Incidência da síndrome da morte súbita em coorte de lactentes (página 2)

Trata-se de uma coorte de base populacional, com 2.285 nascidos vivos em Passo Fundo (RS). Esse município conta com uma população total de 168.458 habitantes¹⁵, sendo 97,2% na zona urbana e 2,8% na zona rural, formada por 89% de brancos, sem predominância étnica entre italianos, alemães, indígenas e outras. Apresenta clima temperado com característica subtropical úmido e temperatura média anual de 17,5 oC¹⁶. O atendimento pediátrico da rede municipal é realizado em 24 unidades de atendimento básico, nas oito equipes do Programa de Saúde da Família (PSF) e em todas as unidades de atendimento especializado¹⁷. A média de nascidos vivos no período de 1996 a 2000 foi de 3.372, com um coeficiente de mortalidade infantil de 18,73 óbitos em cada 1.000 nascidos vivos em 2002 e 21,69 em 2003¹⁸.

Foram selecionadas para o estudo todas as crianças nascidas vivas no período de fevereiro de 2003 a janeiro de 2004, residentes e domiciliadas na zona urbana. Excluíram-se as crianças nascidas em Passo Fundo, mas domiciliadas em outros municípios (3%), residentes na zona rural (3%), lactentes hospitalizados desde o nascimento (0,26%), crianças adotadas ou em processo de adoção (0,57%) e os óbitos ocorridos antes da coleta de dados (1,6%). Assim, dos 2.634 nascidos vivos, foram incluídas no estudo 2.411 crianças. Dessas, em 117 casos (4,8%) não foi possível localizar os responsáveis após três tentativas no endereço constante na declaração de nascido vivo (DN), do Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos (SINASC), nos registros hospitalares e ambulatoriais, ou em outra fonte disponível na comunidade; nove famílias (0,3%) recusaram-se a participar do estudo. Ao final, foram acompanhados, durante o primeiro ano de vida, 2.285 nascidos vivos (94,8%).

Os dados foram coletados por meio de instrumento adaptado de Pinho¹⁹, desenvolvido para identificar fatores de risco da SMSL em Porto Alegre (RS), e do maternity advice survey, utilizado em estudo multicêntrico internacional (OMS/SIDS Global Strategy Force)^2,20.

A fonte inicial de dados foi o SINASC, que forneceu as variáveis sociodemográficas e perinatais. Os dados relacionados à história pregressa da criança e hábitos de sono foram coletados nos domicílios em entrevista com a mãe social. A classe econômica foi avaliada pelo Critério de Classificação Econômica Brasil²¹, que estima o poder de compra das pessoas e famílias urbanas, dividindo-as nas seguintes classes econômicas, com respectivas rendas médias familiares: A1 (R$ 7.793,00), A2 (R$ 4.648,00), B1 (R$ 2.804,00), B2 (R$ 1.669,00), C (R$ 927,00), D (R$ 424,00) e E (R$ 207,00).

Para quantificar a incidência de suspeita da SMSL na população de Passo Fundo, separaram-se as mortes de causa definida (quatro casos) e de causa inesperada (seis casos). Neste último grupo, apenas dois lactentes foram submetidos a necropsia. Em um deles, foi mantida a classificação de "outras causas mal definidas e as não especificadas" (CID R99); o outro foi diagnosticado como "fatos e eventos não especificados e intenção não determinada" (CID Y34.9). Os demais foram submetidos apenas a exame clínico, e as causas do óbito foram dadas como indeterminadas. Face a isso, utilizou-se as categorias I, II e III de SMSL6 para a classificação dos óbitos inexplicados. A categoria III visa facilitar o trabalho epidemiológico em países onde a necropsia é difícil ou impossível de ser realizada e constitui apenas uma recomendação para efeitos de pesquisa e estatística, sem intenção de generalização ou de substituição da definição de 1969, mas que, na realidade brasileira, pode auxiliar no aperfeiçoamento do diagnóstico e da epidemiologia da doença, considerada subdiagnosticada⁴. De qualquer modo, os casos que são submetidos à necropsia e que permanecem insolúveis após cuidadosa investigação podem ser designados como morte indeterminada ou inexplicada²², como ocorreu neste estudo.

