Procesos Pulpares Inflamatorios agudos en consultas de urgencias, tratamiento y caracterización

Se realizó un estudio descriptivo prospectivo de corte transversal. El universo quedó constituido por 93 pacientes y la muestra conformada por 82 personas a través de un muestreo no probabilístico intencional por criterios. Para la recolección de datos se emplearon métodos empíricos: examen clínico bucal y modelo de recolección de datos, en relación a variables epidemiológicas, afección por caries, obturaciones defectuosas, grupos de dientes causales, tipo de dolor y sus aspectos semiológicos, diagnóstico, tratamiento y evolución después de este.

Existió un predominio de pacientes afectados del sexo masculino con un 57.3%, predominando el nivel de escolaridad de preuniversitario terminado en el 28 % de la muestra. La hiperemia pulpar mostró una frecuencia de 45.1% en la población. La caries dental fue la causa predominante de aparición de estas afecciones presente en el 71.9% de los pacientes. La pulpitis reversible aguda fue la más frecuente en la población estudiada siendo el sexo masculino el más comprometido y el grupo de edad de 35-59 años el más afectado. La evolución post-tratamiento que predominó fue la favorable.

Introducción

El complejo dentino pulpar es una unidad topográfica, pues el tejido pulpar queda formando parte de la dentina a través de la prolongación odontoblástica, por lo cual reaccionan en conjunto, así veremos que un agente agresor que afecte a la dentina tendrá inmediata respuesta pulpar. El complejo dentino pulpar es una unidad topográfica, pues el tejido pulpar queda formando parte de la dentina a través de la prolongación odontoblástica, por lo cual reaccionan en conjunto, así veremos que un agente agresor que afecte a la dentina tendrá inmediata respuesta pulpar. Nuestro sistema de salud, único por sus características, permite la práctica masiva de los tratamientos preventivos y curativos de las enfermedades pulpares y periapicales, por parte de los Estomatólogos Generales Básicos y los especialistas de Estomatología General Integral, en la medida en que los profesionales sean capaces de reducir el número de extracciones dentarias, la implementación de los programas de atención estomatológica aumentarán en calidad. Se hace necesaria la actualización de los profesionales, y la unificación de criterios, para enfrentar las situaciones clínicas que se presenten.

¿Cuáles serán las características clínico-epidemiológicas de los procesos pulpares inflamatorios agudos y su evolución después de aplicada la conducta terapéutica indicada según el tipo de proceso en pacientes del CMF 32.11 que acuden a consulta de urgencias del Policlínico Pablo Agüero Guedes del municipio de Caibarién de diciembre de 2014 agosto de 2016 ?. Dicha investigación tuvo como objetivo Caracterizar aspectos clínicos-epidemiológicos de procesos pulpares inflamatorios agudos y su curso evolutivo en pacientes del CMF 32.11 del Policlínico "Pablo Agüero Guedes", en el periodo 2014-2016. Se considera dicha investigación como novedosa por no existir estudios anteriores en nuestro municipio relacionados con el tema.

Desarrollo

Como metodología se realizó un estudio descriptivo longitudinal prospectivo para caracterizar los procesos pulpares inflamatorios agudos y posterior evolución terapéutica en correspondencia con la complejidad asignada a los servicios de urgencia del Policlínico "Pablo Agüero Guedes" del municipio Caibarién desde 1ro de diciembre 2014 al 31 de Mayo del 2016.

El universo de la investigación estuvo conformado por 93 pacientes que acudieron a consultas de urgencia con presencia de procesos pulpares inflamatorios agudos. La muestra quedó conformada por 82 pacientes a través de un muestreo no probabilístico intencional por criterios.

Resultados

Tabla 1. Distribución de pacientes que presentan procesos pulpares inflamatorios agudos según edad y sexo

Fuente: Modelo de recolección de datos.

Existió un predominio de pacientes afectados del sexo masculino con un 57.3%, siendo el grupo etario más comprometido el de 35-59 años con un 42.7%.

