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Identificacion de factores pronostico en adultos mayores con neumonia adquirida en la comunidad



Partes: 1, 2

     

    Introducción

    Las
    enfermedades infecciosas representan aún una parte importante dentro de la
    patología actual como causa directa de enfermedad grave y muerte, también
    propician la descompensación de procesos crónicos que a largo plazo inciden
    sobre la calidad de vida del enfermo. Estas enfermedades por afectar a un gran
    número de personas o presentarse en forma de grandes epidemias, representan un
    problema desde el punto de vista económico y social. 1

    A pesar de
    los avances en la terapia antimicrobiana, las tasas de mortalidad debido a
    neumonía no han decrecido, la neumonía adquirida en la comunidad (NAC)
    representa en el siglo XXI la causa más frecuente de muerte de etiología
    infecciosa en los países desarrollados.1-3

    La neumonía adquirida
    en la comunidad (NAC) es una enfermedad respiratoria aguda, de origen
    infeccioso, que compromete el parénquima pulmonar, ocasionada por la invasión
    de microorganismos patógenos (virus, bacterias, hongos y parásitos) que fueron
    adquiridos fuera del ambiente hospitalario.4,5

    Esta enfermedad ya fue descrita por los
    antiguos griegos como "Peripleunomiacon" y su referencia no difiere
    mucho de la de Willis en 1964 como fiebre, tos y dificultad para respirar.6

    La incidencia de la neumonía adquirida en
    la comunidad
    se sitúa entre un 7 y 15 por 1000 habitantes/año y las tasas de mortalidad
    situadas entre el 5-15%. Las tasas de incidencia varían en función de la edad,
    así en menores de 5 años se sitúa entre 5 y 18 por 1000 entre los 5-40 años
    entre 1 y 5 por 1000 y mayores de 75 años asciende hasta un 30-35 por 1000.1

    La NAC, en los pacientes de 65 años o más requiere
    frecuentemente hospitalización, tiene mayor mortalidad y peor pronóstico. Este
    grupo etario es creciente en países desarrollados y también en nuestro medio.
    La edad avanzada junto con las enfermedades subyacentes y la severidad de la neumonía
    son utilizadas por las guías para diagnóstico y tratamiento en estos pacientes.7

    El
    estudio de Carga Global de Enfermedad de 2010 reportó que las infecciones del
    tracto respiratorio inferior, incluyendo la neumonía, constituyen la cuarta
    causa de muerte en el mundo, después de la cardiopatía isquémica, enfermedad
    cerebrovascular y enfermedad pulmonar obstructiva crónica, y son la segunda
    causa determinante de años de vida potencial perdidos de la población.8

    El costo
    anual de la atención médica de esta condición bordea los 10 billones de euros
    en Europa y 8,4 billones de dólares en Estados Unidos, especialmente
    determinado por la atención hospitalaria y la pérdida de productividad laboral.5,9,10

    La neumonía sigue siendo la quinta causa de
    muerte y la primera por enfermedades infecciosas. Las tasas de mortalidad media
    se sitúan en un 19.5% que no se han modificado desde la década de los 60,
    oscilando entre menos del 1% para los pacientes menores de 60 años y tasas de
    hasta un 46% en pacientes aislados con edades entre 80 y 90 años.11

    En Cuba constituye la cuarta causa de muerte
    en todas las edades, con una tasa de 63.2 por 100.000 habitantes, y ocupa
    también el cuarto lugar como causa de muerte con tasas de 412 por 100 000
    habitantes de 65 y más años.12

    En
    el hospital de Remedios, la Neumonía ocupa el primer lugar como causa de muerte
    y el segundo como causa contribuyente en pacientes mayores de 60 años.

    El
    principal patógeno aislado en la neumonía comunitaria sigue siendo
    Streptococcus pneumoniae, seguido por otros microorganismos como Haemophilus
    infuenzae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae y los virus
    respiratorios; en los casos más graves: S. aureus, bacilos gram negativos y
    Legionella spp. La evaluación de la gravedad permite predecir la evolución de
    la enfermedad, decidir el lugar de manejo, la extensión de estudios
    microbiológicos y de laboratorio clínico, así como el tratamiento
    antimicrobiano correcto. Con este fin a nivel internacional se han diseñado y
    validado índices pronósticos, como el Índice de Gravedad de la Neumonía y
    CURB-65.13

    Las
    principales medidas de prevención de la neumonía comunitaria incluyen el
    tratamiento del tabaquismo y los programas de inmunización antiinfluenza y
    antineumocócica en las poblaciones de riesgo elevado.14

    El tratamiento se
    realiza con antibióticos elegidos de manera empírica en la mayoria de los casos.15
    El pronóstico es bueno en pacientes relativamente jóvenes y/o sanos, pero la
    incidencia y letalidad de la neumonía comunitaria se elevan en las edades
    extremas de la vida especialmente durante otoño e invierno asociado a las
    infecciones respiratorias virales. Se estima que sobre el 80% de los decesos
    acontecen en adultos mayores de 65 años con enfermedades cardiovasculares,
    metabólicas, respiratorias, neurológicas o renales crónicas.16

    Se ha observado una
    gran variabilidad en la tasa de hospitalizaciones por neumonía en diferentes
    áreas geográficas, probablemente determinado por diferentes criterios empleados
    por los médicos para evaluar la gravedad de los enfermos, accesibilidad a los
    sistemas de salud y las características de la población examinada. 2, 15,1
    Se estima que cerca del 20% de los pacientes con NAC requieren ser
    manejados en el hospital debido a la gravedad de la infección pulmonar, concentrándose
    en esta población el mayor riesgo de complicaciones, muerte y demanda de
    recursos de salud. Se han identificado algunas variables clínico-epidemiológicas
    capaces de modificar la forma de presentación y la gravedad de la enfermedad,
    tales como la edad avanzada, presencia de comorbilidades, estado inmune del
    huésped, consumo de tabaco y alcohol, lugar de adquisición de la infección, el
    microorganismo causal y la contaminación ambiental. 17-20

    El envejecimiento
    poblacional es uno de los rasgos que caracterizan demográficamente al contexto
    cubano actual. La población mayor de 60 años representa en la actualidad
    aproximadamente el 19% de la población general.2,12  El
    enfrentamiento a la NAC del anciano constituye pues un problema de salud actual
    y un reto futuro.

