Descripción semiográfica de la hipertensión arterial

Intoducción

La HTA constituye un problema de salud pública en casi todo el mundo, no sólo

porque es una causa directa de discapacidad y muerte, sino porque su cifra constituye el factor de riesgo modificable más importante para la cardiopatía coronaria (primera causa de muerte en el hemisferio occidental), enfermedad cerebrovascular, insuficiencia cardíaca congestiva, nefropatía terminal y la enfermedad vascular periférica. Su prevalencia ha aumentado significativamente en todas las latitudes, lo cual se explica en parte por los nuevos valores tensionales que en la actualidad se aceptan. También varía de un lugar a otro, y dicha variabilidad está en dependencia de las particularidades genéticas y ambientales que caracterizan cada región.

Hace más de un siglo, se sabe que la presión arterial elevada disminuye la supervivencia, razón por la cual constituye para algunos autores el problema de salud más importante en los países desarrollados con una afectación del 20% de la población adulta de estos países, panorama muy similar presentan los países en vías de desarrollo, estimándose que en Latinoamérica hay poco más de 35 millones de hipertensos y que solo uno de cada 4 pacientes reconocidos en tratamiento tienen cifras tensionales bajo control.

La hipertensión arterial (HTA) es una de las enfermedades crónicas no transmisibles que más ha incidido a través de los años en la salud de la población mundial, teniendo en cuenta su carácter multifactorial y su origen que en el 95% de los casos es de causa desconocida y en un 5% surge como complicación de otro tipo de enfermedad, por lo que su estudio continúa siendo motivo de investigación en el mundo. Es un padecimiento crónico de etiología variada y que se caracteriza por el aumento sostenido (en ocasiones "paroxístico" y de duración breve menor de 12 horas) de la presión arterial, ya sea sistólica, diastólica o de ambas.

La Organización Mundial de la Salud la ha denominado "epidemia silenciosa" pues por lo regular, se presenta de forma asintomática, ocasionando daños como: trombosis, hemorragias cerebrales, infarto del miocardio, muerte súbita, insuficiencia renal, entre otras. Debido a esto existe una gran cantidad de personas que desconocen su padecimiento.

La más reciente clasificación del Joint National Committee on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure de los Estados Unidos, adoptada luego por la Organización Mundial de la Salud establece, que la óptima presión arterial sanguínea sistólica es inferior a 120 mm de Hg y de menos de 80 mm de Hg para la diastólica. Por lo tanto, la hipertensión arterial corresponde a cifras iguales o superiores a 140 mm de Hg para la presión sistólica y a 90 mm de Hg para la diastólica, medidas como promedio en tres tomas realizadas en condiciones apropiadas, con intervalos de tres a siete días entre cada toma, en más del 50% de las registradas, siempre tomadas en el consultorio o mediante monitoreo ambulatorio; esta definición se aplica a adultos a partir de los 18 años.

A pesar que desde la década del 50 se sabía que la HTA intervenía en el aumento de la morbilidad cardiovascular en los países desarrollados, fueron los estudios realizados en las décadas del 60 y del 70 los que claramente mostraron la relación entre hipertensión arterial y las muertes por complicaciones vasculares en los órganos blancos: corazón, cerebro, riñón y vasos sanguíneos.

Como consecuencia de este hecho se produjo un gran estímulo a la investigación en aspectos epidemiológicos y mecanismos fisiopatológicos. En la actualidad la hipertensión arterial constituye un serio problema de salud para la humanidad pues afecta a casi uno de cada tres adultos en el mundo y se considera la principal responsable de los 12 millones estimados de accidentes cardiacos y vasculares diagnosticados cada año a nivel mundial.

En Latinoamérica la prevalencia promedio de esta enfermedad es de 22%, similar a lo reportado en los países desarrollados. Durante los próximos diez años se estima que se producirán 20.7 millones de defunciones que pueden ser atribuidas a la hipertensión arterial. La hipertensión arterial afecta aproximadamente a 50 millones de individuos en los Estados Unidos y aproximadamente un billón de individuos en el mundo. En la medida en que se incrementa la edad de la población, la prevalencia de la hipertensión arterial aumentará, a menos que se lleven a cabo medidas preventivas amplias y eficaces. Datos aportados por el Framingham Study sugieren que individuos de 55 años o más, aun cuando exhiban cifras tensionales normales presentan un 90% de riesgo perpetuo para desarrollar la hipertensión arterial.

En un análisis a cerca de los factores de riesgo de HTA en México, se encontró que las mujeres jóvenes no obesas tenían una menor tendencia a padecer de HTA que otros grupos de adultos, y que a medida que aumentaba la edad, las tasas de HTA en hombres y mujeres se equilibraban. Sin embargo, en ese estudio no se exploraron otras variables que pueden ser factores de confusión, como los antecedentes familiares de HTA, el sedentarismo, el tabaquismo y el alcoholismo. El reconocimiento de la contribución relativa de cada uno de los factores mencionados al desarrollo de la HTA, sobre todo en los casos de HTA limítrofe o leve, es crucial para poder planear estrategias preventivas más eficientes orientadas a los grupos de población más vulnerables.

