Impacto de um programa para promoção da amamentação em um centro de saúde (página 2)

Para efeito deste estudo, os seguintes termos foram definidos:

Aleitamento materno exclusivo (AME): a criança só recebe leite materno de sua mãe ou nutriz, ou então leite materno extraído; nenhum outro líquido ou sólido, com exceção de gotas ou xaropes de vitaminas, suplementos minerais ou remédios, é dado à criança²¹.

Aleitamento materno predominante (AMP): a fonte predominante de alimentação da criança é o leite humano. No entanto, também se podem administrar água e bebidas à base de água (água açucarada e com sabores, infusões, chá, etc.), sucos de frutas, solução de sais de reidratação oral, vitaminas, minerais e remédios em forma de gotas e xaropes. Com exceção do suco de frutas e da água açucarada, nesta definição não se permite incluir nenhum líquido baseado em alimentos²¹.

Aleitamento materno complementado (AMC): o leite humano é ainda fonte de alimentação da criança, mas ela também recebe outros alimentos sólidos, semi-sólidos ou líquidos, inclusive leite não-humano²¹.

Aleitamento materno (AM): a criança recebe leite humano direto da mama ou ordenhado.

Interrupção do AM: é o processo pelo qual se retira totalmente o leite materno da alimentação da criança.

Para o cálculo do tamanho da amostra, consideraram-se os seguintes aspectos: prevalência do AM em 41% aos 12 meses de idade³, meta de 65% a ser alcançada aos 12 meses, probabilidade do erro tipo 1 (a) igual a 0,05, poder do teste (1-ß) igual a 0,80, direção do teste para aumento do impacto. Segundo esses critérios, o tamanho da amostra foi estimado em 71 crianças para cada um dos dois grupos.

Devido aos critérios utilizados para inclusão, a amostra final do estudo constituiu-se de 67 crianças no grupo controle e 80 crianças no grupo tratamento. Embora não tenha sido possível recrutar o número necessário de crianças para o grupo controle, o poder do estudo não ficou comprometido, porque foram recrutadas mais crianças para o grupo tratamento.

O questionário foi aplicado às mães exclusivamente pelo pesquisador responsável, imediatamente antes da consulta da criança. Abordava variáveis que permitiram demonstrar a similaridade entre os dois grupos em aspectos que poderiam influenciar a duração do AM (Tabela 2).

Medidas foram adotadas nas diferentes áreas físicas do centro de saúde visando cumprir os 17 passos e envolver as diversas categorias de funcionários, todos expostos ao programa. Na sala de reuniões, o grupo de gestantes e o de nutrizes foram coordenados por uma auxiliar de enfermagem. Seus componentes compartilhavam dúvidas, temores e ansiedades sobre maternidade e amamentação, trocavam experiências e recebiam orientações. As consultas pré-natais eram marcadas para as terças-feiras, e as de controle das crianças sendo amamentadas, para as quartas-feiras. Enquanto aguardavam a consulta com o obstetra ou com o pediatra, constituíam grupos. Na sala do obstetra, as gestantes eram sensibilizadas para a amamentação e recebiam material escrito para ser compartilhado com familiares e amigas grávidas ou amamentando. Na sala do teste do pezinho, uma auxiliar de enfermagem informava-se sobre o andamento da amamentação e reforçava positivamente a mãe, encaminhando-a, após o teste, ao pediatra. Na sala do pediatra, eram avaliadas as condições da mãe, do bebê e da amamentação. De acordo com a avaliação, retornos da dupla mãe-filho eram solicitados para o dia seguinte ou em até 1 mês. A mãe era, então, informada sobre a possibilidade de atendimento da criança mesmo sem consulta agendada e recebia material escrito, diferente a cada consulta, para ser lido com familiares e amigas. Na recepção ou no acolhimento, crianças sendo amamentadas sempre eram encaminhadas para atendimento pediátrico, mesmo com a agenda sem vagas. Na farmácia, mães amamentando com receita de pílula combinada eram encaminhadas ao pediatra para aconselhamento.

Os dados foram armazenados no programa Epi-Info²². Na comparação dos grupos, foi empregado o teste do qui-quadrado para covariáveis categóricas, o teste t de Student para a comparação de médias, e o teste de Kruskal-Wallis para a comparação de medianas; para a análise de sobrevida, em que a interrupção do aleitamento foi considerada como o evento de interesse, utilizou-se a curva de Kaplan-Meier; para a comparação entre as duas curvas de sobrevida, utilizou-se o teste de log-rank; e para ajuste pelas características da mãe e da criança, utilizou-se o modelo de regressão de Cox. Foi considerado o valor de 5% (p < 0,050) como limiar de significância estatística.

O projeto foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Medicina da UFMG (Parecer 111/02, de 30 de julho de 2002), e foram firmados os termos de consentimento das mães, o termo de compromisso do pesquisador responsável e o termo de compromisso do gerente da instituição. A pesquisa está de acordo com a Resolução 196/96 do Ministério da Saúde.

