La falta decentralizaciòn en la información , la dispersión en la asistencia, la diversificación de la tecnologìa, NO CENTRALIZADA NI COORDINADA re- dundará siempre en un fracaso sanitario y altamente costoso, lo cual no permitirá llegar a una asistencia nacional al politraumatizado, que permita desde la prevención a la rehabilitación obtener un abatimiento de las cifras de morbilidad y de mortalidad que existen actualmente en nuestro país.
Los sistemas de asistencia del trauma en el mundo, se están madurando rápidamente, por los grandes avances tecnológicos en la actividad prehospitalaria y hospitalaria. Para la enfermedad denominada "injuria traumática de la vida moderna", los cambios de conducta con los enfermos altamente complejos, alrededor del 5% de los pacientes graves ( 69) sobre todo ocasionados por la violencia urbana y del uso de armas de fuego y los graves accidentes automovilísticos,determinado por vehículos cada vez mas sofisticados y elevadísmas velocidades . Estos pacientes morían en general en el lugar del hecho o a la entrada de un Departamento de Emergencia, pero los adelantos actuales y de futuro que utilizan en la asistencia pre-hospitalaria y
Hospitalaria de Centros Asistenciales especializados en tratar traumatizados han posibitado que muchos de ellos lleguen vivos a un Centro Hospitalario de alto nivel.Los adelantos serán en la telemedicina del futuro que traerá información del lugar del hecho por video, en tiempo real, desde el lugar del accidente y por redes inalambricas utilización de pantallas de video en prehospitalaria se realizara la interconsulta directa con los médicos de Emergencia hospitalaria además de utilizar las redes de telefonía celular(70)
Existirán muchos más adelantos en la tecnología de la atención del politraumatizado en este siglo XXI , y por ello aún consideramos que predecir las tendencias del futuro, a igual que en cualquier profesión , pone en peligro la credibilidad de lo que no se señala.
COSTOS.
Con el conocimiento de los costos de financiación de los Sistemas y Centros de Trauma en especial, y las dificultades en su desarrollo y mantenimiento que hemos evaluado por nuestra presencia en dos de ellos en los EEUU y de los trabajos publicados sobre el tema( 28 ) ( 44 ) ( 72 ) creemos que en nuestro País la administración del politraumatizado pre – intra hospitalaria y rehabilitación debe tener una excelente con la estricta regulación del Estado, ante los constantes plroblemas dfque ocasiona la rápida evoluciòn en el alza de sus costos, para lo cual los organismos competentes deberán nombrar una Comisiòn que controle la atenciòn y los gastos que ocasionan estos pacientes, manejando siempre con precisiòn la relaciòn costo /beneficio. Es una situaciòn similar a los IMAE.El costo asociado a la adquisición y mantenimiento de los equipos de atención prehospitalaria, la disposiciòn categorizada de los hospitales y la monitorizaciòn del propio Sistema requiere por parte del gobierno la participaciòn de entidades pùblicas y privadas , crear leyes para crear fondos que puedan ser usados para cubrir parcialmente o totalmente el costo asociado al desarrollo , implementaciòn y ejecución de los Centros de Trauma.
No creemos que los Seguros deban manejar estructuras en el Trauma, y ello està demostrado por su gran fracaso en los EEUU, llegando a la situaciòn que transferían los costos a las primas de seguros que indirectamente aumentaban los costos.Los costos en el paìs del norte aumentaban según el tipo de hospital, de los tipos de seguros, costos crecientes en los medicamentos, en servicios especializados( Tomografía axial computada, Resonancia Magnética Arteriografia, embolizaciones, consultantes etc.( 73)-
Una buena administración controla gastos, beneficios y trata siempre de disminuír los gastos, que siempre se deben adaptar a sus recursos humanos y materiales. La administración del trauma actual en EEUU asigna a las aseguradoras una cifra fija, de acuerdo al número de asegurados por año y de lo que aportan cada uno como prima. Si se exceden en los gastos, la compañía de seguros perderán sus remuneraciones, más aún deberán hacerse cargo de los porcentajes superiores a los gastos.
POR ELLO DECIMOS: DEBE IRSE A COMPARTIR LOS RIESGOS CON LAS COMPAÑIAS DE SEGUROS, Y CON LOS ABONADOS, QUE CREEMOS QUE ES UNA ESTRATEGIA MUY BUENA PARA REDUCIR LOS COSTOS ASISTENCIALES EN SALUD.
