica.

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Forma sugerida de citar: Llanes Castillo A, Maldonado Gómez E, Treviño Rodríguez A, Cervantes López MJ. Histerescopia diagnóstica en el estudio del endometrio en pacientes con sangrado uterino posmenopáusico del hospital regional de PEMEX de Ciudad Madero. Revista Electrónica Medicina, Salud y Sociedad. [Serie en internet] 2013 mayo [citado mayo 2013];3(3); [aprox. 16 p.]. Disponible en: http://www.medicinasaludysociedad.com.

REVISTA ELECTRÓNICA MEDICINA, SALUD Y SOCIEDAD

Universidad Veracruzana, Veracruz, México.

Autor:

Arturo Llanes Castillo

Médico Especialista en Ginecología y Obstetricia. Profesor investigador. Facultad de Medicina-Tampico "Dr. Alberto Romo Caballero". Correo electrónico: allanes[arroba]uat.edu.mx

Esteban Maldonado Gómez

Médico Especialista en Ginecología y Obstetricia. Hospital Regional de PEMEX. Correo electrónico: drestebanmg[arroba]hotmail.com

Armando Treviño Rodríguez

Médico Especialista en Ginecología y Obstetricia, Sub-especialista en Biología de la Reproducción.

Hospital Regional de PEMEX. Correo electrónico: dr.armando.t[arroba]hotmail.com

Miriam Janet Cervantes López

Maestro en Ciencias. Facultad de Medicina-Tampico "Dr. Alberto Romo Caballero". Correo electrónico: mcervantes[arroba]uat.edu.mx

Fecha de recibido: 26 de noviembre de 2012; Fecha de aceptación: 22 de enero de 2013.