A Tabela 2 apresenta a descrição das variáveis consideradas na análise segundo o tipo de intervenção. Os valores apresentados referem-se à média?desvio padrão para as variáveis numéricas. Para as variáveis categóricas, são apresentadas a freqüência absoluta e a freqüência percentual, entre parênteses. A análise desta tabela indica que os grupos intervenção 17 passos e tradicional são semelhantes com relação às características analisadas, à exceção da duração da gestação, que apresentou valor p = 0,021. Um estudo mais cuidadoso da variável mostrou que a significância se deveu à presença de um ponto discrepante (27 semanas de gestação) no grupo 17 passos. Sua grande influência foi em virtude da pequena variabilidade observada para a variável (coeficiente de variação = 4,68%). Em suma, podemos considerar os dois grupos como equivalentes segundo as covariáveis analisadas.

Na curva de Kaplan-Meier para os dois grupos (Figura 1), observa-se que a curva de sobrevivência relativa ao grupo 17 passos está sempre acima da curva relativa ao grupo tradicional, indicando que, para todas as idades, a proporção de crianças sendo amamentadas é maior no grupo 17 passos que no grupo tradicional. A comparação entre as curvas pelo teste log-rank indica que não há uma diferença significativa entre elas (p = 0,057). O tempo mediano de AM no grupo tradicional foi de 11,5 meses. Para o grupo 17 passos, não foi possível determinar a mediana, uma vez que mais de 50% das observações foram censuradas.

A probabilidade de significância pequena, apesar de não significativa, indica a necessidade de se considerar a avaliação do tratamento em um modelo de regressão. Isso porque, embora os grupos sejam equivalentes com relação às covariáveis medidas, havendo efeito de tratamento, as saídas ocorrem de forma diferenciada nos dois grupos, e a composição inicial não se mantém durante todo o processo; além disso, é importante o controle por elas em um modelo de regressão. A Tabela 3 apresenta o modelo ajustado.

Não foram contempladas no modelo as seguintes variáveis: duração do aleitamento do filho anterior, por haver informação apenas para 91 mulheres que tinham tido outro filho; tipo de casa, tipo de sanitário e indicador de que sabe ler, pela grande homogeneidade dos grupos em relação a tais variáveis. Como a relação entre a idade da mãe e o tempo de interrupção da amamentação não era linear, optou-se por trabalhar com a covariável categorizada. Essa decisão foi tomada considerando razões estatísticas e substantivas e levou a um melhor ajuste e maior ganho em termos de interpretação. A idade da mãe foi categorizada em < 20 anos, 20-29 anos e 30 anos ou mais. As duas últimas categorias não apresentaram diferença significativa e foram agrupadas em uma única categoria, considerada a categoria de referência.

Após o ajuste pelas características da mãe e da criança, observou-se, para o grupo 17 passos, uma redução no risco de interrupção do AM entre as idades de 2 e 12 meses em comparação ao grupo controle (risco relativo, RR = 0,54; intervalo de confiança, IC = 95%; 0,30-0,99).

Duas covariáveis apresentaram efeito significativo: orientação no pré-natal e intervenção 17 passos. A covariável indicadora de orientação pré-natal apresentou associação com um maior risco de suspensão do aleitamento entre 2 e 12 meses após controle pelas demais covariáveis (RR = 2,20) – portanto, na direção contrária à esperada. Com relação à intervenção 17 passos, o efeito é na direção esperada, com as mulheres do grupo tradicional apresentando um risco aumentado de interrupção do AM.

Embora não significativo, o indicativo de mãe adolescente apresentou um valor p pequeno (p = 0,084) e um IC muito amplo (0,92-3,66), indicando que pode existir um diferencial entre mães adolescentes e as demais com relação à duração do aleitamento, com as mães adolescentes tendendo a amamentar por um período mais curto (maior risco de interrupção do aleitamento).

Os grupos tradicional e 17 passos não apresentaram diferença quanto às características das mães, crianças, gestação, parto e pós-parto.

As crianças do Grupo 1 foram submetidas somente à intervenção tradicional, interrompendo o AM antes de 1º de dezembro de 2000, data em que teve início a intervenção 17 passos. Aqueles que mantiveram a amamentação além dessa data se beneficiaram dos 17 passos.

As estratégias para aumentar a duração da amamentação foram tomadas todas ao mesmo tempo, tornando-se impossível isolar o efeito de cada uma delas. Uma possível interação sinérgica entre as estratégias deve ter contribuído para a obtenção dos resultados.

O programa 17 passos provavelmente contribuiu para aumentar o grau de informação sobre AM dos trabalhadores de saúde, das grávidas, das nutrizes e da comunidade em geral, incentivando o trabalho em equipe dos trabalhadores de saúde e do conjunto de trabalhadores de saúde e comunidade e incrementando a participação da comunidade na promoção, apoio e proteção do AM. A intervenção atendeu aos passos 3 e 10 da Iniciativa Hospital Amigo da Criança: "informar todas as gestantes sobre as vantagens e o manejo do aleitamento" e "encorajar a formação de grupos de apoio à amamentação para onde as mães devem ser encaminhadas logo após a alta do hospital ou ambulatório", respectivamente. O atendimento mãe-filho foi humanizado e tornou o centro de saúde um pronto-socorro para problemas da amamentação; além disso, muito possivelmente, a intervenção poderá tornar o centro uma referência em AM e um centro de treinamento em amamentação para equipes multidisciplinares.

