- Datos de identificacion del paciente
- Descripcion clínica del diagnostico medico
- Plan medico actual
- Descripcion clínica del diagnostico de enfermeria
Datos de identificacion del paciente
A. Iniciales
Apellidos y nombre: Taype Quispe Mayumi
Edad: 29 días
Sexo: femenino
Peso: 3046 gr.
Dirección: Tancarccasa
Fecha de ingreso: 01/01/17.
Fecha de entrevista: 01/01/17.
Informante: Madre.
Fecha y lugar de nacimiento: 01/01/17 en H.R.H
B. Diagnóstico Médico Actual
Sepsis neonatal.
C. Intervención Quirúrgica Actual
Ninguna.
Descripcion clínica del diagnostico medico
SEPSIS NEONATAL
Sepsis neonatal situación clínica derivada de la invasión y proliferación de bacterias, hongos o virus en el torrente sanguíneo del recién nacido (RN) y que se manifiesta dentro de los primeros 28 días de vida, si bien actualmente se tiende a incluir las sepsis diagnosticadas después de esta edad, en recién nacidos de Muy bajo peso (RNMBP). Los microorganismos patógenos inicialmente contaminan la piel y/o mucosas del RN llegando al torrente circulatorio tras atravesar esta barrera cutáneo-mucosa, siendo la inmadurez de las defensas del neonato, sobre todo si es un RNMBP, el principal factor de riesgo que predispone al desarrollo de la infección.
Definición
La sepsis neonatal se define como un cuadro clínico caracterizado por la presencia de un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) o fetal (SRIF) con la manifestación de dos o más signos.
Clasificación
- Sepsis de Transmisión Vertical
El feto se contamina con gérmenes del canal de parto: por vía ascendente o por contacto directo del feto con estos gérmenes.
- Sepsis Nosocomial (LAVADO DE MANOS)
Causada por la transmisión de gérmenes al RN, por el personal de salud, desde los ambientes hospitalarios, equipos, material de diagnóstico, tratamiento contaminado, etc.
- Sepsis Comunitaria
Debida a microorganismos que contaminan al RN en su domicilio. No son frecuentes.
- Sepsis Neonatal Temprana o Precoz
Es la sepsis que se adquiere antes o durante el parto, y se expresa en los primeros cuatro días de vida. La transmisión es vertical.
Sepsis Neonatal Tardía
Se presenta después del cuarto día de vida. Con frecuencia es nosocomial. Las vías frecuentes de infección son: respiratoria, digestiva, catéteres. A partir de un miembro de la familia o comunidad. Puede no ser de transmisión vertical.
Cuadro Clínico
Fiebre
Alteración Del Conteo Leucocitario < 4.000 O > 34.000
Taquipnea (FR > 60)
Retracción Toráxica
Desaturación
Quejido.
Taquicardia:
Bradicardia:
Inestabilidad Térmica (< 36 O > 37,9°).
Llenado Capilar > 3 Segundos.
Proteína C Reactiva (PCR) Positiva.
Factores De Riesgo
a. Factores Maternos:
RPM Mayor De 18 Horas
Infección Materna
Corioamnionitis
Parto Prolongado
Parto Instrumentado
Madre Febril
Parto Séptico
ITU En III Trimestre
b. Factores Neonatales:
Prematuros
Maniobras De Reanimación
RCIU
Apgar Menos De 5 A Los 5 Min.
RN GEG
c. Factores Ambientales:
Incumplimiento de Bioseguridad
Lavado De Manos Defectuoso
Cateterización
Lesiones Supurativas
Procedimientos Especiales
Hacinamiento
Hospitalización Prolongada
Uso Irracional De ATB
Diagnostico
Signos Y Síntomas Son Sutiles E Inespecíficos.
Respiratorios: Respiración Irregular, Taquipnea, Apnea, Cianosis, Incremento Súbito En Los Requerimientos De O2, Datos De Neumonía.
Gastrointestinales: Alimentación Pobre, Residuo Gástrico Mayor Del 50% De Leche Ofrecida, Contenido Gástrico Bilioso/Sanguinolento, Vómito, Diarrea, Distensión Abdominal, Ictericia, Hepatoesplenomegalia.
Distermia: Hipotermia Principalmente En El Pretérmino. Puede Haber Fiebre.
Neurológicos: Hipo Actividad, Hiporreactividad, Hiporeflexia, Letargia, Irritabilidad, Temblores Convulsiones, Fontanela Abombada.
Piel: Palidez, Ictericia, Piel Marmórea, Cianosis, Petequias, Púrpura, Ictericia, Escleredema Principalmente En El Pretérmino.
Acidosis Metabólica: Persistente, Choque Súbito.
Otros Focos Infecciosos: Onfalitis, Conjuntivitis, Impétigo, Etc.
Cardiovascular: Taquicardia, Bradicardia, Hipoperfusión Vascular, Hipertensión, Hipotensión.
Exámenes Auxiliares De Laboratorio
Leucocitos Menores De 5000 Y Mayores De 25 000 Por Mm3 Luego De 12 Hs De Vida.
