En cuanto al análisis del predomino del tratamiento conservador en los pacientes estudiados, se puede argumentar que la literatura reporta que el manejo no quirúrgico de las lesiones hépato-esplénicas es exitoso en aproximadamente el 80 a 90% de ellas. Para efectuarlo, se debe contar con: Unidad de Cuidados Intensivos, supervisión de cirujanos pediatras con experiencia, vigilancia continua de enfermería con control de signos vitales (ya sea de manera continua no invasiva o cada 15 minutos si no dispone de monitoreo), salón y anestesista las 24 horas del día. Todos estos requerimientos los cumple el Hospital "Juan Manuel Márquez". (9,11,29,31,33)
Se reporta también que si se realiza un tratamiento médico conservador, el niño debe permanecer hospitalizado entre 7 y 15 días y tener un seguimiento a largo plazo para confirmar la curación de las lesiones hépato-esplénicas. En este punto también coincide la atención médica recibida por los pacientes estudiados, todos los cuales permanecieron, al menos 10 días ingresados, y luego se siguieron por consulta externa, con pruebas imagenológicas periódicas. (9,11,29,31,33)
En cuanto al tratamiento quirúrgico, debe tenerse en cuenta que todos los pacientes que lo recibieron presentaban lesiones esplénicas aisladas sangrantes y lesiones mixtas entres las que se incluían lesiones hepáticas y esplénicas sangrantes también.
La literatura reporta que en los traumas hepáticos que están sangrando, la primera prioridad es el control temporal del sangramiento, que permita restaurar el volumen circulante. La mortalidad y morbilidad de los traumas hepáticos está relacionada con los efectos de las pérdidas masivas de sangre y el reemplazo con grandes volúmenes de sangre o derivados fríos. De acuerdo a Feliciano: acidosis, hipotermia y coagulopatía contribuyen en un 85% a la muerte, de tal manera que la sobrevida depende de la disminución del tiempo quirúrgico (packing con gasas o compresas y cierre transitorio de la laparotomía con pinzas) para corregir éstos factores en la Unidad de Terapia Intensiva. (9,11,29,31,33,34)
La mayoría de los traumas hepáticos que requieren de intervención quirúrgica son tratables con métodos simples de hemostasia, usando al menos uno o la combinación de los siguientes métodos: compresión manual, sutura o agentes hemostáticos tópicos sin necesidad de pack. Pero si no se tratan a tiempo, son altamente mortales. (9,11,29,31,33,34)
3. Páncreas y duodeno
No se reportaron lesiones de estas vísceras en la presente investigación. Este resultado influye en la baja frecuencia de Tratamiento quirúrgico y en el reporte de o fallecidos, pues las lesiones traumáticas de la vía pancreática y perforaciones duodenales son de difícil diagnóstico, requiriendo de procedimientos a veces complejos como colangiopancreatografía endoscópica retrógrada; y generalmente requieren tratamientos quirúrgicos que varían desde resecciones, reparaciones, by-pass hasta drenaje de las zonas afectadas más nutrición parenteral y descompresión gástrica. (9,11,29,30,31)
4. Intestino delgado
La frecuencia de estas lesiones en el presente estudio fue baja, sin embargo, en todos los casos los pacientes requirieron tratamiento quirúrgico.
Dichos resultados se corresponden con lo expuesto en la literatura consultada, donde se recomienda que si se sospecha y es evidente la irritación peritoneal, no debe postergarse la laparotomía o la cirugía abdominal una vez que se tenga el diagnóstico por pruebas imagenológicas. Incluso, en aquellos niños con clínica dudosa, se debe hacer uso de otros estudios radiológicos como TAC o estudio contrastado corriente. En casos de sospecha clínica de perforación intestinal con estudio de imágenes normal, está indicado el lavado peritoneal diagnóstico o la laparoscopía. El tratamiento involucra la o las reparaciones primarias, si no hay complicación de peritonitis purulenta. En estos casos, según las condiciones del peritoneo y de las asas, se puede ostomizar. (9,11,29,30,31)
En todos los pacientes estudiados se realizaron reparaciones primarias, ninguno de ellos presentó peritonitis purulenta ni antes ni después de la cirugía.
