Uso de medicamentos durante a lactação (página 2)

No intuito de orientar os médicos sobre o uso de medicamentos na lactação, a AAP tem publicado consensos sobre a transferência de drogas para o leite humano, tendo o primeiro sido publicado em 1983, com revisões em 1989, 1994 e 2001⁴.

Na última revisão, a AAP elaborou nova classificação de drogas, conforme descrito a seguir:

As Tabelas 2 a 6 especificam as drogas conforme a classificação da AAP. A não-inclusão de alguns fármacos nas tabelas não significa que eles não sejam encontrados no leite materno ou que não possam produzir efeitos no lactente; apenas indica que, até a última revisão, não haviam sido encontradas referências dos mesmos na literatura.

Apesar de a publicação da AAP representar importante revisão para orientar os profissionais de saúde, ela não inclui um grande número de drogas freqüentemente prescritas e não discute questões práticas importantes, como dose segura da droga e idade do lactente. Tais carências reforçam a necessidade de publicações que orientem o profissional de saúde de forma prática e atualizada.

No Brasil, são comercializados cerca de 1.500 princípios ativos¹⁴, sendo que a grande maioria carece de estudos no que diz respeito à sua transferência para o leite materno e seu uso durante a lactação. A AAP descreve, em sua última revisão, apenas 233 drogas, aproximadamente 15% das drogas comercializadas em nosso país, ou seja, faltam informações sobre uso na lactação de 85% das drogas disponíveis no nosso mercado. Além disso, a referida publicação não fornece informações sobre doses seguras das drogas. Sabe-se, por exemplo, que o álcool e o estrogênio, considerados compatíveis com amamentação pela AAP, podem reduzir o volume de leite em doses moderadas ou elevadas.

Outro fator não considerado na classificação da AAP refere-se à idade do lactente. Em um estudo de revisão recente sobre reações adversas em lactentes provocadas por drogas usadas por nutrizes, 63% das reações ocorreram em neonatos, 78% em menores de 2 meses, e apenas 4% em lactentes maiores de 6 meses⁶. Portanto, ao prescrever drogas a nutrizes com relatos de efeitos adversos no lactente, deve-se considerar o número de mamadas e a maturidade dos sistemas envolvidos no metabolismo e na excreção das drogas, que variam muito conforme a idade da criança.

A Tabela 7 contém algumas considerações e recomendações atualizadas sobre o uso de fármacos durante a lactação, com destaque para publicações recentes. São descritas as principais classes de medicamentos, ressaltando-se os mais indicados e aqueles que devem ser evitados ou usados com cuidado durante a amamentação.

Informações e observações referentes a lactantes sob tratamento que podem ser importantes na prática para o profissional de saúde foram descritas por diversos autores. Por exemplo, em estudo recente, Aljazaf et al.²⁸ demonstraram redução significativa do volume de leite materno após uso de pseudo-efedrina (60 mg, qid), droga muito usada no Brasil como descongestionante nasal (associada a anti-histamínicos). Tal estudo é um alerta para o uso dessa substância, considerada compatível com a amamentação pela AAP. Outro exemplo é o uso do metronidazol, classificado pela AAP como "droga com efeitos desconhecidos, mas que requer preocupação", com recomendação inclusive de suspensão do aleitamento materno por 12 a 24 horas. Tal preocupação se deve ao risco teórico de carcinogênese e elevada biodisponibilidade³. Porém, até o momento, não foram descritos efeitos adversos para os bebês amamentados², não havendo, portanto, dados que suportem a suspensão do aleitamento materno²⁴. Com relação ao uso de telmisartam – droga anti-hipertensiva antagonista dos receptores de angiotensina II – durante a gravidez, foram relatados cinco casos de óbito fetal e um caso de óbito neonatal (quarto dia de vida) por insuficiência renal aguda. Portanto, os autores sugerem evitar essa droga durante a lactação até que novos estudos sejam realizados²⁰. Del Ciampo et al. consideram bromocriptina e ergotamina contra-indicadas na lactação devido ao risco de redução do volume de leite, assim como as quinolonas, devido ao risco de intoxicações e comprometimento articular²⁹.

