Identificación y patrón de sensibilidad de patógenos gram positivos en niños con faringitis y faringoamigdalitis (página 2)

50% of these are acute sore throat of a bacterial pathogen. The only antibiotic which were sensitive to all strains of S. aureus and S. pyogenes was cotrimoxazole (trimetoprin / sulfamethoxazole), which suggests that antibiotic use in the pediatric population. It also suggests promoting the cultivation of pharyngeal secretion in patients with acute sore throat before starting treatment with an antibiotic. Finally, remember that we must promote the use of antimicrobial spectrum reduced to be effective against the germ involved, avoiding the use of broad spectrum antimicrobials.

INTRODUCCIÓN

La faringitis y la faringoamigdalitis aguda son las enfermedades mas frecuentes en la infancia, que motivan numerosas consultas médicas y ocasionan una gran parte de las prescripciones antibióticas. Su incidencia es mayor en sectores sociales mas desfavorecidos como respuesta a una dieta, vivienda y condiciones ambientales generales de pobreza. Las comunidades cerradas de convivencia o hacinamiento como guarderías, colegios, etc., también constituyen situaciones favorecedoras. Estacionalmente, el invierno y el comienzo de la primavera son las épocas del año mas propicias, pudiendo aparecer en cualquier época.

Generalmente, se recomienda el tratamiento antibiótico en las faringoamigdalitis agudas estreptocócicas, fundamentalmente para prevenir sus complicaciones, pero también para acortar su curso clínico y contagiosidad. Si se tiene en cuenta que estas solo representan un pequeño porcentaje, se comprenderá la gran importancia de realizar un diagnostico etiológico certero para no utilizar innecesariamente antibióticos en el resto, con consecuencias negativas como emergencia de bacterias resistentes, alergias, intolerancias e incremento de costos.

En la mayoría de los casos diagnosticados de faringitis y faringoamigdalitis aguda, la elección del antibiótico se realiza de forma empírica, por lo cual es necesario conocer cual es el principal agente etiológico de dicha enfermedad, para así darle el tratamiento adecuado.

Se ha observado una formulación indiscriminada de antibióticos en el 75% de los casos de faringitis aguda.28 Este mal uso de los antibióticos puede llevar a consecuencias negativas, tanto para el individuo como para la salud publica en general.

HIPÓTESIS

Dado que las faringitis y faringoamigdalitis agudas son muy frecuentes en niños de nuestra comunidad, es importante identificar los agentes etiológicos bacterianos, y es probable que por no realizar un cultivo de secrecion faringea se esté administrando antibioticos ineficaces contra estos microorganismos.

OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN

1) Determinar el porcentaje de faringitis y faringoamigdalitis aguda de origen bacteriano, en nuestra población en estudio.

2) Identificar los microorganismos patógenos Gram positivos causantes de faringitis y faringoamigdalitis aguda en niños de nuestra comunidad.

3) Determinar la sensibilidad a los distintos antibióticos de los microorganismos patógenos Gram positivos encontrados.

CAPITULO I:

MARCO TEÓRICO

1.1.- ANTECEDENTES 1.1.1.-SITUACIÓN DE LAS ENFERMEDADES RESPIRATORIAS EN LA REGION AREQUIPA Como consecuencia del fenómeno del "friaje" las infecciones respiratorias en todo el ámbito de la región se han incrementado.

Son varios factores los que inciden en el incremento de la notificación de IRAs, teniendo mayor asociación los relacionados a los cambios bruscos de temperatura. Arequipa viene soportando las más bajas temperaturas y cambios irregulares de los fenómenos climatológicos, que han obligado a declarar el estado de "Alerta Amarilla" con la finalidad de prestar una atención más oportuna y garantizar la accesibilidad y disponibilidad en el manejo apropiado de las IRAs.

Asimismo, se pueden explicar estos incrementos, por la mayor captación de pacientes, a los servicios de salud con el Seguro integral de salud "SIS" y la gratuidad de los tratamientos según protocolos de manejo clínico epidemiológico.

1.1.2.-CONTEXTO INTEGRAL DE LAS INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS En un contexto integral, se debe señalar que la mayor demanda por enfermedades respiratorias agudas, se registran en las zonas urbanas de gran concentración poblacional, como es el caso de Arequipa metropolitana donde se han incrementado los casos de IRAs, así como los casos complicados (bronquitis y bronconeumonías) con considerable incremento en los niveles de hospitalización y donde la estadía de internamiento esta en promedio de 3,5 días.

Se reporta que estos casos son resistentes a la mayoría de antibióticos usados en los protocolos conocidos, obligando a usar otros de amplio espectro.

Otra característica que mencionan los profesionales Especialistas (Pediatras) es que en su mayoría son procesos recidivantes, que de ser mal conducidos se complican con procesos bronquiales mas severos.16

Según la Dirección Regional de Salud Arequipa, el reporte de morbilidad general incluyo como primera causa de morbilidad a las faringitis en todos los grupos etareos.12

1.2.- ASPECTOS CONCEPTUALES PERTINENTES 1.2.1.-AMIGDALAS.- Agrupación de tejido linfoide encapsulado, ubicado en la pared lateral de la orofaringe. Se encuentran parcialmente cubiertas por los pilares faringeos anteriores. La cápsula que cubre la superficie lateral, se encuentra separada del espacio peri amigdalino por el músculo constrictor superior de la faringe.

1.2.2.-FARINGITIS AGUDA.- La faringitis aguda es predominantemente una enfermedad de niños entre los 5 y los 15 años de edad. La faringitis por Estreptococo beta-hemolítico del grupo A (S. pyogenes) en pacientes pediátricos comprende un 30% de los casos, afectando más a los niños en edad escolar, y con frecuencia se presenta de manera epidémica, con la aparición de varios casos en la misma familia.18

1.2.3.-FARINGOAMIGDALITIS AGUDA.- Esta infección es el tercer diagnostico mas frecuente en la practica clínica pediátrica, solo superada por la infección respiratoria de vías altas y la otitis media. Afecta fundamentalmente a niños en edad escolar, 5 – 10 años, es más prevalente en climas fríos o templados y en los periodos de invierno y primavera. La transmisión es por contacto estrecho persona-persona a través de las secreciones, generándose brotes pequeños en grupos cerrados o semicerrados. Múltiples agentes virales y bacterianos son capaces de producir faringoamigdalitis aguda, aunque también puede ser causada por hongos o chlamydias.

