Diabetes mellitus e suas complicações: revisão de literatura (página 2)

IDF International Diabetes Federation

IRT Insuficiência Renal Terminal

IMC Índice de Massa Corporal

MS Ministério da Saúde

ND Nefropatia diabética

OMS Organização Mundial de Saúde

SBD Sociedade Brasileira de Diabetes

TDG Tolerância Diminuída à Glicose

TFG Taxa de Filtração Glomerular

UTI Unidade de Terapia Intensiva

1 INTRODUÇAO

Atualmente o Diabetes Mellitus (DM) é uma doença que tem despertado o interesse de muitos profissionais da saúde e da população, pois é uma patologia crônica de grande escala em todo mundo, e que no decorrer dos anos tornou-se motivo de preocupação para a saúde pública. Indagar sobre essa situação seria bem importante, mas se percebe que não basta isso, mas sim, já iniciar trabalhos voltados para esse problema, porque o número de diabéticos cresce, e da mesma forma que crescem os problemas vigentes ao DM.

O DM não é uma única patologia, mas um grupo de distúrbios metabólicos que apresenta a hiperglicemia como fator preponderante, ou seja, o açúcar em alta quantidade no organismo, especificamente na corrente sanguínea, a qual é causada por de defeitos na ação da insulina, na excreção de insulina ou em ambos os casos, impedindo a entrada da glicose nas células para sua metabolização. É uma patologia que se instala silenciosamente e provoca muitas complicações para o organismo, ocasionando no inicio sintomas bem comuns, como: fome exagerada, muita sede, boca seca, urina em grande quantidade e perda de peso (DIRETRIZES SBD, 2009).

Para o fisiologista Guyton e Hall (2006) o DM é uma síndrome do metabolismo defeituoso de carboidratos, proteínas e lipídios, causados tanto pela ausência de secreção de insulina, como pela diminuição da sensibilidade dos tecidos à mesma. A insulina, neste caso, é responsável por esse metabolismo, a qual possibilita todo mecanismo hormonal da glicose a ser realizado no organismo. Esse hormônio é produzido pelas ilhotas de Langerhans no pâncreas, o órgão mais importante para a síntese da insulina endógena.

Ao modo em que se constroem esses conceitos sobre o DM, existem as necessidades de encaminha-los para aqueles que são denominados os pilares do cuidado, os profissionais de saúde. No diabetes, é critério para um bom resultado levar a população informações e o conhecimento a respeito do assunto, com a finalidade de trabalhar na prevenção deste problema, pois a Organização Mundial de Saúde (OMS), o número de diabéticos irá aumentar dos atuais 285 milhões (em 2010) para 435 milhões até 2030 no mundo (BAZOTTE, 2010). Essas estimativas indicam um número absurdo de casos de DM, caracterizando essa doença como extremamente preocupante para a população mundial.

Afirma Bazotte (2010), que no Brasil, os dados relacionados à doença revelam que, até 2025, o país deverá ter 17,6 milhões de diabéticos, ou seja, quase duas vezes mais que os atuais 8 milhões (2010) de portadores da doença, saltando do oitavo para o quarto lugar em termos de número total de diabéticos. Portanto, é interessante que haja um planejamento de novos modelos de atenção para combater a doença no portador pré-diabético, para que não desenvolva maiores problemas futuros, pois se alcançarmos esta estimativa teremos mais problemas com a doença, significando maiores gastos com cuidados e necessidade de mais mão-de-obra qualificada.

A Sociedade Brasileira de Diabetes – SBD (2009) calculou-se que no pais os valores gastos diretos com o DM equivalem para os cofres públicos valores estimados entre 2,5% e 15% dos gastos anual em saúde, pois o governo fornece medicações hipoglicemiantes orais, insulinas, dentre outros. Mas o que mais remete também aos pacientes são aqueles ditos intangíveis, como as dores, a ansiedade, a perda de qualidade de vida para o indivíduo, causando um impacto na vida dos portadores e de seus familiares, que às vezes ficam com responsabilidades de acompanhamento e do cuidado. Estes dados mostram a necessidade da existência de acompanhamento contínuo durante toda a vida, resultando no desenvolvimento de uma política assistencialista e de prevenção, a fim de que se possa trabalhar na redução do número de pessoas afetadas com tal patologia.

A classificação do DM pode ser feita de maneira didática, dividindo as de maior prevalência na população nos seguintes grupos: DM tipo 1 (DM1), DM tipo2 (DM2), diabetes gestacional (DMG) e outros tipos de DM, sendo os dois primeiros tipos os mais conhecidos, onde o tipo 2 é o de maior prevalência na população (BAZOTTE, 2010). É necessário para se diagnosticar o tipo do DM que o portador realize além de exames complementares, um acompanhamento médico para definição da tipologia.

O DM1 caracteriza-se pela deficiência absoluta na produção e consequentemente na secreção de insulina, o que leva o paciente a ser obrigatório o uso da insulina para diminuição do risco da cetoacidose. Sua prevalência apresenta-se numa variável de 5% a 10% dos casos de diabetes, e a sua causa é devido a destruição de células beta-pancreáticas com consequente deficiência de insulina por mecanismos autoimune ou idiopático, ou seja, de maneira desconhecida. É também característico em crianças e adolescentes, indivíduos magros. De qualquer modo, é sempre importante procurar a verdadeira causa, porque existem vários fatores que podem estar envolvidos nessa problemática, assim confundindo o diagnostico (BAZOTTE, 2010; DIRETRIZES SBD, 2009).

Em relação ao DM2, este pode envolver as seguintes possibilidades: redução da ação da insulina ou resistência a ela, redução da secreção de insulina e por fim, a simultânea redução e secreção de insulina. Sua prevalência é maior em adultos, mas pode também se iniciar na infância ou adolescência em função do crescimento da obesidade nessas faixas etárias (BAZOTTE, 2010; DIRETRIZES SBD, 2009).

Segundo Brasil (2006), a OMS estimou em 1997 que, após 15 anos de doença, ou seja, até 2012, cerca de 2% dos indivíduos acometidos pelo DM estarão cegos, 10% terão deficiência visual grave e que 30% a 45% terão algum grau de retinopatia. 10% a 20% desenvolverão nefropatia, 20% a 35% de neuropatia e 10% a 25% terão desenvolvido doença cardiovascular. Esses são dados relevantes a se indagar sobre os problemas causados pelo DM, são essas as principais complicações causadas pela doença que se desenvolvem quando o diabetes não é tratado ou quando não diagnosticado precocemente.

Bazotte (2010) acrescenta ainda que pacientes diabéticos também apresentam maior incidência de catarata, impotência sexual, hipertensão, acidente vascular cerebral e infarto do miocárdio. O DM e suas complicações são problemas de relevância para a população mundial, e no Brasil não é diferente, o número de diabéticos aqui é assustador, já existem 13 milhões de pessoas, sendo necessárias intervenções através de políticas públicas em saúde, criando estratégias de promoção e prevenção; dentre elas o rastreamento e o diagnóstico precoce do DM.

Fong et al., (2004) afirmam que existem diversas hipóteses para o desenvolvimento das complicações crônicas do DM, no entanto a hiperglicemia crônica é considerada a sua causa principal. Esta consideração é evidentemente importante, mas a causa base ainda está nos fatores que levam ao DM, preferencialmente ao tipo 2, que é o que mais acomete pessoas. Segundo as Diretrizes SBD (2009), o número de pessoas diabéticas está aumentando por causa do crescimento e envelhecimento da população, a imigração para a vida urbanizada, o aumento da prevalência da obesidade e sedentarismo. Esses fatores são importantes para a relevância em abordar este assunto DM.

O objetivo geral compreende na realização de um estudo bibliográfico sobre DM e suas complicações, realizada através de uma abordagem revisional dos estudos acerca desta patologia; proporcionar ao público alvo (população em geral e os profissionais de saúde) um conhecimento claro e preciso de informações valiosas para o dia-a-dia. E como objetivos específicos: realizar um estudo sistemático sobre o DM, realizar uma abordagem criteriosa sobre as principais complicações causadas pelo DM e direcionar ao público alvo a atualização sobre padrões, diagnóstico, rastreamento e prevenção.

• JUSTIFICATIVA

A justificativa para a escolha desta temática, parte da ideia que as complicações diabéticas têm tomado o cenário das morbidades e das mortalidades, como internações hospitalares por longos períodos, retinopatia, que posteriormente leva a cegueira, nefropatia, que leva insuficiência renal terminal, neuropatia, que aumenta os casos de pés diabéticos, consequentemente a amputações de membros inferiores e/ou problemas cardiocirculatórios.

No entanto, ainda não se vê abordagens preventivas em questões do DM com mais amplitude, capacitações anuais de profissionais da rede básica e incentivos para o rastreamento precoce do DM, atualizações de novos padrões para profissionais da rede básica contribuindo para a saúde continuada em saúde, a modernização de laboratórios públicos para realização de exames mais sofisticados como o da Hemoglobina Glicada (A1C), dentre outros, pois a hiperglicemia sustentada ao longo do tempo pode determinar uma série de alterações estruturais e bioquímicas em órgãos-alvo, podendo causar complicações em olhos, rins, coração, artérias e nervos periféricos (MAGALHAES, BOUSKELA, 2008).

Segundo Rebelo (2008), sistematizam-se as principais complicações vasculares da DM em: complicações microvasculares (Retinopatia diabética, Nefropatia diabética e Neuropatia diabética) e complicações macrovasculares (Doença Cerebrovascular, Doença Coronária Isquêmica e Doença Arterial Periférica). São essas complicações que atualmente causam um número elevado de internações hospitalares e morte, sendo o fator preponderante a hiperglicemia consistente, onde os valores encontram-se descompensados por longos períodos. Secundariamente, indaga-se que o que mais leva a essas complicações, seriam desde o próprio descuido do paciente, à falta de informações sobre a patologia, dieta inadequada e o abandono do tratamento.

