Identificacion de factores pronostico en adultos mayores con neumonia adquirida en la comunidad
Introducción
Las
enfermedades infecciosas representan aún una parte importante dentro de la
patología actual como causa directa de enfermedad grave y muerte, también
propician la descompensación de procesos crónicos que a largo plazo inciden
sobre la calidad de vida del enfermo. Estas enfermedades por afectar a un gran
número de personas o presentarse en forma de grandes epidemias, representan un
problema desde el punto de vista económico y social. 1
A pesar de
los avances en la terapia antimicrobiana, las tasas de mortalidad debido a
neumonía no han decrecido, la neumonía adquirida en la comunidad (NAC)
representa en el siglo XXI la causa más frecuente de muerte de etiología
infecciosa en los países desarrollados.1-3
La neumonía adquirida
en la comunidad (NAC) es una enfermedad respiratoria aguda, de origen
infeccioso, que compromete el parénquima pulmonar, ocasionada por la invasión
de microorganismos patógenos (virus, bacterias, hongos y parásitos) que fueron
adquiridos fuera del ambiente hospitalario.4,5
Esta enfermedad ya fue descrita por los
antiguos griegos como "Peripleunomiacon" y su referencia no difiere
mucho de la de Willis en 1964 como fiebre, tos y dificultad para respirar.6
La incidencia de la neumonía adquirida en
la comunidad
se sitúa entre un 7 y 15 por 1000 habitantes/año y las tasas de mortalidad
situadas entre el 5-15%. Las tasas de incidencia varían en función de la edad,
así en menores de 5 años se sitúa entre 5 y 18 por 1000 entre los 5-40 años
entre 1 y 5 por 1000 y mayores de 75 años asciende hasta un 30-35 por 1000.1
La NAC, en los pacientes de 65 años o más requiere
frecuentemente hospitalización, tiene mayor mortalidad y peor pronóstico. Este
grupo etario es creciente en países desarrollados y también en nuestro medio.
La edad avanzada junto con las enfermedades subyacentes y la severidad de la neumonía
son utilizadas por las guías para diagnóstico y tratamiento en estos pacientes.7
El
estudio de Carga Global de Enfermedad de 2010 reportó que las infecciones del
tracto respiratorio inferior, incluyendo la neumonía, constituyen la cuarta
causa de muerte en el mundo, después de la cardiopatía isquémica, enfermedad
cerebrovascular y enfermedad pulmonar obstructiva crónica, y son la segunda
causa determinante de años de vida potencial perdidos de la población.8
El costo
anual de la atención médica de esta condición bordea los 10 billones de euros
en Europa y 8,4 billones de dólares en Estados Unidos, especialmente
determinado por la atención hospitalaria y la pérdida de productividad laboral.5,9,10
La neumonía sigue siendo la quinta causa de
muerte y la primera por enfermedades infecciosas. Las tasas de mortalidad media
se sitúan en un 19.5% que no se han modificado desde la década de los 60,
oscilando entre menos del 1% para los pacientes menores de 60 años y tasas de
hasta un 46% en pacientes aislados con edades entre 80 y 90 años.11
En Cuba constituye la cuarta causa de muerte
en todas las edades, con una tasa de 63.2 por 100.000 habitantes, y ocupa
también el cuarto lugar como causa de muerte con tasas de 412 por 100 000
habitantes de 65 y más años.12
En
el hospital de Remedios, la Neumonía ocupa el primer lugar como causa de muerte
y el segundo como causa contribuyente en pacientes mayores de 60 años.
El
principal patógeno aislado en la neumonía comunitaria sigue siendo
Streptococcus pneumoniae, seguido por otros microorganismos como Haemophilus
infuenzae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae y los virus
respiratorios; en los casos más graves: S. aureus, bacilos gram negativos y
Legionella spp. La evaluación de la gravedad permite predecir la evolución de
la enfermedad, decidir el lugar de manejo, la extensión de estudios
microbiológicos y de laboratorio clínico, así como el tratamiento
antimicrobiano correcto. Con este fin a nivel internacional se han diseñado y
validado índices pronósticos, como el Índice de Gravedad de la Neumonía y
CURB-65.13
Las
principales medidas de prevención de la neumonía comunitaria incluyen el
tratamiento del tabaquismo y los programas de inmunización antiinfluenza y
antineumocócica en las poblaciones de riesgo elevado.14
El tratamiento se
realiza con antibióticos elegidos de manera empírica en la mayoria de los casos.15
El pronóstico es bueno en pacientes relativamente jóvenes y/o sanos, pero la
incidencia y letalidad de la neumonía comunitaria se elevan en las edades
extremas de la vida especialmente durante otoño e invierno asociado a las
infecciones respiratorias virales. Se estima que sobre el 80% de los decesos
acontecen en adultos mayores de 65 años con enfermedades cardiovasculares,
metabólicas, respiratorias, neurológicas o renales crónicas.16
Se ha observado una
gran variabilidad en la tasa de hospitalizaciones por neumonía en diferentes
áreas geográficas, probablemente determinado por diferentes criterios empleados
por los médicos para evaluar la gravedad de los enfermos, accesibilidad a los
sistemas de salud y las características de la población examinada. 2, 15,1
Se estima que cerca del 20% de los pacientes con NAC requieren ser
manejados en el hospital debido a la gravedad de la infección pulmonar, concentrándose
en esta población el mayor riesgo de complicaciones, muerte y demanda de
recursos de salud. Se han identificado algunas variables clínico-epidemiológicas
capaces de modificar la forma de presentación y la gravedad de la enfermedad,
tales como la edad avanzada, presencia de comorbilidades, estado inmune del
huésped, consumo de tabaco y alcohol, lugar de adquisición de la infección, el
microorganismo causal y la contaminación ambiental. 17-20
El envejecimiento
poblacional es uno de los rasgos que caracterizan demográficamente al contexto
cubano actual. La población mayor de 60 años representa en la actualidad
aproximadamente el 19% de la población general.2,12 El
enfrentamiento a la NAC del anciano constituye pues un problema de salud actual
y un reto futuro.