Los microorganismos que forman la flora normal o dan lugar a procesos infecciosos del anillo de Waldeyer siguen siendo, hoy en día, discutidos, observándose un continuo cambio en cuanto a su aislamiento a lo largo de los años. El abuso constante de los tratamientos antibióticos obliga a mantener de forma actualizada, los cultivos bacteriológicos amigdalares.

1.2.4.-ESTRUCTURA DE LAS BACTERIAS GRAM POSITIVAS

A. PARED CELULAR: Ácidos teicoicos son polímeros que están entrelazados en la capa de peptidoglicano y se extienden en forma de cilios más allá de la superficie.

La capa de peptidoglicano o capa de mureina, es mucho más gruesa que la de las bacterias Gram.-negativas. Es responsable de mantener la forma del organismo y por lo general se conoce como la pared celular.

B. MEMBRANA CITOPLÁSMICA:

Rodea al citoplasma de la célula y contiene proteínas y fosfolipidos. Muchas de las proteínas contenidas en la membrana celular son enzimas responsables del metabolismo celular.

También sirve como una barrera de permeabilidad y un enlace de permeabilidad para las substancias que entran a la célula.

C. CITOPLASMA Y OTROS COMPONENTES INTERNOS: Contiene los cromosomas, ribosomas y otras estructuras internas. La gran mayoría de bacterias tiene un solo cromosoma pero unas pocas, como el Vibrio cholerae, tiene dos cromosomas.

1.2.5.-ESTRUCTURA DE LAS BACTERIAS GRAM NEGATIVAS:

A. PARED CELULAR: La membrana externa sirve como la principal barrera de permeabilidad de la célula y ayuda a retener proteínas en el espacio periplasmico.

Porinas, son canales llenos de agua en la membrana externa que facilitan el transporte de nutrientes y sustancias de bajo peso molecular dentro de la célula, incluyendo agentes antimicrobianos. Las bacterias varían en el número y tipo de porinas que contienen.

Lipopolisacáridos se encuentran en la superficie de la célula y son el componente esencial de las endotoxinas. Ellos contribuyen a la capacidad de la bacteria para causar enfermedad.

Lipoproteínas, adhieren la membrana externa a la capa de mureina.

La capa de peptidoglicano de las bacterias Gram.-negativas es un polímero que consiste de ácido N-acetil muramico y N-acetil glucosamida entrelazados. Esta se conoce con frecuencia como la capa de mureina o pared celular y es responsable de mantener la forma del organismo. Esta localizado dentro del espacio periplasmico.

El espacio periplasmico se encuentra entre la membrana externa y la membrana citoplasmática. Las proteínas periplasmicas incluyen proteínas de enlace para sustratos específicos, enzimas hidroliticas y enzimas detoxificantes.

B. MEMBRANA CITOPLÁSMICA: Rodea al citoplasma, contiene proteínas y fosfolípidos. Sirve como una barrera de permeabilidad.

C. CITOPLASMA Y OTROS COMPONENTES INTERNOS: Contiene los cromosomas, ribsomas y otras estructuras internas.

1.2.6.-STREPTOCOCCUS PYOGENES.- Streptococcus del grupo A, es una de las bacterias más importantes en patología humana. Este ubicuo organismo es la causa bacteriana mas frecuente de faringitis aguda y también da lugar a una gran variedad de infecciones cutáneas y sistémicas. Ocupa un lugar especial en la microbiología médica por ocasionar dos secuelas no supurativas, fiebre reumática y glomérulo nefritis difusa aguda postestreptocócica.

A. CARACTERES MICROBIOLÓGICOS: Streptococcus del grupo A (S. pyogenes) se presentan microscópicamente como células esféricas u ovoides de 0,6 –1,0 um de diámetro y se agrupa en pares o cadenas de longitud variable en muestras clínicas, o cuando crece en medios líquidos enriquecidos con suero o sangre. Son, al igual que el resto de los estreptococos, Gram positivos, inmóviles, no formadores de esporas, catalasa negativos y, facultativamente anaerobios.

S. pyogenes es exigente desde el punto de vista nutricional, requiriendo medios enriquecidos con sangre para su desarrollo óptimo. Cuando crece en medios sólidos con sangre se observa alrededor de las colonias grises de 1-2 mm de diámetro un halo de hemólisis beta (pueden existir cepas que no la exhiban, pero es excepcional).

B. COMPONENTES CELULARES: a. La cápsula es la capa más superficial que envuelve al microorganismo y esta compuesta por ácido hialuronico, encontrándola en los microorganismos solamente cuando están cursando enfermedad en el huésped. Es un factor de virulencia accesorio que dificulta la fagocitosis por los leucocitos polimorfonucleares y macrófagos del huésped.

b. El carbohidrato especifico de grupo (carbohidrato C) esta constituido por un dimero de ramnosa y N-acetilglucosamina.

c. El mucopéptido (peptidoglican) que le confiere rigidez a la pared, al cual se unen proteínas, carbohidratos y lipoproteínas. Sus componentes tienen carácter antigénico y pueden contribuir a la patogenicidad.

d. La proteína M es uno de los principales factores de virulencia de S. pyogenes. Se localiza en estructuras fibrilares confiriéndole a las cepas ricas en ella, resistencia a la fagocitosis por leucocitos polimorfonucleares. Las cepas que no la expresan son avirulentas. S. pyogenes puede ser dividido en serotipos basándose en las diferencias antigénicas de la molécula de proteína M. Alrededor de 80 serotipos son reconocidos actualmente.

e. El factor de opacificación del suero es otro antígeno estrechamente asociado a la molécula de proteína M. Este factor es una alfa proteinasa que es detectada por su propiedad de opacificar el suero de caballo. No todas las cepas de S. pyogenes tipificables por la proteína M poseen este factor. Esta sustancia es un marcador epidemiológico muy útil que ayuda en la clasificación de los estreptococos cuando no es detectable por el tipo de proteína M.

f. Las proteínas T y R constituyen otro complejo antigénico que no intervienen en la patogenicidad del microorganismo.

g. La proteína F, no fibrilar, juega un rol crítico en el primer paso de la colonización, que es la adherencia de S. pyogenes a la molécula de fibronectina, glucoproteina situada en la superficie de las células epiteliales humanas. El ácido lipoteicoico formado por unidades de poliglicerol fosfato unidas a lípidos podría jugar también un rol en la adherencia, en asociación con proteínas de superficie.

h. Recientemente se ha descrito una peptidasa unida a la célula que cliva el componente C5 del complemento e inhibe la quimiotaxis de los neutrofilos in vitro e in vivo.