Son muy importantes las grandes pérdidas en los Centros de Trauma (solamente en 25 Estados )y Hospitales de alto nivel de los EEUU .En 1987 cerraron 74 Centros de Trauma por altos costos y mala administración ya que el 60% de los pacientes eran indigentes, sin seguros.En 1980 los costos asistenciales en los Centros de Trauma eran de 2.800 millones de dólares y en el año 1998 fueron 8.300 millones de dólares.De los países ricos es de quienes los países del segundo mundo, deben apren der a no aplicar sus errores sobre todo en salud.
RESUMIENDO , CREEMOS QUE UN SISTEMA DE TRAUMA DEBERA CONSTITUIRSE SOBRE LAS BASES SIGUIENTES:
Obtener los recursos necesarios en gran parte por el Gobierno y por leyes.
estructuradas por ellos o Sistemas Estalales ParaEstales, privados etc.
Creaciòn de una cùpula administrativa.Participación economistas ,contadores.
Participaciòn de Centros Asistenciales pùblicos y privados.
Participaciòn de la Comunidad.
Facilidades al acceso de la atenciòn .
Colaboraciòn para los mecanismos de prevenciòn Municipios, Ministerios afines, Universidad de la República, Facultad de Medicina , Ingenieros, Arquitectos etc.
Docencia.
Investigación
Protocolos
Educaciòn pública.
Programas con revisión periódica.
Planes de Desastres nacionales e internacionales.
Aspectos asistenciales
1 – Recursos humanos suficientes . entrenados . Médicos y paramédicos.
2 – Comunicaciones, Centro único de recepción de llamados. Personas
adiestradas en ello (telefonista –médico recepcionista. Facil acceso
3 – Recursos materiales unidades medicalizadas con equipamiento com-
pleto. Transporte terrestre , aéreo, marítimo.
4 – Departamento de Emergencia. No una Puerta deUrgencia. Dispondrá
de Sala de Reanimación completa, cuidados Intensivos e intermedios
Número de camas suficientes.Area de reanimacion bien descripta por
R. Cowley ( 74 ).
5 – Categorización y regionalización de los Centros Hospitalarios.
De acuerdo a la atención del paciente más complejo al de menor entidad.
Señalamos que un traslado de un Centro Hospitalario a otro aumenta a
Más del 30% las chances de mortalidad en un paciente grave.
6 – Determinar un mecanismo de traslado Utilización de unidades medica-
lizadas y con personal técnico competente.
7 – Protocolos. Se obtendrán así los datos clínicos de atención prehospita-
laria, que se traladarán al protocolo hospitalario (historia clinica ). Permite
ello aademás un intercambio deinformación con otros centros hospitala-
rios.Lo ideal es la historia computarizada, número único para cada pacien-
te a nivel nacional.
8 – Planes de Desastres. Hospitalarios, Nacionales. En referencia a la aten-
ción de víctimas masivas intra y extrahospitalaria.
PODEMOS SEÑALAR que en nuestro paìs se asemejan en gran parte a un Centro de Trauma en primer lugar el Departamento de Emergencia del Hospital Universitario (Clínicas ), La Central de Servicios Médicos del Banco de Seguros del Estado. Podrìamos agregar al Hospital Maciel , Policial , CASMU, Española etc.
Aspectos Docentes.
1 – Entrenamientos. Números de horas teórico-prácticas de acuerdo al nivel de acciòn de cada técnico: médico o paramédico.Educación contínua. Recertificacióon.
2 – Educaciòn e información pública . Para la comunidad quehacer y lo que no hacer en las emergencias traumáticas o médicas. Por ello debe instruirse a los que manejan grupos humanos (maestros, bañeros, entrenadores, bomberos, policìa fuerzas armadas etc.Todos ellos instruídos en resucitación cardiopulmonar básica, primeros auxilios etc. , Retrasmitir sus conocimientos adquiridos a los grupos humanos que manejan.A todos ellos les compete adquirir los conocimientos y laSs conductas en situaciones de desastre.
Aspectos de Dirección.
1 – El grupo Directriz oficial, realiza labores de planificación , normatización , actividades controladas, evaluaciones e interrelaciones a nivel nacional e internacional.