En el Hospital
General de Remedios se han realizado con anterioridad investigaciones sobre las
características de los adultos mayores ingresados por NAC y se han observado algunos
factores que incrementan las probabilidades de una evolución no favorable, con
complicaciones, y/o la muerte del paciente, pero no se ha realizado estudio en
busca de la asociación de estos factores a la evolución, por lo que se diseña
el presente estudio para dar respuesta a la siguiente interrogante científica:
¿Cuáles factores se
asociaron a la evolución no satisfactoria en adultos mayores con neumonía adquirida
en la comunidad que ingresaron en el Hospital de Remedios en el período 2014 – 2015?
OBJETIVOS
General:
Identificar factores pronósticos
de evolución no satisfactoria en adultos mayores ingresados con neumonía adquirida
en la comunidad en el Hospital de Remedios en el período 2014-2015.
Específicos:
1.
Establecer
la relación entre la evolución y características epidemiológicas de los
pacientes.
2.
Determinar
la relación del cuadro clínico y la estadía hospitalaria con la evolución de
los pacientes.
3.
Identificar
el tratamiento antimicrobiano utilizado en relación con la evolución de los
pacientes con neumonía adquirida en la comunidad.
4.
Identificar
las principales complicaciones y el estado al egreso de los adultos mayores con
neumonía adquirida en la comunidad.
Marco teórico
A principios del
siglo pasado Sir William Osler definía la neumonía como «the old mans
friend» (la amiga del hombre viejo).1 Predecía de este modo el gran
impacto social y sanitario que sigue teniendo la primera causa infecciosa de
mortalidad en el mundo desarrollado.22 Junto a los avances en el
tratamiento, han ido emergiendo nuevas formas de presentación de la enfermedad
y nuevos perfiles de pacientes afectos.
La neumonía
comunitaria del adulto es un cuadro de evolución aguda,
caracterizado por compromiso del estado general, fiebre, escalofríos,
tos, expectoración mucopurulenta y dificultad respiratoria; asociado en el
examen físico a taquicardia, taquipnea, fiebre y signos focales en el examen
pulmonar.18,19,23,24
La probabilidad de un
paciente con síntomas respiratorios agudos de tener una neumonía depende de la
prevalencia de la enfermedad en el ambiente donde se presenta y de las
manifestaciones clínicas del enfermo. Se estima que la prevalencia de neumonía
en los servicios de atención primaria (consultorios y servicios de urgencia)
corresponde del 3-5% de las consultas por patología respiratoria. El
diagnóstico clínico de neumonía sin confirmación radiográfica carece de
precisión ya que el cuadro clínico (anamnesis y examen físico) no permite
diferenciar con certeza al paciente con neumonía de otras condiciones
respiratorias agudas (infecciones de la vía aérea superior, bronquitis, influenza,
asma o EPOC exacerbados). 24,25
El diagnóstico de
neumonía es clínico-radiográfico: la historia clínica y examen físico sugieren
la presencia de una infección pulmonar, pero el diagnóstico se confirma cuando
se demuestra la presencia de infiltrados pulmonares en la radiografía de tórax.
El cuadro clínico y los hallazgos de la radiografía de tórax no permiten
predecir con certeza el agente etiológico de la infección pulmonar; los
síntomas, signos clínicos y hallazgos radiográficos se superponen entre los
distintos agentes causales (bacterias clásicas y atípicas, virus
respiratorios).26
La radiografía de
tórax permite confirmar el diagnóstico clínico, establecer su localización,
extensión y gravedad además, permite diferenciar la neumonía de otras
patologías, detectar posibles complicaciones, y puede ser útil en el
seguimiento de los pacientes de alto riesgo. La resolución de los infiltrados radiográficos
a menudo ocurre varias semanas o meses después de la mejoría clínica,
especialmente en el anciano, la neumonía multilobar o bilateral, y la neumonía
grave manejada en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI).27,28
Los principales
diagnósticos diferenciales a considerar son las infecciones del tracto
respiratorio superior como gripe o influenza, bronquitis aguda, bronquiolitis,
asma o EPOC exacerbados, tuberculosis, cáncer pulmonar primario o metastásico, insuficiencia
cardiaca congestiva y tromboembolismo pulmonar.24-26
Los exámenes
microbiológicos permiten identificar el agente causal de la neumonía y su
patrón de sensibilidad a los antibióticos. El tratamiento antimicrobiano
dirigido contra un patógeno conocido permite reducir el espectro de acción de
los fármacos, los costos, el riesgo de reacciones adversas y de la resistencia
antibiótica. Sin embargo, no es necesario realizar estudios microbiológicos
extensos a todos los pacientes con neumonía comunitaria. Los estudios deben
estar guiados por la gravedad de la neumonía, los factores de riesgo
epidemiológico y la respuesta al tratamiento empírico.19
Las limitaciones de
sensibilidad y especificidad de los exámenes microbiológicos tradicionales
(gram y cultivo de expectoración, hemocultivos y cultivo de líquido pleural,
