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Enfermedades del aparato urinario

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Monografía destacada

  1. Introducción
  2. Resumen
  3. Justificación
  4. Limitaciones académicas
  5. Teoría significativa
  6. Cuerpo teórico
  7. Sistema urinario
  8. Enfermedades del aparato urinario
  9. Cuidados del sistema excretor
  10. Anexos
  11. Conclusiones
  12. Recomendaciones
  13. Bibliografía

Introducción

Las infecciones de vías urinarias representan una de las infecciones de origen bacteriano más frecuentes en la población, afectan a hombres y especialmente a mujeres de todas las edades y sus presentaciones y secuelas son muy variables. El pico máximo se produce con el inicio de las relaciones sexuales y durante el embarazo. Estas enfermedades son causas comunes de la morbilidad y se pueden asociar con una tasa de mortalidad significativa. Si bien en condiciones normales las vías urinarias están libres de bacterias, las bacterias que ascienden desde el reservorio rectal pueden ocasionar infección del tracto urinario. Cuando la virulencia bacteriana aumenta o los mecanismos de defensa del huésped disminuyen, se puede producir inoculación bacteriana, colonización e infección de las vías urinarias. Las manifestaciones clínicas pueden variar desde colonización bacteriana asintomática de la vejiga hasta síntomas irritativos como tenesmo vesical y polaquiuria asociados con infección bacteriana, infecciones de las vías urinarias superiores asociadas con fiebre, escalofríos, dolor lumbar y bacteriemia asociada con morbilidad grave, que incluso genera sepsis y muerte. Los nuevos antibióticos que producen concentraciones urinarias y tisulares elevadas se pueden administrar por vía oral, no son nefrotoxicos y lograron reducir en forma significativa la necesidad de internación debido a infección grave. Los tratamientos más cortos y los antibióticos profilácticos permitieron disminuir la tasa de mortalidad y el coste asociado a la cistitis recurrente en las mujeres. Existe una íntima relación entre la gestación y las patologías que afecten al aparato urinario tanto las preexistentes al embarazo como las aparecidas durante el mismo. Hoy en día se dispone de evidencia suficiente para poder afirmar que, independientemente de otros factores de riesgo, las enfermedades del sistema urinario influyen desfavorablemente sobre la evolución del embarazo y los resultados obtenidos tanto sobre la madre como sobre el recién nacido. Durante la gestación es una de las complicaciones médicas más frecuentes y es la infección bacteriana más común durante este periodo, encierra varias situaciones clínicas, que van II desde la bacteriuria asintomática, hasta llegar a los abscesos perirrenales y sepsis; siendo estas muy frecuentes durante el embarazo. La Cistitis y la Pielonefritis al ser infecciones sintomáticas permiten un diagnóstico más precoz, pero la Bacteriuria Asintomática al no presentar síntomas clínicos solo puede detectarse por medio de estudios de laboratorio. Casi todas las embarazadas con bacteriuria pueden diagnosticarse en el primer trimestre y el procedimiento diagnóstico de elección es el urocultivo, por lo que está indicado hacerlo siempre en toda mujer embarazada. Los cambios anatomofisiológicos propios de la gestación condicionan el aumento de la frecuencia de las infecciones urinarias bajas. Existen múltiples factores de riesgo para adquirir estas infecciones además de la condición de gravidez. El método para la confirmación de infección de vías urinarias es mediante el cultivo de una muestra de orina tomada en condiciones bacteriológicamente confiables. El error más común en el diagnóstico es la interpretación equivocada de los resultados por una recolección inadecuada o por demora excesiva en el traslado de la muestra al laboratorio para su procesamiento. En la mayoría de los casos el diagnóstico y el tratamiento meticulosos logran la resolución exitosa de las infecciones.

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Resumen

La infección urinaria se caracteriza por la invasión, multiplicación y colonización de agentes bacterianos en el tracto urinario, que habitualmente provienen de la flora intestinal, o de la región perineal y ascienden por la uretra alcanzando la vejiga pudiendo afectar los uréteres y riñones. Las embarazadas están expuestas en mayor riesgo a sufrir infecciones del tracto urinario, debido a que los cambios normales en el funcionamiento del tracto urinario asociados con el embarazo predisponen a infección. Actualmente constituyen una de las principales amenazas en la integridad de la salud formando así un importante problema de salud. Se presentan en algún momento de la gestación, ocasionando con ello una seria morbilidad materna y perinatal, por lo que es importante el manejo desde la aparición de una bacteriuria asintomática en estas pacientes. La importancia de detectar oportunamente cualquier tipo de infección durante la gestación radica en la posibilidad de prevenir una serie de complicaciones graves del embarazo que van desde el aborto espontáneo, muerte fetal in útero, prematuridad, retardo de crecimiento intrauterino, malformaciones fetales, infecciones congénita en el recién nacido, sepsis neonatal, secuelas post natales de la infección e infección puerperal y sepsis materna. Sin embargo, a pesar de los riesgos que estas infecciones conllevan a la madre y su neonato, la falta de un diagnóstico oportuno o de cumplimiento estricto de las indicaciones médicas dadas, como no completar el tratamiento que se prescribe a la madre gestante por falsos temores al uso de la terapia antibiótica durante el embarazo, puede llevar a las complicaciones serias ya mencionadas. En esta investigación se establecen agentes causales, formas de presentación clínica, sintomatología, diagnóstico y tratamiento específico de esta patología para así evitar las complicaciones ya antes mencionadas. Es de tipo descriptivo y retrospectivo. El universo está conformado por 244 pacientes y la muestra es de 100 pacientes de 18 a 30 años, en un periodo comprendido desde septiembre del 2012 hasta febrero del 2013 en el Hospital Dra. Matilde Hidalgo de Procel.