Em virtude do uso cada vez mais freqüente de implante de próteses de silicone para aumento ou correção de mama, algumas informações podem ser úteis. Segundo a literatura, o silicone utilizado para aumento do volume das mamas foi implantado em cerca de 1 milhão de mulheres norte-americanas até o ano de 2001. No entanto, apenas um estudo relatou disfunção esofagiana em 11 crianças amamentadas cujas mães receberam implantes. Outros estudos não confirmam esses achados. Assim, a AAP classifica o implante de silicone como compatível com a amamentação⁴.

Galactagogos são drogas que auxiliam na iniciação e manutenção da produção adequada de leite. Podem ser úteis nas seguintes situações: parto prematuro, doença da mãe ou do bebê, adoção ou mães que aguardam seus filhos nascerem de uma barriga de aluguel³⁰. As drogas utilizadas para este fim agem bloqueando os receptores de dopamina, resultando em aumento dos níveis séricos de prolactina com conseqüente aumento da produção de leite. Muitas drogas são utilizadas com o intuito de induzir ou aumentar a produção do leite na lactação, conforme demonstrado na Tabela 8.

Na prática clínica, as drogas usadas como galactagogos, devido à sua segurança, são a metoclopramida e a domperidona. Não há evidências de que esses agentes estimulem a produção de leite em mulheres com níveis elevados de prolactina ou com tecido mamário inadequado à lactação. Contudo, elas são eficientes em muitas mães de crianças pré-termo².

Possui efeito prolactinogênico dose-dependente, sendo preconizada na dose de 10 a 15 mg/dia, via oral, três vezes ao dia, durante 1 a 2 semanas. É uma droga segura e efetiva na iniciação e manutenção da lactação segundo muitos autores^{30,32,33,36,37}. Pequena quantidade é transferida para o leite, sendo relatadas concentrações que variam de 28 a 157 µg/l no puerpério imediato³⁷. Esse medicamento pode causar efeitos colaterais extrapiramidais, como tremor, bradicinesia e outras reações distônicas, principalmente na mãe³⁰.

Droga estimulante da secreção de prolactina, também por ação antagonista da dopamina. Apresenta menor lipossolubilidade e maior peso molecular que a metoclopramida, o que a torna menos permeável à barreira hematoencefálica e, portanto, mais segura que esta última devido ao menor risco de efeitos extrapiramidais. A dose usada para induzir e manter a lactação varia de 10 a 30 mg, três vezes ao dia³⁰. Segundo estudo randomizado, duplo-cego e controlado por placebo, essa droga eleva o volume de leite em 44,5% após 7 dias de uso, com níveis lácteos de 1,2 ng/ml³¹.

A suspensão abrupta dessas drogas, quando usadas como galactagogos, pode resultar em queda significativa da produção láctea. Para evitar tal efeito, recomenda-se a retirada lenta e gradual, em semanas ou meses².

Os neurolépticos clorpromazina e sulpiride possuem uso muito limitado como galactagogos devido ao risco potencial de efeitos colaterais. Em estudo de revisão, Winans¹⁶ sugere evitar o uso de clorpromazina durante a lactação, devido a relatos de sonolência e letargia nos lactentes. Aono et al., citados por Winans¹⁶, trataram 66 mulheres com sulpiride a 100 mg/d nos primeiros 7 dias de amamentação, notando aumento significativo do volume de leite e elevação dos níveis séricos de prolactina em relação às mulheres que receberam placebo. Não foi descrito efeito adverso sobre os recém-nascidos.

Outras drogas com relato de ação galactagoga são o hormônio de crescimento e o hormônio secretor de tireotropina (TRH), porém há necessidade de maior experiência clínica para que sejam recomendadas com este fim³⁰. Produtos naturais, como o fenogreco³⁰ (membro da família das ervilhas), chás de ervas e leite de coco, têm sido utilizados como recurso para aumentar o volume de leite produzido³⁶, porém não há comprovação científica de que esses produtos sejam eficazes como galactagogos.

Cabe ressaltar que a estimulação mecânica do complexo aréolo-mamilar pela sucção do lactente e ordenha do leite são os estímulos mais importantes à indução e manutenção da lactação. Tais estímulos promovem a secreção de prolactina pela hipófise anterior e de ocitocina pela hipófise posterior³⁰. Evidências sugerem que, com assistência nas técnicas de aleitamento, pelo menos 97% das mulheres conseguem amamentar seus filhos com sucesso³⁸. Portanto, cabe ao profissional de saúde avaliar se a técnica de aleitamento está correta, ou seja, se o posicionamento e a pega do complexo aréolo-mamilar estão adequados, se a amamentação é praticada em livre demanda, ou, caso a mãe esteja separada de seu filho, se está sendo feita ordenha manual ou mecânica freqüente. A utilização de fármacos galactagogos deve ser reservada somente para quando essas medidas não obtêm sucesso.