serología de microorganismos atípicos e inmunofluorescencia directa de virus
respiratorios) han determinado la búsqueda e implementación de técnicas de
biología molecular como: reacción en cadena de la polimerasa en tiempo real, de
muestras respiratorias que han mejorado el rendimiento diagnóstico en los
pacientes con infección del tracto respiratorio inferior. 29,30
No se recomienda
realizar estudio microbiológico rutinario a los pacientes de bajo riesgo de
complicaciones manejados en el ámbito ambulatorio, los cuales evolucionarán
favorablemente con el tratamiento antimicrobiano empírico.26 En
pacientes con tos persistente y compromiso de su estado general, infiltrados
pulmonares en los lóbulos superiores y/o factores de riesgo epidemiológico
(inmigrantes de áreas endémicas, pobreza, hacinamiento, reclusión, alcoholismo,
drogadicción, desnutrición, inmunodeficiencia), se recomienda obtener muestras
de expectoración para baciloscopías y cultivo de Koch.26,30
El riesgo de
complicaciones y muerte de los enfermos hospitalizados por neumonía comunitaria
justifica la realización de exámenes microbiológicos básicos (tinción gram y
cultivo de expectoración, hemocultivos, cultivo de líquido pleural) que
intentarán precisar el agente causal de la infección pulmonar y orientar el
tratamiento antimicrobiano específico. El rendimiento de los exámenes
microbiológicos básicos y su utilidad clínica en pacientes hospitalizados con
neumonía comunitaria ha sido motivo de controversia. 28,29,31,32 A
pesar de las limitaciones de sensibilidad y especificidad de los exámenes
serológicos, se recomienda obtener muestras de suero pareadas para la pesquisa
de patógenos atípicos (M. pneumoniae, C. pneumoniae) y una muestra de orina
para la detección de Streptococcus pneumoniae y Legionella pneumophila en todos
los pacientes con NAC grave admitidos a la UCI, en aquellos que no responden a
agentes β-lactámicos y en pacientes seleccionados con riesgo
epidemiológico específico. 29
La evolución del
paciente con neumonía comunitaria puede variar entre un cuadro infeccioso banal
de bajo riesgo de complicaciones hasta uno de extrema gravedad con riesgo
vital.33 En general, el adulto inmunocompetente sin comorbilidad ni
criterios de gravedad manejado en el ámbito ambulatorio tiene bajo riesgo de
complicaciones y muerte (letalidad menor de 1-2%), elevándose a 5-15% en los
pacientes con comorbilidad y/o factores de riesgo específicos que son admitidos
a la sala de cuidados generales del hospital; y a 20-50% en los pacientes con
NAC grave admitidos en la Unidad de Cuidados Intensivos.17,31,34
La evaluación de la
gravedad en el paciente con neumonía comunitaria permite predecir la evolución
de la enfermedad, decidir el lugar de manejo (ambulatorio, sala de cuidados
generales, unidad de cuidados intermedios o en UCI), la extensión del estudio
microbiológico y de laboratorio complementario, las medidas de cuidados generales
y el tratamiento antimicrobiano empírico (fármacos, ruta, dosis, duración).35-37
Entre los principales
factores pronósticos en pacientes con neumonía comunitaria se enumeran: la edad
avanzada, enfermedades preexistentes, compromiso de conciencia, alteración de
los signos vitales (taquicardia, taquipnea, hipotensión y fiebre), compromiso
radiográfico multilobar o bilateral, hipoxemia y disfunción renal. Estos son
los principales criterios de gravedad evaluados por el equipo de salud en los
servicios de atención primaria (consultorios, salas ERA y servicios de
urgencia).38-40
Se recomienda clasificar
a los enfermos en tres categorías de riesgo:41,42
a) Pacientes de bajo
riesgo (mortalidad inferior a 1-2%) susceptibles de tratamiento ambulatorio.
b) Pacientes de
riesgo intermedio, con comorbilidad y/o factores de riesgo de evolución
complicada y muerte que pueden ser manejados en el ámbito ambulatorio bajo
estrecha vigilancia del equipo de salud o en la sala de cuidados generales del
hospital.
c) Pacientes de alto
riesgo (mortalidad entre 20-30%) que deben ser manejados en la unidad de
intermedio o UCI.
En los servicios de
atención primaria, donde no se dispone de exámenes complementarios, se
recomienda evaluar la gravedad de los pacientes con neumonía comunitaria
considerando las siguientes variables:26,27,32,37
a) Edad: mayor de
65 años.
b) Enfermedades
preexistentes: cardiopatía coronaria, insuficiencia cardiaca congestiva,
enfermedad pulmonar crónica (EPOC, bronquiectasias), diabetes mellitus,
enfermedad cerebrovascular, enfermedad renal crónica, enfermedad hepática
crónica, alcoholismo, desnutrición, neoplasia activa, inmunodeficiencia
primaria o adquirida.
c) Estado mental
alterado: somnolencia, estupor, coma y confusión mental.
d) Frecuencia
cardiaca > 120 latidos/minuto.
e) Hipotensión
arterial (PA < 90/60 mmHg).
f) Frecuencia
respiratoria ≥ 20 resp/min.
g) Neumonía
multilobar o bilateral, presencia de cavitación o derrame pleural.
h) Hipoxemia o SpO2 menor
de 90% respirando aire ambiente.
i) Presencia de
comorbilidad descompensada (arritmias, isquemia miocárdica, insuficiencia
cardiaca, hiperglicemia, obstrucción bronquial).