2 – Evaluación periódica del Sistema. Su revisiòn, control, para mantener la eficacia y categorizaciòn.
3 – Dirigir la participación comunitaria. . Planificar sus actividades.
4 – Convenios lpkúblicos y privados para llegar a constituír un sistema único de
atenciòn al trauma , plkjúbllico-privado, de acuerdo a las posibilidades de cada población.
Bibliografía
1 – Siegel H. Dunham C.M. Trauma the Disease of the 20th. Century, In Siegel SH (ed). Trauma Emergency, Surgey and Critical Care. New York.: Churchill Livingstone, 1987 : 1 – 32.
2 – Trostchansky ,J: Trauma y Mercosur. Trabajo inédito. Congreso Uruguayo de Emergencia.Montevideo Uruguay. 8 – 10 de Juniio de 1988.
3 – Seeley, S. : National Academy of Sciences¨Accidental Death and Disability. The neglected Disease of Modern Society¨Washington D.C. National Academy of Sciences. National Research Council : 1966.
4 – Trunkey DD¨Reflections on our originis¨Trauma and Critical care Surgery, Minessotta University of Minessotta Medical School. Department of Surgery and continuing Medical Education: 1987.
5 – National Safety Council accidents Facts , 1982.
6 National Safety Council accidents Facts, 1990.
7 – Barrios, G. : Aspectos Epidemiológicos de la enfermedad traumática en el Uruguay. Paciente Crítico, 1994; 7(1): 12.
8 – Shackford, M,,. Mackersie, R C, Davis J., Wolf P, Hoyt D.: Epidemiology and Pathology of Traumatic Brain Injury. J.of Trauma. 29 (10): 1392 9 – Trunkey DD: The epidemiology of trauma deaths, and the influence of trauma Centers. In : Border Jv: Blunt multiple trauma.Comprehensive pathophisiology and care.NewYork.MarcelDekker:1990:285
10- Injuries the neglected epidemic. Stone lecture American Trauma . 1985.
11 – Benaim F, Neira, J: Atención inicial del traumatizado grave. LXI Congreso Argentino de Cirugía 15-19 Octubre. 1990.Revista Argentina de Cirugía : 43 12 – National Highway Traffic Safety Administration : Highway safety Facts¨Monthly Fatality National for Statistics and analysis U:S. Department of Transportation, Washington D.C. 1985.
13 – Ernest E. Moore, Kenneth L. Mattox and David Felilciano. "Injury Epidemiology " – Book, Second Edition. Appleton-Lange. 1991: 15.
14 – Baker CHC, Oppenheimer L. Stephens B, Lewis FR, Trunkey DD: Epidemiology or Trauma Deaths. Am. J. Trauma. 1980: 140 : 144
15 – Mattox K, Invited commentary. World J Surggery. 1980; 4 : 551
16 – Cales R,: Trauma mortality in orange County: The effect of implementation a regional trauma system. Ann Emerg Med. 1984: 13 : 1
17 – Aprahamian CH, Matter JR: Prehospital Trauma Care Ade Trauma. 1989; 4 : 1
18 – Esposito TJ, Maier CV, Rivara FP, Carrico C,: Why Surgeons Prefer no to Care for Trauma. Patients Arch. Surg. 1991; 126 : 292
19 – Bangdiwala S I , y Anzola-Perez : accidentes de tránsito . Problemas de Salud en países en desarrollo de las Américas. Bol. Of. Sanit. Planamer. 1957; 103: 2
20 – Prat ,D.; Sobre accidentes de la locomoción automovilística y del transporte mecánico. Bol. Soc. Cirugía , Uruguay . 1959; 30 : 94
21 – Rice DP, MacKenzie EJ, et al : Cost of Injury in the Unites States. A report to Congress. 1989. San Francisco. Institute for Health and Aging University of California. San Francisco; and Baltimore Injury Prevention Center, Johns Hopkins University. 1989.