C. PRODUCTOS EXTRACELULARES.- a. Hemolisinas: Existen dos tipos de hemolisinas elaboradas por S. pyogenes que se denominan O y S.

a.1 La estreptolisina O deriva su nombre de su oxigeno labilidad. Es reversiblemente inhibida por el oxigeno e irreversiblemente por el colesterol. Además de su efecto lítico sobre los eritrocitos, es toxica sobre una variedad de células y fracciones celulares incluyendo leucocitos polimorfonucleares, plaquetas y lisosomas. La estreptolisina O es producida por casi todas las cepas de S. pyogenes (así como por algunos organismos de los grupos C y G) y es antigénica.

a.2 La estreptolisina S es una hemolisina producida por los estreptococos en presencia de suero (de ahí "S") o en presencia de una variedad de otras sustancias tales como albúmina, alfa- lipoproteína, RNA. La estreptolisina S no es antigénica. Tiene la capacidad de dañar la membrana de leucocitos, plaquetas y organelos subcelulares. No es inactivada por el oxigeno, pero es termolábil.

Dadas las características de ambas hemolisinas se observa que la hemólisis en las superficie de las placas de agar es debida primariamente a estreptolisina S, en tanto que la hemolisina O exhibe su efecto en la profundidad del agar debajo del desarrollo bacteriano.

b. La exotoxina pirogenica estreptocócica , antes conocida como toxina eritrogénica, es responsable del rash de la fiebre escarlatina. Experimentalmente, esta sustancia exhibe una variedad de otras propiedades toxicas incluyendo pirogenicidad, citotoxicidad y aumento de la susceptibilidad a los efectos letales de la endotoxina. Estos incluyen cuatro enzimas antigenicamente distintas que participan en la degradación de DNA (DNAsas A, B, C y D).

c. Hialuronidasa, que degrada enzimaticamente al ácido hialuronico del tejido conectivo.

d. Estreptoquinasa, la cual promueve la disolución de coágulos al catalizar la conversión del plasminogeno en plasmina.

e. Otros productos extracelulares son: NADasas, pretinaza, amilasa y esterasa.

D. MANIFESTACIONES CLINICAS.- Las dos manifestaciones clínicas de las infecciones por S. pyogenes son la faringitis y la piodermitis.

1.2.7.-FARINGOAMIGDALITIS ESTREPTOCÓCCICA:

Es una enfermedad autolimitada, aunque debe siempre realizarse el tratamiento antimicrobiano para prevenir las complicaciones, que afecta con más frecuencia a niños de edades comprendidas entre 5 y 15 años, pero todas las edades son susceptibles. Se transmite de persona a persona por gotitas de secreciones aerosolizadas. El número de microorganismos y su virulencia van disminuyendo desde la fase aguda a la de convalecencia, marcando un distinto grado de infecciosidad.

El cuadro clínico no es específico de la etiología estreptocócica.

A. MANIFESTACIONES CLÍNICAS: Se presenta con odinofagia de inicio súbito, disfagia importante y fiebre. Son síntomas acompañantes la cefalea, nauseas, vómitos y dolor abdominal.

En el examen físico se puede encontrar congestión de la faringe y amígdalas con o sin exudado, adenopatías cervicales anteriores, petequias en el paladar, úvula congestiva y rash escarlatiniforme.

Son hallazgos sugerentes de infección viral la conjuntivitis, coriza, tos, diarrea y exantema morbiliforme.

No existen elementos de la historia y/o examen físico capaces por si solos de hacer el diagnostico seguro.

El score de Centor modificado por Mc Isaac es capaz de establecer en forma clínica la probabilidad de estar ante una enfermedad estreptocócica con una sensibilidad de 85% y especificidad de 92% para la población pediátrica y adulta.

Diagnostico de faringitis estreptocócica. Score de Centor modificado por Mc Isaac.

Fuente: Revista Pediatría Electrónica. Facultad Medicina Univ. Chile6

B. DIAGNÓSTICO: Frente a la sospecha clínica, debe realizarse la confirmación etiológica mediante el cultivo faringeo y/o prueba de detección rápida de antigenos.

Los objetivos de un diagnostico rápido y adecuado son:

o Prevenir la fiebre reumática o Prevenir las complicaciones supurativas (mastoiditis, absceso retrofaringeo, linfadenitis cervical, etc.)

o Mejorar los síntomas y signos clínicos o Reducir la transmisión a los contactos cercanos o Minimizar los potenciales efectos adversos derivados del uso inadecuado de antimicrobianos.

Situaciones en las que estaría especialmente indicado el estudio microbiológico de una faringoamigdalitis aguda:

Fuente: Boletín de Pediatría.1999 España. Dr. Carlos Ochoa Sangrador.

1.2.8.-COMPLICACIONES Las complicaciones de la faringitis causada por el Streptococcus pyogenes se pueden dividir en: supurativas, no supurativas y sistémicas.

A. COMPLICACIONES SUPURATIVAS: Se observan con poca frecuencia desde el advenimiento de antibiótico terapia efectiva. Entre ellas se citan: absceso y celulitis peri amigdalinos, otitis media y sinusitis.

B. COMPLICACIONES NO SUPURATIVAS: Fiebre reumática y glomerulonefritis difusa aguda.

B.1. FIEBRE REUMÁTICA: La fiebre reumática es una enfermedad caracterizada por producir lesiones inflamatorias no supuradas que involucran el corazón, tejidos subcutáneos, y el sistema nervioso central.

En su forma clásica es una enfermedad de curso agudo, febril y autolimitada.

La fiebre reumática es una secuela post-estreptocócica posterior a una infección respiratoria alta debida a S. pyogenes. Esto esta apoyado por varios hechos:

§ hay una relación temporal entre epidemias de infecciones faringeas por S. pyogenes y epidemias de fiebre reumática.

§ La mayoría de pacientes con fiebre reumática tienen un antecedente reciente de faringitis.