Varios autores recomiendan
evaluar la gravedad de los pacientes mediante índices pronósticos validados en
la literatura, tales como el Índice de Gravedad de la Neumonía descrito por
Fine y cols43 y el CURB-65 44 propiciado por la Sociedad
Británica de Tórax. El Índice de Gravedad de la Neumonía permite pesquisar a
los pacientes de bajo riesgo de manejo ambulatorio (clases I, II y III) y el
CURB-65 a los pacientes de riesgo elevado que requieren admisión a UCI.
Cuando el médico
clínico debe decidir el lugar de manejo del enfermo (ambulatorio o admisión al
hospital) es importante considerar las variables clínicas y sociales implicadas
en cada caso particular. Se debe evitar que pacientes de riesgo elevado sean
tratados en el ámbito ambulatorio, pero también es importante evitar la
admisión de pacientes de bajo riesgo, lo cual elevará innecesariamente los
costos de la atención de salud. Los diferentes estudios realizados han
permitido elaborar un listado de factores de riesgo que condicionan la
necesidad de ingreso hospitalario y ayudan al clínico en la estimación de la
gravedad del paciente particular. El juicio clínico y la experiencia del médico
deben predominar sobre los modelos predictivos, los cuales no son infalibles, y
deberían siempre considerar las aspiraciones e inquietudes de los enfermos en
la toma de decisiones acerca del lugar de manejo y tratamiento prescrito.45
Las guías clínicas
indican como factores pronósticos en pacientes adultos con neumonía adquirida
en la comunidad los siguientes: 3,24,32,42
a) Adultos mayores
de 65 años.
b) Comorbilidad:
cardiopatía coronaria, insuficiencia cardiaca congestiva, enfermedad pulmonar
crónica (EPOC, bronquiectasias), enfermedad cerebrovascular, diabetes mellitus,
neoplasia, efermedad renal crónica, enfermedad hepática crónica, alcoholismo,
desnutrición y estado postesplenectomía.
c) Antecedentes de
hospitalización durante los últimos doce meses.
d) Alteración de
los signos vitales:
– Frecuencia cardiaca
≥ 125 latidos/min.
– Presión arterial
sistólica < 90 mmHg o presión arterial diastólica ≤ 60 mmHg.
– Frecuencia
respiratoria ≥ 30 resp/min.
– Temperatura < 36
°C o ≥ 40 °C.
e) Estado mental
alterado o confusión mental.
f) Sospecha de
aspiración (compromiso de conciencia, trastorno de la deglución).
g) Radiografía de
Tórax: compromiso radiográfico multilobar o bilateral, cavitación, derrame
pleural o rápida progresión radiológica de los infiltrados pulmonares.
h) Gases arteriales:
– Hipoxemia (PaO2
< 60 mmHg respirando aire ambiente).
– Hipercapnia (PaCO2
≥ 50 mmHg respirando aire ambiente).
i) Función renal
anormal: nitrógeno ureico > 20 mg/dL o creatininemia > 1,2 mg/dL.
j) Anemia:
hematocrito < 30% o hemoglobina < 9 g/dL.
k) Leucocitosis >
30.000 células/mm3 o leucopenia < 4.000 células/mm3
l) Neumonía bacteriémica
con hemocultivos positivos.
m) Agente causal: S.
aureus, bacilos gram negativos (K. pneumoniae y P. aeruginosa, etc).
n) Admisión a la
Unidad de Cuidados Intensivos y conexión a ventilación mecánica.
o) Sitio de infección
extrapulmonar (meningitis, endocarditis, artritis, pielonefritis, etc).
p) Signos de sepsis o
disfunción orgánica evidenciados por acidosis metabólica o trastorno de la
coagulación.
q) Factores sociales
desfavorables: ruralidad extrema, educación incompleta, falta de adherencia al
tratamiento, trastornos psiquiátricos.
r) Imposibilidad de
recibir tratamiento oral.
El paciente con
neumonía comunitaria grave es aquel que necesita vigilancia y monitorización de
una Unidad de Cuidados Intermedios (UCIM) o Intensivos (UCI), donde si es
necesario puede recibir apoyo especializado con conexión a un ventilador
mecánico y/o soporte hemodinámico. Los pacientes que requieren tratamiento en
la UCI representan entre el 10 y el 30% de los pacientes hospitalizados por
neumonía. En esta categoría, el riesgo de complicaciones, fracaso de
tratamiento, conexión a ventilador mecánico, uso de recursos sanitarios,
estadía en el hospital y mortalidad son elevados.27,28,32
La definición de
neumonía comunitaria grave de la Sociedad Americana de Tórax considera: 48
a) Criterios mayores:
necesidad de ventilación mecánica y presencia de shock séptico;
b) Criterios menores:
presión sistólica menor de 90 mmHg, frecuencia respiratoria mayor o igual a 30
resp/min, hipotermia (Temp < 36 °C), confusión mental, PaO2
/FiO2 ≤ 250,
compromiso radiográfico multilobar, nitrógeno ureico sérico mayor de 20 mg/dL,
leucopenia (leucocitos < 4.000 cel/mm3 ) y trombocitopenia (recuento de
plaquetas menor de 100.000/mm3 ).