Relación De Abastonados/Segmentados Mayor De 0,2.
Velocidad De Sedimentación Globular, Luego De 12 Horas.
Plaquetopenia: < 100,000 Por Mm3
Proteína C Reactiva (Seriada): > 10 Mg/Dl Positivo Luego De 24 Horas
Bilirrubina: Aumentada
Coloración De Gram: LCR, Aspirado Gástrico
Cultivos: Urocultivo, Hemocultivo, LCR
Radiografía De Tórax Y Abdomen Sugestiva.
Fisiopatología
Los patógenos causantes de sepsis neonatal de aparición temprana pueden invadir el torrente sanguíneo del recién nacido directamente por la adquisición transplacentaria del agente infeccioso durante una bacteriemia materna o, más frecuente, por exposición al líquido amniótico infectado, o por el contacto con secreciones vaginales, cuello uterino o canal vaginal, colonizados por microorganismos patógenos. Por lo tanto, el bebé puede adquirir la infección, ya sea en el útero o durante el nacimiento.
El patógeno ingresa en el espacio vascular activando una serie de mecanismos celulares y humorales que inician una reacción inflamatoria sistémica, dependiendo principalmente de factores como la virulencia del microorganismo, la cantidad del inóculo y su persistencia. La respuesta inflamatoria se manifiesta con la aparición de signos y síntomas que varían en su expresión y gravedad.
Cuidados De Enfermeria
Ayudar al establecimiento temprano del diagnóstico: observación cuidadosa de los signos y síntomas de infección
Saturación de oxigeno
Administración de oxigeno
Control del puntaje de Andersen silverman
Control de la piel palidez y cianosis
Apoyar la realización de exámenes y pruebas diagnósticas
Obtener muestras para el laboratorio
Monitorizar los signos vitales con énfasis en temprana y la frecuencia respiratoria
Administrar antibióticos poniendo énfasis los cinco correcto
Controlar de forma estricta la ingesta y excreta de líquidos.
Realizar el procedimiento de aislamiento según el germen.
Aplicar todas las medidas de asepsia médica y quirúrgica, desinfección y esterilización.
Evitar diseminación de la infección.
Reconocer los signos de complicación.
Dar apoyo emocional e información oportuna a los padres.
C. Descripción De Los Signos Y Síntomas Del Paciente Al Ingresar Al hospital Y Actual
Plan medico actual
29/01/17
07:30 horas
Internación en incubadora con calor
C.S.V
Formula láctea 25 cc c/3 hrs.
Feranim 4 gotas vo cada 12 h
calciofel
A. Medicamentos (Farmacodinamia Y Farmacocinética)
Feranim 4 gotas vo cada 12 h
calciofel
FERANIM
Dosificación
1 gota = 2,5mg de hierro elemental.
Niños: profilaxis: 1 gota/kg/día.
Tratamiento: 2 gotas/kg/día.
Adultos: 40 gotas (100mg) 1 a 2 veces por día.
La administración debe efectuarse con las comidas.
Contraindicaciones
Hipersensibilidad o intolerancia al hierro, hemosiderosis, hemocromatosis, anemia hemolítica, infecciones agudas, insuficiencia hepática o tumores que no cursen con ferropenia.
Presentación
Ferranin Fco. got. con 15ml.
Indicaciones
Niños pequeños: Deficiencias de hierro, inapetencia, crecimiento retardado, debilidad, nutrición inadecuada, suplemento dietético en niños sanos.
Niños: Suplemento nutricional, todas las anemias por razón de carencia de hierro, terapia de sostén en el niño sano.
Mujeres: Deficiencias de hierro, debido a la menstruación, durante y después de la gestación y lactancia.
General: Anemias hipocrómicas, nutricionales, debilidad general, convalecencia, pérdida de sangre, anemias ocasionadas por parasitosis.
Acción Farmacológica:
Solución gotas posee una concentración que lo convierte en un producto ideal como suplemento nutricional en pacientes no anémicos, y como terapia para casos de anemia leve por carencia de hierro. Debido a que el hierro que contiene FERANIN Solución gotas no es iónico, tiene muy buen sabor, es bien tolerado, y no ocasiona los efectos indeseables que generalmente surgen con las sales ferrosas y/o férricas (hierro iónico) como: irritación gastrointestinal, estreñimiento, manchas en los dientes, sabor metálico, etc.
Contraindicaciones
Estados con sobrecarga de hierro: Hemocromatosis, hemosiderosis, anemias hemolíticas crónicas, postransfusiones múltiples.
Contraindicaciones relativas: Infecciones agudas o crónicas.
Reacciones Adversas:
Raramente se han reportado molestias gastrointestinales como ardor epigástrico náuseas, o estreñimiento, que no obligaron a suspender el tratamiento.
CALCIOFEl
Dosificación:
2,4mEq/kg/día IV.
Niños de edad 2-10 años: 50 mcg PO una vez al día.
Los niños < 2 años: 20-50 mcg PO una vez al día.