En la población adulta de Cuba, esta entidad ocupa el tercer lugar en la tasa de morbilidad, con una prevalencia del 15 % en las áreas urbanas y del 8 al 10 % en las rurales. Los estudios epidemiológicos nacionales e internacionales coinciden en señalar que las enfermedades cardiovasculares representadas por la HTA, el infarto cardíaco y los accidentes vasculares cerebrales, ocupan el primer lugar como causa de morbimortalidad en la población general. Así como también, constituye una de las primeras causas de muerte y un factor de riesgo fundamental en otras enfermedades cardiovasculares, cerebrovasculares y del sistema renal. Existe una prevalencia entre 15 y 20 % de toda la población, con cifras mayores de 165/95 mmHg, y entre 28 y 32 % en los mayores de 15 años, con cifras entre 140/90 mmHg. Aproximadamente 30 % de la población urbana y 5 % de la rural, pueden presentar cifras mayores o iguales a 140/90 mm Hg; de esta manera se supone que alrededor de 2 millones de cubanos padecen la enfermedad.

En Guantánamo, al igual que en el resto del país, prevalecen índices alarmantes, con más de 90 mil casos. Como factores de riesgo sobresalen los relacionados con los modos y hábitos de vida poco saludables, según subraya el clínico Tomás Díaz Reyes, especialista en Medicina Interna, del Hospital General Docente Doctor Agostinho Neto, de esta provincia.

La mayoría de los investigadores que se han dedicado al estudio de la HTA como problema fundamental y clínico, han llegado a considerar que es debido a la regulación anormal de múltiples factores de riesgo, que interactúan para conservar la presión arterial fisiológica. La HTA constituye uno de los problemas medico-sanitarios más importantes de la medicina  contemporánea en los países desarrollados. En Cuba el control de la misma es la piedra angular sobre la cual hay que actuar para disminuir de forma significativa la morbimortalidad por cardiopatía coronaria, enfermedades cerebrovasculares y renales.

A pesar de los avances que han existido en los últimos años, en el conocimiento y manejo de la hipertensión arterial, ésta continúa constituyendo un problema de salud de elevada frecuencia, que debe ser investigado hasta la saciedad y cuya fundamental terapéutica consiste en las acciones de salud preventivas, máxime cuando continúe siendo una de las enfermedades dentro del banco de problemas de cualquier institución médica, por los índices de morbilidad, incidencia y las elevadas complicaciones que presenta en el ámbito médico mundial.

Todo lo anterior permite enunciar el siguiente problema científico: Necesidad de investigar los factores de riesgo relacionados con la Hipertensión Arterial.

La realización de este trabajo, además de constituir un referente teórico de gran valor, permite a los estudiantes incursionar desde los primeros años de la carrera, en el mundo de la investigación científica.

Objetivo

Investigar los factores de riesgo relacionados con la Hipertensión Arterial.

Desarrollo

Breve Recuento Histórico.

La historia del estudio de la presión arterial data de la primera década del 1700, siendo el Reverendo y Fisiólogo inglés Sthephan Hales (1677-1761), quien al idear su piesímetro (del griego piesis presión y metron, medida), fue el primero en obtener un registro directo de la presión arterial, al realizar mediciones de la misma a un animal de experimentación (Yegua) a la cual logró insertarle un tubo hueco al que adaptó una larga columna de vidrio graduada, observando que la columna de sangre subía hasta una altura de 2.5 metros, con cada latido del corazón.

El investigador, médico y físico Pouiselle, en 1728, utilizó un manómetro de mercurio conectado a una cánula. Este a la vez, no sólo perfeccionó el método de registro, sino que fue el autor de la fórmula que rige las leyes físicas de la presión arterial. El Dr. Faivre fue el primero en medir la presión intraarterial en el hombre usando el hemodinamómetro de mercurio de Pouiselle.

Carl Ludwig en un quimógrafo en 1847 logró realizar mediciones de la tensión arterial; posteriormente Samuel von Basch, logró fabricar un manguito que se inflaba con agua, el que comprimía gradualmente la arteria radial hasta obliterarla. Potain, en 1889, sustituyó el agua por aire y empleó un bulbo de goma para comprimir la onda del pulso. La presión era medida por un manómetro anaeroide.

Después vinieron, en 1896 el invento del manómetro y el brazalete neumático, por el italiano Scipione Riva-Rocci (1873-1937) al inventar el esfigmomanómetro (del griego, sphygmos: pulso) instrumento que permitió medir la presión sanguínea en las arterias, y el descubrimiento por Nicolai Sergeievich Korotkoff en 1905, de sus sonidos epónimos, gracias al método ideado por él de determinar la presión arterial. Korotkoff estudió y describió los sonidos que se escuchan durante la auscultación de la tensión arterial producidas por la distensión súbita de las arterias cuyas paredes, en virtud del brazalete neumático colocado a su alrededor, han estado previamente relajadas. Son los ruidos de Korotkoff, vibraciones de baja frecuencia que se originan en la sangre y en las paredes de los vasos.