Assim, Fong et al., (2004) induz à se justificar que as complicações macrovasculares representem a principal causa de mortalidade no DM, as complicações microvasculares constituem igualmente fatores contribuintes para mortalidade e morbidade. Assim, pode-se afirmar que existe clara de necessidade de estudos aprofundados em relação à temática com propósitos de trazerem melhorias na assistência em saúde dos diabéticos na atualidade.

1.2 METODOLOGIA

Este trabalho consiste numa revisão bibliográfica, tendo como apoio pesquisas realizadas em bases de dados na Internet, nos sites Scielo, Lilacs e Google acadêmico, incluindo livros, artigos, periódicos e manuais do Ministério da Saúde. Assim, utilizou-se o estudo bibliográfico que tem uma função integradora e facilita o acúmulo de conhecimentos aos leitores, dando uma maior compreensão sobre o tema publicado (POLIT; BECK; HUNGLER, 2004).

Além disso, também utilizou-se de pesquisa em livros relacionados ao tema na biblioteca da Christus Faculdade do Piauí – CHRISFAPI, onde se buscou através da leitura do título dos livros, e os de interesse, realizou-se a busca a partir do sumário de cada livro.

Foi realizada uma busca dos atuais parâmetros nos periódico da Associação Americana de Diabetes (ADA), o qual os lança nos padrões de cuidados médicos para diabéticos atualizados em 2012, e da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD), utilizou-se das diretrizes do ano de 2009, não sendo possível obter do ano de 2012 por ainda não estarem disponíveis, ressalta-se, ainda, que as informações do corrente ano não foram lançadas no site até a data da conclusão da pesquisa.

A pesquisa realizada na base de dados da internet foi feita com os seguintes descritores, na língua portuguesa e inglesa:

• Diabetes Mellitus;

• Complicações no Diabetes Mellitus;

• Retinopatia diabética;

• Nefropatia diabética;

• Neuropatia diabética;

• Pé diabético.

Não foi utilizado um limite temporal, mas os resultados válidos encontrados foram preferencialmente os mais recentes e relevantes ao tema.

A seleção dos artigos foi feita após a leitura do título e resumo, sendo incluídos aqueles que abordavam questões relevantes para o trabalho. Foram excluídos os artigos que na leitura do resumo não apresentaram interesse em relação com o tema em questão.

A atualização das novas diretrizes, os recentes critérios de avaliação e diagnóstico, foram analisados a partir de periódicos americanos, como o Executive Summary: Standards of Medical Care in Diabetes – 2012, junto a Associação Americana de Diabetes, trazendo anualmente novos conhecimentos que são baseados em pesquisas cientificas e de respaldo mundial.

A literatura referente à fisiologia foi colhida a partir do interesse em tentar levar aos leitores um entendimento fisiopatológico, garantido um entendimento claro e proveitoso. Fez-se pelas bibliografias de Guyton e Hall (2006) e Aires (2008), os quais atualmente são categorizados em muitas instituições universitárias na área de saúde como base de aprendizagem neste assunto.

O levantamento das bibliografias resultou na coleta de 65 estudos analisados, dentre eles incluiu-se artigos e periódicos, 04 livros da literatura cientifica corrente e 01 manual do Ministério da Saúde. E depois de realizado a aplicação dos critérios de inclusão e exclusão mantiveram-se 03 livros, 28 artigos, 02 periódicos e 01 manual sendo assim incorporados de acordo com a relação entre os mesmos.

2 DESENVOLVIMENTO

2.1 DEFINIÇÕES DE DIABETES

Atualmente o DM é conhecido por quase toda população, pois é encontrada em todas as famílias, seja ela da classe rica ou pobre, mulher ou homem, idoso ou jovem ou de qualquer etnia. É conhecida por leigos como uma doença que aparece por ingerir alimentos ricos em açúcares, e para grupos de pesquisas em saúde, uma patologia metabólica dos carboidratos que cresce com um ritmo desenfreado, e que merece um maior cuidado.

O DM é denominado como um grupo heterogêneo de disfunções no mecanismo de metabolização dos carboidratos, apresentando em comum o aumento da glicemia, a qual é o resultado de defeitos na ação da insulina e na secreção de insulina, ou nas duas condições no mesmo momento. A hiperglicemia é resultado de problemas que envolvem a taxa de glicose no sangue, onde nos diabéticos seu diagnóstico apresenta valores que ultrapassam 126 mg/dL de glicose (em jejum). Esses valores sobem devido aos possíveis fatores como: dificuldade da glicose entrar nas células causando o aumentando da quantidade da mesma no sangue tanto pelo defeito na produção de insulina, quanto pela total deficiência do pâncreas em produzi-la (DIRETRIZES SBD, 2009).

O Ministério da Saúde também conceitua o DM como um grupo de doenças metabólicas que resultam da dificuldade de excreção ou atividade da insulina, envolvendo mecanismos nocivos específicos, como a destruição das células beta pancreáticas, resistência à ação da insulina e distúrbios da secreção da insulina. Assim, levando a hiperglicemia e posteriormente ao desenvolvimento de complicações, como: problemas nas funções e insuficiência de determinados órgãos, sendo os principais os olhos (diminuindo a acuidade visual e risco de cegueira), os rins (insuficiência renal terminal), os nervos (dores ou insensibilidade pela neuropatia), cérebro (AVC), o coração e os vasos sanguíneos (arteriosclerose) (BRASIL, 2006).

2.2 EPIDEMIOLOGIA DO DIABETES

A SBD (2009) ao realizar pesquisas a respeito do DM levantou estimativas para esta patologia. Divulgou que em 1985, estimava haver 30 milhões de adultos com DM no mundo, e em 1995 já haveria 135 milhões, esse número cresceu para 173 milhões em 2002, com projeção de atingir 300 milhões em 2030. Esse crescimento é verdadeiramente gradativo, caracterizando-se como uma doença de difícil controle por causa desse aumento. A progressão que se encaminham, condicionará para a saúde pública como uma epidemia de gastos nada subestimáveis.

O condicionante percentual/idade traz o envelhecimento da população como característico no desenvolvimento desta doença, vê-se no estudo multicêntrico sobre a prevalência do diabetes no país evidencias quanto à influência da idade no aparecimento do DM, com um incremento de 2,7% na faixa etária de 30 a 59 anos para 17,4% na de 60 a 69 anos, um aumento de 6,4 vezes, significando um potencial de risco cada vez mais presente na população idosa, que também tem os problemas coma hipertensão, dentre outros agravante, vos deixando vulneráveis a morbidade (DIRETRIZES SBD, 2009).

Conforme dados colhidos pelo sistema de Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico (Vigitel) de 2011, implantado desde 2006 em todas as capitais brasileiras e Distrito Federal, mostra que o percentual de portadores de DM no Brasil corresponde a 5,6% da população, como pode ser observado no gráfico a seguir (BRASIL, 2012):

Gráfico 1: Percentual de adultos(> 18 anos) com diagnóstico médico referido para diabetes,

em 26 capitais do Brasil e Distrito Federal segundo sexo, Vigitel 2011. Fonte: Brasil, Vigitel 2011.

Dados recentes calculados pela International Diabetes Federation (IDF) para o ano de 2012 mostram que já existem 371 milhões de diabéticos no mundo. E em relação ao Brasil, o país coloca-se na quarta posição (13,4 milhões) entre os primeiros dez países em número de pessoas com DM, antecedido apenas pela China (92,3 milhões), Índia (63 milhões) e Estados Unidos (24,1 milhões). Levando-se em consideração estas informações, ressalta-se assim que a epidemiologia do DM é caracterizada como um fator de extrema importância para a tomada de decisões, pois para chegarmos a concretizar modificações, é preciso indagar sobre essas questões, e o DM em termos epidêmicos, está claro que é preciso de intervenções imediatas e resolutivas, necessariamente falta somente interesse dos órgãos superiores na saúde pública e gestores com interesse em mudança.

2.3 FISIOLOGIA DO DIABETES MELLITUS

Existe uma importância em se conhecer como acontece a fisiologia do DM, pois os mecanismos são evidentemente essenciais para a compreensão de fatores relacionados com a patologia, possibilita uma melhor compreensão de quaisquer problemas desenvolvidos no decorrer do processo em que a doença se instala. Todo mecanismo do diabetes inicia-se em um órgão evidentemente importante para muitas funções no nosso organismo, o pâncreas.

 

O órgão humano pâncreas, além de suas funções digestivas, secreta dois hormônios importantes, insulina e glucagon, que são cruciais para a regulação normal do metabolismo da glicose, lipídeos e proteínas. Ele é formado por dois principais tecidos: os ácinos, que secretam o suco digestivo no duodeno, e as ilhotas de Langerhans, que secretam a insulina e o glucagon diretamente no sangue (GUYTON; HALL, 2006, p. 961).

O mais importante em questão é de fato a insulina, pois é o mediador de controle de açúcar no sangue, e no diabético controla o nível de açúcar no sangue, levando aos valores ideais. O glucagon é extremamente importante nesse mecanismo, pois na falta de glicose, ele é responsável em elevar a quantidade de glicose sanguínea, prevenindo a hipoglicemia, e age a partir da transformação do glicogênio em partículas menores.