A categoria I inclui a morte infantil, que preenche os critérios genéricos, e também: idade entre 3 semanas e 8 meses; ausência de morte similar em irmãos, familiares geneticamente próximos ou outras crianças sob a custódia do mesmo cuidador; nenhuma evidência indicativa de trauma, abuso, negligência ou acidente importante; nenhuma evidência de estresse moderado ou grave inexplicado no timo, supra-renal ou outros tecidos e órgãos. Na categoria II, inclui-se a morte infantil que preenche os critérios para a categoria I SMSL, com uma ou mais das seguintes características: idade menor do que 1 ano, mas fora da faixa etária entre 3 semanas e 8 meses; mortes semelhantes em irmãos ou outros familiares geneticamente próximos, sem suspeitas de infanticídio (demonstrada por orientação genética); alterações inflamatórias ou outras anormalidades quaisquer maior do que o usual para a categoria I SMSL, mas não suficiente para ser uma causa inequívoca de morte. Essa categoria inclui também casos nos quais a asfixia mecânica é considerada possível, mas não certa, devendo apoiar-se em forte evidência.

Após a codificação, os dados foram digitados por dois digitadores independentes em banco de dados do programa Excel, versão do Office 2000 da Microsoft. Mensalmente, a pesquisadora conferia as bases de dados entre si e com os formulários, identificando os erros de amplitude e consistência, efetuando as correções necessárias. O supervisor de equipe repetiu 7,5% das entrevistas para controle de qualidade, com concordância interobservadores muito boa [Kappa = 0,86 (IC 95%: 0,78-0,94)].

Os dados foram analisados no programa Epi-Info versão 6.0 com estatística descritiva.

O projeto de pesquisa foi aprovado pelo secretário municipal da Saúde de Passo Fundo e pelo comitê de ética em pesquisa da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul. Cada participante ou responsável legal pelo lactente recebeu o termo de consentimento livre e esclarecido, assinando-o caso concordasse em participar da pesquisa.

Entre os 2.285 lactentes seguidos, houve 10 óbitos (0,4%). Quatro foram registrados como de causa indeterminada (1, 2, 6 e 8), e o número 10 (Tabela 1) foi incluído nesse grupo por falta de necropsia que atestasse a causa básica do óbito e por tratar-se de forte suspeita de SMSL. Desses cinco casos, os últimos quatro morreram no domicílio e foram conduzidos ao serviço de emergência ao ser constatado o óbito; quatro pertenciam à classe econômica E e um, à D; todos compartilhavam a cama dos pais por ocasião do óbito (um deles com outras cinco pessoas); dormiam sempre em decúbito lateral; três eram do sexo masculino; tinham entre 2 e 5 meses de idade (nos casos de morte de causa definida, as idades foram 3, 6 e 8 meses) e as idades de suas mães variaram de 16 a 27 anos. Duas eram mães jovens (16 e 20 anos), todas com escolarização inferior a 8 anos. Duas haviam feito menos do que seis consultas de pré-natal. Três fumaram na gestação, das quais uma consumiu 50 cigarros/dia. Nenhuma das vítimas nasceu prematuramente; o peso médio ao nascer foi 2.758 g (DP = 409). Todas eram cuidadas pelas próprias mães, utilizavam vestuário e cobertas adequadas ao clima, porém a metade dormia em colchões macios e usava fraldas sobre a face; outra metade dormia em colchões intermediários; todas usavam travesseiros. Metade foi desmamada completamente antes do primeiro mês de vida e habitualmente não usava chupeta. Não havia nenhuma informação acerca de morte similar em irmãos, familiares geneticamente próximos ou outras crianças sob a custódia da mesma. Nos registros examinados, não consta nenhuma evidência indicativa de trauma, abuso, negligência ou acidente importante.

A descrição dos óbitos nos registros do comitê de mortalidade infantil permite considerar os casos 2, 6, 8 e 10 como mortes inesperadas, podendo ser incluídos na categoria III SMSL⁶. A partir deles, chegou-se à incidência de suspeita de SMSL, no município de Passo Fundo, de 1,75/1.000 no ano de 2003.