Otro resultado importante en este aspecto es que no se reportaron complicaciones postoperatorias en estos pacientes, las cuales, según se expone en la literatura son relativamente frecuentes y pueden ser mortales o altamente discapacitantes.
5. Colon y recto
No se reportaron lesiones de estas vísceras en la presente investigación. Este resultado era de esperar, pues la literatura expone que estas estructuras son raramente lesionadas en el trauma abdominal cerrado, aunque sí son dañadas frecuentemente en el trauma penetrante en el que el paciente se presenta con peritonitis, aire libre intraperitoneal y/o sangre en el recto. (9,11,29,30,31)
6. Riñón
La frecuencia de estas lesiones fue baja en la presente investigación, y ninguno de los pacientes reportados requirió tratamiento quirúrgico.
La intervención quirúrgica está indicada cuando hay masa expansiva en el flanco, no se visualiza uno de los dos riñones o hay urinomas que persisten sin regresar por 5 a 7 días después de la lesión, especialmente si hay sospecha de infección. Ninguno de estos cuadros estuvo presente en los pacientes estudiados, por lo que era de esperar que recibieran tratamiento conservador. (9,11,29,30,31)
En todos los casos los pacientes se presentaron con hematuria macro y microscópica, dolor localizado y sensibilidad. Estos hallazgos se corresponden con los reportado en la literatura como signos y síntomas clásicos de lesión renal, a los cuales se le suma equimosis o masa expansiva en el flanco, que no presentaron los pacientes estudiados. (9,11,29,30,31)
Otro aspecto en el que se halló correspondencia entre la literatura y el presente estudio fue en: el manejo de estos niños en la Unidad de Cuidados Intensivos, con un seguimiento estricto desde el punto de vista clínico, con control de la presión arterial, exámenes de laboratorio y de imágenes; así como su seguimiento por consulta externa con pruebas clínicas e imagenológicas también. (9,11,29,30,31)
7. Vejiga y Uretra
En el presente estudio la frecuencia de lesiones de vejiga fue baja y la de lesiones de uretra nula.
Los pacientes con lesiones de vejiga requirieron tratamiento quirúrgico, pues en los 2 casos fueron lesiones intraperitoneales, que como se reporta en la literatura, y se cumplió en el presente estudio, deben recibir tratamiento quirúrgico.
El cuadro clínico de los pacientes estudiados fue bastante similar a lo descrito en la literatura: hematuria, sensibilidad subprapúbica y dificultades al vaciamiento de la vejiga. (9,11,29,30,31)
8. Lesiones sin focalizar
Aunque su frecuencia fue relativamente baja, no se puede considerar como un resultado positivo, pues el no tener un diagnóstico certero de la víscera dañada aumenta el riego de mortalidad del paciente, y además es indicador de realizar pruebas complementarias invasivas como laparotomía exploratoria.
Lo que si constituyó un resultado positivo, fue el hecho de que ninguno de los pacientes en los que no se pudo hallar la localización de la lesión, presentara complicaciones, ni inestabilidad hemodinámica luego de ser estabilizados, es por eso que se pudo emplear el tratamiento conservador, que en todos los casos fue exitoso.
Después de este análisis se puede concluir que el tratamiento impuesto, según el tipo de lesión presentada por el paciente se ajustó a las recomendaciones de la literatura médica, mostrando ser efectivo en todos los casos estudiados.
El ingreso de un paciente con Trauma de Abdomen Cerrado depende de: estado clínico (estabilidad hemodinámica, presencia de shock, etc.), lesión que presenta, tratamiento que va realizársele o que se le realizó en urgencias, así como de la presencia o no de complicaciones propias de la lesión original, del tratamiento, o de alguno de los complementarios realizados. (9,11,12,18,29)
Al analizar los resultados obtenidos en la presente investigación sobre Sala de Ingreso, deben tenerse en cuenta todos los aspectos mencionados anteriormente.