La presencia de un
criterio mayor o tres criterios menores permite establecer el diagnóstico de
NAC grave.
Los criterios de NAC
grave de la Sociedad Británica de Tórax incluyen la frecuencia respiratoria
mayor de 30 resp/min, presión diastólica menor de 60 mmHg, nitrógeno ureico sérico
mayor de 20 mg/dL y confusión mental. 49
En todos los
pacientes con neumonía comunitaria se recomienda evaluar la gravedad de la
infección en el momento de su admisión a hospital. Esta evaluación es
preferible realizarla junto a un médico con experiencia, y si presenta
criterios de mal pronóstico se sugiere trasladar precozmente a la UCI. La
admisión tardía se ha asociado a peor pronóstico.50
El tratamiento antimicrobiano
empírico recomendado reduce la intensidad y duración de la sintomatología
asociada a la neumonía, el riesgo de complicaciones y la mortalidad. En la
mayoría de los casos, no es posible identificar el agente microbiológico que
ocasiona la infección pulmonar y por esto el tratamiento antibiótico se
prescribe en forma empírica. La elección del tratamiento antimicrobiano
empírico debe considerar los antecedentes epidemiológicos del paciente, la
estacionalidad, gravedad del caso, lugar de manejo (ambulatorio o en el
hospital), el patrón de resistencia a los antimicrobianos de los microorganismos,
la farmacocinética y farmacodinamia de los antibióticos, los costos del
tratamiento y la disponibilidad de los medicamentos.51
En general, la
antibioterapia se debe iniciar precozmente, dentro de 4-8 horas de realizado el
diagnóstico, para reducir el riesgo de complicaciones y muerte. Además, se
recomienda reevaluar la condición del paciente a las 24-48 horas de instaurado
el tratamiento antimicrobiano.51
Los objetivos del
tratamiento deben ser: aliviar la sintomatología, curar clínicamente la
infección, reducir la mortalidad, prevenir y reducir las complicaciones,
minimizar la aparición de reacciones adversas al tratamiento y evitar contribuir
a la resistencia microbiana, así como lograr el retorno del paciente a sus
actividades normales.39,52,53
El tratamiento
general incluye los requerimientos dietéticos, hidratación adecuada,
antipiréticos y analgésicos, oxígeno y broncodilatadores, ventilación mecánica
en los casos graves, uso de esteroides, tratamiento de las comorbilidades, y el
tratamiento específico con antimicrobianos.54-60
Varios autores
realizan propuestas para la estratificación del riesgo previo a la elección del
tratamiento antimicrobiano.61-67
En estudio cubano reciente,67
se realiza propuesta de estratificación de riesgo, conducta y terapéutica,
tomando en consideración el cuadro básico actual de medicamentos al trazar la
terapéutica, los resultados de investigaciones previas nacionales e
internacionales y la experiencia personal de los autores, los que sugieren
realizar la siguiente interpretación en la toma de decisiones:
Bajo riesgo:
Letalidad estimada
< 1 %. Neumonía ligera que debe evolucionar bien.
·
Puntaje
de 0
No comorbilidad
asociada.
Lesiones limitadas
lobulares y no derrame pleural.
Condiciones
socioeconómicas-familiares que garanticen los cuidados y cumplimiento del
tratamiento. Accesibilidad a los servicios médicos.
Atención Primaria de
Salud. Tratamiento ambulatorio.
·
Puntaje
1-2
Comorbilidad asociada
no descompensada.
Lesiones limitadas
lobulares y no derrame pleural.
Condiciones
socioeconómicas-familiares que garanticen los cuidados y cumplimiento del
tratamiento. Accesibilidad a los servicios médicos.
Atención Primaria de
Salud. Ingreso en el hogar. Supervisión de la evolución por el Médico de la
Familia y la enfermera.
Antimicrobianos
recomendados:
·
Amoxacillina
500 mg – 1 g cada 8 horas vía oral (VO) por 7 -10 días.
·
Azitromicina
250 mg c/12 horas o 500 mg diarios VO por 5-7 días.
·
Cefalexina
1 g cada 6 horas VO por 7-10 días.
·
Penicilina
cristalina 1 millón de unidades cada 6 horas por vía intravenosa (IV) o
intramuscular (IM) las primeras 72 horas, después penicilina procaínica 1
millón de unidades por vía IM diaria por 7 días.
·
Eritromicina
500 mg c/6 horas por 7 días VO.
·
Si
sospecha de neumonía viral, Oseltamivir 75 mg c/12 horas VO por 5 días asociados
a un macrólido.
Alto riesgo:
·
Puntaje
3 con asociación de algún indicador de alto riesgo: neumonía no grave o no
severa con posibilidades de mala evolución.
o
Letalidad
estimada entre el 2 y 14%.
o
Comorbilidad
asociada no descompensada.
o
Ingreso
hospitalario en sala de Medicina o Geriatría.
o
Antimicrobianos
recomendados:
Primera línea
·
Cefuroxima
500 mg c/8 horas VO por 7-10 días, o 750 mg cada 8 horas IM o EV por 7-10 días.
·
Amoxacillina-Sulbactam
(Trifamox) 750 mg cada 8 horas IV solo o asociando azitromicina 500 mg diarios
VO por 7-10 días.
·
Ceftriaxona
1-2 g cada 12 horas IV por 7 días.
·
Si
sospecha de neumonía viral o mixta y menos de 3 días de evolución asociar
oseltamivir 75 mg c/12 horas VO por 5 días.