    En el Hospital
    General de Remedios se han realizado con anterioridad investigaciones sobre las
    características de los adultos mayores ingresados por NAC y se han observado algunos
    factores que incrementan las probabilidades de una evolución no favorable, con
    complicaciones, y/o la muerte del paciente, pero no se ha realizado estudio en
    busca de la asociación de estos factores a la evolución, por lo que se diseña
    el presente estudio para dar respuesta a la siguiente interrogante científica:

    ¿Cuáles factores se
    asociaron a la evolución no satisfactoria en adultos mayores con neumonía adquirida
    en la comunidad que ingresaron en el Hospital de Remedios en el período 2014 – 2015?

     

    OBJETIVOS

    General:

    Identificar factores pronósticos
    de evolución no satisfactoria en adultos mayores ingresados con neumonía adquirida
    en la comunidad en el Hospital de Remedios en el período 2014-2015.

    Específicos:

    1.        
    Establecer
    la relación entre la evolución y características epidemiológicas de los
    pacientes.

    2.        
    Determinar
    la relación del cuadro clínico y la estadía hospitalaria con la evolución de
    los pacientes.

    3.        
    Identificar
    el tratamiento antimicrobiano utilizado en relación con la evolución de los
    pacientes con neumonía adquirida en la comunidad.

    4.        
    Identificar
    las principales complicaciones y el estado al egreso de los adultos mayores con
    neumonía adquirida en la comunidad.

     

    Marco teórico

    A principios del
    siglo pasado Sir William Osler definía la neumonía como «the old man’s
    friend» (la amiga del hombre viejo).1 Predecía de este modo el gran
    impacto social y sanitario que sigue teniendo la primera causa infecciosa de
    mortalidad en el mundo desarrollado.22 Junto a los avances en el
    tratamiento, han ido emergiendo nuevas formas de presentación de la enfermedad
    y nuevos perfiles de pacientes afectos.

    La neumonía
    comunitaria del adulto es un cuadro de evolución aguda,
    caracterizado por compromiso del estado general, fiebre, escalofríos,
    tos, expectoración mucopurulenta y dificultad respiratoria; asociado en el
    examen físico a taquicardia, taquipnea, fiebre y signos focales en el examen
    pulmonar.18,19,23,24

    La probabilidad de un
    paciente con síntomas respiratorios agudos de tener una neumonía depende de la
    prevalencia de la enfermedad en el ambiente donde se presenta y de las
    manifestaciones clínicas del enfermo. Se estima que la prevalencia de neumonía
    en los servicios de atención primaria (consultorios y servicios de urgencia)
    corresponde del 3-5% de las consultas por patología respiratoria. El
    diagnóstico clínico de neumonía sin confirmación radiográfica carece de
    precisión ya que el cuadro clínico (anamnesis y examen físico) no permite
    diferenciar con certeza al paciente con neumonía de otras condiciones
    respiratorias agudas (infecciones de la vía aérea superior, bronquitis, influenza,
    asma o EPOC exacerbados). 24,25

    El diagnóstico de
    neumonía es clínico-radiográfico: la historia clínica y examen físico sugieren
    la presencia de una infección pulmonar, pero el diagnóstico se confirma cuando
    se demuestra la presencia de infiltrados pulmonares en la radiografía de tórax.
    El cuadro clínico y los hallazgos de la radiografía de tórax no permiten
    predecir con certeza el agente etiológico de la infección pulmonar; los
    síntomas, signos clínicos y hallazgos radiográficos se superponen entre los
    distintos agentes causales (bacterias clásicas y atípicas, virus
    respiratorios).26

    La radiografía de
    tórax permite confirmar el diagnóstico clínico, establecer su localización,
    extensión y gravedad además, permite diferenciar la neumonía de otras
    patologías, detectar posibles complicaciones, y puede ser útil en el
    seguimiento de los pacientes de alto riesgo. La resolución de los infiltrados radiográficos
    a menudo ocurre varias semanas o meses después de la mejoría clínica,
    especialmente en el anciano, la neumonía multilobar o bilateral, y la neumonía
    grave manejada en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI).27,28

    Los principales
    diagnósticos diferenciales a considerar son las infecciones del tracto
    respiratorio superior como gripe o influenza, bronquitis aguda, bronquiolitis,
    asma o EPOC exacerbados, tuberculosis, cáncer pulmonar primario o metastásico, insuficiencia
    cardiaca congestiva y tromboembolismo pulmonar.24-26

    Los exámenes
    microbiológicos permiten identificar el agente causal de la neumonía y su
    patrón de sensibilidad a los antibióticos. El tratamiento antimicrobiano
    dirigido contra un patógeno conocido permite reducir el espectro de acción de
    los fármacos, los costos, el riesgo de reacciones adversas y de la resistencia
    antibiótica. Sin embargo, no es necesario realizar estudios microbiológicos
    extensos a todos los pacientes con neumonía comunitaria. Los estudios deben
    estar guiados por la gravedad de la neumonía, los factores de riesgo
    epidemiológico y la respuesta al tratamiento empírico.19