Se observó un predominio del ingreso en la Sala de Cirugía lo que se correspondió con la alta frecuencia de lesiones de pared abdominal. Sin embargo, la frecuencia de ingreso en Unidad de Cuidados Intensivos y Unidad de Cuidados Intermedios no fue baja. Esto se debe a que en la literatura se orienta que el manejo conservador de lesiones de órganos sólidos debe realizarse siempre en una Unidad de Cuidados Intensivos, bajo la estricta vigilancia de un cirujano que en cualquier momento pueda intervenir quirúrgicamente si fuera necesario; o en Unidades de Cuidados Intermedios, en el caso de pacientes con lesiones pequeñas y de bajo riesgo de complicación y muerte, pero siempre y cuando se garanticen todos los otros requerimientos. (9,11,12,18,29)
En cuanto a la presencia de Complicaciones debe destacarse primeramente, su escasa frecuencia, lo que constituye un resultado positivo de la presente investigación; además, reafirma la eficacia de los distintos tipos de tratamientos empleados en los pacientes estudiados.
Se observó un predominio de las Complicaciones locales, entre las cuales se destacó, aunque con baja frecuencia, la Hemorragia, esta fue ocasionada por ruptura demorada de hematomas subcapsulares y hematomas tabicados en distintas vísceras.
Le siguió en frecuencia los Hematomas infectados, estos se observaron en pacientes con lesiones de la pared, fundamentalmente, pero también se vio en lesiones de hígado y bazo.
La Celulitis y los abscesos de la pared abdominal se observaron como resultado de complicaciones de lesiones de la pared, fundamentalmente hematomas y roturas musculares.
Se observó una baja frecuencia de Abscesos intraperitoneales localizados, Celulitis y abscesos retroperitoneales, Peritonitis generalizada, y Fístulas externas.
La baja frecuencia de las complicaciones infecciosas puede esta en relación con el empleo, protocolizado en el Hospital "Juan Manuel Márquez", de terapia antibiótica profiláctica en todo paciente que se sospecha hematomas intrabdominales, y/o posible herida, contusión o rotura de víscera. (20)
Resulta importante destacar que no se reportaron complicaciones postoperatorias, a diferencia del estudio realizado en el Hospital en los años 2002 a 2009, donde se reportaron 6 casos de sepsis de la herida, y 2 dehiscencias de suturas. (28)
Tampoco se reportaron Complicaciones generales (shock, tromboembolismo pulmonar, insuficiencia respiratoria, etc.), lo que constituye un resultado significativo, y está en concordancia con el reporte de 0 fallecidos. Este tipo de complicaciones se asocia a aumento del riego de muerte en niños, y se reporta en la literatura como causa de aumento de cifras de mortalidad por Traumas Abdominales Cerrados.
La patología traumática es la principal causa de morbimortalidad infantil en los países desarrollados, de hecho varios autores consultados exponen que debería ser considarado como una enfermedad más, debido a su alta incidencia. En los países desarrollados, la enfermedad traumática representa el problema más importante de salud pública en la infancia, siendo la responsable del 45% de las muertes de los niños entre 1 y 4 años y hasta el 70% en el período comprendido entre los 5 y los 18 años. Son responsables de un elevado número de discapacidades, reportándose que de un 25 a un 30% de los niños afectados, quedan incapacitados. (11,12)
Los resultados obtenidos en la presente investigación no se corresponden con las estadísticas expuestas, ya que no se reportó ningún caso de muerte, ni de discapacidad permanente. Tampoco se corresponden con el estudio referido en este Hospital, donde se reportó la muerte de 2 pacientes en menos de 24 horas.
Este es el resultado más importante de este estudio, sobre todo si se tiene en cuenta que las discapacidades o muertes de pacientes pediátricos comporta un enorme costo, no solo económico, sino psicológico y social.