2.3.1 Pâncreas e as Ilhotas de Langerhans

O pâncreas humano é o órgão responsável pela produção de insulina, possui entre 1 e 2 milhões de ilhotas de Langerhans, organizam-se em torno de pequenos capilares nos quais suas células secretam hormônios. As ilhotas contém três tipos de células principais: as células alfa, beta e delta, que se distinguem entre si devido às características morfológicas e de coloração. As ilhotas de Langerhans são as responsáveis pela produção de insulina para todo organismo humano, e esta é responsável pelo mecanismo de regulação glicêmica (GUYTON; HALL, 2006).

Tanto o pâncreas como as ilhotas de Langerhans são muito importantes para o ser humano. Qualquer tipo de manifestação parasitária, ou algum tipo de trauma mecânico neles, podem ocasionar problemas na liberação de insulina para a corrente sanguínea. Por isso, toda vez que um paciente é diagnosticado como diabetes, é necessário avaliar as condições pancreáticas e se o mecanismo da glicemia tem envolvimento com previsíveis ataques de agentes nocivos.

Alterações nas secreções endócrinas do pâncreas, especialmente da insulina, determinam importantes modificações na homeostasia do meio interno, as quais se relacionam com doenças de alta prevalência, como o DM, a obesidade e a síndrome metabólica, razões pelas quais são um dos mais estudados sistemas endócrinos em toda história da investigação científica. Relatos de indivíduos portadores de DM remontam à antiguidade egípcia, despertando, desde então, a curiosidade sobre os mecanismos envolvidos no aumento excessivo da concentração de glicose no sangue e urina (AIRES, 2008.)

Complementa Aires (2008) ainda, que a primeira alusão ao tecido insular pancreático foi feita em 1869 por Paul Langerhans, que descreveu aglomerados de células formando estruturas arredondas dispersas no tecido acinar pancreático, assim passando a ser chamados na literatura de ilhotas de Langerhans. E em relação aos seus tipos de células, verificou-se que as células alfa tem cerca de 25% do total de células pancreáticas, as quais são responsáveis pela síntese e secreção do glucagon. Já as células beta são em torno de 60%, encarregadas de sintetizar e secretar a insulina. E as células delta são em torno de 10%, e é responsável pela produção da somatostatina, um hormônio com função de inibir a o glucagon e a insulina. Assim, esses hormônios são essenciais para o controle da glicemia na corrente sanguínea e de outros mecanismos importantes para o organismo saudável.

2.3.2 A insulina e seus Efeitos Metabólicos

A insulina endógena, ou seja, a insulina que nosso organismo produz é responsável pelo metabolismo dos carboidratos, possibilitando o consumo de energia necessária para nossas atividades diárias. Atualmente, a insulina exógena é produzida fora do organismo, onde é produzida para substituir a insulina sintetizada no pâncreas humano, e é feita na reposição em diabéticos insulinodependentes.

A insulina pancreática foi isolada pela primeira vez em 1922, por Banting e Best, uma descoberta que deu um grande passo para o prolongamento da vida dos diabéticos, onde atualmente oferece insulina exógena gratuitamente na saúde básica dada pelo SUS, dando uma chance a mais para os portadores de diabetes no país, praticamente da noite para o dia, a perspectiva para o paciente portador de diabetes grave de um declínio rápido e morte de uma pessoa praticamente normal (GUYTON; HALL, 2006).

A regulação da secreção de insulina é feita fundamentalmente pela glicose circulante. De forma bastante resumida, pode ser dito que o aumento da glicemia causa elevação da secreção de insulina, a qual age nos diferentes tecidos do organismo, aumenta o transporte de glicose para os mesmos tecidos, diminuindo a glicemia. Com a diminuição desta, desaparece o estímulo secretório e consequentemente diminui a secreção do hormônio. Estabelece-se um mecanismo importantíssimo dos valores glicêmicos, fundamentais para a manutenção da homeostasia (AIRES, 2008).

Ainda Guyton e Hall (2006) referem que no mecanismo de metabolização, existe o Feedback entre a concentração de glicose sanguínea e a taxa de secreção de insulina, refere que com o aumento da concentração da glicose sérica acima de 100 mg/ 100 mL de sangue, a taxa de secreção da insulina aumenta rapidamente, atingindo um pico entre 10 e 25 vezes o nível basal com concentração de glicose entre 400 e 600 mg/ 100 mL. Deste modo, o aumento na secreção da insulina sob o estímulo da glicose é dramático, tanto na sua velocidade como no grau de elevação do nível de secreção de insulina.

Enfim, ao se tomar conhecimento acerca destes mecanismos normais do metabolismo da glicose e da insulina, estas considerações fazem-se muito importantes para maiores ressalvas, e basta que todos os profissionais de saúde tenham o diabetes como uma patologia muito complexa, e saibam que seu controle é bastante fácil de conseguir com o tratamento quando devidamente acompanhado.

 

2.4 CLASSIFICAÇAO DO DIABETES

2.4.1 Diabetes mellitus tipo 1

O DM1 é uma das mais comuns dentre as doenças crônicas da infância e adolescência, acometendo aproximadamente 2/ 3 de todos os casos de DM em criança. Atualmente são estimados cinco milhões de diabéticos com DM1 no país, estimando-se cerca de 300 mil são menores de 15 anos. (NASCIMENTO et al., 2008). Essa patologia quando acomete as crianças, trazem uma grande descarga de sofrimento para elas e suas famílias, assim, na amostra destes dados, mostram a existência de muitos jovens com problemas relacionados ao DM1.

O DM1 caracteriza-se pela deficiência absoluta na produção e consequentemente na secreção de insulina, sendo propenso à cetoacidose, o que torna a insulinoterapia um tratamento obrigatório. Na maioria dos casos é consequência a destruição de natureza autoimune das células beta do pâncreas que sintetizam a insulina. Porém, em parte dos portadores essa modalidade de diabetes é de natureza idiopática, ou seja, uma causa desconhecida (BAZOTTE, 2010).

A ADA, na atualização de seu periódico anual publica os novos padrões para os cuidados médicos em 2012, onde estes padrões de atendimento são destinados para proporcionar aos médicos, pacientes, pesquisadores, contribuintes, e outros interessados com os componentes de tratamento da diabetes, com a função de ferramenta para avaliar a qualidade dos cuidados.

Assim, nas suas recomendações de triagem e gerenciamento para as complicações crônicas em crianças e adolescentes com DM1, refere que a nefropatia é a principal complicação para esse grupo, e recomenda que se faça o rastreio anual para microalbuminúria (aumento da excreção urinária de albumina acima de 20 &µg/ min e menor do que 200 &µg/ min), submete que se façam coletas de urina para avaliação da relação albumina-creatinina, afim do diagnóstico de complicações das funções dos rins em crianças (de 10 anos ou mais) e adolescentes, ou que já tenha diabetes à pelo menos cinco anos. Recomenda também que na complicação de nefropatia já instalada, o tratamento deve ser baseado em inibidores da ECA quando a relação albumina-creatinina estiver alterada (ADA, 2012; GROSS, 2006).

Enfim, o diabetes do tipo 1 deve ser acompanhado rigorosamente pelo serviço de saúde, e também exige muito do paciente, pois suas complicações são mais severas do que comparados ao do DM do tipo 2, pois necessitam da insulinoterapia e dieta regrada dos carboidratos. Eles também estão mais susceptíveis a cetoacidose, que é uma complicação severa, e que será abordada mais a frente.

2.4.2 Diabetes mellitus tipo 2

O DM2 é responsável por cerca 90% dos casos de diabetes, e está associada a complicações macrovasculares e microvasculares, elevando os percentuais de morbidade e mortalidade. Os indivíduos com maior risco de desenvolvimento de DM2 incluem aqueles com glicemia de jejum alterada e tolerância diminuída à glicose e especialmente aqueles com ambas as condições combinadas (SOUZA, 2012). Essa doença é de fácil diagnostico, mas ainda existem falhas no rastreamento, por isso que existem ainda muitos portadores sem diagnosticado, assim impossibilitando tratamento ou e formas de controle a partir da mudança do estilo de vida.

O DM2 é uma doença metabólica muito complicada devido sua complexidade, multifatorial e de presença globalizada, contrasta na qualidade e o estilo como vive os portadores, além de levar a uma diminuição um tanto redundante na expectativa de vida dessa população de diabéticos. Estipula-se que os diabéticos podem ter uma redução de quinze ou mais anos de vida, com a grande maioria falecendo devido às complicações cardiovasculares, dentre outras (LYRA et al., 2006).

De acordo Vasconcelos et al., (2009), afirma que o número de diabéticos do tipo 2 está crescendo devido ao desenvolvimento em pessoas cada vez mais jovens, pois onde era raro na adolescência, ultimamente nos países industrializados, determinados autores vêm referindo grande aumento da sua incidência nesta faixa etária, com características similares às do adulto. Torna-se relevante que a eclosão de casos de DM2 na infância e na adolescência é decorrente da epidemia global de pessoas obesas e da falta de atividade física, fatores que podem ser mudados por informações de incentivo, pois atualmente mais de 200 crianças e adolescentes desenvolvem a doença a cada dia.

2.4.3 Diabetes mellitus gestacional

O diabetes gestacional (DMG) é o problema metabólico mais comum em gestantes, tem a prevalência de 3% e 13% das gestações. É caracterizada como uma intolerância dos carboidratos durante a gestação, e podendo ou não continuar após o parto. Pode representar, às vezes, o aparecimento do DM2 durante o período gestacional. Existem fatores que são levados em conta para desenvolver o DMG, tais como: idade de trinta de cinco anos ou mais, sobrepeso ou obesidade (antes da gestação), ou ainda aumento de peso exagerado durante o período gestacional, histórico diabetes na família, ou seja, um fator genético, baixa estatura (menor que 1,5 m), crescimento do feto excessivamente anormal, polidrâmnio (aumento do líquido amniótico excessivo), hipertensão ou pré-eclampsia na gravidez atual, antecedentes de macrossomia ou DMG e síndrome de ovários policísticos (DIRETRIZES SBD, 2009).

A Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (2008) afirma que há evidências de 52,4% de macrossomia, 14,3% de óbito fetal e 8,2% de má formações em gravidas com controle metabólico não adequado, caracterizado por glicêmica superior a 130 mg/ dl no terceiro trimestre de gravidez. A sua fisiopatologia é explicada resumidamente pela elevação de hormônios contra-reguladores da insulina, através do estresse fisiológico imposto pela gravidez e a fatores predeterminantes para a gestante, tais como: genético ou ambiental. Cita o hormônio lactogênico placentário como o principal causador deste mecanismo, relacionando-o com a resistência à insulina durante a gravidez. Mas, ressalva também que outros hormônios hiperglicemiantes como cortisol, estrógeno, progesterona e prolactina também estão envolvidos nesse processo que a gestante desenvolve.

Em publicações recentes da ADA (2012), onde se fazem de muita importância para o cuidado com gestante, e a mesma no uso de suas recomendações, considera que a detecção e diagnóstico do DMG deve ser realizados na primeira visita de pré-natal, podendo repetir entre a 24ª e 28ª semana de gestação, ambos utilizando-se o teste oral de tolerância à glicose (TOTG) como método de diagnóstico. E após o parto, se o DMG for persistente, realizar o teste diferencial da A1C (hemoglobina glicada), necessariamente no período da 6ª semana a 12ª semana após o parto.

A ADA (2012) também recomenda que as pacientes acometidas pelo DMG, devem realizar o rastreio ao longo da sua vida para o desenvolvimento do DM2, pelo menos a cada 3 anos. Em mulheres com histórico de DMG, com diagnóstico de pré-diabetes, é necessário que o médico estabeleça mudança do estilo de vida, mais uso de antidiabético preventivo, neste caso o antidiabético, metformina.

A Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (2008), afirma ainda que a importância do diagnostico do DMG precocemente previne que a gestante portadora não tratada tem maior risco de rotura prematura de membranas, parto pré-termo, feto com apresentação pélvica, feto macrossômico e risco elevado de pré-eclâmpsia. A macrossomia fetal ainda apresenta riscos para o desenvolvimento de síndromes de angústia respiratória, cardiomiopatia (doença no músculo do coração), icterícia, hipoglicemia, hipocalcemia, hipomagnesemia e policitemia com hiperviscosidade sanguínea.

Desta forma busca valores glicêmicos normais, que ao comparados com de uma mulher não gestante, é bem mais inferior, ficando assim:

• Glicose plasmática em jejum < 105 mg/ dL;

• Glicose de jejum em sangue total < 95 mg/ dL;

• Glicose plasmática 1h pós-prandial < 155mg/ dL;

• Glicose 1h pós-prandial em sangue total < 140mg/ dL.

Ao exame realizado e obtido o resultado positivo, realizar novo teste confirmatório, na gestante torna-se muito mais complicado, pois qualquer conduta que seja realizada indevidamente pode ser fatal para o bebê.

 

2.4.4 Outros tipos de diabetes

Alguns tipos de DM são menos frequentes e podem ser desencadeados por doenças ou pelo uso de alguns medicamentos. Entre outros fatores desencadeadores do DM, poderíamos incluir: pancreatectomia (retirada do órgão pâncreas), doença pancreática, infecções e endocrinopatias: distúrbios da adeno-hipófise, suprarrenal, células alfa das ilhotas de Langerhans, dentre outros. Afirma ainda que: entre os medicamentos, o uso de corticoides, diuréticos (hidroclorotiazida) e betabloquadores (propanolol) em doses elevadas podem estar associados ao desencadeamento de diabetes. Então, a partir destas considerações, amplia-se o conhecimento sobre o uso dessas medicações, avaliando-se seu riscos desde já, além do mais, são drogas muito utilizadas ultimamente, pois são fornecidas pelo Sistema Único de saúde – SUS (BAZOTTE, 2010).

Enfim, é importante sempre que uma pessoa vitima de lesão pancreática causada por acidentes ou qualquer outro tipo de trauma, avaliar seus valores glicêmicos após o trauma para verificações das funções normais deste órgão, que é responsável pela liberação de insulina. E dentre as outras afecções, tratar e verificar também se houve acometimento pancreático.

2.5 DIAGNÓSTICO DO DIABETES

A realização do diagnóstico precoce do DM é fundamental para iniciação do tratamento, pois viabiliza a redução de complicações nos seus portadores. É importante seguir critérios para um bom diagnóstico, devendo repeti-lo a fim de obter uma contraprova, de forma a não trazer algum problema para os pacientes, caso inicie um tratamento sem necessidade.

2.5.1 Critérios para diagnóstico do diabetes

Inicialmente, todos e quaisquer diagnósticos do DM devem ser realizados a partir de padrões para que sejam trabalhados comumente entre todos os profissionais de saúde com a finalidade de intervir no rastreio e prevenir as pessoas de complicações com esta patologia. Assim, tomou-se como base para se diagnosticar o DM critérios a partir do periódico da ADA de 2012 (Standareds of Medical Care in Diabetes, 2012), que traz as novas atualizações no diagnóstico para o mesmo ano. Assim, os critérios de diagnósticos do diabetes foram descritos na Tabela 1, para um melhor entendimento, seguindo a ADA em 2012 (ADA, 2012).

Tabela 1. Critérios para Diagnóstico do Diabetes.

Critérios	Comentários
A1C =6,5% = ou =	O teste deve ser realizado em laboratório utilizando um método que é Normalizado pelo National Glycohemoglobin Standardization Program (NGSP)-com certificação e padronização do the Diabetes Control and Complications Trial (DCCT).
glicemia de jejum =126 mg/dl = ou =	O período de jejum deve ser definido como ausência de ingestão calórica por pelo menos 8 horas.
glicemia 2 hs após sobrecarga com 75g de glicose:=200 mg/dl = ou =	Em teste oral de tolerância à glicose. Esse teste deverá ser conduzido com a ingestão de uma sobrecarga de 75 g de glicose, dissolvida em água, em todos os indivíduos com glicemia de jejum entre 100 mg/dL e 125 mg/dL.
glicemia ao acaso =200 mg/dl	Em pacientes com sintomas clássicos de hiperglicemia, ou em crise hiperglicêmica.
Atenção: a positividade de qualquer um dos parâmetros diagnósticos descritos confirma o diagnóstico de diabetes. Na ausência de hiperglicemia comprovada, os resultados devem ser confirmados com a repetição dos testes.

Fonte: American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes – 2012.

Diabetes Care 2012; v. 35, n. 1, p.11-63.

É mostrado na Tabela 1 o exame que possibilita a amostragem da média dos últimos noventa dias da glicemia, a Hemoglobina glicada (A1C), caracterizado por um exame de melhor eficácia e qualidade para o diagnóstico, o único problema para a utilização deste exame é ainda seu custo elevado, assim, para a saúde pública torna-se inviável o acesso em termos de demanda.

Conforme padronizado pela OMS, o teste de glicemia realizado após 8 horas de jejum e o teste oral de tolerância à glicose (TOTG) feito por meio da ingestão de 75 g de glicose e verificada a glicemia capilar após duas horas, são exames bastante usados na saúde pública, trazem bons resultados quando feitos de maneira correta. E no teste capilar casual, ou, realizado ao acaso, é aceitável até valores menores que 200 mg/ dL, e quando igual ou maior que 200 mg/ dL é confirmatório. É importante salientar que os pacientes não devem realizar exercício físico ou fumar três dias anteriores ao teste, além de não ingerir carboidratos em valores inferiores a 150 g, visto que dietas com quantidades menores podem ocasionar resultados falso-negativos (SOUZA et al., 2012).

Os critérios mostrados na Tabela 1 são importantes que sejam conhecidos por vários dos profissionais de saúde, com o objetivo de um entendimento multiprofissional. Pois quando obtido um diagnóstico conclusivo do DM, é necessário prosseguir com seu tratamento e acompanhamento pelos enfermeiros e médicos na atenção básica, mas como também do oftalmologista, do especialista em nefrologia, dentre outros especialistas, assim na tentativa de reduzir ou retardar as complicações, que são problemas muito sérios.

2.5.2 Critérios de diagnostico para o pré-diabetes

As pessoas que estão propensas a entrarem nas margens hiperglicêmicas do diabético, ou seja, seus valores glicêmicos encontram-se acima do normal (> 100 mg/ gL) e abaixo dos valores de um diabético de diagnóstico de diabetes (> 126 mg/ dL). Esses indivíduos fazem parte de um grupo hoje conhecido como pré-diabetes. Aproximadamente 25% dos indivíduos com pré-diabetes desenvolverão DM2 em três a cinco anos, um dado um tanto interessante. Portanto essa é uma classe que merece preocupação dos profissionais de saúde, devendo ser rapidamente informados sobre suas situações para que não desenvolvam o diabetes. Pois seu tratamento inicial é fácil, compreende a perda de peso (7% a 10%), mudança de dieta e estilo de vida (ADA, 2009; DIRETRIZES SBD, 2009; SOUZA et al., 2012).