·
Si
se sospecha broncoaspiración asociar clindamicina o metronidazol.
Alternativos:
·
Fosfomicina
1 a 2 g, cada 4-6 horas IV por 7 a 10 días. No tenemos resistencia reportada
en nuestro país de los gérmenes, sobre todo productores de betalactamasa.
(Boletín Actualización 2014 APUA- Cuba.)
·
Levofloxacina
500 mg diarios una sola dosis 7-10 días VO o IV.
2.- Puntaje de 4 o
más con asociación de varios indicadores de alto riesgo.
o
Neumonía
severa o grave.
o
Letalidad
estimada entre 15 y 40%.
o
Comorbilidad
asociada descompensada.
o
Ingreso
en UCI si tiene probabilidades de recuperación.
o
Ingreso
en UCIM si no tiene posibilidades de recuperación.
Antimicrobianos
recomendados (opciones):
·
Amoxacillina-sulbactan
1,5 g cada 8 horas más eritromicina 500 mg cada 6 horas o claritromicina 500 mg
cada 12 horas IV por 7-14 días.
·
Ampicillina
2 g c/4-6 h más claritromicina 500 mg cada 12 horas o levofloxacina 750 mg/día IV
por 7-14 días.
·
Levofloxacina
500 mg cada 12 horas más clindamicina 600 mg c/8h IV.
·
Cefepime
1-2 g cada 12 horas o piperacilina/tazobactam 4,5 g cada 8 horas más
ciprofloxacina (400 mg cada 8 horas IV por 7-10 días.
·
Cefepime
o piperacilina/tazobactam más amikacina (10 mg/kg/día) IV más claritromicina
500 mg cada 12 horas por 7-10 días.
·
Aztreonam
2 g cada 8 horas más amikacina (10 mg/kg/día) más levofloxacina (750 mg/día) IV
por 7-10 días.
·
Ceftriaxona
1 a 2 g cada 12 horas IV más eritromicina 500 mg cada 6 horas IV o
claritromicina 500 mg cada 12 horas IV o rifampicina 600 mg cada 12 horas IV 7-14
días.
·
Cefuroxima
1,5 g cada 8 horas más eritromicina 500 mg cada 6 horas o claritromicina 500 mg
cada 12 horas o rifampicina 600 mg cada 12 horas, todas IV 7-14 días.
·
Fosfomicina
1 a 2 g cada 4-6 horas IV por 7 a 14 días.
·
Cefotaxima
1 a 2 g cada 6-8 horas más eritromicina 500 mg cada 6 horas o azitromicina 500
mg diarios o claritromicina 500 mg cada 12 horas o rifampicina 600 mg cada 12
horas IV
·
Linezolid:
600 mg c/ 12 horas por 7-10 días VO o IV
·
Asociar
oseltamivir 75 a 150 mg c/12 horas si sospecha viral o mixta por 5 días.
Si no hay respuesta
al tratamiento en 72 horas o existe empeoramiento debe considerarse:
·
Diagnóstico
incorrecto: no se trata de una NAC o es una enfermedad no infecciosa con un
componente de sepsis asociada. Reevaluar el diagnóstico.
·
Problemas
relacionados con el huésped: factores locales broncopulmonares no detectados,
inadecuada respuesta del huésped o complicaciones no diagnosticadas.
·
Problemas
relacionados con el antibiótico: errores en la selección, errores en la dosis o
vía de administración, incumplimiento del tratamiento o reacciones adversas.
·
Problemas
relacionados con el patógeno: organismos multirresistentes u otros organismos
patógenos no identificados.67
Con el propósito de
prevenir y reducir la carga de morbilidad asociada a las infecciones
respiratorias del adulto se pueden implementar medidas como:68,69
a) Identificación y
aislamiento del caso índice en el hogar, reduciendo el riesgo de contagio
intrafamiliar (virus, Mycoplasma spp, Chlamydophila spp y M. tuberculosis).
b) Programa de
inmunización en la población de riesgo (vacuna antiinfuenza y antineumocócica).
c) Evaluación del
riesgo de broncoaspiración en el paciente senescente o con daño neurológico
(rehabilitación fonoaudiológica).
d) Evaluación y
manejo de las adicciones (tabaquismo, alcoholismo y drogadicción).
e) Manejo óptimo de
las enfermedades crónicas.
f) Vigilancia
epidemiológica de los virus respiratorios y brotes epidémicos.
A todo paciente de bajo
riesgo con diagnóstico de neumonía comunitaria de manejo ambulatorio debieran
recomendarle reposo, hidratación adecuada, régimen dietético liviano, control y
manejo de la fiebre con antipiréticos según necesidad. Además debe informársele
acerca de los signos de alarma que sugieren una evolución clínica desfavorable
y la necesidad de reevaluación por el equipo de salud en los servicios de
atención primaria. 27,28
Diseño metodológico
Se
realizó una investigación descriptiva correlacional, prospectiva, con el
objetivo de identificar
factores pronósticos de la evolución de los pacientes ingresados con neumonía adquirida
en la comunidad en el servicio de Medicina Interna del Hospital de Remedios
durante
el año 2014.
El universo
de estudio estuvo
constituido por todos los pacientes de 60 y más años de edad, con diagnóstico
clínico y/o radiológico al ingreso de neumonía adquirida en la comunidad, en los
que se mantuvo este diagnóstico al egreso, durante el año 2014, en el servicio
de Medicina Interna del Hospital General Docente de Remedios, en Villa Clara
(150 pacientes).