    Las limitaciones de
    sensibilidad y especificidad de los exámenes microbiológicos tradicionales
    (gram y cultivo de expectoración, hemocultivos y cultivo de líquido pleural,
    serología de microorganismos atípicos e inmunofluorescencia directa de virus
    respiratorios) han determinado la búsqueda e implementación de técnicas de
    biología molecular como: reacción en cadena de la polimerasa en tiempo real, de
    muestras respiratorias que han mejorado el rendimiento diagnóstico en los
    pacientes con infección del tracto respiratorio inferior. 29,30

    No se recomienda
    realizar estudio microbiológico rutinario a los pacientes de bajo riesgo de
    complicaciones manejados en el ámbito ambulatorio, los cuales evolucionarán
    favorablemente con el tratamiento antimicrobiano empírico.26 En
    pacientes con tos persistente y compromiso de su estado general, infiltrados
    pulmonares en los lóbulos superiores y/o factores de riesgo epidemiológico
    (inmigrantes de áreas endémicas, pobreza, hacinamiento, reclusión, alcoholismo,
    drogadicción, desnutrición, inmunodeficiencia), se recomienda obtener muestras
    de expectoración para baciloscopías y cultivo de Koch.26,30

    El riesgo de
    complicaciones y muerte de los enfermos hospitalizados por neumonía comunitaria
    justifica la realización de exámenes microbiológicos básicos (tinción gram y
    cultivo de expectoración, hemocultivos, cultivo de líquido pleural) que
    intentarán precisar el agente causal de la infección pulmonar y orientar el
    tratamiento antimicrobiano específico. El rendimiento de los exámenes
    microbiológicos básicos y su utilidad clínica en pacientes hospitalizados con
    neumonía comunitaria ha sido motivo de controversia. 28,29,31,32 A
    pesar de las limitaciones de sensibilidad y especificidad de los exámenes
    serológicos, se recomienda obtener muestras de suero pareadas para la pesquisa
    de patógenos atípicos (M. pneumoniae, C. pneumoniae) y una muestra de orina
    para la detección de Streptococcus pneumoniae y Legionella pneumophila en todos
    los pacientes con NAC grave admitidos a la UCI, en aquellos que no responden a
    agentes β-lactámicos y en pacientes seleccionados con riesgo
    epidemiológico específico. 29

    La evolución del
    paciente con neumonía comunitaria puede variar entre un cuadro infeccioso banal
    de bajo riesgo de complicaciones hasta uno de extrema gravedad con riesgo
    vital.33 En general, el adulto inmunocompetente sin comorbilidad ni
    criterios de gravedad manejado en el ámbito ambulatorio tiene bajo riesgo de
    complicaciones y muerte (letalidad menor de 1-2%), elevándose a 5-15% en los
    pacientes con comorbilidad y/o factores de riesgo específicos que son admitidos
    a la sala de cuidados generales del hospital; y a 20-50% en los pacientes con
    NAC grave admitidos en la Unidad de Cuidados Intensivos.17,31,34

    La evaluación de la
    gravedad en el paciente con neumonía comunitaria permite predecir la evolución
    de la enfermedad, decidir el lugar de manejo (ambulatorio, sala de cuidados
    generales, unidad de cuidados intermedios o en UCI), la extensión del estudio
    microbiológico y de laboratorio complementario, las medidas de cuidados generales
    y el tratamiento antimicrobiano empírico (fármacos, ruta, dosis, duración).35-37

    Entre los principales
    factores pronósticos en pacientes con neumonía comunitaria se enumeran: la edad
    avanzada, enfermedades preexistentes, compromiso de conciencia, alteración de
    los signos vitales (taquicardia, taquipnea, hipotensión y fiebre), compromiso
    radiográfico multilobar o bilateral, hipoxemia y disfunción renal. Estos son
    los principales criterios de gravedad evaluados por el equipo de salud en los
    servicios de atención primaria (consultorios, salas ERA y servicios de
    urgencia).38-40

    Se recomienda clasificar
    a los enfermos en tres categorías de riesgo:41,42

    a) Pacientes de bajo
    riesgo (mortalidad inferior a 1-2%) susceptibles de tratamiento ambulatorio.

    b) Pacientes de
    riesgo intermedio, con comorbilidad y/o factores de riesgo de evolución
    complicada y muerte que pueden ser manejados en el ámbito ambulatorio bajo
    estrecha vigilancia del equipo de salud o en la sala de cuidados generales del
    hospital.

    c) Pacientes de alto
    riesgo (mortalidad entre 20-30%) que deben ser manejados en la unidad de
    intermedio o UCI.

    En los servicios de
    atención primaria, donde no se dispone de exámenes complementarios, se
    recomienda evaluar la gravedad de los pacientes con neumonía comunitaria
    considerando las siguientes variables:26,27,32,37

    a)   Edad: mayor de
    65 años.

    b) Enfermedades
    preexistentes: cardiopatía coronaria, insuficiencia cardiaca congestiva,
    enfermedad pulmonar crónica (EPOC, bronquiectasias), diabetes mellitus,
    enfermedad cerebrovascular, enfermedad renal crónica, enfermedad hepática
    crónica, alcoholismo, desnutrición, neoplasia activa, inmunodeficiencia
    primaria o adquirida.

    c) Estado mental
    alterado: somnolencia, estupor, coma y confusión mental.

    d) Frecuencia
    cardiaca > 120 latidos/minuto.

    e) Hipotensión
    arterial (PA < 90/60 mmHg).

    f) Frecuencia
    respiratoria ≥ 20 resp/min.

    g) Neumonía
    multilobar o bilateral, presencia de cavitación o derrame pleural.

    h) Hipoxemia o SpO2 menor
    de 90% respirando aire ambiente.

    i) Presencia de
    comorbilidad descompensada (arritmias, isquemia miocárdica, insuficiencia
    cardiaca, hiperglicemia, obstrucción bronquial).