Ainda, deve-se caracterizar também o grupo daquelas pessoas que correm o risco de desenvolver o diabetes. Atualmente, a ADA (2012) descreve critérios para caracterização laboratorial de pré-diabetes, mostrados na Tabela 2, pois o pré-diabético encontra-se em uma condição clínica presente em boa parte da população desenvolvida. O interesse em descobrir precocemente é imprescindível para o uso de medicações preventivas, como no caso da metformina, que será abordada posteriormente. Então, seguem na Tabela 2 os critérios para o pré-diabetes:

Tabela 2. Critérios de diagnostico para o Pré-Diabetes ou risco aumentado de Diabetes.

Critérios	Comentários
Glicemia de jejum entre 100-125 mg/dl = ou =	Condição anteriormente denominada "glicemia de jejum alterada".
Glicemia 2 hs após sobrecarga com 75 g de glicose: de 140-199 mg/dl = ou =	Em teste oral de tolerância à glicose. Condição anteriormente denominada "tolerância diminuída à glicose".
	Tabela 2. Continuação.
A1C entre 5,7% e 6,4%	De acordo com recomendação recente para o uso da A1C no diagnóstico do diabetes e do pré-diabetes.
Atenção: a positividade de qualquer um dos parâmetros diagnósticos descritos confirma o diagnóstico de pré-diabetes.

Fonte: Fonte: American Diabetes Association. Standards of medical Care in Diabetes – 2011.

Diabetes Care. 2012;v.35(Supl.1):pp.11-63.

Assim, entende-se na Tabela 2 que os critérios para o diagnóstico desta categoria referem-se a margem de glicemia intercalada entre os valores de entre 100 e 125 mg/ dl, já no exame TOTG os valores variariam de 140 a 199 mg/ dl e por fim no teste A1C os mesmos devem estar entre 5,7% e 6,4%. Considera-se, desta forma, que a ultrapassagem destas estimativas já caracteriza o paciente como diabético e .

2.5.2 Teste de diabetes em pacientes assintomáticos

O DM é uma doença silenciosa, pode se desenvolver e não apresentar nenhum sintoma, e por isso deve ser rastreado antes que venha apresentar complicações mais sérias, como por exemplo: problemas cadiocirculatórios, retinopatia, nefropatia, dentre outros. Então, deve ser considerado em adultos de qualquer idade que estão com sobrepeso ou obeso (IMC > 25 kg/ m2), e que têm um ou mais fatores de risco para diabetes. Em pessoas que não tem fatores de risco, testes devem começar na idade de 45 anos. Se os testes forem normais, a repetição deve ser realizada de três em três anos. Para testar a diabetes ou para avaliar o risco de diabetes futuro, é necessário os exames: A1C (hemoglobina glicada), FPG ou TOTG, onde será administrado 75 g de glicose e observada a glicemia após 2 horas. Naqueles identificados com risco maior para desenvolver futuramente, procurar meios de identificar o quanto antes e se for diagnosticada, tratar outros fatores de risco para doenças cardiovasculares (ADA, 2012).

2.5.3 Diagnóstico de Diabetes Mellitus Gestacional (DMG)

A ADA (2012) preconiza que haja um Screen na primeira visita pré-natal em todas as gestantes, principalmente naquelas que apresentam fatores de risco observados em gestações anteriores. É recomendado que se realize nos períodos de 24 a 28 semanas de gestação, pelos um exame de TOTG usando um 75 g de glicose líquida via oral após 2 horas, ou glicemia em jejum.

Ainda, um Screen para DMG persistente de 6 a 12 semanas após o parto, utilizar um teste diferente da A1C (hemoglobina glicada). Na existência de história de DMG, é importante fazer o rastreio ao longo da vida para o desenvolvimento de diabetes ou pré-diabetes pelo menos a cada três anos. E mulheres com uma história de GDM e por terem pré-diabetes devem receber intervenções de estilo de vida ou a metformina (hipoglicemiante) para prevenir à diabetes.

2.6 RASTREAMENTO DO DIABETES TIPO 2

Atualmente, pode-se dizer que muito dos diabéticos não tem conhecimento de sua patologia, passando a procurar os serviços de saúde quando já apresentam alguma deficiência instalada e sinais e sintomas característicos da patologia. Apontar culpados é bem complicado, pois essa doença é verdadeiramente silenciosa, ou seja, não é identificada por uma simples consulta ou diálogo com um paciente, a não ser que apresente sintomas relacionados, mas se deve realizar o teste de glicemia em jejum ou de tolerância à glicose sempre que possível para chegar ao diagnóstico.

Para Souza et al., (2012), utilizou-se dos seguinte critérios de diagnóstico para indivíduos assintomáticos:

• O rastreamento deve ser realizado em todos os indivíduos com sobrepeso que estejam com o índice de massa corporal (IMC) igual ou acima 25 kg/ m² e com fatores de risco adicionais:

• Sedentarismo;

• Familiar em primeiro grau com diabetes mellitus;

• Grupos étnicos de maior risco (afro-americanos, latinos, índios, asiáticos, moradores das ilhas do Pacifico);

• Mulheres com gestação previa com feto com = 4 kg ou com diagnostico de DM gestacional;

• Hipertensão arterial sistêmica (= 140/90 mm/ Hg ou uso de anti-hipertensivo);

• Colesterol HDL = 35 mg/ dL e/ou triglicerídeos = 250 mg/dL;

• Mulheres com síndrome dos ovários policísticos;

• A1C ou HbA1C = 5,7%, TDG ou GJA em exame prévio;

• Outras condições clínicas associadas à resistência insulínica (ex.: obesidade mórbida, acantose nigricante);

• Historia de doença cardiovascular;

• Na ausência dos critérios acima, o rastreamento do DM2 deve iniciar a partir dos 45 anos.

• Se os resultados forem normais, o mesmo deve ser repetido no intervalo de 3 anos, considerando maior frequência dependendo dos fatores de risco iniciais.

As pessoas com alto risco devem merecer investigação diagnóstica pelo método glicemia de jejum e/ou TOTG quando possível. Assim, alguns casos serão confirmados como portadores, outros apresentarão alterações na regulação de glicose no corpo, como a tolerância à glicose alterara para menor ou glicemia de jejum alterada para maior, o que confere maior risco de desenvolver diabetes na sua vida (SOUZA et al., 2012).

2.7 COMPLICAÇÕES AGUDAS DO DIABETES DO TIPO 2

2.7.1 Descompensação Hiperglicêmica Aguda

A descompensação hiperglicêmica aguda pode ser desenvolvida qualquer portador de Diabetes mellitus que realiza não acompanhado ou tratado adequado, como também numa pessoa nunca realizou um exame para diabetes e venha a apresentar um choque inesperadamente. Essa complicação é denominada pelo aumento da glicemia, e deve ser controlado para que não venha apresentar alguma complicação não esperada. Assim, a hiperglicemia crônica é primordialmente responsável pelo desencadeamento da forma aguda, que secundariamente poderão desenvolver os quadros clínicos que incluem poliúria (urina excessiva), polidipsia (muita sede), polifagia (muita fome), xerostomia (boca seca) e perda de peso (REBELO, 2008).

Numa crise hiperglicêmica aguda com todos esses sintomas citados a cima presentes, é recomendado que venha a procurar imediatamente um serviço de saúde para que seja feito seu controle, pois esses sintomas são característicos em pacientes com um quadro descompensado e que se não tratado, podem sofrer danos baste sérios e até mesmo irreversíveis como a cegueira.

2.7.1.1 Síndrome Hiperosmolar Hiperglicêmico

A descompensação do diabetes ao agravar ainda mais, torna-se uma síndrome hiperosmolar hiperglicêmica, que é o agravante mais sério para um portador de diabetes crônico que pode levar a morte. Acontece devido o portador de DM abandonar o tratamento ou não estar ciente de que é um portador da doença.

Brasil (2006) define a síndrome hiperosmolar como um estado de hiperglicemia grave, onde seus valores são maiores que 600 e 800 mg/ dL, podendo ser acompanhada de desidratação e alteração do estado mental, apesar de haver ausência de cetose. Ataca quase exclusivamente os diabéticos do tipo 2, porque ainda existe uma quantidade mínima de insulina preservada, permitindo uma ação ainda no tipo 2, assim previne a cetogênese.

Dentre os indivíduos com maior propensão em desenvolver a síndrome, afirma Brasil (2006), estão indivíduos de idade superior a sessenta anos com estado clínico crônico, debilitados, com xerostomia (mecanismo da sede e sem ingerir água adequadamente). E também fatores predisponentes como doenças agudas (AVC, IAM e doenças infecciosos como a pneumonia), medicações como diuréticos ou glicocorticoides, e dosagens altas de glicose.

Damiani e Damiani (2008) em seus estudos analisaram dados de 190 pacientes, e observaram que oito pessoas apresentaram a síndrome hiperosmolar (4,2%), onde ainda caracterizaram as concentrações glicêmicas maiores que 600 mg/ dL, bicarbonato maiores que 15 mmol/ L, ausência ou traços de cetonúria e cetonemia, osmolalidade sérica maiores que 320 mOsm/ kg, estupor ou coma.

Observou-se nas suas considerações que está mais presente nos diabéticos do tipo 2, e sobre o tratamento da síndrome hiperosmolar, viu-se que o semelhante ao da CAD, ressaltando que nas condições hiperglicêmicas hiperosmolares não existe acidose ou cetose, e que as correções glicêmicas devem ser lentas para evitar grandes e rápidas perdas de fluídos entre os vários compartimentos do organismo, assim causando dano no cérebro.