A través de un muestreo probabilístico aleatorio
sistemático se seleccionó una muestra de 87 pacientes. El tamaño de muestra se
definió a través del cálculo de la siguiente fórmula:
Donde:
N:
Totalidad de pacientes adultos mayores, que en promedio se ingresaron por Neumonía Adquirida en
la Comunidad
en el servicio de Medicina Interna del Hospital de Remedios durante el año 2014.
n:
Tamaño de la muestra
p:
Proporción muestral (Proporción de pacientes adultos mayores que ingresaron por
neumonía adquirida en la comunidad y que cursan posteriormente con
complicaciones graves y/o la muerte).
Z: Valor
tabular de la distribución normal.
d: Error
del muestreo
Para la
presente investigación los valores asumidos son los siguientes:
p = 0,40
Z = 1,96
d = 0,05
(5 % del valor esperado)
N = 150
Técnicas de recolección de la información
Revisión
documental de:
1.
Historias
Clínicas Individuales Hospitalarias (Anexo 1).
2.
Sistema
de Información estadístico de movimiento hospitalario (Anexo 2).
3.
Libro
de registro de ingresos y egresos de salas hospitalarias. Se aplicó el formato
del anexo dos, se revisa para comprobar los datos obtenidos del movimiento
hospitalario.
Se combinaron
diferentes métodos y procedimientos teóricos y empíricos de la investigación científica
en la búsqueda y procesamiento de la información.
Métodos teóricos
·
Analítico-sintético:
para poder descomponer y estudiar cada una de las variables dentro del problema
de investigación y determinar su influencia, nexos, aspectos comunes y
distintivos que nos permitan llegar a conclusiones.
·
Inductivo-deductivo:
para arribar a conclusiones incursionando de lo general a lo particular.
·
Histórico-lógico:
para estudiar la trayectoria real del fenómeno objeto de la investigación en la
trayectoria del tiempo.
·
Sistémico-estructural:
para incluir la apreciación de todo lo estudiado como un sistema en el proceso asistencial.
Métodos empíricos
·
Estudio
de documentos: se revisaron varios documentos como historias clínicas, y
registros estadísticos que nos permitieron interactuar con los diferentes
campos de acción y esferas de actuación profesional de la Salud en la Atención Secundaria,
además de artículos y trabajos investigativos anteriores.
·
Procesamiento
y análisis estadístico de la información:
Estas
historias clínicas fueron revisadas seleccionando los valores de las variables
incluidas en el estudio, estos datos fueron registrados en una base
automatizada utilizando programa MICROSOFT EXCEL, se realizó procesamiento y
análisis con paquete estadístico SPSS versión 15.0 para WIINDOWS. La
información se resumió con frecuencias absolutas, porcentajes, razón, medias y
desviación típica y se realizaron cuadros estadísticos con distribuciones de
frecuencia y gráficos o figuras. El análisis de la información permitió arribar
a conclusiones, y obtener resultados útiles.
Se realizaron pruebas de Hipótesis sobre las
diferencias de medias, proporciones o la asociación estadística entre variables
cualitativas a través de:
►
Prueba
T de comparación de medias
►
Prueba
Z de comparación de proporciones
►
Prueba
Chi Cuadrado de Independencia
En todas ellas se plantearon las Hipótesis
estadísticas que sustentan la realización de las pruebas donde:
H0: Hipótesis nula, de no
diferencias o de no asociación
H1: Hipótesis alternativa, plantea
que las diferencias o la asociación es significativa estadísticamente. La
interpretación se realizó en función del valor de la probabilidad (p), asociado
al valor fijado para α (0.05).
Si p > 0.05. No existen evidencias
significativas para rechazar la hipótesis nula, por lo que se plantea no
diferencias o no asociación.
Si p ≤ 0.05. Se rechaza la hipótesis
nula y se acepta la alternativa.
Operacionalización
de variables:
Código de ética de la investigación
Se cumplió con los principios de la ética de
la investigación científica puesto que se realizó un estudio observacional, que
tiene como beneficio la obtención de conocimiento científico, no ocasionando
daños al paciente ya que no se manipuló al factor en estudio (paciente),
solamente se recopiló información de fuentes secundarias, no haciendo
referencia a los datos individuales de cada paciente.
Resultados
De la muestra de 87 adultos mayores con NAC ingresados
en el Hospital de Remedios en los años 2014 -2015, se observó evolución
satisfactoria en 59 de estos que constituyeron el 67.82%, por lo que un 32.18%
restante evolucionó de forma no satisfactoria.
En el Cuadro 1 se relaciona la edad de estos pacientes a
la evolución. La mayor cantidad de ingresos presentaron entre 70 y 79 años, con
31 casos para un 35.63%, seguido del grupo entre 80 y 89 años que conformaron
un 26.44%.
Cuadro 1. Evolución de los
adultos mayores ingresados con NAC según edad. Remedios. 2014-2015.
La evolución dependió significativamente de la edad de
los pacientes, dado la significación del estadígrafo, p = 0.039.
Figura 1. Evolución de los
adultos mayores ingresados con NAC según edad. Remedios. 2014-2015.
|
Fuente: Cuadro 1.
En la Figura1 puede observarse que en los pacientes con
90 y más años predominaron los que evolucionaron de forma no satisfactoria.