§ En pacientes con fiebre reumática se detectan anticuerpos antiestreptococicos que revelan infección reciente.

§ El uso continuo de antimicrobianos profilácticos que disminuyen las faringitis por S. pyogenes recurrentes, se acompaña de una disminución de fiebre reumática en los pacientes.

B.2. GLOMERULONEFRITIS DIFUSA AGUDA. Es una afección aguda de los glomérulos renales que esta caracterizada anatomo-patológicamente por lesiones proliferativas difusas de los glomérulos y clínicamente por edema, hipertensión, hematuria y proteinuria.

Es una secuela no supurada de infecciones faringeas o cutáneas causadas por ciertas cepas de S. pyogenes. Al igual que en la fiebre reumática, no se conoce el mecanismo exacto por el cual se produce la afección.

El diagnostico se hace en base a la clínica y a evidencias de infección estreptocócica reciente. Esta ultima, en base a historia previa de escarlatina, infección faringea por S. pyogenes o por demostración de títulos elevados de Ac antiestreptococcicos.

C. COMPLICACIONES SISTEMICAS: La sepsis y el síndrome de shock toxico postestreptocóccico.

Al margen del S. pyogenes, las principales bacterias implicadas en la etiología de infecciones faringoamigdalares son Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae y Moraxella catarrhalis.15

1.2.9.-GENERO STAPHYLOCOCCUS.- Los estafilococos mas virulentos pueden coagular el plasma (coagulasa positivos), los menos virulentos son incapaces de hacerlo (coagulasa negativos). El único estafilococo coagulasa positivo patógeno de importancia para el hombre es S. aureus. A. CARACTERES MICROBIOLÓGICOS o Son cocos Gram positivos, de 0,5 – 1,5 um de diámetro. Son inmóviles, no esporulados y se encuentran aislados en pares, tétradas, cadenas cortas y en forma irregular de racimo de uva.

o Existe morfología macroscópica en medio líquido y en medio sólido.

o En medio líquido debemos observar la turbidez que se desarrolla luego de incubar 18 – 24 horas.

o En medio sólido debemos contar con un aislamiento de la cepa a estudiar en una placa de Petri. El aislamiento nos permitirá observar las características de las colonias, que son las estructuras macroscópicas que forman las bacterias cuando crecen en medios sólidos.

o Los estafilococos son catalasa positivos y anaerobios facultativos.

o Tienen metabolismo activo y fermentan los azucares. Son resistentes a los desinfectantes químicos, a la desecación y a concentraciones altas de NaCl (12%).

o Producen pigmentos: blanco- amarillo dorado- naranja oscuro.

o Causan procesos supurativos (piógenos). o Desarrollan resistencia a los antibióticos. o Comprende 32 especies y 10 subespecies.

o El género Staphylococcus es no exigente en cuanto a sus requerimientos nutricionales, por lo tanto crece en medios de cultivo pobres.

B. ESTRUCTURA ANTIGÉNICA Su estructura antigénica consta de:

o Peptidoglicano o Ácidos teicoicos, como glicerol y ribitol o Proteína A, que compone la pared celular o Cápsula o Leucocidina, proteína soluble que lisa leucocitos o Enterotoxina, proteína soluble, termoestable, con 7 tipos antigénicos o Toxina exfoliativa o Exotoxina de shock toxico.

C. ENZIMAS EXTRACELULARES: o COAGULASA, la acción de la coagulasa en la coagulación del plasma es similar a la conversión de fibrinógeno en fibrina, catalizada por trombina. Se considera que la producción de coagulasa es sinonimia del potencia l invasor patógeno.

o CATALASA, los estafilococos producen catalasa, que convierte el peróxido de hidrógeno en agua y oxígeno.

o LIPASAS, las cuales son activas sobre una variedad de sustratos, incluyendo plasma, grasas y aceite que se acumulan en las superficies del cuerpo, lo cual explica la intensa colonización del estafilococo por las áreas sebáceas de mayor actividad.

o HIALURONIDASA, esta enzima hidroliza el ácido hialurónico presente en la sustancia intracelular del tejido conectivo facilitando la diseminación del tejido conectivo y facilitando la diseminación de la infección.

o ESTAFILOQUINASA (fibrinolisina) enzima producida por ciertas cepas de estafilococos que cataliza la conversión del plasminógeno en plasmina en diversos huéspedes animales.

o NUCLEASA, la elaboración de una nucleasa resistente al calor parece estar asociada con cepas de S. aureus. Se halla en la célula, en la superficie celular o cerca de ellas.

D. TOXINAS ESTAFILOCÓCICAS o TOXINAS CITOLITICAS, existen varias toxinas.

§ La toxina alfa (hemolisina) es una proteína que puede producir lisis de los eritrocitos ;y lesionar las plaquetas.

§ La toxina beta degrada a la esfingomielina y es tóxica para muchas clases de células, incluso los eritrocitos.

§ Leucocidinas, Esta toxina del S. aureus pueden matar a los leucocitos expuestos de muchos animales.

o ENTEROTOXINAS, hay por lo menos 6 toxinas solubles designadas de la A-F producidas por el S. aureus. Las enterotoxinas son termoestables resisten la ebullición por 30 minutos y a la acción de las enzimas intestinales. Son causas importantes del envenenamiento con alimentos.

o TOXINA EXFOLIATIVA O EPIDERMOLITICA, esta toxina del S. aureus está constituida por lo menos dos proteínas que producen la descamación generalizada del síndrome estafilocócico de piel escaldada.

E. STAPHYLOCOCCUS AUREUS Es un coco Gram positivo, que se agrupa en forma de racimos, se caracteriza por ser catalasa positivo, coagulasa positivo y fermentar el manitol.

Es un importante patógeno de los seres humanos, que causa una gran variedad de síndromes clínicos.

E.1. ENFERMEDADES PRODUCIDAS POR S. AUREUS: a. INTOXICACION ALIMENTARIA:

Mediada por enterotoxinas que producen diarreas, vómitos, náuseas y espasmos abdominales dolorosos; se produce por consumo de alimentos contaminados con S. aureus. El tiempo de incubación de la enfermedad es muy corto: de dos a seis horas. El tratamiento con antibióticos no es útil debido a que los síntomas son causados por una toxina y no por la multiplicación de las bacterias.