El viaje histórico en búsqueda de las primeras referencias a la hipertensión precisa remontarse a la Grecia clásica. Para los primeros griegos, las arterias eran contenedores de aire, como lo indica su nombre, aerterien de los términos (aer, aire y terein, contener), pues al disecar los cadáveres las encontraban vacías, si bien parece que Aristóteles (384-322 a. de C.), enseñó que la sangre tenía su origen en el corazón y nutría el organismo. Siglos después Claudio Galeno (129-199 d. de C.) que ejerció y practicó la medicina en Roma, encontró que las arterias transportaban la sangre y demostró experimentalmente la pulsación de las arterias en las que introducía una pluma. En su teoría sobre la circulación de la sangre, que se impuso por más de mil años, planteó el error de que ésta se comunicaba por poros invisibles entre los ventrículos.

En aquellos tiempos había ya una intuición de las enfermedades cardiovasculares, apoyada en la teoría de los temperamentos, cuando se estudiaban y relacionaban las características físicas con las mentales. Así, el temperamento sanguíneo se caracterizaba por una complexión fuerte y musculosa, pulso activo, venas pletóricas, tez de color rojo subido, todo lo cual era indicador de la abundancia de la sangre.

El temperamento sanguíneo contrastaba con los otros temperamentos como el nervioso, hiperactivo e inquieto; el linfático, de las personas tranquilas, debido al predominio de la linfa o flema en el organismo; el atrabiliario o colérico del griego cholé, bilis por el predominio de ésta y el melancólico de melanos, negro, en que la bilis negra, que se creía secretada por el bazo, producía tristeza y mal humor e, inclusive, hipocondría.

Todo lo anterior para insinuar que ya, desde hace siglos, se presentía que algo, relacionado con la plétora de la sangre, que llegó a tratarse por medio de sangrías, tenía que ver con las características del individuo y producía dolencias o afecciones que eran atendidas por el médico.

La comprensión del sistema cardiovascular progresó sustancialmente durante el Renacimiento, debido a los estudios de numerosos eruditos, artistas e investigadores entre los cuales es inevitable mencionar a Leonardo da Vinci, Andrea Vesalio y Marcello Malpighio.

A ello se suma el descubrimiento de la circulación menor, hecho por Miguel Servet (1511-1553), en tanto que William Harvey (1578-1657) descubre, describe y publica la circulación mayor de la sangre en su libro Exercitatio anatómica de motu cordis et sanguinis in animalibus (1628) y afirma que las arterias "se distienden como los odres de vino". Así, los médicos van completando lentamente el arduo y abstruso mosaico de las enfermedades cardiovasculares.

Posteriormente, Bichat (1771-1802), funda la histología y la anatomía patológica, creando el concepto de tejido humano y en el siglo XIX tienen lugar importantes avances en el estudio de la fisiología y en el conocimiento más preciso del mecanismo de la contracción cardiaca, la hemodinamia y la inervación vasomotora. Las observaciones de Richard Bright (1789-1858) sobre las enfermedades del riñón servirían para complementar, más tarde, el conocimiento de algunas formas de hipertensión arterial. También se recibe la contribución francesa con el aporte de sabios como Claude Bernard (1813-1878) en la fisiología, que llevarían la investigación científica y los estudios en el laboratorio a planos cada vez más elevados.

Este acerbo de datos pretéritos será la base para que el médico contemporáneo tenga una visión de conjunto de la hipertensión arterial, enfermedad que se hace cada vez más frecuente por el aumento progresivo de la expectativa de vida, la complejidad de las actividades modernas, el crecimiento incontrolado de la población y los fenómenos que consigo trae el urbanismo. Se encuentran ahora nuevos casos y con mayor frecuencia de lo que en el comienzo se consideró como un síntoma, que para Cohen (1877) servía para medir la capacidad funcional del corazón.

Factor de riesgo

Riesgo: Probabilidad de que ocurra un hecho o daño a la salud y se expresa en tasas.

Factor de riesgo:

• Son atributos, características, circunstancias o condiciones detectables en individuos, grupo de población o en el ambiente que lo llevan más rápido al daño asociada con la probabilidad incrementada de experimentar un daño a la salud.

• Eventos o fenómenos de cualquier naturaleza a los cuales se expone el individuo en su ambiente, enfocado en dos dimensiones:

• Externo o social (asociados con la enfermedad): Dieta rica en grasa ? enfermedad coronaria.

• Interno o biológico o psicológico (predictores de la enfermedad): HTA ? Enfermedad coronaria.

Grupo de riesgo: Grupo de individuos que poseen determinadas características comunes que los hacen vulnerables a padecer una o varias enfermedades o daños.