Tabla 2. Distribución de pacientes según modo de alivio del dolor y tipos de pulpitis aguda.

El 82.4% de los pacientes con pulpitis reversible manifestó alivio espontáneo del dolor y el 51.6% de los que padecían pulpitis irreversibles se alivió con el uso de analgésicos

Tabla 3. Distribución de pacientes según forma de exacerbación del dolor y tipos de pulpitis aguda.

La exacerbación del dolor se generó fundamentalmente por estímulos fríos y calientes en ambos tipos de procesos pulpares, con un 71.9% de referencia por parte de los pacientes, siendo muy significativa (P=0.0067) en relación al resto de las causas de exacerbación del dolor. El calor solo fue referido por pacientes que presentaron pulpitis irreversible aguda (29%).

Tabla 4. Distribución de pacientes según tipo de dolor y tipos de pulpitis aguda.

El dolor provocado predominó significativamente en el 84.3% de los pacientes diagnosticados con procesos pulpares reversibles y entre los que padecían procesos pulpares irreversibles hubo un predominio del dolor provocado, espontáneo e intermitente (32.3%).

Tabla 5. Distribución de pacientes según causas evaluadas y tipos de pulpitis agudas.

Estadísticos de asociación vs. Diagnóstico

La caries dental fue el factor etiológico predominante con un 71.9% seguido de los que presentaban obturaciones defectuosas (21.9%) existiendo significación estadística de ambas variables

Tabla 6. Distribución de pacientes según dientes causales y grupo de edad.

El grupo dentario afectado de forma significativa fueron los dientes posteriores con 70.7%, con un 26.8% de los pacientes incluidos en el grupo de 20-34 años. Y el 25.6% de los mismos en el grupo etario de 35-59 años de edad.

Tabla 7. Distribución de pacientes según tratamiento realizado y evolución post-tratamiento.

El 94.6% de los pacientes con procesos pulpares reversibles agudos tuvo una evolución post-tratamiento favorable. En el caso de la pulpitis transitoria el 21.4% mostró una evolución desfavorable. Entre los que padecían de pulpitis irreversible el 29% de los pacientes tuvieron evolución desfavorable.

Discusión

La discusión muestra información relacionada con los procesos pulpares inflamatorios agudos que servirá de base para estudios similares en otros policlínicos y municipios. A Estomatólogos Generales y Estomatólogos Generales Integrales les proporciona una visión más amplia de estos procesos y brinda una herramienta para lograr el establecimiento de diagnósticos y terapéuticas adecuadas que repercutan en el mejoramiento de la calidad de vida de la población que acude a los servicios de urgencias estomatológicas. La tabla 1 muestra la distribución de pacientes del consultorio médico 32.11 que presentan procesos pulpares inflamatorios agudos según edad y sexo en el Policlínico Docente "Pablo Agüero Guedes". Caibarién 2014-2015. Al realizar un análisis de los pacientes que presentan estos procesos entre diferentes grupos etarios, se manifiestan diferencias entre ellos. Los pacientes mayores de 60 añosy el grupo etario entre 12 y 19 años son los que presentan menor incidencia de estas afecciones. El grupo de pacientes comprendido en edades entre 35-59 años son los más afectados por la enfermedad. Estos procesos se presentan de forma similar en ambos sexos, dentro del grupo etario de mayor predominio en el estudio. Estos resultados no se corresponden con los referidos por Quiñones Márquez 25 en relación al grupo etario y sexo más afectado por estos procesos pulpares inflamatorios agudos. Esta autora encontró que el grupo etario más afectado se encontraba comprendido entre 22 y 29 años y por sexos el masculino fue el de mayor incidencia de la enfermedad. Sin embargo los resultados de la presente investigación se corresponden con los referidos en la literatura científica por Vázquez de León 29 quien en relación a los grupos de edades, encontró que predominó la aparición de esto procesos en el grupo comprendido entre 35 a 59 años y en ambos sexos.