Na interpretação dos resultados, algumas limitações devem ser consideradas, as quais estão relacionadas aos seguintes aspectos metodológicos: 1) inclusão das mortes inexplicadas na categoria III SMSL6, o que permitiu chegar apenas à taxa de incidência de "suspeitas" de SMSL. Mesmo assim, os dados obtidos servem para realçar a necessidade da necropsia e de profissionais com treinamento específico para o diagnóstico post mortem, o que contribuiria para o aperfeiçoamento dos resultados; 2) quantificação da incidência da síndrome circunscrita ao ano de 2003, o que tirou o poder estatístico da amostra para o estabelecimento de causalidade; contudo, a descrição do perfil dos óbitos fornece algumas informações para o direcionamento de ações preventivas; 3) exclusão dos óbitos neonatais e pós-neonatais até os 2 meses de vida das crianças da coorte, o que poderia ter contribuído para um viés de seleção, não fosse a análise em separado para verificar a ocorrência de mortes inexplicadas nessas faixas etárias. Nenhum caso foi constatado.

No Brasil, a SMSL não consta nas estatísticas oficiais, e a necropsia não é uma conduta obrigatória, situações que podem estar encobrindo tanto a sua identificação quanto distribuição. Os três estudos brasileiros localizados na literatura circunscrevem-se à epidemiologia da síndrome nas Regiões Sudeste e Sul. O primeiro descreveu a mortalidade infantil de uma coorte de 5.914 nascidos vivos no município de Pelotas (RS), acompanhada nos anos de 1982-1983, e identificou 11% de mortes infantis de causas mal definidas, nas quais estavam incluídas 4% de prováveis vítimas da SMSL²³. O segundo estudo realizou uma análise retrospectiva de 344 autópsias de mortes esperadas e 25 inesperadas (n = 369), ocorridas de janeiro de 1987 a dezembro de 1990 em Ribeirão Preto (SP), identificando entre as mortes inesperadas 10 casos com características similares à SMSL, em crianças com idades entre 1 e 3 meses. Em oito desses casos, o diagnóstico na necropsia foi aspiração, um caso foi SMSL e, no outro, o diagnóstico permaneceu indeterminado⁵. O terceiro estudo, também retrospectivo, revisou os questionários aplicados pelo programa de vigilância da mortalidade (Prá Viver) da Secretaria Municipal de Saúde e os laudos de necropsia do Instituto Médico Legal de Porto Alegre, tendo constatado que, dos 335 óbitos ocorridos em lactentes, 21 (36,8%) eram compatíveis com a classificação de SMSL, embora esse diagnóstico não tenha sido registrado como a causa do óbito em nenhum deles. O coeficiente de mortalidade específico foi estimado em 4,5/10.000 nascidos vivos¹⁹.

O coeficiente de mortalidade infantil no município de Passo Fundo em 2003 foi de 21,69, acima do coeficiente estadual de 15,9. Esses indicadores vêm se mantendo estáveis de 2000 a 2003. As 10 (0,4%) mortes infantis da coorte ocorridas no período confirmam que o componente pós-neonatal (6,47) no município é inferior ao componente neonatal (15,2)¹⁸.

Entre as quatro mortes inesperadas, nenhuma foi registrada como "morte súbita" (CID R.95), apesar de a revisão das circunstâncias da morte e da história clínica investigadas e registradas pelo comitê de mortalidade infantil sugerirem fortemente esse diagnóstico como causa do óbito. Esses indícios seriam motivos suficientes para a realização de uma necropsia completa, que auxiliasse na confirmação do diagnóstico. Contudo, somente dois dos óbitos de causa indeterminada foram submetidos a necropsia, e um deles permaneceu na categoria "outras causas mal definidas e as não especificadas de mortalidade" (CID R.99). A exemplo das constatações de subdiagnóstico feitas nos estudos de Pelotas, Ribeirão Preto e Porto Alegre, mencionados anteriormente, em Passo Fundo a tendência foi a mesma. Em vista disso, as informações obtidas foram confrontadas com o subsistema de definições da SMSL⁶ para que se pudesse calcular a incidência de suspeita de SMSL no município, que correspondeu a 1,75/1.000 nascidos vivos.