Clasificación del Factor de Riesgo:

De acuerdo a su origen

• 1. Biológicos: Ciertos grupos de edades como ancianos, adolescentes y niños.

• 2. Ambientales. Deficiente abastecimento de agua, inadecuado sistema de disponicisión de residuales, etc.

• 3. Comportamiento: Hábito de fumar, consumo de alcohol, drogas y medicamentos, promiscuidad, sedentarismo, dieta inadecuada.

• 4.  Socioculturales: Nivel educacional, tradiciones (religiosas o no).

• 5.  Económicos. Percápita familiar, condiciones de vivienda.

• 6. Relacionados con la atención de salud: Cobertura insuficiente, mala calidad de atención médica, poca accesibilidad.

Pueden ser además

• 7. Continuo: Acción permanente (stress y tensiones)

• 8. Momentáneo: Duración corta o limitada o exposición única (enfermedad exótica)

• 9. Acumulativo: Repetidas exposiciones para causar efecto (trabajar con martillo neumático)

• 10.  Modificables:

Mayores: HTA, hiperlipidemia, hábito de fumar, diabetes mellitus, obesidad, dieta rica em grasas saturadas.

Menores: Sedentarismo, stress, consumo de drogas, anticonceptivos orales, hiperuricemia (enfermedad de gota)

• 11.  No modificables: Edad, sexo, raza, antecedentes patológicos familiares, grupo sanguíneo. (útiles para identificar grupos de riesgo)

Factores de Riesgo de Hipertensión Arterial.

En el 90% de los casos de HTA la causa es desconocida por lo cual se le ha denominado hipertensión arterial esencial, con una fuerte influencia hereditaria. En 5 a 10% de los casos existe una causa directamente responsable de la elevación de las cifras tensionales y a esta forma de hipertensión se le denomina hipertensión arterial secundaria.

Orientan hacia la forma esencial de hipertensión arterial:

– Los antecedentes familiares de hipertensión arterial, ya que se sabe que existe una franca tendencia hereditaria.

– La hipertensión arterial esencial generalmente aparece por encima de los 35 años de edad, por lo que en un paciente menor de 30 años deberá investigarse una forma secundaria del padecimiento.

Orientan hacia la hipertensión arterial secundaria los siguientes hechos:

– Presentación de hipertensión arterial en jóvenes sin antecedentes familiares.

– Antecedentes de escarlatina o hematuria en la infancia deben hacer sospechar la posibilidad de glomerulonefritis crónica.

– Presencia de infección urinaria a repetición hará sospechar pielonefritis crónica.

– La presencia de litiasis urinaria con hiperuricemia (gota) o hipercalcemia (hiperparatiroidismo).

– Se pueden sospechar alteraciones endocrinas como el Síndrome de Cushing (cara de "luna llena", hirsutismo, distribución centrípeta de la grasa corporal, acné, giba dorsal) o Síndrome adrenogenital (amenorrea, hirsutismo y distribución masculinoide de la grasa corporal).

– La exploración de los pulsos en un paciente hipertenso puede llevar a sospechar arteritis de Takayasu ante la ausencia de pulso en las extremidades, especialmente si se trata de una mujer. La ausencia de pulsos femorales con hipertensión arterial en los miembros superiores establece el diagnóstico de coartación aórtica.

– La búsqueda intencional de soplos vasculares en el abdomen (sistólicos o continuos) establece la sospecha de hipertensión renovascular por estenosis de la arteria renal.

– Los exámenes de laboratorio son de gran ayuda en el diagnóstico de la hipertensión arterial secundaria. En esta forma, la química sanguínea posibilita el diagnóstico de diabetes mellitus (hiperglucemia) o insuficiencia renal crónica (uremia, elevación de la creatinina) o gota (hiperuricemia); la biometría hemática puede demostrar anemia (insuficiencia renal crónica) o por el contrario, policitemia.

El diagnóstico de la HTA es fundamentalmente clínico y deberá establecerse si la hipertensión arterial es primaria o secundaria con o sin repercusión orgánica.

Según el Programa Nacional de Prevención, Diagnóstico, Evaluación y Control de la Hipertensión Arterial los factores de riesgo de esta enfermedad se dividen en dos categorías: Principales y Contribuyentes.

Los factores principales son aquellos cuyo efecto de aumentar el riesgo cardiovascular ha sido comprobado.

Los factores contribuyentes son aquellos que se piensa que pueden dar lugar a un mayor riesgo cardiovascular, pero cuyo papel exacto no ha sido definido aún.

Cuantos más factores de riesgo tenga una persona, mayores serán sus probabilidades de padecer una enfermedad del corazón. Algunos factores de riesgo pueden cambiarse y otros no, pero el control del mayor número posible de factores de riesgo, mediante cambios en el estilo de vida y/o medicamentos, puede reducir el riesgo cardiovascular.

Principales factores de riesgo.