Los autores del presente trabajo considera que en el caso de los procesos pulpares inflamatorios agudos que el sexo no es una variable determinante y con relación a los grupos etarios, el más afectado se corresponde con aquellos pacientes que no están priorizados según lo que establece el Programa Nacional de Atención Estomatológica Integral a la población, por lo que la atención de los mismos va encaminada a las acciones curativas y no pone tanto énfasis a las preventivas.

El alivio espontáneo constituye la principal vía para disminuir el dolor en los diagnósticos de procesos pulpares reversibles(Tabla 2). También se muestra que los analgésicos representan la segunda vía de alivio del dolor y se emplean fundamentalmente en el tratamiento de las enfermedades diagnosticadas como irreversibles.

Los resultados de la presente investigación no se corresponden con los obtenidos por con la Dra. Águila Fleites 25 en la ciudad de Santa Clara, su mayor porcentaje correspondió al alivio con el frío con un 40.8%, solo 31.6% y con analgésicos 23.7%. El dolor que se alivia con el frío es debido a que este produce una contracción reduciendo el volumen sanguíneo, descendiendo la presión intrapulpar hasta un nivel subliminal para las fibras C todavía viables. El frío no lo exacerba debido a que los receptores A Delta no son viables. En el caso de las pulpitis reversibles donde esta sintomatología se alivia sola, se explica porque la presión generada por la vasodilatación, soportada por los odontoblastos y fibras A Delta es subliminal, es decir, no es lo bastante intensa como para desencadenar un impulso doloroso, pero desciende su umbral, dejando a la dentina en un estado de hipersensibilidad, porque ha bajado el umbral de las fibras A Delta. 26,

La exacerbación al frío y calor constituye la principal forma en los procesos pulpares de forma general. Dentro de los tipos de procesos pulpares inflamatorios reversibles, el frío y calor es la principal forma de exacerbación(Tabla 3). Peterson y colaboradores (1999)19 demostraron que el dolor frente al frío fue de un 89.0 % y frente al calor de un 83.0 %. El dolor exacerbado por el calor se explica por el efecto expansivo de este, en el caso del frío, este exacerba el dolor debido a que los receptores A Deltas son viables y por lo tanto se desencadena un impulso doloroso el cual puede llegar a ser intenso punzante, pulsátil, que se explica por la estimulación de las fibras C por las ondas del pulso.31,32 Este síntoma puede ser concluyente a la hora de dar un diagnóstico ya que en la literatura se describe que es característico que la pulpitis supurada (irreversible) se exacerbe con el calor.

El dolor provocado fue el que predominó en estos procesos en la población objeto de estudio, siendo más frecuente en los casos diagnosticados como reversibles (Tabla 4). En los diagnósticos de procesos irreversibles la mayor incidencia se produjo por la combinación del dolor espontáneo, intermitente y el provocado. La sensación de dolor proporciona una señal de alerta ante la presencia de un daño real o potencial al organismo. En algunas oportunidades esta sensación deja de funcionar como una señal de alerta para convertirse en una enfermedad crónica. El dolor es una de las causas que lleva a un mayor número de pacientes a la consulta, por lo que su alivio o supresión, es una meta y un reto de las ciencias médicas.46

Las características morfológicas y organizativas de los túbulos dentinarios permiten el tránsito rápido de los fluidos, lo que facilita la permeabilidad de la dentina y justifica los síntomas de dolor y sensibilidad. Bender 26 describió dos vías de transmisión del dolor.

El dolor a la percusión no es un signo patognomónico de las pulpitis agudas sin embargo cuando la pulpa está inflamada en su totalidad y en un período muy avanzado de una pulpitis irreversible, puede ser positiva porque ya es inminente el paso de la inflamación a los tejidos apicales.