Algumas drogas são bem conhecidas por reduzirem a produção de leite. Devido ao fato de o crescimento do lactente estar diretamente relacionado à produção e ingestão do leite materno, o uso de qualquer uma dessas drogas pode representar risco potencial de déficit ponderal, principalmente durante o puerpério imediato, época mais sensível para a supressão da lactação. Portanto, o profissional de saúde deve estar atento caso o uso de qualquer uma dessas drogas seja realmente necessário, devendo retardar ao máximo sua introdução (semanas ou meses)².

A Tabela 9 apresenta as drogas que podem suprimir a lactação.

O estrogênio pode reduzir a produção de leite devido ao seu efeito antiprolactinogênico. Portanto, contraceptivos orais contendo estrogênios devem ser evitados durante a lactação, principalmente durante os 3 primeiros meses. A AAP considera os estrogênios como compatíveis com a amamentação, porém outros autores contestam tal uso^2,6,10. Em recente revisão de literatura, Anderson et al.⁶ ressaltam a necessidade de estudos bem controlados sobre o uso de contraceptivos orais com baixas concentrações de estrogênios durante a lactação. Caso se opte pelo seu uso, deve-se monitorizar o crescimento ponderal do lactente. Para realizar a contracepção, deve-se optar por pílulas contendo apenas progesterona, apesar da existência de relatos de redução da produção de leite quando usada muito precocemente no período pós-parto², ou então utilizar outro método contraceptivo.

A ingestão de etanol (1,5 a 1,9 g/kg de peso corporal) pode reduzir significativamente o reflexo de ejeção do leite e reduzir (na dose de 0,3 g de etanol por kg) em até 20% a ingestão de leite pelo lactente¹³. Apesar de a AAP considerar o álcool compatível com a amamentação, deve-se ressaltar que apenas doses baixas (não mais que 0,5 g de álcool por quilo de peso da mãe por dia) devem ser utilizadas, devido à baixa atividade das enzimas álcool-desidrogenase no lactente e ao relato de efeito supressor da produção de leite.

Apesar de a quantidade de nicotina excretada no leite humano ser pequena, o tabagismo materno está associado com redução do volume de leite e desmame precoce¹³. Porém, a AAP considera o tabagismo compatível com a amamentação, devido a estudos que demonstraram que filhos de mulheres tabagistas amamentados ao seio apresentavam menor risco de doenças respiratórias do que filhos de tabagistas que não eram amamentados⁴. Além disso, um estudo holandês mostrou que os efeitos negativos da exposição intra-uterina ao tabaco na performance cognitiva das crianças aos 9 anos de idade eram limitados às crianças que não foram amamentadas⁴¹. Portanto, acredita-se que amamentação associada ao tabagismo materno é menos prejudicial à criança que o uso de leites industrializados. Contudo, devido ao risco de redução do volume de leite, deve-se acompanhar atentamente o crescimento do lactente.

São drogas agonistas dopaminérgicas que suprimem a secreção de prolactina pela adenohipófise.

A bromocriptina foi muito utilizada para a supressão da lactação. No entanto, após relatos de episódios de hipertensão arterial, infarto do miocárdio e acidente vascular cerebral hemorrágico em puérperas, essa droga foi proscrita para tal fim^42,43. Alternativas como cabergoline, que possui menos efeitos adversos, estão agora disponíveis, sendo preferíveis para essa indicação⁴⁴. Doses de 1 mg administradas precocemente após o parto inibem a lactação completamente. Quando a lactação já está estabelecida, administra-se 0,25 mg duas vezes ao dia por 2 dias¹⁰. Colo & Horta⁴⁵ recomendam o uso de lisurida, um antiparkinsoniano, para a supressão da lactação, porém tal droga não está disponível em nosso meio. Outros alcalóides do ergot, como a ergotamina, utilizada no tratamento de enxaqueca, e a ergometrina, muito utilizada como uterotônico logo após o nascimento, também podem suprimir a lactação. Entretanto, a AAP⁴ classifica a bromocriptina e a ergotamina como "drogas que têm sido associadas com efeitos significativos em alguns lactentes e devem ser usadas com cuidado pelas nutrizes", não fazendo referência sobre os demais alcalóides do ergot.