• Presión arterial alta (hipertensión arterial). La hipertensión arterial aumenta el riesgo de sufrir una enfermedad del corazón, un ataque al corazón o un accidente cerebrovascular. Aunque otros factores de riesgo pueden ocasionar hipertensión, es posible padecerla sin tenerlos. Las personas que además son obesas, fuman o tienen niveles elevados de colesterol y triacilglicéridos en sangre, tienen un riesgo mucho mayor de sufrir una enfermedad del corazón o un accidente cerebrovascular.

• Colesterol elevado. Uno de los principales factores de riesgo cardiovascular es el colesterol elevado. El colesterol, una sustancia grasa (un lípido) transportada en la sangre, se encuentra en todas las células del organismo. El hígado produce todo el colesterol que el organismo necesita para formar las membranas celulares y producir ciertas hormonas. El organismo obtiene lípidos adicionales de alimentos de origen animal (carne, huevos y productos lácteos).

Aunque a menudo atribuimos la elevación del colesterol en sangre al colesterol que contienen los alimentos que comemos, la causante principal de ese aumento es la grasa saturada de los alimentos. La materia grasa de los productos lácteos, la grasa de la carne roja y los aceites tropicales tales como el aceite de coco son algunos de los alimentos ricos en grasa saturada.

Cuando la sangre contiene demasiadas lipoproteínas de baja densidad, éstas comienzan a acumularse sobre las paredes de las arterias formando una placa e iniciando así el proceso de la enfermedad denominada «aterosclerosis». Cuando se acumula placa en las arterias coronarias que riegan el corazón, existe un mayor riesgo de sufrir un ataque al corazón.

Las grasas están constituidas por mezclas de ácidos grasos saturados e insaturados, variando su proporción de unos a otros. Cuando se excede el consumo de ácidos grasos saturados favorece a que se eleven los niveles de colesterol en el organismo, aumenta el riesgo de la hipertensión, las enfermedades cardiovasculares y otras no transmisibles.

• Diabetes Mellitus: Los problemas del corazón son la principal causa de muerte entre diabéticos, especialmente aquellos que sufren de diabetes del adulto o tipo II (también denominada «diabetes no insulinodependiente). Ciertos grupos raciales y étnicos (negros, hispanos, asiáticos, polinesios, micronesios, melanesios y amerindios) tienen un mayor riesgo de padecer diabetes. La Asociación Americana del Corazón (AHA) calcula que el 65 % de los pacientes diabéticos mueren de algún tipo de enfermedad cardiovascular. Cuando una persona sufre de diabetes, debe ser controlado por un médico, porque el buen control de los niveles de glucosa (azúcar) en sangre puede reducir el riesgo cardiovascular.

La Diabetes Mellitus por su parte provoca un trastorno en el metabolismo lipídico y un incremento de los niveles de colesterol. Aumentando la agregación plaquetaria, acelerando así los trastornos vasculares por aterosclerosis e incrementando las posibilidades de Hipertensión Arterial y aterosclerosis coronaria.

• Obesidad y sobrepeso. Se cree que el peso excesivo puede elevar los niveles de colesterol total, causar hipertensión y aumentar el riesgo de enfermedad arterial coronaria. La obesidad aumenta las probabilidades de adquirir otros factores de riesgo cardiovascular, especialmente hipertensión, niveles elevados de colesterol en sangre y diabetes. (25)

En la actualidad, muchos médicos miden la obesidad mediante el índice de masa corporal (IMC), que se calcula dividiendo los kilogramos de peso por el cuadrado de la talla en metros (IMC = Kg /m2). Según el Instituto Nacional de los Pulmones, el Corazón y la Sangre de los Estados Unidos (NHLBI), se considera que una persona sufre de sobrepeso si tiene un IMC superior a 25 y que es obesa si la cifra e superior a 30. Otra medida que se utiliza para determinar obesidad es el Índice Cintura/Cadera (ICC), cuando supera los 0,9 en hombres y 0,85 en mujeres. Este es indicativo, a diferencia del IMC, de obesidad abdominal. Sin embargo, no se lo debe tomar como un parámetro aislado y es conveniente asociarlos. Por ejemplo, si una mujer luego de veinte años aumenta de peso, con un incremento simultáneo de las medidas de cintura y cadera, el ICC se conserva. No ocurre lo mismo con el IMC, que se incrementa.

La reducción del peso corporal de obesos o sobrepesos, encaminado a mantener el índice de masa corporal IMC en el rango normal, puede reducir la tensión arterial entre 5 y 20 mmHg por cada 10 kilogramos de peso corporal perdido. Las otras recomendaciones son la adopción del plan dietético para detener la hipertensión (dieta DASH o Dietary Approach to Stop Hypertension), que se caracteriza por ser una dieta rica en frutas, vegetales y baja en productos lácteos y derivados, reducido contenido en ácidos grasos saturados, reducción de la ingestión de sodio en la alimentación, a no más de 100 m Eq/l, o sea, 6 gramos de cloruro de sodio, incremento de la actividad física, ya sea mediante un plan de ejercicios aeróbicos u otra modalidad, siempre que sea al menos 30 minutos por día, la mayor cantidad de días a la semana. Esta flexibilidad contrasta con la sugerencia de otros autores como Fragard, que recomendaba la prescripción de caminar diariamente un kilómetro e incrementar medio kilómetro semanalmente hasta llegar a un nivel tolerable. Evidentemente, en la actualidad se hace mayor énfasis en el tiempo de duración del ejercicio más que en la carga del mismo. Por supuesto, esto requiere de autorización o supervisión médica o de personal especializado en cultura física, quienes tienen la tarea de decidir si una persona puede o no hacerlos y cual tipo de ejercitación puede realizar.