Como se ha podido observar, mediante el análisis de todas las variables, el Trauma de Abdomen Cerrado es una entidad frecuente en el Hospital "Juan Manuel Márquez", cuyas causas son prevenibles en su gran mayoría; su manejo es complejo debido a la peligrosidad de las lesiones, y a su amplia gama de posibilidades (tanto en vísceras como en pared abdominal), sin embargo los resultados obtenidos en la atención al paciente con esta patología, son significativamente positivos, reafirmando la viabilidad y eficacia del tratamiento conservador en la lesiones de Trauma de Abdomen Cerrado en el paciente pediátrico.
Conclusiones
En el presente estudio predominó la población entre 8 y 11 años. Se constató un predominio de la caída de altura como causa del Trauma de Abdomen Cerrado, seguido en frecuencia por los accidentes de tránsito, los cuales se asociaron a lesiones graves.
Todos los pacientes estudiados presentaron como síntoma del trauma, dolor; localizado, los que presentaban lesiones de pared y generalizado, aquellos con lesiones de vísceras abdominales.
El Hemograma, el Ultrasonido abdominal y la Radiografía simple de tórax se le realizaron a todos los pacientes, mientras que muy pocos de ellos requirieron Punción abdominal y Lavado peritoneal.
La lesión de pared abdominal predominó sobre las lesiones viscerales; y de estas se encontró una mayor frecuencia de lesiones de bazo, seguidas por las de riñones.
El número de pacientes ingresados en las Unidades de Terapia Intensiva y de Terapia Intermedia fue alto, pero predominó el ingreso en Sala de Cirugía.
La frecuencia del tratamiento quirúrgico fue baja; predominó como método de tratamiento el Reposo más la terapia antibiótica profiláctica.
No se reportaron complicaciones postoperatorias; y de las complicaciones propias del Trauma de Abdomen Cerrado no tratado quirúrgicamente, predominaron las hemorragias y los hematomas infectados.
No se encontró ningún fallecimiento y más del 50% de los pacientes estudiados egresaron vivos y sin ninguna incapacidad.
Recomendaciones
1. Extender el presente estudio a otras instituciones pediátricas.
2. Darle continuidad a la investigación en dicho Hospital e incluir otras variables como: estadía hospitalaria, antibiótico empleado en terapia profiláctica, etc.
3. Elaborar planes y estrategias de prevención de traumas abdominales en la edad pediátrica, partiendo de los resultados de la presente investigación.
4. Idear cursos y talleres donde se expongan las ventajas y desventajas del empleo del tratamiento conservador en Trauma de Abdomen Cerrado, empleando la presente investigación como fuente de referencia del comportamiento de esta entidad médica en el Hospital "Juan Manuel Márquez".
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20. Protocolo de Actuación ante Trauma de Abdomen Cerrado. Hospital Pediátrico Docente "Juan Manuel Márquez".
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Anexos
Anexo No 1: Clasificación del Trauma de Abdomen
Fuente: Pediatric Emergency Care. (8)
Anexo No 2: Clasificación de las lesiones del Páncreas.
GRADO | EXTENSIÓN DE LA LESION | TRATAMIENTO | |||||
I | Contusión, laceración periférica, sistema ductal intacto | – Tratamiento no quirúrgico. | |||||
II | Laceración distal, transección, disrupción, sospecha de disrupción ductal: sin lesión duodenal | – Desbridamiento y drenaje – Resección distal de la glándula y drenaje | |||||
III | Laceración proximal, transección, disrupción, sospecha de lesión ductal sin lesión duodenal | -resección distal de la glándula -derivación gastrointestinal -drenaje ó pancreatoduodectomía y drenaje | |||||
IV | Lesión severa pancreaticoduodenal | ||||||
Fuente: The Surgery of Infancy and Childhood (9)
Anexo No 3: Clasificación de las lesiones del Hígado.
GRADO | TIPO DE LESION | CONDUCTA | |||||||
I | Herida parenquimatosa superficial | Conservadora | |||||||
II | Herida localizada de parénquima. Hematoma subcapsular | Conservadora | |||||||
III | Lesiones profundas o estallidos de parénquima | Maniobra de Pringle | |||||||
IV | Heridas complejas con daño intraparenquimatoso de vasos importantes | Maniobra de Pringle | |||||||
V | Heridas complejas con daño asociado de la vena cava inferior retrohepática o de venas suprahepáticas | Taponamiento hepático y reoperación programada | |||||||
Fuente: The Surgery of Infancy and Childhood (9)
Anexo No 4: Algoritmo para el tratamiento de las heridas hepáticas de grado III, IV, V.