La relación de la evolución con el sexo de los pacientes
geriátricos con NAC se muestra en el Cuadro 2.
El sexo femenino constituyó el 68.97% del grupo estudiado
con 60 pacientes y fue el predominante tanto en los que evolucionaron de forma
satisfactoria como no satisfactoria, por lo que no se demuestra dependencia
entre estas variables, p = 0.878.
Cuadro 2. Evolución de los adultos mayores ingresados
con NAC según sexo. Remedios. 2014-2015.
Los antecedentes patológicos personales en relación con
la evolución (Cuadro 3), muestra que la hipertensión arterial estuvo presente
en 42 pacientes que constituyeron el 48.28%, la insuficiencia cardíaca congestiva
en 40 casos para un 45.98%, la enfermedad renal crónica en 37 ancianos para un
42.35%, la enfermedad cerebrovascular en el 31.03 %, al igual que la anemia, la
EPOC en el 21.84 %, la diabetes mellitus en el 19.54 %.
En menor frecuencia se encontraron antecedentes como
asma bronquial (16.09%), cáncer extrapulmonar (9.20%), bronquiectasias (4.60%),
insuficiencia hepática (2.30%) y el tumor de pulmón en el 1.15%.
Entre los antecedentes de hábitos tóxicos, el tabaquismo
estuvo presente en 32 adultos mayores que constituyeron el 36.78% del grupo
estudiado. El alcoholismo se evidenció en 2 casos para un 2.30%.
Cuadro 3. Adultos mayores ingresados con NAC según APP y
evolución. Remedios. 2014-2015.
Al comparar el porciento de pacientes con cada
antecedente en los grupos según la evolución, solo la enfermedad renal crónica
y la enfermedad cerebrovascular se encontraron de forma significativamente
mayor en los pacientes con evolución no satisfactoria, p = 0.000 y p = 0.004
respectivamente. Otros antecedentes como la hipertensión arterial, la
insuficiencia cardíaca congestiva y el cáncer extrapulmonar, aunque no difieren
significativamente desde el punto de vista estadístico sí presentaron mayor
frecuencia en los pacientes que evolucionaron de forma no satisfactoria, en
este grupo se manifestaron con un 64.29%, 50%, y 17.86% respectivamente.
En los pacientes que evolucionaron de forma no
satisfactoria se da una razón de aproximadamente 4 antecedentes por paciente,
mientras que en los que evolucionaron de forma satisfactoria se dio una razón
de 3 antecedentes por paciente.
Se exploraron los síntomas referidos por los pacientes
como referentes de la gravedad del cuadro clínico, que se muestran en el Cuadro
4.
Cuadro 4. Adultos mayores ingresados con NAC según
síntomas y evolución. Remedios. 2014-2015.
Fuente: historias clínicas. Nota: porcentajes por
columna.
p ˃ 0.05
Fue referida falta de aire por 55 pacientes que fueron
un 63.22 %, la tos se manifestó en 23 casos para un 26.44% y en igual
frecuencia se refirió la fiebre y el decaimiento en 15 pacientes cada uno para
un 17.24 % respectivamente.
En menor frecuencia se identificaron síntomas como
expectoración (4.60%), pérdida de conciencia (1.15%), diarrea (1.15%). Otros
síntomas como desorientación, dolor abdominal y vómitos fueron referidos por 10
pacientes para un 11.49%.
Ningún síntoma mostró diferencias significativas al
comparar su presencia en pacientes con evolución satisfactoria y no
satisfactoria, en todos los casos los valores de significación del estadígrafo
se encontraron por encima de 0.05.
El estado del sistema nervioso central al ingreso en
relación con la evolución se muestra en el Cuadro 5. Predominó de forma general
el estado de vigilia en 62 pacientes para un 71.26%, principalmente en el 88.14%
de los que evolucionaron de forma satisfactoria.
Cuadro 5. Adultos mayores ingresados con NAC según
estado del SNC y evolución. Remedios. 2014-2015.
En el 42.86% de los que evolucionaron no
satisfactoriamente, el estado de conciencia fue obnubilado, el 17.86% con
estupor y 1 caso (3.57%) en coma. El estupor y el coma no se presentaron en
ningún paciente con evolución satisfactoria. Se corroboró dependencia
significativa entre el estado del SNC al ingreso y la evolución del paciente, p
= 0.000. Esta relación puede observarse en la Figura 2.
Figura 2. Adultos mayores ingresados con NAC según
estado del SNC y evolución. Remedios. 2014-2015.
Fuente: Cuadro 5.
En el Cuadro 6 se resumen los valores medios de algunos
parámetros clínicos de los ancianos con NAC al momento del ingreso en relación
con la evolución.
La frecuencia respiratoria se manifestó en los pacientes
con evolución no satisfactoria en 24.96 ± 5.03 respiraciones por minuto,
significativamente superior (0.002), en relación con la media en los que
evolucionaron de forma satisfactoria que fue de 21.46 ± 2.98 latidos por minuto.
Cuadro 6. Adultos mayores ingresados con NAC según
parámetros clínicos y evolución. Remedios. 2014-2015.
Fuente: historias
clínicas.
La frecuencia cardíaca mostró media de 92.93 ± 21.89 latidos
por minuto en los que evolucionaron no satisfactoriamente y aunque algo
superior a la media en los que tuvieron evolución satisfactoria (88.85 ± 19.72
latidos por minuto) estas diferencias no fueron significativas y en ambos
grupos la media se comporta dentro del rango de normalidad.
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