• Síndrome X o Síndrome Metabólico: Cuando un paciente presenta un conjunto de patologías, que unidas, pueden causar más daño que si se presentaran en forma individual. Estas patologías son: diabetes, alteración del perfil lipídico (dislipidemia), presión arterial elevada, insulinorresistencia y a la vez, obesidad (índice de masa corporal (IMC) alto), que por si sola ya es un componente de alteración que puede ir asociado a los otros elementos, pero como un elemento adicional y presente en casi todos los pacientes de este tipo. Con tres de los factores anteriormente descritos, ya se puede diagnosticar el síndrome.

Dicho de otra manera, alrededor del 25% de los hipertensos menores de 60 años presentan resistencia a la insulina, intolerancia a la glucosa, hiperinsulinemia, hipertrigliceridemia y descenso del colesterol ligado a las lipoproteínas de elevada densidad, lo que se conoce como síndrome metabólico X.

En el caso, por ejemplo, de una persona que tiene alteraciones en los niveles de glicemia, un inadecuado manejo de los lípidos y además, una presión arterial elevada, estamos en presencia de un sujeto que tiene un serio riesgo vital, ya que producto de la hipertensión, se le puede producir una ruptura en algún vaso causándole una trombosis, si además de eso tiene la complicación de la obesidad, que de por si trae consigo problemas asociados al aumento de los lípidos que favorecen al deposito de grasa, todo se complica mucho más, ya que la grasa no sólo queda "estacionada" en determinados lugares, sino que empieza a depositarse a nivel muscular, del hígado o circula en el torrente circulatorio. Contrario a lo que piensa, ésta no es una enfermedad que sólo afecta a las personas con sobrepeso u obesidad, sino que a todo el mundo. Lo que generalmente se da es que la obesidad está asociada a cualquiera de los componentes anteriormente descritos, pero no siempre está presente.

• Tabaquismo. La mayoría de las personas saben que fumar aumenta el riesgo de cáncer de pulmón, pero pocos saben que también aumenta apreciablemente el riesgo de enfermedad cardiovascular y de enfermedad vascular periférica (enfermedad de los vasos sanguíneos que riegan los brazos y las piernas). Según la Asociación Americana del Corazón, más de 400.000 estadounidenses mueren cada año de enfermedades relacionadas con el tabaquismo. Muchas de estas muertes se deben a los efectos del humo del tabaco en el corazón y los vasos sanguíneos.

Las investigaciones demuestran que fumar acelera el pulso, contrae las principales arterias y puede provocar irregularidades en la frecuencia de los latidos del corazón, todo lo cual aumenta el esfuerzo del corazón. Fumar también aumenta la presión arterial, lo cual a su vez aumenta el riesgo de un ataque cerebral en personas que sufren de hipertensión. Aunque la nicotina es el agente activo principal del humo del tabaco, otros compuestos y sustancias químicas, tales como el alquitrán y el monóxido de carbono, también son perjudiciales para el corazón. Estas sustancias químicas contribuyen a la acumulación de placa grasa en las arterias, posiblemente por lesionar las paredes de los vasos sanguíneos. También afectan al colesterol y a los niveles de fibrinógeno (un coagulante sanguíneo), aumentando así el riesgo de que se forme un coágulo sanguíneo que pueda provocar un ataque al corazón. (25,28)

El tabaquismo es un reconocido e importante factor de riesgo de enfermedades cardiovasculares y su asociación a la hipertensión arterial ha sido demostrada como uno de los factores modificables, por lo que el personal de salud debe realizar todos los esfuerzos para eliminar en su población este habito, así como incorporar conocimientos sobre técnicas educativas antitabáquicas y favorecer la aplicación de acciones en servicios especializados con este propósito.

• Inactividad física. Las personas inactivas tienen un mayor riesgo de sufrir un ataque al corazón que las personas que hacen ejercicio regular. El ejercicio quema calorías, ayuda a controlar los niveles de colesterol y la diabetes, y posiblemente disminuya la presión arterial. El ejercicio también fortalece el músculo cardíaco y hace más flexibles las arterias. Las personas que queman activamente entre 500 y 3.500 calorías por semana, ya sea en el trabajo o haciendo ejercicio, tienen una expectativa de vida superior a la de las personas sedentarias. Incluso el ejercicio de intensidad moderada es beneficioso si se hace con regularidad. Según la Organización Mundial de la Salud se considera una persona sedentaria aquella que camina menos de 30 minutos al día.