    Varios autores recomiendan
    evaluar la gravedad de los pacientes mediante índices pronósticos validados en
    la literatura, tales como el Índice de Gravedad de la Neumonía descrito por
    Fine y cols43 y el CURB-65 44 propiciado por la Sociedad
    Británica de Tórax. El Índice de Gravedad de la Neumonía permite pesquisar a
    los pacientes de bajo riesgo de manejo ambulatorio (clases I, II y III) y el
    CURB-65 a los pacientes de riesgo elevado que requieren admisión a UCI.

    Cuando el médico
    clínico debe decidir el lugar de manejo del enfermo (ambulatorio o admisión al
    hospital) es importante considerar las variables clínicas y sociales implicadas
    en cada caso particular. Se debe evitar que pacientes de riesgo elevado sean
    tratados en el ámbito ambulatorio, pero también es importante evitar la
    admisión de pacientes de bajo riesgo, lo cual elevará innecesariamente los
    costos de la atención de salud. Los diferentes estudios realizados han
    permitido elaborar un listado de factores de riesgo que condicionan la
    necesidad de ingreso hospitalario y ayudan al clínico en la estimación de la
    gravedad del paciente particular. El juicio clínico y la experiencia del médico
    deben predominar sobre los modelos predictivos, los cuales no son infalibles, y
    deberían siempre considerar las aspiraciones e inquietudes de los enfermos en
    la toma de decisiones acerca del lugar de manejo y tratamiento prescrito.45

    Las guías clínicas
    indican como factores pronósticos en pacientes adultos con neumonía adquirida
    en la comunidad los siguientes: 3,24,32,42

    a)    Adultos mayores
    de 65 años.

    b) Comorbilidad:
    cardiopatía coronaria, insuficiencia cardiaca congestiva, enfermedad pulmonar
    crónica (EPOC, bronquiectasias), enfermedad cerebrovascular, diabetes mellitus,
    neoplasia, efermedad renal crónica, enfermedad hepática crónica, alcoholismo,
    desnutrición y estado postesplenectomía.

    c)   Antecedentes de
    hospitalización durante los últimos doce meses.

    d)   Alteración de
    los signos vitales:

    – Frecuencia cardiaca
    ≥ 125 latidos/min.

    – Presión arterial
    sistólica < 90 mmHg o presión arterial diastólica ≤ 60 mmHg.

    – Frecuencia
    respiratoria ≥ 30 resp/min.

    Temperatura < 36
    °C o ≥ 40 °C.

    e) Estado mental
    alterado o confusión mental.

    f) Sospecha de
    aspiración (compromiso de conciencia, trastorno de la deglución).

    g) Radiografía de
    Tórax: compromiso radiográfico multilobar o bilateral, cavitación, derrame
    pleural o rápida progresión radiológica de los infiltrados pulmonares.

    h) Gases arteriales:

    – Hipoxemia (PaO2
    < 60 mmHg respirando aire ambiente).

    – Hipercapnia (PaCO2
    ≥ 50 mmHg respirando aire ambiente).

    i) Función renal
    anormal: nitrógeno ureico > 20 mg/dL o creatininemia > 1,2 mg/dL.

    j) Anemia:
    hematocrito < 30% o hemoglobina < 9 g/dL.

    k) Leucocitosis >
    30.000 células/mm3 o leucopenia < 4.000 células/mm3

    l) Neumonía bacteriémica
    con hemocultivos positivos.

    m) Agente causal: S.
    aureus, bacilos gram negativos (K. pneumoniae y P. aeruginosa, etc).

    n) Admisión a la
    Unidad de Cuidados Intensivos y conexión a ventilación mecánica.

    o) Sitio de infección
    extrapulmonar (meningitis, endocarditis, artritis, pielonefritis, etc).

    p) Signos de sepsis o
    disfunción orgánica evidenciados por acidosis metabólica o trastorno de la
    coagulación.

    q) Factores sociales
    desfavorables: ruralidad extrema, educación incompleta, falta de adherencia al
    tratamiento, trastornos psiquiátricos.

    r) Imposibilidad de
    recibir tratamiento oral.

    El paciente con
    neumonía comunitaria grave es aquel que necesita vigilancia y monitorización de
    una Unidad de Cuidados Intermedios (UCIM) o Intensivos (UCI), donde si es
    necesario puede recibir apoyo especializado con conexión a un ventilador
    mecánico y/o soporte hemodinámico. Los pacientes que requieren tratamiento en
    la UCI representan entre el 10 y el 30% de los pacientes hospitalizados por
    neumonía. En esta categoría, el riesgo de complicaciones, fracaso de
    tratamiento, conexión a ventilador mecánico, uso de recursos sanitarios,
    estadía en el hospital y mortalidad son elevados.27,28,32

    La definición de
    neumonía comunitaria grave de la Sociedad Americana de Tórax considera: 48

    a) Criterios mayores:
    necesidad de ventilación mecánica y presencia de shock séptico;

    b) Criterios menores:
    presión sistólica menor de 90 mmHg, frecuencia respiratoria mayor o igual a 30
    resp/min, hipotermia (Temp < 36 °C), confusión mental, PaO2

    /FiO2 ≤ 250,
    compromiso radiográfico multilobar, nitrógeno ureico sérico mayor de 20 mg/dL,
    leucopenia (leucocitos < 4.000 cel/mm3 ) y trombocitopenia (recuento de
    plaquetas menor de 100.000/mm3 ).

    La presencia de un
    criterio mayor o tres criterios menores permite establecer el diagnóstico de
    NAC grave.