Estudo recente duplo-cego randomizado demonstrou redução de 24% da produção média de leite em nutrizes em uso de pseudo-efedrina na dose de 60 mg de 6 em 6 horas quando comparada com placebo²⁸. Tal inibição supostamente se deve à redução dos níveis séricos de prolactina. A AAP considera a droga segura durante a amamentação; porém, devido ao novo relato de supressão da lactação, deve-se ter cuidado na sua utilização ou mesmo optar por outras drogas descongestionantes, dando preferência ao uso tópico.

Outras drogas com relatos de possível redução da produção de leite incluem diuréticos¹⁷ e testosterona¹⁰.

Alguns aspectos práticos para a tomada de decisões na prescrição de drogas às mães durante a lactação são os seguintes:

A indicação criteriosa do tratamento materno e a seleção cuidadosa dos medicamentos geralmente permitem que a amamentação continue sem interrupção e com segurança^46,47.

Apesar de o pediatra não prescrever medicamentos para a nutriz, é ele quem freqüentemente é consultado para opinar sobre a segurança do seu uso durante a amamentação. Torna-se fundamental, portanto, que os pediatras e demais profissionais de saúde procurem manter-se atualizados sobre este tema.

Atenção especial deve ser dada a situações em que as nutrizes utilizam drogas que possam reduzir a produção de leite. Tais medicamentos devem ser evitados durante a lactação; porém, caso seu uso seja imperativo, deve-se acompanhar o crescimento do lactente.

Dúvidas freqüentes estão relacionadas ao uso dos galactagogos. Acreditamos que seu uso seja raramente necessário na prática clínica, estando reservado para situações especiais, como mães de crianças pré-termo, adotivas ou de filhos nascidos de barrigas de aluguel. Mesmo nesses casos, ou quando mães acreditam estar produzindo pouco leite, orientações sobre técnicas de aleitamento (posicionamento, pega, livre demanda e ordenha) são estímulos mais preciosos à adequada produção de leite materno.

O princípio fundamental da prescrição de medicamentos para mães em lactação baseia-se principalmente no conceito de risco e benefício. As vantagens do aleitamento materno para a criança são enormes, enquanto os riscos da grande maioria dos medicamentos são mínimos, sendo grande parte das informações sobre drogas na lactação baseadas em doses fixas e em estudos de curta duração. A amamentação ao seio somente deverá ser interrompida ou desencorajada se existir evidência substancial de que a droga usada pela mãe poderá ser nociva para a criança, ou quando não houver informações a respeito e a droga não puder ser substituída por outra que seja inócua para o bebê.

Em geral, mães em amamentação devem evitar o uso de medicamentos. No entanto, se isto for imperativo, deve-se fazer opção por uma droga já estudada, que seja pouco excretada no leite materno, ou que não tenha risco aparente para a saúde da criança. Selecionando drogas sabidamente seguras e levando-se em conta a idade do lactente, o aleitamento materno só excepcionalmente precisará ser desencorajado ou descontinuado quando a mãe necessitar de tratamento farmacológico.

Diante do universo das substâncias farmacologicamente ativas disponibilizadas em nosso meio e do desconhecimento de grande parte dos médicos sobre o uso desses fármacos durante a lactação, seria de grande utilidade prática a criação de uma central telefônica (0800) pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) ou mesmo pelo Ministério da Saúde, no intuito de orientar os profissionais de saúde sobre o uso de fármacos pelas lactantes. Porém, até que tal iniciativa seja tomada, é útil orientar os profissionais de saúde a utilizarem sites especializados que disponibilizam de forma gratuita informações atualizadas sobre medicamentos e amamentação. Podem ser consultados os sites da AAP (www.aap.org/policy/0063.html) e da Organização Mundial de Saúde (www.who.int/child-adolescent-health/New Publications/NUTRITION/BF_Maternal_ Medication.pdf).

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^IIDoutor em Saúde Pública pela UCLA, Los Angeles. Professor titular, Departamento de Pediatria, Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), Belo Horizonte, MG