• Sexo. En general, los hombres tienen un riesgo mayor que las mujeres de sufrir un ataque al corazón. La diferencia es menor cuando las mujeres comienzan la menopausia, siendo el riesgo cardiovascular aproximadamente igual en hombres y mujeres. La razón de esta protección es discutida y se ha relacionado con numerosos factores, entre los cuales se encuentran el efecto protector de los estrógenos, una de las hormonas femeninas que ayuda a proteger a las mujeres de las enfermedades del corazón, el menor consumo de tabaco y la disminución de la resistencia periférica total.

La presión arterial aumenta con la edad en ambos sexos. Hasta los 6 años de edad el incremento es similar en ambos sexos; luego se eleva en el sexo masculino hasta llegar a los niveles tensionales del adulto, mientras que desciende ligeramente en las féminas durante la pubertad.

Las presiones arteriales sistólica y diastólica medias son mayores en varones jóvenes que en mujeres, sin embargo a partir de los 50 años y relacionado con la aparición de la menopausia las cifras tensionales en la mujer comienzan a elevarse.

Mientras que la presión diastólica tiende a estabilizarse a partir de los 50 años, la presión sistólica continúa aumentando progresivamente, excepto en ciertas poblaciones primitivas. El aumento de la presión arterial sistólica con la edad determina un incremento de la presión del pulso (presión diferencial) y justifica que la prevalencia de "hipertensión sistólica aislada" supere el 10% en personas mayores de 65 años.

Estudios longitudinales muestran que los aumentos de presión con la edad son más pronunciados en individuos con mayor presión arterial inicial a cualquier edad. La elevación de presión con la edad es mayor en la etnia negra que en la blanca, por lo que la prevalencia de hipertensión entre la población de piel negra es más elevada. Ello ocurre en ambos sexos y en todos los grupos de edad, determinando un aumento de la mortalidad por accidente vascular cerebral y coronariopatía isquémica en este grupo poblacional. La hipertensión acelerada o maligna es particularmente frecuente en ella.

• Herencia. Las enfermedades del corazón suelen ser hereditarias. Por ejemplo, si los padres o hermanos padecieron de un problema cardíaco o circulatorio antes de los 55 años de edad, la persona tiene un mayor riesgo cardiovascular que alguien que no tiene esos antecedentes familiares. Los factores de riesgo tales como la hipertensión, la diabetes y la obesidad también pueden transmitirse de una generación a la siguiente. Además, los investigadores han determinado que algunos tipos de enfermedades cardiovasculares son más comunes entre ciertos grupos raciales y étnicos. Por ejemplo, los estudios demuestran que los negros sufren de hipertensión más grave y tienen un mayor riesgo cardiovascular que los blancos.

Las diferencias raciales, refleja que existen varias hipótesis que involucran alteraciones genéticas, mayor hiperactividad vascular y sensibilidad a la sal, así como una actividad reducida de la bomba sodio-potasio- ATPasa, anormalidades de los cotransportes sodio-potasio y sodio litio, una baja actividad de sustancias endógenas vasodilatadoras, dietas con alto contenido de sal, tabaquismo y el stress sociocultural que condiciona el racismo.

La presión arterial en familiares de primer grado se correlaciona de forma significativa; la prevalencia de hipertensión es superior entre los familiares de hipertensos, fenómeno denominado "agrupación familiar de la hipertensión"; esta agrupación familiar se ha observado en los hijos naturales, pero no con los adoptados. En gemelos homocigotos existe una mayor correlación entre la presión arterial sistólica y diastólica que en gemelos dicigotos. La herencia depende de varios genes todavía no identificados, cuya expresión resulta modificada por factores ambientales. Se ha sugerido múltiples veces que el estrés es un factor importante de la hipertensión.

También se han implicado: el tamaño de la familia, el hacinamiento, la ocupación, factores dietéticos. Algunos estudios sobre poblaciones rurales han demostrado cifras de presión elevadas, incluso superiores a las de poblaciones urbanas genéticamente similares. La exposición durante mucho tiempo a ambientes psicosociales adversos puede ser importante y originar hipertensión permanente, con independencia del área rural o urbana. Los estudios en poblaciones emigrantes apoyan esta hipótesis, aunque los cambios no son sólo socioeconómicos, sino también dietéticos, psicofísicos etc.

• Edad. Las personas mayores tienen un mayor riesgo de sufrir enfermedades del corazón. Aproximadamente 4 de cada 5 muertes debidas a una enfermedad cardíaca se producen en personas mayores de 65 años de edad. Con la edad, la actividad del corazón tiende a deteriorarse. Puede aumentar el grosor de las paredes del corazón, las arterias pueden endurecerse y perder su flexibilidad y, cuando esto sucede, el corazón no puede bombear la sangre tan eficientemente como antes a los músculos del cuerpo. Debido a estos cambios, el riesgo cardiovascular aumenta con la edad.