    Los criterios de NAC
    grave de la Sociedad Británica de Tórax incluyen la frecuencia respiratoria
    mayor de 30 resp/min, presión diastólica menor de 60 mmHg, nitrógeno ureico sérico
    mayor de 20 mg/dL y confusión mental. 49

    En todos los
    pacientes con neumonía comunitaria se recomienda evaluar la gravedad de la
    infección en el momento de su admisión a hospital. Esta evaluación es
    preferible realizarla junto a un médico con experiencia, y si presenta
    criterios de mal pronóstico se sugiere trasladar precozmente a la UCI. La
    admisión tardía se ha asociado a peor pronóstico.50

    El tratamiento antimicrobiano
    empírico recomendado reduce la intensidad y duración de la sintomatología
    asociada a la neumonía, el riesgo de complicaciones y la mortalidad. En la
    mayoría de los casos, no es posible identificar el agente microbiológico que
    ocasiona la infección pulmonar y por esto el tratamiento antibiótico se
    prescribe en forma empírica. La elección del tratamiento antimicrobiano
    empírico debe considerar los antecedentes epidemiológicos del paciente, la
    estacionalidad, gravedad del caso, lugar de manejo (ambulatorio o en el
    hospital), el patrón de resistencia a los antimicrobianos de los microorganismos,
    la farmacocinética y farmacodinamia de los antibióticos, los costos del
    tratamiento y la disponibilidad de los medicamentos.51

    En general, la
    antibioterapia se debe iniciar precozmente, dentro de 4-8 horas de realizado el
    diagnóstico, para reducir el riesgo de complicaciones y muerte. Además, se
    recomienda reevaluar la condición del paciente a las 24-48 horas de instaurado
    el tratamiento antimicrobiano.51

    Los objetivos del
    tratamiento deben ser: aliviar la sintomatología, curar clínicamente la
    infección, reducir la mortalidad, prevenir y reducir las complicaciones,
    minimizar la aparición de reacciones adversas al tratamiento y evitar contribuir
    a la resistencia microbiana, así como lograr el retorno del paciente a sus
    actividades normales.39,52,53

    El tratamiento
    general incluye los requerimientos dietéticos, hidratación adecuada,
    antipiréticos y analgésicos, oxígeno y broncodilatadores, ventilación mecánica
    en los casos graves, uso de esteroides, tratamiento de las comorbilidades, y el
    tratamiento específico con antimicrobianos.54-60

    Varios autores
    realizan propuestas para la estratificación del riesgo previo a la elección del
    tratamiento antimicrobiano.61-67

    En estudio cubano reciente,67
    se realiza propuesta de estratificación de riesgo, conducta y terapéutica,
    tomando en consideración el cuadro básico actual de medicamentos al trazar la
    terapéutica, los resultados de investigaciones previas nacionales e
    internacionales y la experiencia personal de los autores, los que sugieren
    realizar la siguiente interpretación en la toma de decisiones:

    Bajo riesgo:

    Letalidad estimada
    < 1 %. Neumonía ligera que debe evolucionar bien.

    ·        
    Puntaje
    de 0

    No comorbilidad
    asociada.

    Lesiones limitadas
    lobulares y no derrame pleural.

    Condiciones
    socioeconómicas-familiares que garanticen los cuidados y cumplimiento del
    tratamiento. Accesibilidad a los servicios médicos.

    Atención Primaria de
    Salud. Tratamiento ambulatorio.

    ·        
    Puntaje
    1-2

    Comorbilidad asociada
    no descompensada.

    Lesiones limitadas
    lobulares y no derrame pleural.

    Condiciones
    socioeconómicas-familiares que garanticen los cuidados y cumplimiento del
    tratamiento. Accesibilidad a los servicios médicos.

    Atención Primaria de
    Salud. Ingreso en el hogar. Supervisión de la evolución por el Médico de la
    Familia y la enfermera.

     

    Antimicrobianos
    recomendados:

    ·        
    Amoxacillina
    500 mg – 1 g cada 8 horas vía oral (VO) por 7 -10 días.

    ·        
    Azitromicina
    250 mg c/12 horas o 500 mg diarios VO por 5-7 días.

    ·        
    Cefalexina
    1 g cada 6 horas VO por 7-10 días.

    ·        
    Penicilina
    cristalina 1 millón de unidades cada 6 horas por vía intravenosa (IV) o
    intramuscular (IM) las primeras 72 horas, después penicilina procaínica 1
    millón de unidades por vía IM diaria por 7 días.

    ·        
    Eritromicina
    500 mg c/6 horas por 7 días VO.

    ·        
    Si
    sospecha de neumonía viral, Oseltamivir 75 mg c/12 horas VO por 5 días asociados
    a un macrólido.

    Alto riesgo:

    ·        
    Puntaje
    3 con asociación de algún indicador de alto riesgo: neumonía no grave o no
    severa con posibilidades de mala evolución.

    o   
    Letalidad
    estimada entre el 2 y 14%.

    o   
    Comorbilidad
    asociada no descompensada.

    o   
    Ingreso
    hospitalario en sala de Medicina o Geriatría.

    o   
    Antimicrobianos
    recomendados:

    Primera línea

    ·        
    Cefuroxima
    500 mg c/8 horas VO por 7-10 días, o 750 mg cada 8 horas IM o EV por 7-10 días.

    ·        
    Amoxacillina-Sulbactam
    (Trifamox) 750 mg cada 8 horas IV solo o asociando azitromicina 500 mg diarios
    VO por 7-10 días.

    ·        
    Ceftriaxona
    1-2 g cada 12 horas IV por 7 días.

    ·        
    Si
    sospecha de neumonía viral o mixta y menos de 3 días de evolución asociar
    oseltamivir 75 mg c/12 horas VO por 5 días.

    ·        
    Si
    se sospecha broncoaspiración asociar clindamicina o metronidazol.