Para un diagnóstico certero es necesario que los Estomatólogos Generales Integrales atiendan en una sesión de trabajo el volumen de pacientes que les permiten dedicarle todo el tiempo que merece una urgencia endodóntica. Es importante en este tema la capacitación a Estomatólogos Generales y Estomatólogos Generales Integrales que les permita brindar la atención y tratamiento requerido para cada caso. En esta dirección Vázquez de León 29 propone realizar acciones de capacitación a estos profesionales que les permitan un diagnóstico y tratamiento confiable de esta enfermedad.

Entre las causas abordadas según el tipo de pulpitis agudas en la población objeto de estudio, las caries constituyen la de mayor incidencia en la aparición de la enfermedad (Tabla 5). Se muestran datos similares en relación al diagnóstico de la enfermedad por esta causa en los tipos reversibles e irreversibles. Los resultados de esta investigación coinciden con los de Águila Fleites, 25quien demostró en su estudio que las caries dentales constituyen la principal causa de la enfermedad, presentándose en 55.9% de los pacientes.

La otra causa más común de afectación la constituyó las obturaciones defectuosas, que llevan implícita la presencia de caries por recidivas, seguido por los traumas dentales y los tratamientos de ortodoncia, que fueron la causa menos hallada. Las doctoras Ramos Hurtado y Gálvez Moya 35 en un estudio realizado en el área de salud del Policlínico Chiqui Gómez Lubián de Santa Clara, encontraron una prevalencia de caries dental de un 35.4%.

Dentro del continente americano esta enfermedad tiene gran incidencia. En países como Colombia posee una alta morbilidad (94.0%), en Perú, la prevalencia alcanza el 90% de la población.36

Estas cifras dan la medida de lo vigilantes que se debe ser con la prevención de esta enfermedad que tanto aporta a la patogenia de las alteraciones del complejo dentino-pulpar. Muchos investigadores han desarrollado el tema de la etiología de las lesiones pulpares. El motivo más frecuente de la irritación pulpar, el más universalmente estudiado y discutido ha sido la agresión infecciosa o bacteriana.

La caries dental es la causa fundamental de la lesión de la pulpa dental, ella puede atacar a distintas velocidades, y determinar el tipo de respuesta del complejo dentino-pulpar.33 Está considerada como un proceso patológico complejo de origen infeccioso y transmisible, que afecta las estructuras dentarias y se caracterizan por un desequilibrio bioquímico, que, de no ser revertido a favor de los factores de resistencia, conduce a cavitación y alteraciones del complejo dentino-pulpar.36

Respecto a las obturaciones defectuosas Seltzer y Bender 37 consideran que la filtración marginal alrededor de ciertos materiales de restauración es la causa principal de afecciones como: hipersensibilidad, crecimiento bacteriano hacia la pulpa, caries recurrentes y trastornos pulpares. En estos momentos ninguno de los materiales de restauración disponibles tiene sellado marginal perfecto contra los líquidos bucales. Muchos estudios han demostrado que la microfiltración causa penetración bacteriana con la consiguiente alteración a nivel del complejo pulpo-dentinario que da lugar a manifestaciones clínicas post-intervención en operatoria dental.28,35 Es responsabilidad del estomatólogo restituir adecuadamente el contorno y devolver la forma anatómica a los dientes ya que las obturaciones cuando son defectuosas, son retenedores de placas dentales y además provocan imperfecciones en la unión del diente con la restauración.38

Es necesario destacar que los traumas dentarios aumentan de manera considerable, y es posible que en el futuro se conviertan en el factor etiológico número uno de la pérdida de tejido pulpar, 30 en el caso de la aparatología ortodóncica fija, la fuerza que se le aplica al diente para su movimiento no debe exceder el rango establecido ya que de lo contrario se puede establecer cualquiera de las enfermedades pulpares 39 antes mencionadas y estos resultados no dejan de ser preocupantes pues normalmente este tipo de tratamiento no debería producir estas consecuencias.