Para a realidade brasileira de coeficientes de mortalidade infantil de dois dígitos, a taxa encontrada em Passo Fundo pode parecer insignificante. Contudo, se analisada no componente de mortalidade pós-neonatal, os prováveis casos de SMSL representaram 40% desse componente, o que, por si só, justificaria ações preventivas específicas e direcionadas ao controle dos fatores de risco identificados. Em relação às taxas internacionais, esse coeficiente é compatível com o de países desenvolvidos ( 0,7 e 1/1.000 nascidos vivos)²⁴, o que sugere sérias medidas de vigilância e prevenção de riscos.

As mortes inesperadas ocorreram na janela de vulnerabilidade para a SMSL (entre 2 e 5 meses) e agregavam algumas características da doença, tais como óbito domiciliar e classe econômica desfavorecida. Além dessas, observaram-se as seguintes características: a) relacionadas aos fatores maternos: fumo na gestação, maternidade precoce (< 20 anos), multiparidade e número insuficiente de consultas de pré-natal; b) relacionadas ao lactente: baixo peso ao nascer, desmame precoce e ausência de chupeta; c) relacionadas aos hábitos de sono: posição lateral para dormir, co-leito, utilização habitual de itens de cama com potencial de reinalação de CO2 (colchão macio, travesseiro, fralda sobre a face); d) relacionados à classe econômica: classes D e E.

A relação multiplicativa entre os fatores de risco é bem conhecida, principalmente no que se refere ao co-leito e fumo²⁵, evidenciada neste estudo. Este último e a idade materna inferior a 20 anos foram os principais fatores de risco da SMSL identificados em Porto Alegre¹⁹. Depois do decúbito ventral - prática muito pouco utilizada em Passo Fundo e Porto Alegre -, o fumo é tido como o fator de risco independente mais importante na SMSL, com um risco atribuível de 37%²⁶. Esse risco é dose-dependente, sendo oito vezes maior em grandes fumantes (+ de 20 cigarros/dia). A morte da coorte registrada como "parada cardiorrespiratória", que melhor se enquadrou na categoria III SMSL, ocorreu com a associação co-leito/fumo gestacional de 50 cigarros/dia e classe econômica E.

Está estabelecido também o risco do co-leito com múltiplos membros e sobre superfícies macias²⁷, situação constatada em um dos óbitos de causa inesperada, em que o lactente compartilhava a cama com a mãe e mais outros cinco membros da família em colchão de densidade média, uso de travesseiro e fralda sobre a face.

As variáveis sociais, como idade reprodutiva inferior a 20 anos, baixa escolaridade e classe econômica desfavorecida, ao lado da assistência pré-natal insuficiente e do fumo materno na gestação, assumem neste estudo o status de alvos prioritários para ações de planejamento e intervenção na redução de risco para a morte infantil. Fatores como pobreza, baixa escolarização, nutrição intra-uterina deficiente e hábito tabágico gestacional, evidenciados nesta coorte, são determinantes de mortalidade infantil, sejam quais forem os processos patológicos de desfecho. Em razão do seu impacto social, deveriam merecer ações emergenciais e factíveis, como a inserção em grupos de educação para a auto-sustentabilidade e saúde, utilizando o potencial das redes municipais de saúde, educação e assistência social.

Em síntese, a taxa de incidência de suspeita da SMSL em Passo Fundo, no ano de 2003, foi compatível com os coeficientes de países desenvolvidos. Sua participação no componente pós-neonatal sugere a necessidade de prevenção da gravidez na adolescência, inserção precoce e continuada de gestantes à assistência pré-natal, controle do hábito tabágico gestacional, estímulo ao aleitamento materno e orientações sobre hábitos de sono saudáveis na infância.

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Artigo original: J. Pediatr. (Rio de J.), Fev 2006, vol.82, no.1, p.21-26. ISSN 0021-7557