    Alternativos:

    ·        
    Fosfomicina
    1 a 2 g, cada 4-6 horas IV por 7 a 10 días. No tenemos resistencia reportada
    en nuestro país de los gérmenes, sobre todo productores de betalactamasa.
    (Boletín Actualización 2014 APUA- Cuba.)

    ·        
    Levofloxacina
    500 mg diarios una sola dosis 7-10 días VO o IV.

    2.- Puntaje de 4 o
    más con asociación de varios indicadores de alto riesgo.

    o   
    Neumonía
    severa o grave.

    o   
    Letalidad
    estimada entre 15 y 40%.

    o   
    Comorbilidad
    asociada descompensada.

    o   
    Ingreso
    en UCI si tiene probabilidades de recuperación.

    o   
    Ingreso
    en UCIM si no tiene posibilidades de recuperación.

    Antimicrobianos
    recomendados (opciones):

    ·        
    Amoxacillina-sulbactan
    1,5 g cada 8 horas más eritromicina 500 mg cada 6 horas o claritromicina 500 mg
    cada 12 horas IV por 7-14 días.

    ·        
    Ampicillina
    2 g c/4-6 h más claritromicina 500 mg cada 12 horas o levofloxacina 750 mg/día IV
    por 7-14 días.

    ·        
    Levofloxacina
    500 mg cada 12 horas más clindamicina 600 mg c/8h IV.

    ·        
    Cefepime
    1-2 g cada 12 horas o piperacilina/tazobactam 4,5 g cada 8 horas más
    ciprofloxacina (400 mg cada 8 horas IV por 7-10 días.

    ·        
    Cefepime
    o piperacilina/tazobactam más amikacina (10 mg/kg/día) IV más claritromicina
    500 mg cada 12 horas por 7-10 días.

    ·        
    Aztreonam
    2 g cada 8 horas más amikacina (10 mg/kg/día) más levofloxacina (750 mg/día) IV
    por 7-10 días.

    ·        
    Ceftriaxona
    1 a 2 g cada 12 horas IV más eritromicina 500 mg cada 6 horas IV o
    claritromicina 500 mg cada 12 horas IV o rifampicina 600 mg cada 12 horas IV 7-14
    días.

    ·        
    Cefuroxima
    1,5 g cada 8 horas más eritromicina 500 mg cada 6 horas o claritromicina 500 mg
    cada 12 horas o rifampicina 600 mg cada 12 horas, todas IV 7-14 días.

    ·        
    Fosfomicina
    1 a 2 g cada 4-6 horas IV por 7 a 14 días.

    ·        
    Cefotaxima
    1 a 2 g cada 6-8 horas más eritromicina 500 mg cada 6 horas o azitromicina 500
    mg diarios o claritromicina 500 mg cada 12 horas o rifampicina 600 mg cada 12
    horas IV

    ·        
    Linezolid:
    600 mg c/ 12 horas por 7-10 días VO o IV 

    ·        
    Asociar
    oseltamivir 75 a 150 mg c/12 horas si sospecha viral o mixta por 5 días.

    Si no hay respuesta
    al tratamiento en 72 horas o existe empeoramiento debe considerarse:

    ·        
    Diagnóstico
    incorrecto: no se trata de una NAC o es una enfermedad no infecciosa con un
    componente de sepsis asociada. Reevaluar el diagnóstico.

    ·        
    Problemas
    relacionados con el huésped: factores locales broncopulmonares no detectados,
    inadecuada respuesta del huésped o complicaciones no diagnosticadas.

    ·        
    Problemas
    relacionados con el antibiótico: errores en la selección, errores en la dosis o
    vía de administración, incumplimiento del tratamiento o reacciones adversas.

    ·        
    Problemas
    relacionados con el patógeno: organismos multirresistentes u otros organismos
    patógenos no identificados.67

    Con el propósito de
    prevenir y reducir la carga de morbilidad asociada a las infecciones
    respiratorias del adulto se pueden implementar medidas como:68,69

    a) Identificación y
    aislamiento del caso índice en el hogar, reduciendo el riesgo de contagio
    intrafamiliar (virus, Mycoplasma spp, Chlamydophila spp y M. tuberculosis).

    b) Programa de
    inmunización en la población de riesgo (vacuna antiinfuenza y antineumocócica).

    c) Evaluación del
    riesgo de broncoaspiración en el paciente senescente o con daño neurológico
    (rehabilitación fonoaudiológica).

    d) Evaluación y
    manejo de las adicciones (tabaquismo, alcoholismo y drogadicción).

    e) Manejo óptimo de
    las enfermedades crónicas.

    f) Vigilancia
    epidemiológica de los virus respiratorios y brotes epidémicos.

    A todo paciente de bajo
    riesgo con diagnóstico de neumonía comunitaria de manejo ambulatorio debieran
    recomendarle reposo, hidratación adecuada, régimen dietético liviano, control y
    manejo de la fiebre con antipiréticos según necesidad. Además debe informársele
    acerca de los signos de alarma que sugieren una evolución clínica desfavorable
    y la necesidad de reevaluación por el equipo de salud en los servicios de
    atención primaria. 27,28

     

    Diseño metodológico

    Se
    realizó una investigación descriptiva correlacional, prospectiva, con el
    objetivo de identificar
    factores pronósticos de la evolución de los pacientes ingresados con neumonía adquirida
    en la comunidad en el servicio de Medicina Interna del Hospital de Remedios
    durante
    el año 2014.

    El universo
    de estudio estuvo
    constituido por todos los pacientes de 60 y más años de edad, con diagnóstico
    clínico y/o radiológico al ingreso de neumonía adquirida en la comunidad, en los
    que se mantuvo este diagnóstico al egreso, durante el año 2014, en el servicio
    de Medicina Interna del Hospital General Docente de Remedios, en Villa Clara
    (150 pacientes).