22 – Carl A. Sodershomm, Frederic J. Cole Jr, and John M Porter: The Role of Alcohol and Other Drugs A n EAST Position Paper Prepared By the Injury Control and Violence Prevention Committee. J. Trauma, 2001 ; 50 : 1 -23 –Craig A Field, Cynthia A, Classen and Grant O·Keefe: Association of Alcohol .Use and Other High-Risk Behaviors among Trauma Patients. J. Trauma, 2001 ; 50 : 13
24 – Soderstrom CA, Dailey JT, Kerns TJ : Acohol and other drugs; an assesment of testing and clinical practices in U:S. Trauma Cdenters. J. Trauma, 1994; 36 : 68
25 – Gentilello LM, Donovan DM, CW, Rivara: Alcohol interventions in trauma centers: current practice and future directions. JAMA, 1995; 274: 1043
26 – Rodriguez A.: Organización de la Asistencia Prehospitalaria en Latinoamérica. Revista de la Dirección Nacional de Sanidad Policial. Montevideo Uruguay 1992, Julio ( IX): 71
27 – Jerry P. Nolan. Estadística y dermografía Traumatológicas y en cuidados críticos Ch,
M. Gran de .Modby-Dayma Libros. 1994: Cap. 2: 36
28 – Champion HR. and Cushing B. : Tecnologìa naciente para la seguridad vehicular y la reacciòn de urgencia a los accidentes automovilísticos. Cl. Quir. De Norte Amèr. 1999; V. 6 : 1201.
29 – Rozenwurcel HJ.: Formulación del programa Ministerio de Salud y Acciòn Social de la Nación Secretaria de Salud Pública . Actas del Congreso Panamericano Vial Año 1988. Buenos Aires. Argentina.
30 – Birolini, D.: Proyecto de Trauma CBC. San Pablo, Brasil, Julio de 1998.
31 – Trostchansky, J.: El Trauma y la Salud Pública. " Semanario Búsqueda " 2001 " Junio : 48. Montevideo – Uruguay.
32 – Shakford SR; MacKensie RC; Hoyt DB; Bax TWG et al : Impact of a Trauma System on outcome of a Severaly Injury.patient. Arch. Surg. 1987; 1321 : 523.
33 – Espósito TJ, Namia ,J , Maier, RV:Trauma System. Evalulation: A Unique and Comprehensive Approch An Emerg. Med. 1992; 21 : 351.
34 – West J, Trunkey DD;and Lim R. : Systems of Trauma care. A study of two counties. Arch. Surg. 1979; 114 : 455.
35 – Trunkey DD; Lim RC,: Systems of Trauma. Care . Arch. Surg. 1979; 144: 445,
36 – Hackley R.B. : The Politics of Trauma System Development. J. of Trauma 1995; 39(6): 1045.
37 – Allgower, M: Systems in Europe. Am. J. Surg. 1991; 161: 226
38 – Dirección Nacional de Sanidad Policial " Asistencia Integral del Politraumatizado Grave. " Plenario. " 1992 ; VOL.IX ,2da. Epoca. Julio l992. Montevideo Uruguay.
39 – Trostchansky, J.: Estructura de un Centro de Trauma. – Congreso Nacional de Emergencia. Montevideo, Uruguay. 5 – 7 de Junio de 1984.
40 ¨Trostchansky J.Estructura de un Departamento de Emergencia. Congreso Nacional
de Emergencia Montevideo, Uruguay. 8 – 10 de Junio de 1982.
41 – Trunkey DD, Lewis FR: Elementos of a Trauma System. Philadelphia B.C-Decker 1991: 1-8.
42 – Waters J.M, Wells, CH: The effects of a modern emergency medical care syistem in reducing automobile crash deaths. J. of Trauma. 1973; 13 : 645
43 – Mattox K: Invited commentary .World J. Surg. 1980; 4 : 551
44 – Lenworth M Jacobs : "Efectos Económicos de la Asistencia Gestionada. Cl. Q, Norte América. 1999; vol 6 : 1225
45 – Espósito TJ; lazear SE; Maier RV¨ Trauma Care Systems Development; Evolution and Current Trernds In : Maull Kl (ed) Advances in Trauma and Critical Care 1991; 6 : 115
46 – Golocovsky M, G. Ríos Bruno: "Asistencia del Politraumatizado en el Departamento de Emergencia " (coordinadores de mesa Redonda)Revista de la Dirección Nacional de Sanidad Policial . Montevideo Ujruguay 2da, Epoca Julio 1992; (V .I X ): 81
47 – Hampton, JR: Categorizatrion of Hospital Emergency Capabilities, a Progress Report J. of Trauma, 1976; 16(1) : 21
48 – Shackford, SR; Hollingworth FrinLund, RN; GF, Cooper, RN and AB Eastman: The Effect of Regionalization upon the Quality of Trauma Care as Assessed by Concurrent Audit Before and after Institution of a Trauma System. A Preliminar Report. J. of Trauma, 1986; Vol 26 ( 9 ): 812
49 – MattoxK,: Regional trauma system design¨: critical concepts. Am. J. Surgery, 1987; 154 :79.