Justificación

Las infecciones de las vías urinarias son una condición que causa múltiples patologías, cuyo común denominador son las contracciones uterinas, ruptura de membranas ovulares y dilatación cervical antes de las 37 semanas de gestación; llevando a la infección intraamniotica, infestación fetal, sobre distensión uterina y stress, razón por la cual se pretende con ésta investigación determinar las causas de la infección urinaria y tratarla a tiempo para evitar lo anteriormente expuesto. V Se destaca el hecho que las infecciones de vías urinarias han pasado de ser consideradas como una complicación leve del embarazo a un problema de salud pública; por lo que se debe establecer estrategias para el manejo de las mismas, mejorando así la calidad de vida materno fetal con disminución de las estancias hospitalarias de las respectivas pacientes. Se justifica la necesidad de establecer diagnóstico precoz, oportuno de infección urinaria durante el control prenatal con la finalidad de conocer el agente causal de la enfermedad, administrar de antibióticos de manera correcta, y así evitar complicaciones. Su importancia radica no solo durante el embarazo porque se relaciona con la amenaza de parto prematuro y la ruptura prematura de membranas sino también a futuro ya que se le ha responsabilizado de cuadros hipertensivos permanentes.

OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL

  • Conocer y analizar el funcionamiento y la importancia del sistema urinario del hombre.

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SISTEMA URINARIO DEL HOMBRE

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

  • Identificar los factores de riesgo para el desarrollo de infección de vías urinarias en una paciente embarazada.

  • Establecer el tipo de infección del tracto urinario que se presenta con mayor frecuencia en una paciente embarazada.

  • Conocer el proceso de formación de la orina y su recorrido por las vías urinarias.

  • Conocer las principales enfermedades del aparato urinario

Limitaciones académicas

Las infecciones del tracto urinario son un serio problema de salud que afecta a millones de personas cada año. Estas infecciones del tracto urinario son muy frecuentes y solo superadas por las respiratorias. En 1997, las infecciones del tracto urinario suponían, aproximadamente, 8,3 millones de visitas a las consultas médicas de cada país. Científicos de la Washington UniversitySchool of Medicine en St. Louis han encontrado pruebas definitivas de que algunas de las bacterias que afectan a las mujeres embarazadas con ITU están muy unidas y entrelazadas dentro de las células de la vejiga humana. Los antecedentes mencionados apuntan a que la infección del tracto urinario es una patología importante durante el embarazo y la segunda causa de la morbi- mortalidad en recién nacidos, siendo los más vulnerables a contraerlas las mujeres en su estado de gravidez, poniendo en peligro la vida del feto y al mismo tiempo de la madre, por esto es de suma importancia la realización de este estudio basado en la determinación de la incidencia de Infecciones al Tracto Urinario en embarazadas y sus complicaciones.

Teoría significativa

La infección de vías urinarias encierra varias situaciones clínicas; siendo estas muy frecuentes durante el embarazo. Debido a que en este se producen modificaciones anatómicas y funcionales que aumentan el riesgo de padecer una infección urinaria. Cabe destacar que las embarazadas, con historia previa de infección urinaria, son las que mayormente presentan entidad clínica durante el embarazo, la cual llevaría complicaciones para ella y el producto de la gestación; sin olvidar que pacientes sin antecedentes, también pueden desarrollar bacteriuria asintomática, estas sin tratamiento pueden evolucionar a pielonefritis, aumentando el riesgo de parto prematuro y de recién nacido de bajo peso, entre otras complicaciones. El control de embarazo influye de manera correcta en las pacientes embarazadas como medida de prevención de complicaciones que afectan tanto a la madre como al feto. Es por ello que el presente trabajo de investigación, tiene como finalidad determinar la incidencia de infección de vías urinarias y por lo tanto las complicaciones más frecuentes que se pueden presentar debido a esta.

Cuerpo teórico

APARATO URINARIO.