    A través de un muestreo probabilístico aleatorio
    sistemático se seleccionó una muestra de 87 pacientes. El tamaño de muestra se
    definió a través del cálculo de la siguiente fórmula:

     

    Donde:

    N:
    Totalidad de pacientes adultos mayores, que en promedio se ingresaron por Neumonía Adquirida en
    la Comunidad
    en el servicio de Medicina Interna del Hospital de Remedios durante el año 2014.

    n:
    Tamaño de la muestra

    p:
    Proporción muestral (Proporción de pacientes adultos mayores que ingresaron por
    neumonía adquirida en la comunidad y que cursan posteriormente con
    complicaciones graves y/o la muerte). 

    Z: Valor
    tabular de la distribución normal.

    d: Error
    del muestreo

    Para la
    presente investigación los valores asumidos son los siguientes:

    p = 0,40

    Z = 1,96

    d = 0,05
    (5 % del valor esperado)

    N = 150

     

    Técnicas de recolección de la información

    Revisión
    documental de:

    1.  
     Historias
    Clínicas Individuales Hospitalarias (Anexo 1).

    2.  
    Sistema
    de Información estadístico de movimiento hospitalario (Anexo 2).

    3.  
    Libro
    de registro de ingresos y egresos de salas hospitalarias. Se aplicó el formato
    del anexo dos, se revisa para comprobar los datos obtenidos del movimiento
    hospitalario.

    Se combinaron
    diferentes métodos y procedimientos teóricos y empíricos de la investigación científica
    en la búsqueda y procesamiento de la información.

    Métodos teóricos

    ·      
    Analítico-sintético:
    para poder descomponer y estudiar cada una de las variables dentro del problema
    de investigación y determinar su influencia, nexos, aspectos comunes y
    distintivos que nos permitan llegar a conclusiones.

    ·      
    Inductivo-deductivo:
    para arribar a conclusiones incursionando de lo general a lo particular.

    ·      
    Histórico-lógico:
    para estudiar la trayectoria real del fenómeno objeto de la investigación en la
    trayectoria del tiempo.

    ·      
    Sistémico-estructural:
    para incluir la apreciación de todo lo estudiado como un sistema en el proceso asistencial.

    Métodos empíricos

    ·      
    Estudio
    de documentos: se revisaron varios documentos como historias clínicas, y
    registros estadísticos que nos permitieron interactuar con los diferentes
    campos de acción y esferas de actuación profesional de la Salud en la Atención Secundaria,
    además de artículos y trabajos investigativos anteriores.

    ·      
    Procesamiento
    y análisis estadístico de la información:

    Estas
    historias clínicas fueron revisadas seleccionando los valores de las variables
    incluidas en el estudio, estos datos fueron registrados en una base
    automatizada utilizando programa MICROSOFT EXCEL, se realizó procesamiento y
    análisis con paquete estadístico SPSS versión 15.0 para WIINDOWS. La
    información se resumió con frecuencias absolutas, porcentajes, razón, medias y
    desviación típica y se realizaron cuadros estadísticos con distribuciones de
    frecuencia y gráficos o figuras. El análisis de la información permitió arribar
    a conclusiones, y obtener resultados útiles.

    Se realizaron pruebas de Hipótesis sobre las
    diferencias de medias, proporciones o la asociación estadística entre variables
    cualitativas a través de:

    ►   
    Prueba
    T de comparación de medias

    ►   
    Prueba
    Z de comparación de proporciones

    ►   
    Prueba
    Chi Cuadrado de Independencia

    En todas ellas se plantearon las Hipótesis
    estadísticas que sustentan la realización de las pruebas donde:

    H0: Hipótesis nula, de no
    diferencias o de no asociación

    H1: Hipótesis alternativa, plantea
    que las diferencias o la asociación es significativa estadísticamente. La
    interpretación se realizó en función del valor de la probabilidad (p), asociado
    al valor fijado para α (0.05).

    Si p > 0.05. No existen evidencias
    significativas para rechazar la hipótesis nula, por lo que se plantea no
    diferencias o no asociación.

    Si p ≤ 0.05. Se rechaza la hipótesis
    nula y se acepta la alternativa.

    Operacionalización
    de variables:

     



     

     

    Código de ética de la investigación

    Se cumplió con los principios de la ética de
    la investigación científica puesto que se realizó un estudio observacional, que
    tiene como beneficio la obtención de conocimiento científico, no ocasionando
    daños  al paciente ya que no se manipuló al factor en estudio (paciente),
    solamente se recopiló información de fuentes secundarias, no haciendo
    referencia a los datos individuales de cada paciente.

     

    Resultados

    De la muestra de 87 adultos mayores con NAC ingresados
    en el Hospital de Remedios en los años 2014 -2015, se observó evolución
    satisfactoria en 59 de estos que constituyeron el 67.82%, por lo que un 32.18%
    restante evolucionó de forma no satisfactoria.

    En el Cuadro 1 se relaciona la edad de estos pacientes a
    la evolución. La mayor cantidad de ingresos presentaron entre 70 y 79 años, con
    31 casos para un 35.63%, seguido del grupo entre 80 y 89 años que conformaron
    un 26.44%.

     

    Cuadro 1. Evolución de los
    adultos mayores ingresados con NAC según edad. Remedios. 2014-2015.

     

     

    La evolución dependió significativamente de la edad de
    los pacientes, dado la significación del estadígrafo, p = 0.039.

     

    Figura 1. Evolución de los
    adultos mayores ingresados con NAC según edad. Remedios. 2014-2015.

     

    %

     

                            Fuente: Cuadro 1.

     

    En la Figura1 puede observarse que en los pacientes con
    90 y más años predominaron los que evolucionaron de forma no satisfactoria.