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b. SINDROME DEL SHOCK TOXICO:

Es causado por cepas de S. aureus que producen la toxina asociada al síndrome del shock toxico, la cual es absorbida por el torrente sanguíneo produciendo fiebre elevada, erupciones color rojo brillante por todo el cuerpo y ocasionando una disminución de la presión sanguínea. Es una infección prácticamente mortal y se cree que es debida al uso de tampones durante el periodo menstrual.

c. IMPÉTIGO.- Es una infección de la piel caracterizada por ampollas que pueden estar localizadas en cualquier parte del cuerpo, aunque por lo general se observan alrededor de la nariz o la boca. Puede ser causado por uno de dos tipos de bacterias: S. pyogenes y S. aureus. o Se presenta generalmente en niños y adultos jóvenes, y en adultos puede aparecer como una infección posterior a otros problemas cutáneos o una infección del aparato respiratorio superior.

o Es mas común que se presente durante los meses húmedos y calurosos del verano.

o Se transmite de persona a persona por contacto directo con la secreción de las ampollas.

o Los primeros síntomas aparecen entre cuatro y diez días después de la exposición.

o Aparece una erupción o úlceras rojas irritantes que forman ampollas, que después rezuman líquido. Estas úlceras pueden aumentar de tamaño y diseminarse. Cuando las ampollas se rompen, forman una costra plana de color miel.

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d. INFECCIONES DEL TRACTO RESPIRATORIO SUPERIOR R INFERIOR: o Puede ser un patógeno o co-patógeno, produciendo diversas infecciones tales como: faringitis y neumonía.

e. OTRAS INFECCIONES:

o Además del impétigo puede producir otros daños en la piel, separando el estrato granuloso del córneo dando el signo de piel escaldada como: enfermedades comunes de la piel y forúnculos.

o Endocarditis bacteriana: puede producir insuficiencia cardiaca, siendo la endocarditis en humanos la más frecuente, subsecuente a la infección por Staphylococcus aureus.

1.2.10.-FLORA NORMAL Se denomina flora normal a las poblaciones de microorganismos que normalmente colonizan la piel y las membranas mucosas del ser humano. La flora normal se adquiere con rapidez durante y poco después del nacimiento, y cambia de forma continua a lo largo de la vida.

FLORA NORMAL DE LA FARINGE

Staphylococcus epidermidis: o Es un estafilococo coagulasa negativo.

o Se encuentra frecuentemente en la piel de humanos y animales y en membranas mucosas.

o Es susceptible al antibiótico de novobiocina, la cual es una característica que lo diferencia de S. saprophyticus. o Es no patogénico, pero ocasiona infecciones en pacientes inmunodeprimidos, o que presentan infecciones por catéteres.

o Es resistente a penicilina y meticilina.

o Se le identifica porque crece bien en medio de manitol salado, pero no lo fermenta, por lo cual el medio se queda de color rojo.

Streptococcus agalactiae:

o Flora normal que a veces puede colonizar las vías respiratorias superiores. o Es un estreptococo beta hemolítico del grupo B, por lo que al crecer en un medio enriquecido con sangre produce una hemólisis completa de los glóbulos rojos.

o Se le diferencia de S. pyogenes mediante la prueba de CAMP, la cual es positiva cuando se trata de S. agalactiae.

Streptococcus pneumoniae: o Coloniza la nasofaringe de seres humanos, puede ocasionar un posible desarrollo ulterior de infección.

o En el caso de la neumonía, se produce la aspiración del microorganismo hacia los pulmones.

o Es sensible a optoquina, mas no a bacitracina, lo cual sirve para diferenciarlo de S. pyogenes. o Es alfa hemolítico porque hemoliza parcialmente los glóbulos rojos.

Streptococcus viridans:

o Flora normal de la cavidad oral humana, tracto gastrointestinal y aparato genital femenino.

o Son estreptococos alfa hemolíticos, pues producen una hemólisis parcial de la sangre.

o Se caracterizan por no ser sensible ni a bacitracina ni a optoquina.

o Existen por lo menos 20 especies de estreptococos del grupo viridans.

1.3.-AGENTES ANTIMICROBIANOS A. MODOS DE ACCION DE LOS ANTIMICROBIANOS Cada tipo de agente antimicrobiano tiene un modo de acción único.

Para entender como actúan los agentes antimicrobianos es necesario explicar algunas características básicas de la estructura celular bacteriana y como funcionan los blancos de los antimicrobianos en la célula bacteriana.

A pesar que las estructuras de las bacterias Gram-positivas y Gram-negativas son similares, existen algunas diferencias claves. Estas diferencias son las bases de la capacidad que tiene un agente antimicrobiano para inhibir el crecimiento ya sea de bacterias Gram-positivas o Gram-negativas. Sin embargo, algunos agentes actúan en ambos tipos de bacteria y estos a menudo se conocen como agentes de amplio espectro.

B. AGENTES BACTERIOSTATICOS VS. BACTERICIDAS Los agentes bacteriostáticos inhiben el crecimiento y multiplicación de las bacterias. A partir de la exposición a un agente bacteriostático, las células en una población susceptible cesan su división. Sin embargo, si el agente es retirado, las células vuelven a multiplicarse.

Los agentes bactericidas, no solo inhiben el crecimiento de las células sino también desencadenan mecanismos dentro de la célula que conducen a la muerte celular. Las acciones de los agentes bactericidas son irreversibles, por tanto una vez que las células susceptibles son expuestas al agente bactericida, estas mueren.

C. MECANISMOS DE ACCION DE LOS ANTIMICROBIANOS Los agentes antimicrobianos se clasifican de acuerdo a sus modos específicos de acción contra las células bacterianas.

Los modos de acción de los agentes antimicrobianos contra las bacterias Gram.-positivas y Gram.-negativas son muy similares.