El aparato urinaro comprende los riñones, que elaboran la orina y la evacuan por vías excretoras: los cálices y la pelvis renal. A partir de cada pelvis la orina recorre el uréter correspondiente, que la conduce a la vejiga urinaria. Este reservorio es el encargado de controlar la evacuación de la orina al exterior en periodos (micción), a través de la uretra. Los riñones también tienen funciones de secreción endocrina

Es un sistema cerrado que drena la orina desde los riñones hacia la vejiga y, por último, al exterior a través de la uretra. En circunstancias normales todo el tracto urinario es estéril. Existen varios mecanismos de defensa que impiden la infección del tracto urinario. El flujo urinario de salida sirve para eliminar los microorganismos. Es probable que este sea el mecanismo de defensa más importante y puede eliminar el 99% de los microorganismos inoculados en forma experimental en la vejiga. La propia orina tiene varias características que dificultan el crecimiento bacteriano, entre ellas un pH acido (5.5) dado que las bacterias prefieren un medio más alcalino, con un pH de 6 a 8; una baja osmolaridad, por lo general a la que se requiere para un crecimiento bacteriano optimo y la presencia de urea y de ácidos

orgánicos débiles.

LOS RIÑONES: Son dos órganos situados en la parte posterior del abdomenuno a cada lado de la columna vertebral. Son los responsables de regular el equilibrio electrolítico, estimular la producción de glóbulos rojos, secretar hormonas y vitamina D.

LOS URÉTERES: Son dos conductos que llevan la orina desde los riñones a la vejiga.3

LA VEJIGA: Es un órgano hueco musculo membranoso destinado a contener la orina que llega de los riñones a través de los uréteres. Su capacidad es de unos 700-800 ml.

LA URETRA. Es el conducto altamente sistematizado que transporta y permite la salida al exterior de la orina contenida en la vejiga, donde es expulsada mediante un proceso llamado micción

  • INFECCION DE VIAS URINARIAS.

DEFINICION.

Las infecciones urinarias se caracterizan por la presencia marcada de bacterias en cualquier lugar a lo largo del tracto urinario: uretra, vejiga, uréteres y riñones. Es una de las infecciones bacterianas más frecuentes, en especial en el sexo femenino, hasta un 50% presentaran una infección urinaria a lo largo de su vida, relacionado con la actividad sexual, los embarazos y la edad. Se pueden subdividir en dos grandes categorías anatómicas:

La infección de las vías inferiores y la infección de las vías superiores.

Las personas con anomalías urogenitales o con sobre distención de la vejiga debido a obstrucciones del flujo de salida, mal funcionamiento neurogenico o presión del útero grávido, son muy sensibles a las infecciones urinarias ascendentes. Existe una íntima relación entre la gestación y las patologías que afectan al aparato urinario tanto las preexistentes al embarazo como las aparecidas durante el mismo.

La infección de vías urinarias es una de las complicaciones médicas más frecuentes en el embarazo. La entidad más frecuente es la bacteriuria asintomática, cuya frecuencia esta alrededor del 5 – 7% de las gestantes. Estos porcentajes se multiplican hasta en 5 veces en pacientes de bajo nivel socioeconómico.

El riesgo de desarrollar infección urinaria durante el embarazo es directamente proporcional a la paridad, la actividad sexual y la edad. La relativa alta frecuencia de esta enfermedad durante el embarazo, obedece en gran parte a los cambios anatómicos y fisiológicos que tienen lugar en el tracto urinario casi desde el inicio mismo de la gestación.

  • EPIDEMIOLOGIA.

En obstetricia se conoce desde hace tiempo la frecuencia y la importancia de las infecciones sintomáticas del tracto urinario de las embarazadas. Por otro lado, desde mediados de los cincuenta, los trabajos de Kass han mostrado que una bacteriuria significativa puede presentarse en ausencia de signos o síntomas de infección del tracto urinario. Kass demostró la existencia de una bacteriuria persistente significativa en el 6% de todas las embarazadas. Cuando se realizó un estudio randomizado, totalmente correcto desde el punto de vista científico, en el 40% de dichas pacientes que fueron tratadas con placebo, apareció una pielonefritis aguda, mientras que dicha complicación no se presentó cuando las embarazadas fueron tratadas correctamente y se eliminó su bacteriuria. Asimismo, se pudo comprobar que el parto prematuro y la mortalidad perinatal fueron de dos a tres veces mayores en las pacientes con bacteriuria tratadas con placebo que en aquellas sin bacteriuria o en las que su bacteriuria había sido eliminada con el tratamiento. Se pudo concluir que la detección de la bacteriuria materna podría identificar un grupo de embarazadas con riesgo de desarrollar pielonefritis aguda o presentar parto prematuro. En consecuencia, la pielonefritis gravídica puede ser prevenida mediante la detección y el adecuado tratamiento de la Bacteriuria en el embarazo, y con el tratamiento de la misma

podrían ser evitados al menos el 5-10% de partos prematuros.

Esta ya universalmente aceptado que las infecciones sintomáticas del tracto urinario se desarrollan mayormente en las embarazadas si se las comparan con mujeres no gestantes. Ello demuestra que determinados factores, propios de la gestación, inducen a las bacterias a multiplicarse y llegar a las vías urinarias altas

  • CAMBIOS FISIOLOGICOS Y ANATOMICOS DEL TRACTO URINARIO DURANTE EL EMBARAZO.