Fuente: The Surgery of Infancy and Childhood (9)
Anexo No 5: Clasificación de las lesiones del Bazo.
GRUPO | LESIONES | CONDUCTA | |||||
A Inestable | -Traumatismo abdominal cerrado. -Hemorragia intraabdominal | Quirúrgica:
| |||||
B Estables | -Traumatismo abdominal cerrado -Alteraciones del SNC -Lesiones multiviscerales que requieren tratamiento quirúrgico. | -Lavado peritoneal -Tratamiento quirúrgico -Salvataje esplénico | |||||
C Estables | -Trauma abdominal cerrado -No alteraciones del SNC | -Tratamiento no quirúrgico -Evaluación no invasiva en cuidados especiales. -Estudios imagenologicos: Rx de Tórax y Abdomen, Ultrasonido, TAC (preferencia), centillograma (hepatoesplenico) | |||||
Fuente: The Surgery of Infancy and Childhood (9)
Anexo No 6: Clasificación de las lesiones Renales.
TIPO | LESIONES | CONDUCTA | |||||
I | Lesión leve:
| – no operatorio – uso de antibiótico controvertido | |||||
II | Lesión grave:
| -no operatorio -vigilancia estrecha -tratamiento a las complicaciones (drenaje percutáneo, o cirugía con conservación del órgano. – antibióticoterapia (Cefalosporina de 1ra. Generación) | |||||
III | Lesión muy grave:
| – estabilización hemodinámica en UTIP. – tratamiento quirúrgico de urgencia – utilización de técnicas conservadoras del órgano (embolización selectiva o cirugía reparadora diferida – antibióticoterapia (Cefalosporina de 1ra. Generación) | |||||
Fuente: The Surgery of Infancy and Childhood (9)
Anexo No 7: Algoritmo de tratamiento del traumatismo renal.
Fuente: The Surgery of Infancy and Childhood (9)
Anexo No 8: Clasificación del trauma de Uréter.
GRADO | TIPO DE LESION | ||||||
I | Contusión o hematoma sin desvascularización | ||||||
II | Desgarro de sección transversa menor del 50% | ||||||
III | Desgarro de sección transversa mayor del 50% | ||||||
IV | Sección completa con desvascularización menor de 2 cm. | ||||||
V | Arrancamiento con desvascularización mayor de 2 cm. | ||||||
Fuente: The Surgery of Infancy and Childhood (9)
Anexo No 9: Radiografías Simple de tórax que muestran varios tipos de lesiones.
Fuente: Historia clínica del Hospital "Juan Manuel Márquez".
Fuente: Historia clínica del Hospital "Juan Manuel Márquez".
Anexo No 11: Ultrasonido abdominal de Trauma hepático de uno de los pacientes estudiados.
Fuente: Historia clínica del Hospital "Juan Manuel Márquez".
Anexo No 12: Ultrasonido abdominal de Trauma esplénico de uno de los pacientes estudiados.
Fuente: Historia clínica del Hospital "Juan Manuel Márquez".
Anexo No 13: Ultrasonido abdominal de Trauma esplénico de uno de los pacientes estudiados.
Fuente: Historia clínica del Hospital "Juan Manuel Márquez".
Autor:
Eduardo Rodríguez Cabalé*
Laura Valdés Massó
Tutores: Dr. Jorge García- Bango Chabau**
Dr. Juan Antonio Castellanos***
* Alumnos de Segundo Año de Medicina.
** Especialista en Primer Grado de Cirugía Pediátrica. Especialista en Oncología Pediátrica.
*** Especialista en Segundo Grado de Cirugía General. Profesor Auxiliar.
UNIVERSIDAD DE CIENCIAS MÉDICAS DE LA HABANA
Año 2013
Enviado por:
Elizabeth Cabalé Miranda
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