C.1. INTERFERENCIA CON LA SÍNTESIS DE LA PARED CELULAR: Los agentes antimicrobianos que interfieren con la síntesis de la pared celular bloquean la síntesis del peptidoglicano y por tanto son activos contra bacterias en crecimiento. Estos agentes son bactericidas.

a. ACTIVIDAD DE LOS BETA LACTÁMICOS EN BACTERIAS GRAM NEGATIVAS:

Los antimicrobianos beta lactamicos entran a la célula a través de los canales porinicos de la membrana externa. En las células susceptibles, las moléculas beta lactamicas se unen a las proteínas de unión de penicilina, que son enzimas necesarias para la síntesis de la pared celular. La unión de las moléculas beta lactamicas a estas proteínas ubicadas en la superficie de la membrana citoplásmica, bloquea su función. Esto produce paredes celulares debilitadas o defectuosas y conduce a lisis celular y muerte.

b. ACTIVIDAD DE LOS BETA LACTÁMICOS EN BACTERIAS GRAM POSITIVAS: Puesto que las bacterias Gram.-positivas no poseen una membrana externa, los antimicrobianos beta lactamicos se difunden a través de la pared celular. En las células susceptibles, las moléculas beta lactamicas se unen a las proteínas de unión a penicilina, lo que resulta en paredes celulares debilitadas y lisis celular.

C.2. INTERFERENCIA CON LA MEMBRANA CITOPLÁSMICA: Las moléculas de polimixina se difunden a través de la membrana externa y pared celular de células susceptibles hacia la membrana citoplásmica. Estas se unen a la membrana citoplásmica y la alteran y desestabilizan. Esto causa el derrame del citoplasma hacia el exterior de la célula lo que resulta en muerte celular. Estos agentes son bactericidas.

C.3. INTERFERENCIA CON LA SÍNTESIS DE PROTEÍNAS MEDIANTE EL ENLACE A LA SUBUNIDAD RIBOSÓMICA 30S: Las tetraciclinas (como tetraciclina, minociclina y doxiciclina) se unen a la subunidad 30S del ribosoma y bloquean la adherencia del RNA de transferencia (t RNA). Puesto que no se pueden agregar más aminoácidos a la cadena de proteínas que esta en crecimiento, la síntesis de proteínas es inhibida. La acción de las tetraciclinas es bacteriostática.

Los aminoglucosidos (como gentamicina, tobramicina, amikacina y estreptomicina) también se unen a la subunidad 30S del ribosoma y pueden bloquear la síntesis de proteínas de dos maneras diferentes.

En primer lugar estos se pueden adherir a la subunidad 30S del ribosoma y prevenir que esta se adhiera al RNA mensajero (m RNA).

Segundo, la presencia del aminoglucosido en el ribosoma podría provocar la lectura errada del m RNA. Esto resulta en la inserción de aminoácidos erróneos en la proteína o en la interferencia con la capacidad de los aminoácidos para conectarse unos con otros.

Estas actividades por lo general ocurren de manera simultánea y el efecto total es bactericida.

C.4. INHIBICIÓN DE LA SÍNTESIS DE PROTEÍNAS MEDIANTE LA UNIÓN A LA SUBUNIDAD RIBOSÓMICA 50S: Los macrólidos (eritromicina, azitromicina y claritromicina) y las lincosamidas (clindamicina) se adhieren a la subunidad ribosómica 50 S provocando la terminación del crecimiento de la cadena proteica y la inhibición de la síntesis de proteínas. Estos son primordialmente bacteriostáticos.

El cloranfenicol también se une a la subunidad 50S del ribosoma e interfiere con la unión de aminoácidos a la proteína en crecimiento. Los agentes antimicrobianos que inhiben la síntesis de proteína de esta forma son bacteriostáticos.

C.5. INHIBICIÓN DE LA SÍNTESIS DE PROTEINAS MEDIANTE MECANISMOS QUE AL MOMENTO ESTAN EN INVESTIGACIÓN: La linezolida (una oxazolidinona) es un nuevo potente inhibidor de la síntesis de proteínas. Es activa contra una gran variedad de bacterias Gram- positivas pero no tiene una actividad clínicamente útil contra las bacterias Gram.-negativas.

C.6. INTERFERENCIA CON LA SÍNTESIS DE ÁCIDO NUCLEICO : Es causada por dos tipos de agentes antimicrobianos:

Las fluoroquinolonas (ácido nalidixico, ciprofloxacina, levofloxacina y gemifloxacina) interfieren con las síntesis de ADN bloqueando la enzima ADN girasa. La ADN girasa ayuda a enrollar y desenrollar el ADN durante la replicación de ADN. La enzima se adhiere al ADN e introduce rupturas dobles en las cadenas que permiten al ADN desenrollarse. Las fluoroquinolonas se unen al complejo ADN girasa-ADN y permiten a las cadenas de ADN rotas liberarse dentro de la célula lo que conduce a la muerte celular.

La rifampicina se une a la ARN polimerasa ADN dependiente lo que bloquea la síntesis de ARN y resulta en la muerte de la célula.

C.7. INHIBICIÓN DE LA RUTA METABÓLICA DE LA SÍNTESIS DE ÁCIDO FÓLICO: Para muchos organismos el ácido para-amino benzoico (PABA) es un metabolito esencial y esta involucrado en la síntesis de ácido fólico, un importante precursor para la síntesis de ácidos nucleicos.

Las sulfonamidas son estructuras análogas del PABA y compiten con el PABA por la enzima dihidropteroato sintetasa.

La trimetoprima actúa en la ruta de síntesis del ácido fólico en un punto posterior al de las sulfonamidas. Este inhibe la enzima dihidrofolato reductasa.

La trimetoprima y las sulfonamidas se pueden usar por separado o en conjunto. Cuando se usan en conjunto producen un bloqueo secuencial de la ruta de síntesis del ácido fólico y tienen un efecto sinérgico. Tanto la trimetoprima como las sulfonamidas son bacteriostáticas.

D. SELECCIÓN DE LOS ANTIMICROBIANOS La selección de los antimicrobianos a utilizar es una decisión conjunta del laboratorio de microbiología, equipo de infectología, comité de infecciones intrahospitalarias y farmacia.

La selección de antimicrobianos en el estudio de susceptibilidad in vitro tiene como objetivo disponer de un adecuado apoyo en la elección de las terapias antimicrobianas, al igual que promover su uso racional.

En la selección de antimicrobianos para el estudio de susceptibilidad in vitro debemos reconocer los siguientes fundamentos:

o Microbiológicos: donde priman las características estructurales y genéticas de cada microorganismo determinando así patrones de resistencia, tanto natural como adquirida, frente a algunos antimicrobianos.

o Farmacológicos: características de los antimicrobianos que determinan su mecanismo de acción y espectro antibacteriano. También contempla propiedades farmacológicas tales como vía de administración, características farmacocinéticas y de biodisponibilidad.

o Técnicos: condiciones necesarias para obtener datos confiables y extrapolar los resultados obtenidos en el estudio de susceptibilidad in vitro hacia la respuesta clínica.

