Infecção fulminante pós-esplenectomia

RACIONAL: A esplenectomia, em qualquer faixa etária e por qualquer indicação, aumenta o risco de morte por infecção fulminante.

OBJETIVO: Avaliar a definição, a etiologia, a incidência, os fatores de risco e a profilaxia da infeção fulminante pós-esplenectomia, bem como os métodos existentes para preservação de tecido esplênico quando a esplenectomia total faz-se necessária.

MÉTODO: Revisão bibliográfica.

CONCLUSÕES: Com a caracterização mais detalhada da infecção fulminante pós-esplenectomia, a indicação para esplenectomia total, tanto no trauma, como em diversas enfermidades, vem nitidamente decrescendo. Métodos profiláticos foram desenvolvidos visando à minimização dos efeitos dessa grave enfermidade. Muitas pesquisas vêm tentando determinar o grau de imunocompetência que o enxerto esplênico autógeno pode prover ao hospedeiro, em resposta à invasão bacteriana.

Descritores: Sepse. Esplenectomia. Transplante heterotópico.

BACKGROUND: Splenectomy performed at any age and for any reason increases the risk for death due to overwhelming infection.

AIM: To evaluate definition, etiology, incidence, risk factors and prophylaxis of overwhelming postsplenectomy infection, as well as the methods related to splenic tissue preservation when total splenectomy is necessary.

METHOD: Bibliographic review.

CONCLUSIONS: The high risk of overwhelming postsplenectomy infection, reduced the indication for total splenectomy, in trauma and several diseases. Prophylactic methods have been developed to minimize the effects of the sepsis. Several researches have been done to determine the immunocompetence of autogenous splenic grafts in response to bacteria invasion.

Headings: Sepsis. Splenectomy. Transplantation, heterotopic.

Acreditou-se, durante muito tempo, que a remoção do baço não propiciaria conseqüência danosa aos pacientes. Quando ocorriam lacerações esplênicas – ainda que mínimas –, decorrentes de trauma abdominal ou de manipulações cirúrgicas no andar superior do abdome, era contumaz a realização da esplenectomia total^{(4, 14, 15, 20)}. Essa operação era também indicada com finalidade diagnóstica, para estádio de enfermidade maligna, por anemia ou trombocitopenia, leucemia, linfoma e hipertensão porta^{(9, 19, 30, 34)}. Contudo, atualmente, o número de indicações para esplenectomia vem nitidamente decrescendo, principalmente daquelas relacionadas ao trauma e a enfermidades hematológicas ou malignas. Tal fato deve-se ao reconhecimento da potencialidade de ocorrência da infecção fulminante pós-esplenectomia (IFPE), ao desenvolvimento de novos métodos de diagnóstico por imagem e de alternativas terapêuticas para algumas enfermidades^{(13, 23, 34, 41, 42)}.

O risco de desenvolvimento da IFPE ocorre tanto em adultos, quanto em crianças, podendo surgir em qualquer época após a cirurgia e seu risco independe da indicação cirúrgica para a esplenectomia^{(13, 39)}. Mesmo em presença de hiposplenia e asplenia funcional congênita ou por atrofia esplênica, anemia falciforme, trombocitopenia essencial, doenças linfoproliferativas (linfomas Hodgkin e não-Hodgkin, e leucemia linfocítica crônica), lúpus eritematoso sistêmico, artrite reumatóide, colite ulcerativa, dermatite herpética, doença intestinal inflamatória ou doença celíaca, esse risco persiste^{(5, 41)}.

As crianças apresentam maior possibilidade de desenvolvimento de IFPE fatal, devido ao predomínio esplênico na fagocitose de microrganismos durante os primeiros anos de vida^{(19, 44)}. TIMENS et al.⁽⁴⁴⁾ mostraram que a resposta imune ineficiente em crianças com menos de 2 anos pode ser devida à imaturidade da zona marginal do baço. Enquanto todos os demais compartimentos celulares completam sua maturação precocemente, a zona marginal mostra diferenças estruturais essenciais, comparada aos adultos, como a ausência de expressão de CD21 e alto percentual de células co-expressando IgM e IgD. Essa estrutura esplênica encontra-se especificamente envolvida na resposta imune a antígenos timo-independentes tipo 2 (antígenos TI-2), polissacarídios que compõem o componente antigênico da cápsula de pneumococos.

A remoção completa do baço permanece com indicação precisa em pacientes com esferocitose hereditária ou hiperesplenismo refratários a tratamento clínico. Nesses casos, mesmo a presença de baços acessórios ou a implantação acidental de fragmentos esplênicos na cavidade peritonial (esplenose) podem contribuir para o insucesso terapêutico^{(2, 19, 41, 42)}. Recentemente, a esplenectomia parcial passou a ser preconizada para tratamento da esferocitose hereditária em crianças, que possuem o sistema imunitário ainda imaturo. Ainda que possa persistir hemólise leve ou moderada, acredita-se que essa alternativa deva ser empregada, visando à manutenção da função de defesa, já que o risco de sepse pode ser maior do que a repercussão hematológica⁽²⁾. Em alguns casos, pode ser necessária uma segunda operação para remover o tecido esplênico restante, mas esse procedimento é realizado em pacientes em faixa etária mais elevada e com o sistema imunitário maduro.

Também continua existindo indicação para esplenectomia total em pacientes selecionados, principalmente para: púrpura trombocitopênica idiopática, anemia hemolítica auto-imune, leucemia de células cabeludas e doença de Hodgkin com grande acometimento esplênico^{(19, 34)}. Em outras doenças hematológicas – talassemia maior, anemia falciforme, hipertensão porta, doença de Gaucher tipo I – a esplenectomia parcial ou subtotal deve ser considerada^{(9, 30, 34)}.

Em pacientes com lesão esplênica oriunda de trauma, diversas alternativas para preservar a função do baço passaram a ser desenvolvidas^{(18, 28, 31, 32, 33)}. A retirada completa do baço passou a ser aceita somente para os casos em que há lesão extensa do órgão e de seu pedículo cirurgicamente incontrolável ou para doenças diretamente relacionadas à função esplênica alterada^{(1, 13, 19, 27, 32, 33, 34, 42)}.

A despeito do grande número de casos publicados de IFPE, ainda não existem dados suficientes para determinar sua real incidência, o mecanismo exato da infecção, os fatores de risco associados, bem como as condições necessárias para o desenvolvimento da infecção fulminante no hospedeiro esplenectomizado.

O objetivo deste trabalho é fazer uma revisão acerca da infecção fulminante pós-esplenectomia, focalizando aspectos que possam prover diagnóstico e tratamento tanto quanto possível precoces, bem como estratégias para uma profilaxia mais eficaz dessa enfermidade.