50 – Walt AJ: The organization of the Trauma Center. – Crit. Surg. 1987; 13 : 8
51 – Trunkey D.: The value of Trauma Centears. Bull Am. Coll Surg. 1982; 67: 5
52 – Impact of regionalization: The Orange County explerience.Arch.Surg. 1983 118: 740
53 – Revista de la Dirección Nacional de Sanidad Policial. "Asistencia Integral del Traumatizado Grave. 1992; Vol. I X : Julio.
54 – Thompson CT.: Development of a Trauma Center. Ann.Emerg.Med.1981;l0:662
55 – Cales R, and Trunkey DD.: Preventable Trauma deaths a review of Trauma Care. System development. JAMA, 1985 ; 26 ( 9 ): 812
56 – Barrios Camponovo G. : Asistencia del traumatizado en el escenario de la Injuria por unidades médicas móviles medicalizadas. " Paciente Critico" 1994; 7(1): 30
57 – Gomez MA, Neira J.: Atención inicial del Paciente Traumatizado. Buenos Aires Argentina. Fundación Pedro Luis Rivero. 1992
58 – Smith JP, Bodar BJ, Hill AS, Frey CH F: Plrehospital stabilization of Critically Injuried Patients: A Failed Concept J. of Trauma, 1985; 25( 1 ) : 65
59 – Jacobs LM, Sinclair Am Beiser Am D·Agostino RB: Lprehospital Advances Life Suplport; Benefits in Trauma. J. Trauma, 1984; 24(1): 8
60 – Roush WR, Fontanarosa PB: Emergency Medical Services. Prehospital Care Med. Clin. North. Am. 1990; 8 ( 1 ) : 1
61 – Trauma Life Support Course ATLS. Chicago Illinois 1989
62 – Knudson P, Frecceri CA, Delateur SA:Improving the Field Triage of Mayor Trauma Victims. J Trauma º988; 28 ( 5 ) : 602
63 – Vignolo G.: Cuantificación de la severidad de la injuria traumática aguda en la asistencia prehospitalaria. Paciente Crítico" 1994; 7 ( 1 ) : 45.
64 – Wilson A, Driscoll P, ABC of Mayor Trauma. Transport of Injured Patients Br. Med. J. 1990; 301 : 658
65 – Moreno E, Serrano S, Boveda J, y colab: Sistema de Valoración de pacientes para el transporte Sanitario. Resultados en su aplicación en Traslados Secundarios. Med. Interna. 1988; 12 ( 8 ) : 1104
66 – Barrios G, Caritat R: Traslados Secundarios de pacientes traumatizados. Experiencia de una unidad Móvil. Paciente Crítico 1994; 7 ( 1 ) : 74
67 – Fisher R, Flynn T, Miller P et al : Urban helicopter response to the scene of injury J Trauma , 1984; 24 : 946
68 – Sharar S, Luna G, Rice Valenzuela and Copass M,: Air transport following surgical stabilization :An extension of regionalized trauma care J Trauma 1988; 28 : 794
69 – Ferrada R, Birolini D, : Nuevos Conceptos en el tratamiento de los pacientes con heridas abdominales penetrantes. Cl. Quir. de Norte Am. 1999;vol.6 : 1317
70 – Trostchansky J.: Manejo Primario del Politraumatizado Grave.Revista "Tendencia Revista Médica. ( En Prensa),
71 – Skolnick AA: Congresss acts to resucitaaaate nations financially culing trauma care. Systems. JAMA 1992; 269 : 2994
72 – Robert B, Hackley " The polilties of Trauma System Development" J. Of Trauma 1995 ; 39 ( 6 ) : 1045
73 – Cowley R, and Scanlann E: University Trauma Center : operation design and staffing. Am. Surg; 1979; 45 : 79
Autor:
Maximo Contreras.
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