El tracto urinario experimenta un gran cambio en el embarazo. Existe una disminución del tono y de la actividad muscular en la pared del uréter lo que se traduce en una disminución en el dintel de paso de orina a través del sistema excretor urinario. Aparece una dilatación del uréter superior y también de los cálices renales, lo que se traduce en la llamada "Hidronefrosis fisiológica del embarazo". Esta hidronefrosis seria la consecuencia de la acción de la progesterona, sustancia miorrelajante que actúa a nivel de tono muscular del uréter y de su peristalsis y también por la compresión del útero grávido al aumentar su tamaño. Igualmente se producen cambios significativos a nivel de la pared vesical. Son destacables la disminución del tono muscular de su pared, el incremento de su capacidad, y el incompleto vaciamiento de la vejiga durante el acto miccional. Todos estos hechos predisponen al reflujo vesico-ureteral. El conjunto de la hipotonía de la musculatura vesical, el reflujo vesico-ureteral y la dilatación del uréter y la pelvis renal traen como consecuencia que la orina se transforme en una columna estática a nivel del uréter lo que facilita la migración ascendente de las bacterias hacia el tracto urinario superior después que se haya establecido la colonización bacteriana de la vejiga urinaria. La hipomotilidad del árbol urinario trae como consecuencia una importante reducción en el flujo de la orina.También es posible que sean los cambios en las propiedades físico-químicas de la orina durante el embarazo los que predispongan a la existencia de una bacteriuria y a partir de ella una infección ascendente. Por un lado el pH urinario esta aumentado durante el embarazo debido en parte a un incremento en la excreción urinaria de bicarbonatos; la glucosuria, muy frecuente en la gestación puede incidir en la tasa de reduplicación bacteriana y también el aumento en la excreción urinaria de estrógenos puede influir en la patogénesis de las infecciones urinarias sintomáticas.En tercer lugar, durante el embarazo, la medula renal es particularmente sensible a la infección debido a que el ambiente hipertónico en que se encuentra inhibe la migración leucocitaria, la fagocitosis. El efecto acumulativo de estos cambios fisiológicos es la causa del incremento en el riesgo de que se presenten infecciones bacterianas ascendentes desde la vejiga urinaria hacia los riñones.

El papel del embarazo por sí mismo en cuanto a la adquisición de una bacteriuria debe ser cuidadosamente evaluado. La mayoría de las investigaciones efectuadas en este sentido, han demostrado que la mayor parte de las pacientes con bacteriuria durante el embarazo ya la presentaban en la primera visita prenatal y que únicamente un pequeño grupo de embarazadas adquirieron la infección después de la visita inicial. No existe evidencia de que la bacteriuria se adquiera entre la concepción y la primera visita antenatal, por lo que parece claro que la bacteriuria antecede a la gestación. Así, ya en la infancia la prevalencia de la bacteriuria en las niñas es del 1%. Esta cifra se incrementa considerablemente a partir del inicio de la actividad sexual coital y así la bacteriuria en la mujer sufre un aumento del 1% en cada década de la vida. Diversas investigaciones han demostrado que la bacteriuria tiene la misma frecuencia en mujeres no gestantes que en las embarazadas de la misma área poblacional.Parece claro que la mayor parte de mujeres que presentan bacteriuria durante su embarazo son aquellas que ya la han presentado desde la infancia, con aumentos de incidencia significativos como consecuencia de su actividad sexual. Así, no será la gestación la causa que motivara la bacteriuria, pero si la que motivara el aumento de la pielonefritis aguda en estas pacientes. Los cambios fisiológicos que tienen lugar en la gestación favorecerán que la población bacteriana que ya colonizaba la vejiga urinaria ascienda e invada el parénquima renal.

Si bien existe evidencia de que la bacteriuria asintomática no tratada durante el embarazo conduce hacia la pielonefritis gravídica, no es tan clara la asociación de la misma con otros hechos que gravan la mortalidad perinatal como son la anemia, la preeclampsia y la enfermedad renal crónica. Aún existe más controversia en la asociación de la bacteriuria con la prematuridad y el bajo peso al nacer.

  • FACTORES DE RIESGO.

En lo que hace referencia a las infecciones urinarias en el curso del embarazo, debemos hacer especial énfasis en tres grupos de mujeres con riesgo elevado de presentarla.

  • El grupo más importante es el de las pacientes con antecedentes de infección urinaria antes del embarazo; 24-38% de las mujeres que presentaran una bacteriuria asintomática durante su embarazo, tiene antecedentes de infección sintomática antes de este.

  • Un segundo grupo de riesgo es el de las pacientes con malas condiciones socioeconómicas pues en este grupo la bacteriuria asintomática es cinco veces más frecuente.No se ha dilucidado el motivo de lo anterior, pero puede influir la desnutrición, malos hábitos higiénicos y promiscuidad sexual.