Las mujeres mayores de 65 años de edad tienen aproximadamente el mismo riesgo cardiovascular que los hombres de la misma edad.

Factores contribuyentes

• Estrés. Se cree que el estrés es un factor contribuyente al riesgo cardiovascular pero aún no se sabe mucho sobre sus efectos. No se han demostrado aún los efectos del estrés emocional, de los hábitos conductuales y del estado socioeconómico en el riesgo de padecer una enfermedad del corazón o un ataque cardíaco, dado a que las personas se enfrentan al estrés de maneras diferentes. Cuánto y cómo se afectan el estrés depende de cada individuo.

Los investigadores han descubierto varias razones por las cuales el estrés puede afectar al corazón.

• Las situaciones estresantes aumentan la frecuencia cardíaca y la presión arterial, aumentando la necesidad de oxígeno del corazón. Esta necesidad de oxígeno puede ocasionar una angina de pecho, o dolor.

• En momentos de estrés, el sistema nervioso libera más hormonas (principalmente adrenalina y noradrenalina). Aumentando el tono simpático y de los niveles de catecolaminas, produciendo un incremento de cortisol y de hormona antidiurética (ADH), y una activación anormal del sistema renina-angiostensina-aldosterona. Provocando un aumento de la presión arterial, lo cual puede dañar la capa interior de las arterias. Al cicatrizarse las paredes de las arterias, éstas pueden endurecerse o aumentar en grosor, facilitándose así la acumulación de la placa de ateroma.

• El estrés aumenta la concentración de factores de coagulación en sangre, aumentando así el riesgo de que se forme un coágulo. Los coágulos pueden obstruir totalmente una arteria ya parcialmente obstruida por placa y ocasionar un ataque al corazón.

• El estrés además puede contribuir a otros factores de riesgo, por ejemplo, una persona que sufre de estrés puede comer más de lo que debe para reconfortarse, puede comenzar a fumar, o puede fumar más de lo normal.

Los diferentes eventos que provocan emociones negativas como la ira, miedo o tristeza, han sido reconocidos desde hace mucho tiempo, como capaces de producir un temporario aumento en los valores de la presión arterial (PA). Desde que las técnicas experimentales de laboratorio fueron utilizadas para evaluar las respuestas cardiovasculares y neuroendocrinas al estrés, se ha podido demostrar que muchas otras experiencias pueden producir también respuestas presoras de corto tiempo, como son los estímulos cognitivos, los físicos y las emociones tanto negativas como positivas.

El estrés es considerado uno de los mayores factores del medio ambiente relacionados con la patogenia de la hipertensión arterial; la importancia de la naturaleza y la complejidad de los mecanismos multifactoriales que ligan al estrés con la HTA, han sido desde hace mucho tiempo extensamente estudiados en condiciones artificiales.

Numerosas situaciones de la vida real son capaces de provocar un marcado y sostenido estrés, y se han relacionado con el aumento en los valores de la PA y aún de desarrollar HTA. Entre ellas pueden mencionarse el cambio de residencia (rural a urbana) y en especial de país y de costumbres, una menor educación, un trabajo de baja categoría y menor estatus socioeconómico y el modelo laboral que genera alta carga de trabajo y bajo poder de decisión.

Este último, ha sido repetidamente asociado con el incremento de las enfermedades cardiovasculares lo cual podría ser explicado en parte por el efecto negativo que sobre la reactividad simpática y la PA produce el mismo, tal como lo demostraron estudios realizados con monitoreo ambulatorio de la PA de 24hs.

• Hormonas sexuales. Las hormonas sexuales parecen desempeñar un papel en las enfermedades del corazón. Entre las mujeres menores de 40 años de edad, no es común ver casos de enfermedades del corazón. Pero entre los 40 y 65 años de edad, cuando la mayoría de las mujeres pasan por la menopausia, aumentan apreciablemente las probabilidades de que una mujer sufra un ataque al corazón. Y a partir de los 65 años de edad, las mujeres representan aproximadamente la mitad de todas las víctimas de ataques cardíacos.

El aumento de la tensión arterial que tiene lugar tras la menopausia se debe fundamentalmente al déficit o cambios estrogénicos (los estrógenos tienen un papel fundamental en la regulación del tono muscular, en el crecimiento de las células miocitarias vasculares y en el incremento de la sensibilidad a la sal) que se producen en la mujer en esta etapa de la vida.

• Anticonceptivos orales. Las primeras píldoras anticonceptivas contenían niveles elevados de estrógeno y progestágeno, y tomarlas aumentaba las probabilidades de sufrir una enfermedad cardiovascular o un ataque cerebral, especialmente en mujeres mayores de 35 años que fumaban. Pero los anticonceptivos orales de hoy, contienen dosis muchos menores de hormonas y se consideran seguros en mujeres menores de 35 años de edad, que no fuman ni sufren de hipertensión.