Contraindicaciones:
Litiasis renal, en lactantes y en niños.
Presentación:
HIDROFEROL gotas 100 mcg. /ml. gotas 10 y 20 ml.; ampollas bebibles 266 mcg. 10 amps. Bebibles y choque 3 mg. amps. Bebibles)
Indicaciones:
Descalcificación, fragilidad, raquitismo, toxicidad, hipocalcemia, mala absorción intestinal.
Acción farmacológica:
Se administra por vía oral y se absorbe bien, si la absorción de grasa es normal. Los niveles séricos máximos se alcanzan después de 4 horas. La duración de acción es de aproximadamente 15 a 20 días, pero puede ser de hasta 60 días en pacientes con insuficiencia renal. La respuesta a la vitamina D se puede controlar determinando los niveles séricos de calcio, que se deben mantener a 9-10 mg/dl. Esta vitamina se encuentra ampliamente distribuida. La vitamina D se excreta en la leche materna en pequeñas cantidades.
Contraindicaciones:
No se debe administrar a pacientes con hipercalcemia o hipervitaminosis D, con alergia a la vitamina D.
Precaución en pacientes con enfermedades cardíacas, arteriosclerosis, o los pacientes tratados con digoxina debido a que puede resultara una hipercalcemia con arritmias cardíacas.
Reacciones adversas:
Incluyen fatiga, somnolencia, dolor de cabeza, anorexia, xerostomía, sabor metálico, náuseas/vómitos, dolor abdominal, estreñimiento, diarrea, vértigo, tinnitus, ataxia, exantema, mialgia, artralgia, e irritabilidad. Síntomas más tardíos son la fotofobia, la anorexia, la rinorrea, la hipertermia, las arritmias cardíacas, y la hipertensión.
Descripcion clínica del diagnostico de enfermeria
A. Razón principal y específica.
Motivo de internación.- Recién nacido de 2 horas de vida, de sexo masculino producto de parto domiciliario con antecedentes de haber nacido meconiado.
B. Enfermedad actual.
Recién nacido presenta nauseas que llegan al vomito con debito bilioso, presenta alza térmica lo cual indica presencia de infección, se observa ictericia leve que llega hasta las rodillas.
C.Proceso de atención de enfermería
Inmunizaciones :BCG
Hábitos: Ninguna.
Historia médica familiar.
Madre: Viva aparentemente sana
Padre: Vivo aparentemente sano, consume alcohol en ocasiones.
Hermano: Vivo aparentemente sano
Composición de la familia (núcleo familiar)
Padre: Vivo. Madre: Viva. Hermano: Vivo
Ocupación y nivel de ocupación de los miembros de la familia
Padre: Comerciante. Madre: Comerciante. Hermano: de 5 años
Tradiciones culturales y religiosas Los padres refieren ser católicos.
Valoración nutricional. Obtener información sobre el conocimiento de la ingesta y de las necesidades nutricionales del niño a través de:
Estudio de la ingesta dietética (si lo que consume está en equilibrio al gasto o necesidades nutricionales). Recibe lactancia materna c/3hrs con buen reflejo de succión y deglución .
Examen físico
Peso:2640 kg. Talla: 52 cm. PC: 34 cm. PT: 32 cm
General. Recién nacido en regular estado general, hipoactivo, reflejo de búsqueda y de succión débil,
Tegumento. Piel y mucosas hidratadas color rosado
Cabeza. Fontanela anterior en forma de diamante y posterior de forma triangular palpable, blanda y firme.
Ojos. Parpados edematosos y cerrados. Se evidencia reflejo a la luz.
Nariz. Fosas nasales permeables, no se observa obstrucciones.
Oídos. Pabellón auricular plano contra la cabeza, reflejo de alarma presente causado por sonido súbito y fuerte.
Boca. Reflejo de succión débil, reflejo de búsqueda presente.
Cuello. Corto y grueso reflejo tónico, enderezamiento y de incorporación presentes.
Tórax. Buena expansión toraxica sin presencia de
Respiratorio. No presenta dificultad para respirar.
Cardiovascular. No presenta cianosis, frecuencia cardiaca dentro de parámetros normales, grupo sanguíneo O Rh (+).
Gastrointestinal. Con presencia de ruidos hidroaereos
Genitourinario. Micción espontanea
SIGNOS
Fiebre
Sonda orogástrica
Alimentación por sonda
PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
Datos Generales:
Apellidos Y Nombres: Taype Quispe Mayumi.
Dirección: Tancarccasa
Dx : Sepsis Neonatal
Sexo: Femenino
Apgar: 8 ( al min) 9( a los 5 min)
Hcl: 186977
Fecha De Nacimiento : 01/01/17
Tratamiento:
Feranim
Mucovit
Terapia de succión
Oxigenoterapia 10 Lts cada 12 h y Aire comprimido 7200 cada 12 h por blender cánula binasal
Alojamiento:
Servicio de pediatría
Incubadora
Autor:
Isdael Ñavincopa Espinoza.