Para lo anterior se requiere:

o Contar con una técnica estandarizada.

o Reconocer las limitaciones de la técnica de difusión en agar.

o Adecuar el estudio de acuerdo al agente causal y al sitio de infección.

Con el fin de poder adecuar el estudio a las necesidades de cada laboratorio, se han definido tres tipos de estudio:

o Estudio primario esencial: Informe básico orientado a una terapia ambulatoria, que incluye los antimicrobianos esenciales de acuerdo a cada microorganismo; esta dirigido principalmente a satisfacer las necesidades en infecciones no severas, adquiridas en la comunidad.

o Estudio primario adicional: Incluye antimicrobianos de uso hospitalario, los que se adecuan de acuerdo a los patrones de susceptibilidad institucional.

o Estudio complementario: Comprende antimicrobianos de uso excepcional y esta restringido para cepas con resistencia múltiple o bien, como información adicional en el marco de una vigilancia epidemiológica de resistencia.

CARACTERÍSTICAS DE LOS ANTIMICROBIANOS A ENSAYAR o Deben ser fármacos aprobados por la FDA.

o De eficacia clínica demostrada para el microorganismo en estudio.

o Factibles de evaluar in vitro.

1.4.-MECANISMOS DE RESISTENCIA ANTIMICROBIANA Hay una serie de formas en que los microorganismos son resistentes a los agentes antimicrobianos.

Estos incluyen:

o la bacteria produce enzimas que destruyen el agente antimicrobiano antes que este alcance su blanco o modifica el agente antimicrobiano de tal forma que ya no puede ser reconocido por su blanco.

o la pared celular se vuelve impermeable al agente antimicrobiano.

o el sitio de ataque es alterado por mutación de tal manera que ya no permite la unión del agente antimicrobiano.

o la bacteria posee una bomba de eflujo que expele al agente antimicrobiano de la célula antes que este alcance su blanco.

o rutas metabólicas específicas dentro de la bacteria son alteradas genéticamente para que el agente antimicrobiano no pueda provocar un efecto.

A. PRODUCCIÓN DE ENZIMAS Las beta-lactamasas son enzimas que hidrolizan los agentes antimicrobianos beta-lactamicos. Como resultado la célula es resistente a la acción de los medicamentos beta lactamicos. Pueden ser producidas tanto por bacterias Gram-negativas como Gram-positivas.

Enzimas que modifican los amino glucósidos: Las bacterias Gram.- negativas pueden producir enzimas adenilantes, fosforilantes o acetilantes que modifican un aminoglucosido para inactivarlo.

Cloranfenicol acetil transferasa: Las bacterias Gram.-negativas pueden producir una acetil transferasa que modifica al cloranfenicol para inactivarlo.

B. IMPERMEABILIDAD DE LA MEMBRANA BACTERIANA EXTERNA Alteración de porinas en bacterias Gram.-negativas: las bacterias pueden volverse resistentes a los antibióticos beta-lactamicos mediante el desarrollo de barreras de permeabilidad. Cuando los beta-lactamicos no pueden alcanzar las PBPs, la célula es resistente.

C. ALTERACIÓN DE LOS BLANCOS Las PBPs tanto en bacterias Gram.-positivas y Gram.-negativas pueden se alteradas mediante mutación de manera que los beta-lactamicos no puedan unirse a ellas, por tanto la célula es resistente a agentes antimicrobianos.

D. BOMBAS DE EFLUJO Una amplia variedad de bombas de eflujo proveen resistencia antimicrobiana tanto en bacterias Gram.-positivas como en Gram.- negativas. El eflujo activo de antibióticos es mediado por proteínas trans- membrana insertadas en la membrana citoplásmica y, en el caso de los organismos Gram.-negativos involucra también componentes en la membrana externa y periplasma. Estas proteínas forman canales que exportan activamente a un agente antimicrobiano fuera de la célula tan rápido como entra.

E. ALTERACIÓN DE RUTAS METABÓLICAS Algunos microorganismos desarrollan una ruta metabólica alterada que elude la reacción inhibida por el antimicrobiano. Mutaciones que inactivan la timidilato sintetasa bloquean la conversión de deoxiuridilato a timidilato. Estos mutantes requieren timina o timidina exogena para la síntesis de ADN y por ende son resistentes a los antagonistas de la ruta del folato como las sulfonamidas y trimetoprima.

F. OTROS MECANISMOS Los ribosomas. La metilacion del ARN ribosómico confiere resistencia a los macrolidos.

Mutaciones en los genes cromosómicos de ADN girasa y topoisomerasa IV confieren resistencia a las quinolonas.

1.5. RESISTENCIA INTRÍNSECA VS. ADQUIRIDA En algunas especies la resistencia antimicrobiana es una propiedad intrínseca o innata. Esta resistencia intrínseca podría deberse a uno o mas de los mecanismos de resistencia anteriormente descritos.

Las bacterias también pueden adquirir resistencia a los agentes antimicrobianos por eventos genéticos como mutación, conjugación, transformación, transducción y transposición.

A. MUTACIÓN: La resistencia cromosomica se desarrolla como resultado de una mutación espontánea en un locus que controla la susceptibilidad a un determinado agente antimicrobiano. La mutación espontánea ocurre con una frecuencia relativamente baja, pero cuando las bacterias son expuestas a los agentes antimicrobianos, solo las células mutantes sobreviven. Entonces estas se multiplican y resultan en la aparición de una población resistente. Las mutaciones espontáneas también podrían ocurrir en plasmidos. Por ejemplo, mutaciones en plasmidos que contienen genes para enzimas beta-lactamasas pueden resultar en beta-lactamasas alteradas por lo general con mayor espectro de actividad.

B. CONJUGACIÓN: Las bacterias con frecuencia contienen elementos genéticos extracromosomicos llamados plasmidos, muchos de los cuales llevan genes de resistencia antimicrobiana. Cuando dos células bacterianas se encuentran cerca, una estructura similar a un puente conocida como pilus se puede formar entre ellas. Esto permite que una copia del plasmido se replique y transfiera de una célula a la otra. El resultado es una bacteria que expresa la resistencia antimicrobiana codificada en el plasmido.