O passo 4 (consulta da gestante com pediatra às vésperas do parto) não foi praticado, mas pensamos que teria sido importante, poucos dias antes da internação, refletir juntamente com a mãe sobre a primeira mamada na sala de parto, o alojamento conjunto, a livre demanda, a apojadura, a descida do leite e a amamentação exclusiva sem chupetas. Quanto ao passo 8, não houve transgressão da norma dentro do centro de saúde.

O tratamento tradicional pode ser variável, e os resultados podem não ser tão significativos numa população que já tenha um tratamento tradicional mais eficaz que o do Centro de Saúde São Francisco. Por outro lado, populações que tenham um tratamento tradicional inferior poderão ter resultados ainda mais favoráveis. Este estudo demonstra que estratégias simples, ao alcance de qualquer centro de saúde, são eficazes para aumentar a duração do AM.

As crianças do grupo tradicional que ainda mamavam na época da implantação do programa beneficiaram-se do mesmo em termos de homenagem às mães, atendimento pediátrico mesmo sem vagas na agenda, empréstimo de material para ser lido em casa, controle mensal ou bimestral previamente agendado e treinamento e sensibilização dos profissionais. Isso pode ter aumentado a duração do AM em algumas crianças do Grupo 1, subestimando, assim, o impacto do programa avaliado.

Atenção também foi dada à possibilidade de a mãe informar que estava amamentando mesmo sem estar nessa condição, por considerar que isso agradaria mais ao entrevistador, tendo em vista a valorização evidente do AM no Centro de Saúde São Francisco e o atendimento pediátrico mesmo com agenda sem vagas às crianças sendo amamentadas. Na tentativa de evitar este viés de relato, perguntou-se que tipo de alimentação a criança estava recebendo naquele momento, e não se ela estava sendo amamentada ou não, e procuravam-se indícios de uso de leite artificial, tais como a mãe portar mamadeira, a criança estar adoecendo com freqüência e o odor de suas fezes estar modificado. Em caso de dúvida, observava-se uma mamada, evitando, assim, viés de classificação.

O pesquisador sabia quais crianças eram submetidas à intervenção tradicional e quais eram submetidas ao programa 17 passos, havendo, assim, a possibilidade de um viés do pesquisador. Toda atenção foi empenhada para que um grupo não fosse beneficiado em detrimento do outro.

Incentivar o AM é muito importante, mas não se deve esquecer do apoio emocional e técnico que deve ser oferecido nas consultas de controle no pós-parto. Muitas crianças que interromperam precocemente a amamentação têm mães que queriam e podiam amamentar. A frustração da mãe que quer amamentar e não consegue é muito grande. Assim, o incentivo ao AM sem que se dê condições para que ele se efetive pode causar sentimentos de culpa nas mães, impotentes para remover tantos obstáculos colocados no caminho da amamentação.

A Iniciativa Unidade Básica Amiga da Amamentação (IUBAAM), oficializada pelo Ministério da Saúde em 2003, baseou-se fundamentalmente em capacitação dos profissionais e em promoções do aleitamento às gestantes e às nutrizes com relação a procedimentos comprovadamente capazes de aumentar sua duração. A avaliação da infra-estrutura da unidade básica e entrevistas com profissionais do pré-natal e da pediatria, gestantes e mães gerou escores globais que variavam de 1 (todos os passos integralmente cumpridos pela unidade) a 0 (infra-estrutura inadequada e nenhum procedimento realizado pela unidade com as gestantes ou mães). Pesquisa em 24 unidades de saúde encontrou uma expectativa de duração do AME de 1,6 mês para os bebês menores de 6 meses assistidos em unidades de desempenho tido como regular (escore global acima de 0,33) e de 1,1 mês para os bebês acompanhados em unidades de desempenho tido como fraco (escore global igual ou inferior a 0,33)²³. O programa 17 passos foi inicialmente denominado Iniciativa Centro de Saúde Amigo da Criança²⁴ e teve seu nome modificado para evitar confusão com a IUBAAM. O programa baseou-se fundamentalmente em estratégias de apoio usadas para fazer as informações, orientações e procedimentos chegarem até as mães, impedindo que problemas ocorram e solucionando os problemas que ocorrerem. As chances de uma criança amamentada aos 2 meses chegar a 1 ano sendo amamentada aumentaram em 85%, fazendo antever que uma associação desses dois programas resultaria em uma duração ainda maior do AM.

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^IIProfessor adjunto, Departamento de Pediatria, Faculdade de Medicina, UFMG, Belo Horizonte, MG

^IIIProfessor adjunto, Departamento de Estatística, Faculdade de Ciências Econômicas, UFMG, Belo Horizonte, MG