Se presentan diferencias en cuanto al grupo de dientes comprometidos y grupo de edad en la población objeto de estudio (tabla 6). La enfermedad predominó en el grupo de dientes posteriores. Dentro de este grupo, el rango de edades comprendido entre 20 y 34 años fue el más afectado por estos procesos. El grupo de edad de mayores de 60 añosfue el menos afectado. En el caso de los dientes anteriores el grupo de edad de 12-19 años fue el menos afectado.

Los resultados de la presenta investigación coinciden con los de Vázquez de León 29 quien encontró que los dientes más afectados corresponden al sector posterior refiriendo que los pacientes muestran gran preocupación por los dientes anteriores los cualespueden afectar la estética.

El diagnóstico y tratamiento de las patologías pulpares inflamatorias supone un verdadero reto durante la práctica clínica, con frecuencia la causa de la molestia es evidente. En ocasiones, por lo complejo del fenómeno del dolor, se presentan situaciones que ponen a prueba la habilidad y conocimiento de cualquier clínico por muy experimentado que éste sea, pudiendo incluso, en un momento dado, no lograr un diagnóstico preciso. Esto trae como consecuencia un tratamiento no adecuado, lo cual puede considerarse la causa para que en muchos casos, un gran número de pacientes regresen al servicio de urgencias aquejados por la misma entidad, por lo cual se entiende que en ocasiones existe una evolución desfavorable después de imponer un tratamiento (tabla 7). Entre los pacientes atendidos durante el estudio la mayoría tuvieron una evolución post-tratamiento favorable, aunque un porciento no despreciable fue desfavorable, motivado principalmente porque la extensión de la inflamación, ya sea parcial o total, en ocasiones no puede ser determinada ni siquiera histológicamente, puesto que el estado bacteriológico, infectado o estéril, no puede ser determinado excepto con cultivos o frotis, la única diferenciación clínica posible en la pulpitis es en aguda y crónica. La evolución favorable fue más notable entre los pacientes que presentaban pulpitis reversible. En los pacientes con procesos pulpares inflamatorios agudos irreversibles, que tuvieron una evolución desfavorable se considera que esto pudo estar relacionado por la imposibilidad de realizar la biopulpectomía en una sola sesión de forma inmediata. El presente estudio concuerda con el realizado por la Dra. Graña Dorta y los doctores López Clementes y Pacheco Pacheco, los cuales realizaron un estudio similar y concluyeron que la terapéutica inmediata arrojó que el 67.14% de los pacientes fueron tratados correctamente, mientras que el 32.86% fueron tratados de manera incorrecta, esto se debió a que algunas patologías, en su mayoría irreversibles, fueron diagnosticados correctamente, pero no se les realizó el tratamiento inmediato correcto. (40)

Conclusiones

Los procesos pulpares inflamatorios agudos en la población estudiada se presentaron con mayor frecuencia en el sexo masculino, entre los 35-59 años y con nivel educacional preuniversitario. El dolor provocado y la intensidad leve, con exacerbaciones ante el frío-calor y alivio espontaneo del dolor en las reversibles, mientras que las pulpitis irreversibles necesitaron el uso de analgésicos. Las caries dentales en los dientes posteriores fueron la causa fundamental de los procesos pulpares inflamatorios agudos, y la afección pulpar que presentó mayor frecuencia fue la pulpitis aguda reversible en el caso de hiperemia pulpar. La mayoría de los pacientes tuvieron una evolución favorable, sobre todo los que presentaban pulpitis reversibles. Los que evolucionaron desfavorablemente presentaban en su mayoría pulpitis irreversible aguda.

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Autores

Dr. Johao Carlos Martínez Masa

Especialista 1er grado en Estomatología General Integral.

Dra. Yohanis Leon Avila

Especialista 1er grado en Estomatología General Integral.

MSc Dra. Teresa Sara Carrillo Silverio

Especialista 1er grado en Estomatología General Integral

Máster en Urgencia estomatológicas.

Asistente de la UCM-VC

Enviado por:

Aliusa Lauzerique Rodríguez