  • En tercer lugar están las pacientes con trastornos del metabolismo hidrocarbonado, en las cuales cualquier infección es con frecuencia de mayor gravedad. A ellas se pueden añadir aquellas patologías maternas con alto riesgo de infección como aquellas gestantes que han sido sometidas a trasplante renal, pacientes con lesiones medulares, las portadoras de reservorios urinarios con dispositivo antirreflujo; todas

  • estas pacientes tienen mayor riesgo de infección urinaria tanto durante la gestación como fuera de ella. 7

  • EDAD Y PARIDAD: Aunque la pielonefritis es más frecuente en primigestas, varios estudios sugieren que la bacteriuria aumenta con la edad y la paridad. Entre dos y cinco por ciento de las primigestas menores de 21 años de edad tienen bacteriuria, en comparación con siete a diez por ciento de las grandes multíparas mayores de 35 años de edad.8

  • NIVEL EDUCATIVO: El nivel educativo de las embarazadas quizás sea un impedimento para comprender la importancia que tiene para su salud el control prenatal y los cuidados personales que deben continuar en sus hogares durante el embarazo, facilitándole saber expresar o no sus manifestaciones clínica.

OCUPACIÓN: Esta característica relacionada con la ocupación de la gestante incide en la adquisición y desarrollo de Infección del tracto urinario dado que el tiempo dedicado al auto cuidado puede ser menor cuando permanece fuera del hogar y el período de exposición puede ser mayor (limitantes para evacuar vejiga urinaria) cuando se labora fuera del hogar.9

PROCEDENCIA: Cuando una paciente proviene de un área rural con escasas condiciones de salubridad, se le facilita a la embarazada desarrollar con facilidad procesos infecciosos urinarios más frecuentes que aquellas que residen en

áreas urbanas dotadas de las condiciones básicas necesarias en cuanto a servicios sanitarios.9

ANTECEDENTES DE INFECCIONES DE VÍAS URINARIAS: Es importante

conocer las infecciones de vías urinarias previas con o sin embarazo, ya que se han encontrado que estas pacientes tienen tendencias para presentar mayor incidencia de las mismas, sin encontrar ninguna causa que por sí sola explique este fenómeno. Ante la recurrencia de episodios de infecciones urinarias se deberá investigar si existe alguna alteración anatómica en los riñones, uréteres, vejiga y uretra o

trastornos metabólicos, hormonales o biológicos que condicionen una nueva infección.8-9

LA OBSTRUCCIÓN DE LAS VÍAS URINARIAS: Significa una aportación mayor para la patogénesis de la pielonefritis, predisponen a la infección renal, estenosis, cálculos, válvulas congénitas, tumores, prolapso uterino y trastornos nerviosos.8

REFLUJO VÉSICO-URETERAL: Está plenamente comprobado que cuando hay insuficiencia patente del mecanismo del esfínter vésico-ureteral; la contracción vesical origina un chorro retrógrado de orina que influye directamente al sistema colector de los riñones.

FACTORES ANATOMICOS FAVORECEDORES. URETERES

Una dilatación ureteral significativa aparece ya a partir de la sexta semana de gestación, aumentan progresivamente hasta el término del embarazo para volver a la normalidad de manera más o menos rápida (hacia los siete días en la tercera parte de los casos; al final del mes en dos terceras partes y prácticamente siempre a los dos meses).Esta dilatación ureteral es más relevante en el lado derecho (9 de cada 10 pielonefritis agudas del embarazo están localizadas en este lado) debido a dos fenómenos:

El uréter se comprime entre el estrecho superior de la pelvis y los vasos iliacos por un lado y el útero grávido por el otro, la dextrorotación habitual del útero explica el predominio derecho de la estasis. Por el contrario, en el lado izquierdo el sigma se interpone entre el uréter y el útero disminuyendo la presión del segundo sobre el primero. Por otro lado la vena ovárica derecha, por cierto muy dilatada durante el embarazo, cruza el uréter del mismo lado antes de alcanzar la vena cava y puede actuar como una brida sobre el mismo. Por el contrario, en el lado izquierdo la vena ovárica de dicho lado circula paralelamente al uréter izquierdo.Esta dilatación ureteral es del todo apreciable en las ecografías renales; pero si bien la infección es más frecuente si la dilatación es importante, en cambio no hay diferencias significativas entre la dilatación observada en el embarazo normal y en aquellas complicadas por una pielonefritis aguda.7

VEJIGA URINARIA.

La frecuencia del reflujo vesico-ureteral aumenta considerablemente en el embarazo; este reflujo seria favorecido por una serie de cambios anatómicos entre los que destaca el que hacia el final de la gestación el útero grávido eleva la vejiga y por lo tanto el trígono vesical, lo que desplaza lateralmente los orificios ureterales y acorta la porción extramural de los uréteres cuyo trayecto pierde su oblicuidad normal siendo casi del todo perpendicular.7

  • AGENTES CAUSALES.

La mayor parte de las infecciones urinarias se deben a microorganismos gram negativos que habitan el intestino grueso en forma habitual.