C. TRANSFORMACIÓN: Las bacterias podrían encontrar fragmentos desnudos de ADN que transportan genes de resistencia antimicrobiana. Estos fragmentos son introducidos en la célula mediante un proceso denominado transformación. El fragmento de ADN es incorporado en el cromosoma de la célula huésped por recombinación y la célula resultante es resistente.

D. TRANSDUCCIÓN: Cuando los virus bacterianos (bacteriófagos) se están multiplicando en el citoplasma de una bacteria, fragmentos de ADN de plasmidos o cromosomas podrían por casualidad empacarse en una cápsula viral y entrar en otra célula huésped. Cuando los fragmentos contienen genes de resistencia a un agente antimicrobiano estos pueden traspasar la resistencia a la nueva célula huésped.

E. TRANSPOSICIÓN: Los transposones son secuencias genéticas especializadas "móviles" que tienen la capacidad de moverse de un área del cromosoma bacteriano a otra o entre cromosomas y plasmidos o ADN de bacteriófagos. Los transposones de ADN pueden estar incorporados a plasmidos y de esa manera transportar genes de resistencia antimicrobiana. Algunos transposones son capaces de moverse de una bacteria a otra sin incorporarse a un cromosoma, un plasmido o un bacteriófago.

1.6. MECANISMOS DE RESISTENCIA DE STAPHYLOCOCCUS AUREUS A ANTIBIÓTICOS BETA-LACTÁMICOS:

Se han descrito tres mecanismos que explican la resistencia de S. aureus a beta-lactamicos: hiperproduccion de beta-lactamasa, modificación de las PBPs y resistencia intrínseca a meticilina.

o Hiperproducción de beta-lactamasa o resistencia borderline (borderline resistant Staphylococcus aureus)

Su mecanismo es una hiperproduccion penicilinasa estafilococcica normal, mediada por plasmidios. Estas cepas producen altas cantidades de enzima, lo que hace que oxacilina y meticilina, que fueron desarrolladas para resistir la acción hidrolitica de la penicilinasa, sean lentas, aunque apreciablemente degradadas. Se cree que la acción de resistencia no es solo debida a una hiperproduccion, sino también a una nueva beta-lactamasa cuyo gen no se ha identificado aun.16

o Modificación de las PBPs (modified S. aureus):

Corresponde a una modificación mínima de las proteínas de unión a penicilina 1, 2 y 4 de peso molecular normal pero con baja afinidad por antibióticos beta- lactamicos.

o Resistencia intrínseca a meticilina:

o Este tipo de resistencia se debe a la incorporación en el ADN bacteriano de un gen, el mecA. Este gen es un trozo de ADN cromosomal adicional de 30 a 40 Kb, que posee dos elementos regulatorios (mecR1 y mecRI) que controlan la trascripción del gen mecA.16

CAPITULO II:

MATERIAL Y MÉTODOS

2.1.- MATERIAL 2.1.1.- Material Biológico A. Exudado faringeo Cien muestras de exudado faringeo obtenidas de pacientes pediátricos de 0 a 12 años con diagnostico presuntivo de faringitis y faringoamigdalitis aguda que acudieron al servicio de Pediatría, consultorios I y II durante las mañanas y tardes, del Hospital Regional Arequipa Julio Pinto Manrique, XI – DIRTEPOL durante los meses de Diciembre de 2007, Enero, Febrero y Marzo de 2008.

B. Bacterias en estudio Las cepas bacterianas en estudio son cocos Gram positivos patógenos a nivel de faringe y amígdalas.

2.1.2.- Material de laboratorio, Equipos, Reactivos y Medios de cultivo. A. Material de vidrio: o Tubos de ensayo (13×100 mm, 16×150 mm)

o Placas Petri (100×15 mm)

o Matraces de 250 ml y 500 ml o Laminas portaobjetos.

o Baguetas.

o Probetas de 100 y 250 ml.

o Puente para coloración.

B. Material anexo:

o Reglas y marcador indeleble.

o Bajalenguas.

o Hisopos largos de algodón.

o Gradillas para tubos de ensayo.

o Bata de laboratorio.

o Asas de siembra.

o Guantes.

o Algodón.

o Papel kraft.

o Espátula.

o Sensidiscos de antibioticos, marca Biodisc.

C. Equipos:

o Estufa de incubación, marca MCH.

o Autoclave, Electric Steroclave.

o Refrigerador marca Coldex.

o Microscopio Wesco.

o Horno de esterilización, marca Memmert.

o Balanza.

D. Reactivos:

o Reactivos para coloración de Gram:

Cristal violeta, lugol, alcohol acetona y safranina.

o Aceite de inmersión.

o Peroxido de hidrogeno al 3% o Suero fisiológico.

o Plasma citratado.

o Standard de Mc Farland:

0,5 ml BaCl2 0,048 M y 99,5 ml de H2S04 0,36N E. Medios de cultivo: o Medio de transporte de tioglicolato. MERCK.

o Agar base sangre.DIFCO.

o Agar manitol salado. MERCK.

o Agar Mueller Hinton. MERCK.

2.1.3.- Ambientes de trabajo:

o Consultorios externos I y II de Pediatría del Hospital Regional Arequipa Julio Pinto Manrique XI – DIRTEPOL.

o Laboratorio Clínico del Hospital Regional Julio Pinto Manrique XI – DIRTEPOL.

2.2.- MÉTODOS 2.2.1.- NIVEL Y TIPO DE INVESTIGACIÓN Es un estudio de tipo descriptivo, prospectivo y de corte transversal, su propósito principal es identificar los agentes etiológicos Gram positivos, causantes de faringitis y faringoamigdalitis aguda en pacientes pediátricos de nuestra comunidad y realizar antibiogramas con sensidiscos de antibióticos.

2.2.2.-CRITERIOS.-

· CRITERIO DE INCLUSION.- Se seleccionaron pacientes pediátricos con el diagnostico de faringitis y faringoamigdalitis aguda, que acudieron al servicio de Pediatría del Hospital Regional Arequipa Julio Pinto Manrique XI – DIRTEPOL durante los meses de Diciembre de 2007, Enero, Febrero y Marzo de 2008.

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