 

2.7.2 Hipoglicemia

Atualmente a hipoglicemia é considerada como uma das complicações que mais levam a óbito os portadores de DM. Mas, sabe-se que, se o paciente ou pessoa próxima puder identificar os sinais da crise hipoglicêmica precocemente, podem reverter o caso e possibilitar que o portador venha buscar e ser acompanhado pelo atendimento de saúde mais próximo.

A hipoglicemia caracteriza-se pela redução dos níveis glicêmicos para valores de 60 à 70 mg/ dL, apresentando ou não sintomas. Essa diminuição leva a sintomas neuroglicopênicos, como: tontura, fome, fraqueza, dor de cabeça, confusão, coma e convulsão, e/ou também a manifestações de liberação do sistema simpático, como: sudorese, taquicardia, apreensão e tremor (BRASIL, 2006). Esses sintomas são muito importantes para um breve diagnostico de uma crise hipoglicêmica, pois se não bem interpretados, imediatamente podem ocasionar a sequelas graves ou até mesmo à morte do indivíduo.

2.7.2.1 Cetoacidose diabética

A cetoacidose diabética (CAD) é mais uma das complicações sérias que o portador pode apresentar, consideravelmente pode levar a óbito muito rápido, quando seu diagnóstico não é confirmado. Algumas vezes o paciente entra em coma e pode vir a óbito, e mesmo após estes acontecimentos, o diagnóstico pode não ser confirmado.

Damiani e Damiani (2008), afirmam que a principal causa de mortes no DM1 é a cetoacidose diabética (CAD), acometendo mais especialmente quando tem a presença de edema cerebral. Em cerca de 25% dos casos, esta complicação a primeira manifestação do DM e o não reconhecimento desta condição pode promover progressiva deterioração metabólica que pode levar a sérias sequelas ou ao óbito do paciente.

Observa-se que o profissional ao se deparar com um paciente entrando em coma devido a cetose apresentada, deve ter uma preparação particular para reversão do desta situação, pois esta complicação necessita de intervenções rápidas e intrínsecas, como a o uso da insulina ultra-rápida, pois o paciente pode não voltar do coma e entrar em óbito rapidamente por causa do edema cerebral.

Damiani e Damiani (2008), afirmam ainda, que atualmente, 5% a 10% dos casos de pacientes que apresentam CAD acabam morrendo. Pois é uma grave condição clínica que deve ser tratada em Unidade de Terapia Intensiva (UTI), onde se encontra equipes habituada a tratar esse tipo de complicação clínica. Essas considerações devem ser observadas por equipes de triagem em um setor de urgência e emergência, pois no histórico clínico da patologia já podem suspeitar desta complicação, assim diminuem o tempo de espera para reversão de uma CAD, diminuindo riscos, sequelas e óbitos.

No estudo de Damiani e Damiani (2008), coloca critérios de avaliação neurológicos para a CAD, assim indicado no diagnóstico: resposta motora ou verbal anormal à dor; postura decorticada ou descerebrada; paralisia de pares cranianos (especialmente III, IV, VI) e padrão respiratório neurogênico anormal. Em critérios maiores: capacidade mental alterada/nível de consciência oscilante; desaceleração mantida de frequência cardíaca (redução de mais de 20 batimentos por minuto) não atribuível a aumento de volume intravascular ou ao estado de sono e incontinência inapropriada para a idade. E em critérios menores, observa-se: vômitos após o tratamento inicial e sua cessação, se presente na internação; cefaleia (recorrente e mais intensa do que à admissão); Letargia ou com dificuldade de ser despertado; Pressão diastólica superior a 90 mmHg e idade inferior a 5 anos.

2.8 COMPLICAÇÕES TARDIAS DO DIABETES DO TIPO 2

As complicações tardias são ditas assim por sua cronicidade, pois quando em um portador a glicemia encontra-se descompensada por um longo período, ou seja, o quadro hiperglicêmico não é tratado, os riscos estão aumentados e o mesmo pode ser acometido por doenças cardiovasculares, retinopatias, nefropatias, neuropatias, dentre outras. Adiante isto será abordado mais detalhadamente.

2.8.1 Doenças cardiovasculares no diabético

As doenças cardiovasculares nos diabéticos apresentam-se de forma mais intensa devido ao comprometimento do mecanismo dos lipídios e derivados, com a chance de desenvolver complicações rapidamente, por isso, parte o interesse de controle destas duas doenças quando estão associadas. Há 11 anos, o Ministério da Saúde (MS) implantou um plano feito para reorganizar a atenção dos hipertensos e diabéticos, o HIPERDIA, com ênfase na rede de atenção primária à saúde no país, voltada para a elaboração de protocolos clínicos e treinamentos dos profissionais de saúde, a garantia da distribuição gratuita de medicamentos anti-hipertensivos, hipoglicemiantes orais e insulina NPH, e a criação de um sistema informatizado com o intuito de realizar o cadastramento e acompanhamento de hipertensos e diabéticos, sendo denominado Sis-HIPERDIA, a fim de melhorias da qualidade assistencial para esses dois grupos (CHAZAN; PEREZ, 2008)

A hipertensão é a mais frequente das doenças crônicas não transmissíveis (DCNT), compõe os maiores fatores de risco para complicações cardíacas e vasculares como: AVC (acidente vascular cerebral) e IAG (infarto agudo do miocárdio), além da doença renal crônica terminal. Porém, quando associada ao diabetes, vem a aumentar os fatores de morbidade e mortalidade. Desta forma, surgi necessidade de uma argumentação de estratégias que venham a promover a saúde mais fortemente, usando-se de critérios atuais e objetivando-se metas a serem atingidas para as próximas décadas (SCHIMIDT et al., 2009).

Estimativas nos Estados Unidos da America (EUA) mostram que a quantidade de diabéticos é de quase 50% da população americana, este número deve-se principalmente aos seus hábitos de país desenvolvido, como má alimentação, sedentarismo, obesidade, dentre outros. A Associação Americana de Diabetes em 2012, tem se preocupado com os riscos que a hipertensão pode causar para os diabéticos, assim realiza estudos a partir de evidencias médicas e traz recomendações importantes para esse grupo (ADA, 2012).

A triagem e o diagnóstico para pressão arterial devem ser feitos em cada visita de rotina do diabético. Assim, nos pacientes que se encontram com a Pressão Arterial Sistólica >130 mm/ Hg ou Pressão Arterial Diastólica > 80 mm/ Hg, deve-se proceder com a aferição da pressão arterial nos próximos dias consecutivos, e se os valores continuarem iguais o diagnóstico de risco para o paciente diabético é positivo. A partir do resultado confirmado, inicia-se a intervenção inicial com dietética e exercícios, com o objetivo de perda de peso e atividade física mais frequente. E se o alvo a ser atingido da Pressão Arterial não for alcançado pela mudança do estilo de vida durante três a seis meses, inicia-se o tratamento farmacológico com os Inibidores da ECA (ADA, 2012).

 

2.8.2 Retinopatia diabética

A retinopatia diabética (RD) é uma doença que ataca a visão do portador de diabetes devido à cronicidade do diabetes, onde o quadro de hiperglicemia é observado durante um período prolongado. Rebelo (2008) afirma que a cegueira é uma complicação muito temida em portadores de diabetes, e, constantemente, é a principal causa de cegueira não traumática em pessoas com idade compreendida entre 30 e 69 anos em países desenvolvidos.

No mecanismo fisiopatológico da RD, os estágios progressivos podem ser reconhecidos clinicamente da seguinte forma. No estágio inicial, caracterizado como retinopatia de fundo, é identificado edema retiniano, microaneurismas capilares, hemorragias e exsudados. Já na fase caracterizada como pré-proliferativa, apresentam-se exsudados algodonosos ou áreas de infarto retiniano com isquemia progressiva. E na fase proliferativa é caracterizada por neovascularização da retina, disco óptico e íris. Essa neovascularização pode desencadear complicações que causam hemorragia vítrea e descolamento tradicional da retina, levando à cegueira no diabético (CORRÊA; EAGLE Jr, 2005).

De acordo Rebelo (2008), dentre as formas de se diagnosticar a retinopatia, tem-se a Retinografia (Figura 1 e Figura 2), a Tomografia de Coerência Óptica (Figura 3), Angiografia com Fluoresceína (Figura 4) e a Ultrossonografia como exames de muita importância.

Figura 1. Retinografia de paciente com alterações típicas de RDNP, nomeadamente microaneurismas eHemorragias.

Fonte: REBELO, 2008, p.30.

Figura 2: Retinografia com numerosos exsudados duros, exsudados

algodonosos em hemorragias.

Fonte: Rebelo, 2008, p. 32.

Corrêa e Eagle Jr (2005) haviam mencionado, anteriormente, as fases da retinopatia, esta figura mostra a presença de exsudados algodonosos, caracterizando está na fase pré-proliferativa, já é uma fase secundária de retinopatia diabética.

Figura 3: Tomografia de coerência óptica apresentando edema difuso da mácula.

Fonte: Rebelo, 2008, p. 34.

Figura 4: Angiografia com fluoresceina mostrando pontos fluorescentes (microaneurismas) e difusão de fluoresceina para a zona em redor das lesões (hemorragias).

Fonte: Rebelo, 2008, p. 31.

A partir de estudos de Rebelo (2008), observou-se que o diagnóstico deve ser objetivo e igualmente minucioso, não deixando de avaliar aspectos gerais como a acuidade visual e a pressão intra-ocular. Ressalta-se que é um exame facilmente efetuado, que necessita às vezes somente de oftalmoscopia direta, com achados de microaneurismas. Os pacientes com DM devem ser acompanhados por médicos de diversas especialidades, mas se apresentarem os seguintes achados: diminuição da acuidade visual de qualquer causa, alterações proliferativas ou pré-proliferativas, edema macular clinicamente significativo, exsudados duros próximos da mácula ou qualquer forma de progressão ou extensão da RD, devem ser encaminhados para o oftalmologista.