La Escherichia Coli o cocobacilo es el germen más habitual en los urocultivos de las pacientes afectadas en infección urinaria extra hospitalaria, y en las infecciones urinarias en las embarazadas no son una excepción. Con mucha frecuencia encontramos proteus y Klebsiella. Aun menos frecuentes son Enterobacter, Enterococo, Estreptococo del grupo B y Estafilococo (E. saprofitico y Epidermidis). La responsabilidad del Estreptococo B ha sido cuestionada pues su presencia en los urocultivos podría traducir la contaminación de la muestra de orina por un germen vaginal, pero parece ser que si podría ser el responsable directo de algunas infecciones urinarias en el embarazo.

El cocobacilo es el germen más estudiado, en relación a su prevalencia y a los problemas que plantea desde el punto de vista terapéutico.

En lo referente a los factores de uropatogenicidad del cocobacilo hay que destacar los siguientes aspectos:

  • Los cocobacilos causantes de las pielonefritis agudas pertenecen con mayor frecuencia a unos determinados serotipos.

  • La presencia de un determinado antígeno capsular y su cuantificación es importante para valorar su morbilidad: dicho antígeno interfiere en los fenómenos de fagocitosis por parte de los leucocitos.

  • Algunos colibacilos presentan modificaciones en las proteínas de su membrana externa que limitan la capacidad bactericida del suero.

  • Determinadas cepas de colibacilos sintetizan hemolisinas o bien determinadas enzimas captadores de hierro. Ello favorece la proliferación bacteriana pues el hierro es necesario para el crecimiento de las mismas.

  • Es especialmente importante el papel de las endotoxinas sintetizadas por los colibacilos puesto que favorecen el daño tisular a nivel fundamentalmente del parénquima renal.

Por otro lado dichas endotoxinas actúan sobre las fibras musculares lisas favoreciendo la presión a nivel de las vías excretoras e incrementando el reflujo. También se ha postulado la influencia de dichas endotoxinas sobre la musculatura lisa del miometrio incrementando la frecuencia del parto pretermino en las infecciones urinarias de la embarazada.

Algunas cepas de colibacilos poseen estructuras proteicas específicas de adhesión a los epitelios; son las adhesinas o pili fimbriae, específicas para determinados receptores del huésped.

Es importante destacar que las adhesinas, las hemolisinas y en general las estructuras responsables de las resistencias a la actividad bactericida del suero están codificadas por genes muy próximos entre si formando un verdadero grupo genético causante de la uropatogenicidad.7

ESCHERICHIA COLI.

Es el patógeno oportunista aislado con más frecuencia de infecciones del tracto urinario, forma parte de la familia Enterobacteriaceae está integrada por bacilos Gram negativos no espirulados, móviles con flagelos peritricos o inmóviles, aerobios-anaerobios facultativos, fermentadores y oxidativos en medios con glucosa u otros carbohidratos, catalasa positivos, oxidasa negativos, reductores de nitratos a nitritos, y poseedores de una proporción G+C de 39 a 59% en su DNA. Se trata de bacterias de rápido crecimiento y amplia distribución en el suelo, el agua, vegetales y gran variedad de animales. Puede llegar al árbol urinario transportada por la circulación desde algún foco infeccioso distante; esta infección se ha producido por vía descendente. Los gérmenes llegan a la vejiga directamente a través de la uretra, la infección se ha producido por vía ascedente.9

Las infecciones urinarias son generalmente infecciones ascendentes causadas por cepas presentes

en la flora normal intestinal que presentan factores de virulencia que les permiten invadir, colonizar y dañar el tracto urinario provocando bacteriuria asintomática, cistitis o pielonefritis. Otras evidencias sugieren que sólo se produce infección urinaria cuando existen factores predisponentes, aunque éstos pasen desapercibidos.

PROTEUS MIRABILIS.

Es una bacteria Gram-negativa, facultativamente anaeróbico. Muestra aglutinación, motilidad, y actividad ureasa. Causa el 90% de todas las infecciones por 'Proteus'. Es motil, posee flagelo peritricoso, y es conocido por su habilidad para aglutinarse.10

KLEBSIELLA.

La principal especie de este género es Klebsiella pneumoniae, muy expandida en la naturaleza. Se la aísla frecuentemente de materias fecales del hombre y los animales, pero también de aguas, vegetales y alimentos. Son bacilos Gram negativos inmóviles, a menudo capsulados.9

Se trata de patógenos oportunistas, pueden provocar diversos cuadros clínicos en el hombre: infecciones urinarias, bacteriemias, neumonías, infecciones hepatobiliares, etc. Un porcentaje elevado de aislamientos de Klebsiella, particularmente aquellos de infecciones nosocomiales, contienen plásmidos de resistencia a los antibióticos. Puede ser resistencia a betalactámicos, aminoglucósidos, etc.10

STAPHYLOCOCCUS SAPROPHYTICUS.

Es un coco Gram positivo, coagulasa negativa, anaerobio facultativo, no formador de cápsula, no formador de espora e inmóvil. Es causa frecuente de infecciones del tracto urinario en mujeres jóvenes y uretritis en varones. Durante el coito puede haber un arrastre de bacterias de la vagina al tejido urinario; por lo que después del coito es muy recomendable orinar. Dentro de los estafilococos coagulasa negativo, Staphylococcus saprophyticus es un importante agente causal de infecciones agudas del tracto urinario en mujeres ambulatorias en edad sexual activa y está considerado como el segundo agente más frecuente de cistitis después de Escherichia coli en esta población. ENTEROBACTER.