    La relación de la evolución con el sexo de los pacientes
    geriátricos con NAC se muestra en el Cuadro 2.

    El sexo femenino constituyó el 68.97% del grupo estudiado
    con 60 pacientes y fue el predominante tanto en los que evolucionaron de forma
    satisfactoria como no satisfactoria, por lo que no se demuestra dependencia
    entre estas variables, p = 0.878.

     

    Cuadro 2. Evolución de los adultos mayores ingresados
    con NAC según sexo. Remedios. 2014-2015.

     

     

    Los antecedentes patológicos personales en relación con
    la evolución (Cuadro 3), muestra que la hipertensión arterial estuvo presente
    en 42 pacientes que constituyeron el 48.28%, la insuficiencia cardíaca congestiva
    en 40 casos para un 45.98%, la enfermedad renal crónica en 37 ancianos para un
    42.35%, la enfermedad cerebrovascular en el 31.03 %, al igual que la anemia, la
    EPOC en el 21.84 %, la diabetes mellitus en el 19.54 %.

    En menor frecuencia se encontraron antecedentes como
    asma bronquial (16.09%), cáncer extrapulmonar (9.20%), bronquiectasias (4.60%),
    insuficiencia hepática (2.30%) y el tumor de pulmón en el 1.15%.

    Entre los antecedentes de hábitos tóxicos, el tabaquismo
    estuvo presente en 32 adultos mayores que constituyeron el 36.78% del grupo
    estudiado. El alcoholismo se evidenció en 2 casos para un 2.30%.

     

    Cuadro 3. Adultos mayores ingresados con NAC según APP y
    evolución. Remedios. 2014-2015.

     

    Al comparar el porciento de pacientes con cada
    antecedente en los grupos según la evolución, solo la enfermedad renal crónica
    y la enfermedad cerebrovascular se encontraron de forma significativamente
    mayor en los pacientes con evolución no satisfactoria, p = 0.000 y p = 0.004
    respectivamente. Otros antecedentes como la hipertensión arterial, la
    insuficiencia cardíaca congestiva y el cáncer extrapulmonar, aunque no difieren
    significativamente desde el punto de vista estadístico sí  presentaron mayor
    frecuencia en los pacientes que evolucionaron de forma no satisfactoria, en
    este grupo se manifestaron con un 64.29%, 50%, y 17.86% respectivamente.

    En los pacientes que evolucionaron de forma no
    satisfactoria se da una razón de aproximadamente 4 antecedentes por paciente,
    mientras que en los que evolucionaron de forma satisfactoria se dio una razón
    de 3 antecedentes por paciente.

    Se exploraron los síntomas referidos por los pacientes
    como referentes de la gravedad del cuadro clínico, que se muestran en el Cuadro
    4.

     

    Cuadro 4. Adultos mayores ingresados con NAC según
    síntomas y evolución. Remedios. 2014-2015.

     

     

    Fuente: historias clínicas. Nota: porcentajes por
    columna.

    p ˃ 0.05

     

    Fue referida falta de aire por 55 pacientes que fueron
    un 63.22 %, la tos se manifestó en 23 casos para un 26.44% y en igual
    frecuencia se refirió la fiebre y el decaimiento en 15 pacientes cada uno para
    un 17.24 % respectivamente.

    En menor frecuencia se identificaron síntomas como
    expectoración (4.60%), pérdida de conciencia (1.15%), diarrea (1.15%). Otros
    síntomas como desorientación, dolor abdominal y vómitos fueron referidos por 10
    pacientes para un 11.49%.

    Ningún síntoma mostró diferencias significativas al
    comparar su presencia en pacientes con evolución satisfactoria y no
    satisfactoria, en todos los casos los valores de significación del estadígrafo
    se encontraron por encima de 0.05.

    El estado del sistema nervioso central al ingreso en
    relación con la evolución se muestra en el Cuadro 5. Predominó de forma general
    el estado de vigilia en 62 pacientes para un 71.26%, principalmente en el 88.14%
    de los que evolucionaron de forma satisfactoria.

     

    Cuadro 5. Adultos mayores ingresados con NAC según
    estado del SNC y evolución. Remedios. 2014-2015.

     

     

    En el 42.86% de los que evolucionaron no
    satisfactoriamente, el estado de conciencia fue obnubilado, el 17.86% con
    estupor y 1 caso (3.57%) en coma. El estupor y el coma no se presentaron en
    ningún paciente con evolución satisfactoria. Se corroboró dependencia
    significativa entre el estado del SNC al ingreso y la evolución del paciente, p
    = 0.000. Esta relación puede observarse en la Figura 2.

    Figura 2. Adultos mayores ingresados con NAC según
    estado del SNC y evolución. Remedios. 2014-2015.

     

    Fuente: Cuadro 5.

     

    En el Cuadro 6 se resumen los valores medios de algunos
    parámetros clínicos de los ancianos con NAC al momento del ingreso en relación
    con la evolución.

    La frecuencia respiratoria se manifestó en los pacientes
    con evolución no satisfactoria en 24.96 ± 5.03 respiraciones por minuto,
    significativamente superior (0.002), en relación con la media en los que
    evolucionaron de forma satisfactoria que fue de 21.46 ± 2.98 latidos por minuto.

     

    Cuadro 6. Adultos mayores ingresados con NAC según
    parámetros clínicos y evolución. Remedios. 2014-2015.

     

    Fuente: historias
    clínicas.

     

    La frecuencia cardíaca mostró media de 92.93 ± 21.89 latidos
    por minuto en los que evolucionaron no satisfactoriamente y aunque algo
    superior a la media en los que tuvieron evolución satisfactoria (88.85 ± 19.72
    latidos por minuto) estas diferencias no fueron significativas y en ambos
    grupos la media se comporta dentro del rango de normalidad.

    Partes: 1, 2

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