2.8.3 Nefropatia diabética

O DM é uma doença que deve ser acompanhada por profissionais de saúde com bons critérios, pois quando não realizado seu monitoramento pode causar problemas sérios no sistema de filtração sanguínea, levando a insuficiência renal. Os rins são órgãos extremamente importantes para a excreção de muitas substancias toxicas, e quando existe algum problema nos mesmos, deve-se imediatamente tentar identificar a causa e corrigi-las.

A insuficiência renal terminal (IRT) é inquestionável diante as causas de mortalidades, e a nefropatia diabética (ND) é denominada como uma complicação crônica microvascular que conduz ao desenvolvimento desta disfunção, atualmente é considerada a principal causa de IRT. Além da patologia já ser comprometedora, o seu tratamento é perigoso, sendo necessário realizar a filtragem de todo o sangue em equipamentos dialíticos, que por sua vez, caracteriza-se como um procedimento de alto risco para qualquer indivíduo (MURUSSI, 2008).

O diabetes está cada vez mais prevalente, e suas complicações também acompanham os seus índices. E para a nefropatia causa pelo diabetes é a complicação mais prevalente nos diabéticos, é progressiva e irreversível em todos os caos, atingindo até 80% dos diabéticos, assim, lesa seus pacientes por distúrbios renais pela cronicidade do diabetes, comprometendo a realização de suas atividades diárias (DIRETRIZES SBD, 2009).

Fráguas, Soares e Silva (2008), afirmam que a ND ocorre como resultado de alterações hemodinâmicas que ao se somar com efeitos da hiperglicemia, condicionam a lesões na microcirculação renal podendo culminar em esclerose glomerular. Nesse cenário, a doença renal crônica (DRC) corresponde a um problema de saúde pública mundial devido ao aumento expressivo de sua incidência, prevalência, evolução desfavorável e alto custo.

Para Murussi (2008) o ideal é identificar o envolvimento renal de maneira precoce, pois o prognóstico desfavorável das fases avançadas da nefropatia diabética (ND) torna-se inviáveis pela sua irreversibilidade. No seu estudo recomenda que se realise através de uma amostra anual a excreção urinária de albumina (EUA) para detectar os estágios da nefropatia, estejam mensuráveis de microalbuminúria de (17 a 174 mg/ L ou 30 a 300 mg albumina/ g de creatinina) e macroalbuminúria (> 174 mg/ L ou > 300 mg/ g).

A Associação Americana de Diabetes – ADA (2012) no corrente ano, lança suas recomendações na triagem para a ND são elas:

• Para reduzir o risco ou retardar a progressão da nefropatia deve-se aperfeiçoar o controle glicêmico;

• Para reduzir o risco ou retardar a progressão da nefropatia deve-se Aperfeiçoar o controle da pressão arterial;

• Fazer um teste anual para avaliar a excreção urinária de albumina (EUA) em pacientes diabéticos de tipo 1 com duração de diabetes de maior que 5 anos e em todos os tipo 2 diabéticos começando no diagnóstico de triagem;

• Medida da creatinina sérica pelo menos anualmente em todos os adultos com diabetes, independentemente do grau de EUA. A creatinina sérica no soro deve ser utilizada para estimar a taxa de filtração glomerular (TFG) e fase o nível de doença renal crônica (DRC), se estiver presente.

E para o tratamento a ADA (2012) ainda faz suas recomendações, e estabelece que seja acompanhado adequadamente por profissionais habilitados para este problema:

• À pacientes não graves com micro ou macroalbuminúria, indicando que devem ser usados inibidores da ECA ou BRA, sendo que se uma classe não é tolerada, o outro deve ser substituído;

• Redução do consumo de proteínas em indivíduos com diabetes, principalmente em estágios iniciais da DRC, como também em fases posteriores da DRC, afim de melhorar as medidas da função renal (taxa de EUA, TFG);

• Quando são usados os inibidores da ECA, BRA ou diuréticos é importante que se monitore níveis séricos de creatinina e potássio para que não desenvolva um aumento da creatinina e hipercalemia;

• Continuação do monitoramento dos EAU para avaliar tanto a resposta terapêutica e progressão da doença é razoável;

• Considere o encaminhamento ao nefrologista quando a etiologia ou a identificação da causa renal for de difícil diagnóstico ou para doença renal avançada.

Segundo os estudos de Alves, Lima e Oliveira (2011), esta complicação deve ser diagnosticada a partir da identificação do aumento da albumina excretada na urina, devendo ser mensurada seus valores no diabético, pois seus riscos aumentam em 50 vezes para óbito comparado com quem não tem nefropatia. Para o aumento dos riscos e da progressão, afirmam ainda que estão envolvidos fatores genéticos e não genéticos, em especial importância dada para glicemia alterada, hipertensão arterial sistêmica e dislipidemias.

2.8.4 Neuropatia diabética

Afirma Moreira et al., (2005) que a neuropatia diabética (ND) é uma das principais complicações que podem se desenvolver com o período de evolução crônica do DM, é caracterizada pela degeneração progressiva dos axônios das fibras nervosas. Podendo causar dores ou insensibilidades em várias partes do corpo humano, condicionando seus pacientes a viverem com esses problemas. Existem evidências sugerindo que o stress oxidativo causado pelo aumento da formação de radicais livres também funciona como mecanismo patogênico importante.

Moreira et al., (2005) estipula ainda que sua prevalência ainda é incerta, podendo ser diretamente influenciada pelo critério diagnóstico utilizado, variando de 13% a 47%, em estudos populacionais e em pacientes ambulatoriais e de 19% a 50%, em pacientes hospitalizados.

Já em 2012, Sales, Sousa e Cardoso (2012) ressalvam que a ND periférica é a complicação mais prevalente dessa doença, atingindo até 80% dos diabéticos, além de ser progressiva e irreversível. Em estudos anteriores demonstram que a ND leva a perda das transmissões sensoriais cutâneas nos pés, podendo ocasionar transtornos da estrutura osteoarticular dessa região, o que pode contribuir para a modificação da marcha, do equilíbrio estático e dinâmico.

Ao se considerar que esta complicação pode vir a causar sérios problemas para o diabético, é fundamental enfatizar no pé diabético, pois, propiciam o comprometimento de prováveis lesões nos membros inferiores, devidamente causados por pancadas em objetos pontiagudos ou outros, assim traumatizando e desenvolvendo o pé diabético, que já é outra complicação de cuidados específicos.

O acometimento patológico do sistema nervoso periférico é extenso e suas formas clínicas podem ser classificadas em neuropatias focais ou multifocais e generalizadas ou polineuropatias (sensitivo-motoras e autonômicas) (FOSS-FREITAS; MARQUES JUNIOR; FOSS, 2008). A primeira está mais localizada em extremidades, as neuropatias focais ficam localizadas em regiões especificas como na região plantar dos pés e as multifocais em mais regiões como nos membros superiores e inferiores, já as generalizadas ou polineuropatias é encontrada no envolvimento sistêmico, ou seja, envolve o sistema nervo autônomo, conhecido também como vegetativo ou visceral. Ele é o que possibilita atividade de órgãos quando uma pessoa está em coma, e quando afetado pela neuropatia pode trazer algum dano sistêmico.

Foss-freitas, Marques Junior e Foss (2008) ressaltam ainda, que a lesão neurológica numa situação patológica extensa no organismo humano diabético pode envolver amplamente todo o sistema nervoso periférico nos seus componentes sensitivo-motor e autonômico, com clínica característica e concordante com as hipóteses patogênicas de natureza metabólica e/ou microvascular. Isso representa para a saúde do individuo um comprometimento sério, levando a impossibilidades de realizar suas atividades cotidianas, como no seu trabalho e atividades necessárias para sua vida normal.

Segundo a Associação Americana de Diabetes - ADA (2012), a neuropatia autonômica pode aumentar o risco de lesão induzida pelo exercício ou eventos adversos através de diminuição da resposta cardíaca ao exercício, hipotensão postural, prejudicada a termorregulação, problemas de visão no período noturno devido à reação papilar prejudicada e entrega de carboidratos imprevisíveis a gastroparesia predispondo a hipoglicemia. A Neuropatia Autonômica também está fortemente associada com AVC em pessoas com diabetes. Pessoas com Neuropatia Autonômica diabética devem ser submetidas à investigação cardíaca antes de iniciar a atividade física que é mais intensa do que a que estão acostumados.

A terapia intensiva com insulina faz parte do tratamento desta patologia, está relacionada a uma diminuição na progressão da neuropatia diabética, tanto da lesão dos nervos periféricos como do sistema nervoso autônomo, em pacientes com diabetes tipo 1 (MOREIRA et al., 2005). Deve ser acompanha frequentemente por equipes qualificadas e em prontidão para maiores problemas.

O tratamento intensivo do diabetes mellitus está relacionado à diminuição na progressão da neuropatia diabética, tanto em pacientes com diabetes tipo 1 como diabetes tipo 2. É interessante realizar o uso do ácido a-lipóico, pois está associado à melhora dos sintomas como dos déficits funcionais da neuropatia diabética. A eficácia dos antidepressivos pode ser classificada numa ordem crescente, e ficam da seguinte maneira: com menor eficácia ficaria o placebo, depois viriam os inibidores seletivos de recaptação da serotonina (venlafaxina), e depois antidepressivos tricíclicos. Já a gabapentina é um dos anticonvulsivantes com eficácia comprovada no tratamento da dor neuropática, com um efeito dose-dependente. Considerando um tratamento não medicamentoso, viriam as opções efetivas, a acupuntura e a descompressão cirúrgica dos nervos (MOREIRA et al., 2005).