Es un género de bacterias Gram negativas facultativamente anaeróbicas de la familia de las Enterobacteriaceae. Muchas de estas bacterias son patógenas y causa de infección oportunista, otras son descomponedores que viven en la materia orgánica muerta o viven en el ser humano como parte de una población microbiana normal. Algunas enterobacterias patógenas causan principalmente infección del tracto urinario y del tracto respiratorio.

Este tipo de bacteria es causante de infecciones urinarias cuando se coloniza la uretra por la utilización de instrumentos que franquean a la uretra o cuando las defensas están bajas.9

  • FORMAS DE PRESENTACION CLINICA.

1.2.6.1 BACTERIURIA ASINTOMATICA.

Se define como bacteriuria asintomática a la colonización bacteriana persistente del tracto urinario sin que exista sintomatología. Su hallazgo se considera un indicador valido de colonización o infección bacteriana de las vías urinarias.

La posibilidad de contaminación aumenta a medida que se reduce la fiabilidad de la técnica de recolección de la muestra, con máxima fiabilidad en la punción supra púbica.

El riesgo de adquirir bacteriuria durante el embarazo aumenta con su duración, la clase socioeconómica más baja, la multiparidad, la actividad sexual y la anemia drepanocitica.11 La repetición de la bacteriuria oscila entre el 2 y el 11%. Es bastante frecuente que en la primera visita ya se detecten las bacteriurias, siendo más fácilmente detectables entre las semanas 9 y 16 de la gestación.

Esta patología debe detectarse desde la primera consulta prenatal, porque puede ser un factor de riesgo para el crecimiento bacteriano en vejiga y riñón por eso se recomienda pruebas de detección sistemática para bacteriuria durante la primera visita prenatal.

Es probable que el origen de la bacteriuria en las pacientes embarazadas refleje la situación antes de la concepción. La resolución espontanea de la bacteriuria en las mujeres embarazadas no es muy probable salvo que se trate. En las pacientes sin embarazo la bacteriuria asintomática suele desaparecer, pero las mujeres embarazadas adquieren síntomas con mayor frecuencia y tienden a mantener la bacteriuria. En el 1 al 4 % de las

bacteriuria no tratada. En las mujeres que desarrollan pielonefritis durante el embarazo entre el 60 y el 70% la adquieren durante el tercer trimestre, cuando la hidronefrosis y la estasis en las vías urinarias son más pronunciadas. Entre el 10 y el 20% de las mujeres embarazadas que desarrollan pielonefritis la vuelven a adquirir antes o justo después del parto.11

DIAGNOSTICO.

Se hace el diagnóstico de bacteriuria asintomática cuando se cultivan más de 100.000 unidades formadoras de colonia por mililitro -UFC/ml-, de un solo agente uropatógeno, en dos muestras consecutivas de la primera orina de la mañana, bajo las condiciones de asepsia, tomadas de la mitad del chorro miccional en mujeres embarazadas sin sintomatología urinaria. Una vez en el laboratorio, se requieren 24 horas de incubación después de la primera siembra para obtener el crecimiento bacteriano y otras 24 horas para la identificación del microorganismo y de su susceptibilidad a los antibióticos.

La identificación de dos o más bacterias diferentes en un cultivo o la aparición de agentes como el propionibacterium o los lactobacilos, generalmente indican contaminación.

  • CISTITIS.

La cistitis es una inflamación de la vejiga causada por bacterias. Es una forma de infección urinaria de las vías bajas, muy sintomática en la mayor parte de los casos. Se dice que toda mujer tendrá una cistitis al menos una vez en su vida. Por razones anatómicas es más frecuente en las mujeres que en los hombres. Tiene una gran asociación con los hábitos y la frecuencia sexual.4 Aunque también se puede producir cistitis por medicamentos, por falta de hormonas o por radioterapia en estos casos el término sólo establece la presencia de inflamación vesical sin la presencia de bacterias en la orina. Dado que la vejiga se continúa a través de la uretra hacia el exterior, ésta también se puede presentar inflamada (uretritis) y participar en la sintomatología de la enfermedad.

La incidencia de cistitis es del 1,5% durante el embarazo (mucho más baja que la de bacteriuria asintomática) y no se ve disminuida su incidencia aunque se trate la bacteriuria asintomática dado que no se desarrollan a partir de ella.Cuando hablamos de cistitis hemorrágica nos referimos a infecciones, por lo general severas, que ocasionan sangrado vesical y hematuria. Esta se presenta en casos de infección por E, coli que tienen endotoxina. Es importante tratarlos en forma agresiva ya que conllevan el riesgo de choque séptico endotoxico, una complicación extremadamente grave.

En la orina normal no existen bacterias, pero numerosos factores pueden predisponer al desarrollo de una infección de las vías urinarias, y esos factores actúan particularmente durante el embarazo y el puerperio. En el embarazo, la vejiga hiperemica sufre traumatismos durante el periodo expulsivo y presenta atonía en el postparto, condiciones ideales para que se inicie una infección.12

Se caracteriza por la presencia de síndrome miccional: micción frecuente (polaquiuria), urgente y dolorosa (disuria), sensación permanente de ganas de miccionar (tenesmo) y eliminación de una pequeña cantidad de orina turbia.

SÍNDROME MICCIONAL.

El síndrome miccional no es exclusivo de la infección urinaria y puede observarse en cistitis de causa no infecciosa. Alrededor del 40-50% de las mujeres con cistitis presentan hematuria, hecho que no se considera predictivo de Infección de vías urinarias complicada. Pero si tiene síntomas relacionados con el Aparato Excretor Urinario, caracterizado por uno o varios de estos síntomas.10

POLAQUIURIA.

Está caracterizado por el aumento del número de micciones durante el día, que suelen ser de escasa cantidad y que refleja una irritación o inflamación del tracto urinario.

DISURIA.- Consiste en la emisión de orina con molestias o dolor. Estas molestias pueden aparecer:

  • Al comienzo de la emisión urinaria.

  • Durante todo el proceso miccional.

  • Al final de la micción.10

TENESMO VESICAL.

Es la sensación de no haber evacuado totalmente, persistiendo las molestias anteriormente mencionadas.

Hay que hacer notar que de todas aquellas gestantes que presentan disuria y/o otros síntomas de irritación del tracto urinario inferior, solo el 50% van presentar confirmación bacteriológica de que tiene una infección a este nivel, todos aquellos casos con síntomas de infección urinaria pero sin evidencia bacteriológica de infección recibirán el nombre de Síndrome uretral agudo, al que en la actualidad se asocia con gran frecuencia con una infección por Clamidia trachomatis.

En una muestra de orina limpia suelen observarse leucocitos en cantidad variable, y a veces también hematíes. En el sedimento urinario de las pacientes que tienen un alto recuento de colonias aparecen también bacterias. Aunque la cistitis no puede ir acompañada necesariamente de la afectación de las vías urinarias superiores, puede dar lugar, por supuesto, a una infección ascendente. Es importante distinguir entre cistitis aguda y uretritis ya que los organismos etiológicos son diferentes. En la cistitis los agentes son bacterias y otros de la flora normal del periné, ósea los mismos que causan bacteriuria asintomática.

Las pacientes con uretritis presentan de manera típica una disuria recurrente, casi siempre están infectadas con organismos de transmisión sexual, como la Chlamydia trachomatis, la Neisseria gonorrhoeae, y en algunos casos con Mycoplasma hominis, genitalium o Ureaplasma urealyticum.4

Hay que destacar además el hecho de que los casos de cistitis aguda se presentan de modo predominante en el segundo trimestre del embarazo mientras que la mayoría de los casos de pielonefritis aguda aparecen en el primer y el tercer trimestre, y que casi todos los casos de bacteriuria asintomática se encuentran en el primer trimestre de la gestación.

DIAGNOSTICO.

Es eminentemente clínico, basado en los síntomas clásicos: disuria, polaquiuria, tenesmo, urgencia y dolor suprapúbico. Debe comprobarse con el físico químico de orina que mostrara piuria y bacterias, pero más importante aún es el urocultivo que sigue siendo el método de elección para el diagnóstico. Los líquidos abundantes por vía oral, aumentando el flujo en el interior del sistema urinario, optimizan el barrido bacteriano y ayudan no solo al tratamiento de la infección ya establecida sino también a la prevención de futuros episodios. Así mismo el consumo de vitamina C torna más ácido el pH urinario aumentando su capacidad bactericida.Ambas medidas han demostrado ser efectivas cuando se aplican durante el tratamiento, y al parecer también en la prevención de infecciones urinarias, pues potencian dos de los mecanismos naturales con los que el tracto urinario se defiende de la colonización bacteriana.

  • PIELONEFRITIS AGUDA.

La pielonefritis es una infección ascendente de las vías urinarias, que se localiza principalmente en la pelvis renal. Por lo común, una mayor o menor parte de parénquima renal se afecta al mismo tiempo que la pelvis.

La enfermedad produce una inflamación del tejido conjuntivo intersticial del riñón, aunque sin llegar a afectar la nefrona. En los casos bien tratados, la lesión renal se cura totalmente, pero la persistencia o las recidivas del cuadro pueden conducir a la aparición de una pielonefritis crónica.

Es la complicación sería más frecuente de las embarazadas. Es más frecuente en aquellas embarazadas con historia de bacteriuria asintomática y menos en las de alto nivel socio económico. La enfermedad aguda se da en el 2-3% de las pacientes embarazadas o puérperas, con una incidencia máxima en el último trimestre del embarazo y en la etapa inicial del puerperio. Los primeros síntomas pueden aparecer durante el trabajo de parto.

Ocurre comúnmente durante la segunda mitad del embarazo. En más del 50% es unilateral y del riñón derecho, en el 20% es unilateral en el riñón izquierdo y bilateral en aproximadamente 25%.13

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