2.8.5.1 Pé diabético

As úlceras desenvolvidas nos portadores de DM são caracterizadas como um problema para internações hospitalares na atualidade, como também para os serviços básicos de saúde, neste caso, para a Estratégia Saúde da Família (ESF). O pé diabético é uma úlcera que tem como complicação o tempo prolongado para ocorrer a cicatrização, e na maioria das vezes desenvolver quadros de infecções e quadros de necrose, tornando-se irreversíveis com características de amputação. É denominada de "Pé diabético" a complicação caracterizada pela presença de lesões nos membros inferiores causados por fatores como: neuropatias periférica, doença arterial periférica e deformidades, representando significativo número de internações hospitalares por longos períodos, enfim, ocasionam numéricas morbidades e mortalidades (COSSON; OLIVEIRA; ADAN, 2005).

Segundo Magalhães e Bouskela (2008), a interação da doença vascular, da infecção e em especial da neuropatia periférica transforma o pé diabético em um órgão-alvo de muito alto risco, estima-se que 15% que os portadores de diabéticos desenvolverão úlceras nos pés em algum momento de suas vidas e, no entanto, estarão expostos à possibilidade de amputação de membros inferiores, onde em aproximadamente 70% dos casos, há amputações e implicam taxas de mortalidade relativamente altas. O resultado é uma tragédia anunciada, e em nosso meio um grave problema de saúde pública, pois a cada 30 segundos um membro inferior é amputado ao redor do mundo, caracterizando uma situação emergencial, com necessidade de planos ou estratégias que pelo menos minimize a quantidade de casos.

Pace et al., (2002) afirma que dentre as ações básicas para a avaliação do pé diabético, observa-se: avaliação dermatológica, estrutural, circulatória e da sensibilidade tátil pressórica, além das condições exigidas para a saúde dos pés, como a higiene e características dos calçados, sendo estes últimos fundamentais para a proteção de lesões. Estas ações são executadas principalmente pelos profissionais que atuam no nível básico de saúde assistencial, podendo contribuir para diminuir o risco de morbidades nos pés dos diabéticos e consequentemente, suas complicações.

Além dos pés, as úlceras também podem aparecer em outras regiões do corpo, não obrigatoriamente chamada de pé diabético, mas úlcera diabética. Na Figura 5 é representada uma úlcera na região dorsal, aproximando-se do ombro do paciente diabético.

De acordo Gamba et al., (2004) em seu estudos a respeito do pé diabético, e especificamente sobre o autocuidado, referem o que torna mais complicado para a prevenção de lesões, seriam o comprometimento da visão ocasionado pela retinopatia e a falta de sensibilidade causado pela neuropatia, o que o torna vulnerável a ocorrência de traumas em objetos pontiagudos, também o edema generalizado devido a nefropatia, assim diminuindo melhores condições de cicatrização.

De acordo Magalhães e Bouskela (2008), afirmam as estimativas e constatam que 85% das amputações podem ser evitadas através de estratégias preventivas para esta complicação, como: controle glicêmico, informação sobre os riscos e a tentativa de educar o paciente para seu autocuidado.

3 CONCLUSAO

O Diabetes mellitus tornou-se como uma epidemia mundial, é uma patologia de grandes proporções e que cresce o número de casos muito rapidamente. A Federação Internacional de Diabetes (FID) calcula na atualidade (2012) cerca de 371 milhões de pessoas com diabetes no mundo, e ainda estima que a metade das pessoas não sabem que são portadoras doença. Esses dados atualizados para o ano 2012, quando comparados com os valores estimados pela Sociedade Brasileira de Diabetes no ano de 2009, nota-se que apenas em 2030 o número de diabéticos atingiriam 300 milhões de pessoas, no entanto já atingem 371 milhões. Mostra-se também que só no ano de 2012 já faleceram 4,8 milhões de pessoas por causa do diabetes, sendo a metade dos óbitos em indivíduos com idade inferior a sessenta anos. Os gastos foram mensurados em 471 milhões de dólares somente no ano de 2012.

A FID indica que no Brasil já existem cerca de 13,4 milhões de portadores de DM, o que o coloca na posição de quarto lugar no ranking mundial. Ao confrontar os valores mencionados por Bazotte (2010) neste estudo, mais precisamente nas considerações iniciais, via-se que o mesmo estipulava que no ano 2025 o Brasil ocuparia o quarto lugar nos países com maior índice de diabéticos, mas segundo a FID, esta colação já foi alcançada neste mesmo ano (2012). Assim, para que se tenha a conclusão destes perigos que a população esta exposta, basta está a tentos aos valores estimados para esta lastima. Este número é um dado preocupante para a saúde pública, merecendo ser revisto pelas autoridades.

Em resposta ao problema levantado neste trabalho, tem-se aqui um número relevante de casos inquestionavelmente alto, assim merecendo atenção das políticas públicas de saúde. Assim, é importante que se fale sobre às formas de combate, estas dependem da melhoria das ações de prevenção, rastreamento, detecção e tratamento imediato para com o diabetes, na tentativa de reduzir mais problemas.

Dentre todos os problemas encontrados no DM, no estudo foi identificado como fator principal para o desencadeamento de todas as complicações, a hiperglicemia, ainda mais quando seu valores encontram-se descompensados por períodos prolongados. Enfatizou-se a questão de haverem muitas pessoas sem diagnóstico confirmado de forma precoce, o que potencializa o aparecimento de complicações diabéticas, consequentemente a impossibilidade de reversão de danos, como no caso uma perna amputada, de cegueira, nefropatia diabética terminal, ou seja, todos esses quadros não tem a cura, mas somente o cuidado pós-traumático.

Foi observado também que, existem vários critérios de diagnóstico para os demais grupos de diabetes, admitindo-se os novos padrões da Associação Americana de Diabetes lançados recentemente, onde foram levados em conta na escolha do autor desse estudo, pois, faz parte dos seus objetivos utilizar de literaturas preferencialmente recentes e ao mesmo tempo inovadoras para estudos bibliográficos.

Vê-se o grau de necessidade de expandir estas informações tanto para profissionais da área de saúde quanto para a população em geral, a fim de se ampliar o conhecimento de todos, possibilitando aos diabéticos melhores cuidados. E a partir do revisionário literário, foi garantido um estudo sistematizado para o conhecimento do DM e suas principais complicações de forma detalhada (agudas e tardias), assim respondendo ao objetivo que se especificava em abordar cada complicação diabética compassadamente.

Conclui-se, portanto, que se procurou através deste estudo, favorecer o esclarecimento do público alvo, de uma forma geral e a partir daí, contribuir para maiores informações a respeito da patologia, realizado desde as definições sobre simples aspectos para uma noção sobre a doença, como conhecimentos mais complexos sobre as complicações diabéticas, quando acometidos por essa patologia de tantas fatalidades. Possibilitou-se ainda, atualizações de padrões necessários para o rastreamento, diagnóstico, tanto do diabetes como também do pré-diabético, que faz parte de um grupo vulnerável a problemas com provável enfermidade futura. Todos esses parâmetros têm como objetivo primordial, o da prevenção e promoção de saúde, e não apenas finalidade diagnóstica e/ou de tratamento medicamentoso, enfim, mudança do estilo de vida, alimentação saudável, prática de exercícios, dentre outras estratégias que possam trazer melhores condições de vida para os portadores.

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Dedico primeiramente à Deus.

Dedico a meus pais, os quais me deram educação pela vida toda e que usarei para a vida toda, e que sempre acreditaram em mim.

Dedico aos meus amigos do Curso de Enfermagem, ao Amado, a Jéssica, ao Alexandre, a Luana Kássia, a Thamires Arcângelo e Mara Juliêta, os quais fizeram parte do meu grupo, e que tanto me ajudaram e deram forças, e dizê-los que aprendi muito com cada um deles.

Dedico a minha tia Maria das Graças, que me apoiou no inicio do curso, quando meus pais estavam ausentes.

Dedico a minha namorada que tanto me apoio em vários momentos difíceis.

E dedico a minha orientadora e professora do curso, por ter sempre me mostrado os melhores caminhos com aquele jeito sério e responsável, e assim aprendi e assim procurarei melhorar ainda mais.

AGRADECIMENTOS

À Deus por ter me dado forças durante todo o curso de enfermagem, e por ter trazido para o meu lado pessoas boas.

Aos meus pais por ter acreditado em mim, e me dado todo apoio pra que nunca me faltasse nada.

À todos meus professores por seus esforços para nos ter dado o melhor do conhecimento de qualidade.

À minha orientadora por me guiar no melhor caminho deste trabalho que tanto acredito.

 

Autor:

Elisson Da Cruz Souza

elisson_cruz[arroba]hotmail.com

Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Curso de Bacharelado em Enfermagem da Christus Faculdade do Piauí- CHRISFAPI, como requisito para aprovação na disciplina de Trabalho de Conclusão de Cursos II –TCC II.

Orientador(a) de Conteúdo: Professor(a) Esp. Mara Regina Pereira Viana.

Orientador(a) Metodológica: Ma. Maria Auxiliadora Mendes de Brito

ASSOCIAÇAO PIRIPIRIENSE DE ENSINO SUPERIOR -APESCHRISTUS FACULDADE DO PIAUÍ- CHRISFAPICURSO BACHARELADO EM ENFERMAGEM

PIRIPIRI - PI

2012