Versión preliminar para normalización y estandarización forense de la prueba pericial en víctimas de delitos sexuales (página 2)

Es fundamental que este estudio preliminar se actualice periódicamente con los protagonistas que alimentan y retroalimentan este trabajo, así, una adecuada divulgación, control y supervisión en el proceso gerencial del reglamento de la "Versión preliminar para la normalización y estandarización forense de la prueba pericial en víctimas de delitos sexuales" 3garantiza la unificación de criterios en el desarrollo de las pruebas periciales de los casos de delitos sexuales, con una visión global eminentemente social y forense en particular.

• ANTECEDENTES

La violencia intrafamiliar, sexual y de género por su magnitud y efecto es un problema de Salud Pública, y se identifica una particularidad muy definida: el Derecho a la Salud Sexual y Reproductiva se mantiene amenazada de manera permanente por muchas razones; el deterioro moral, social, económico, religioso, cultural y otras causas que afectan a la sociedad secularmente.

Los delitos sexuales han presentado nuevas formas de agresión y por estas razones el Instituto de Medicina Legal debe responder a los crecientes desafíos que plantea el abordaje técnico de la prueba pericial en víctimas de delitos sexual adaptando sus funciones y actividades a la dinámica social, fomentando mayor comprensión y, alentando al desarrollo social, económico y moral del país a dinamizar a través de la administración de la justicia el respeto de la dignidad humana y a devolver con creces y desagravios la ofensa que la personalidad antisocial comete contra su víctima.

Los aliados del agresor del delito sexual y de género son las amenazas, las ventajas económicas, los halagos, las mentiras sistemáticas, el acoso laboral o académico y el silencio de la víctima; pero, da señales de alarma: temor, miedo, aislamiento, estados regresivos a su lejana infancia, disminución del rendimiento escolar, cambios significativos en el estado de ánimo, exagerado aseo personal o extremo desaseo, terror al examen físico médico y lesiones personales extra, para o genitales, entre otros.

El delito sexual puede comenzar en la calle del barrio, del condominio o colonia vecinal, en el hogar, escuela, centros de apoyo a la niñez y adolescencia.Otras formas puede ser manoseos, un piropo vulgar, una señal obscena propios de nuestra cultura y aceptado socialmente, es decir; el potencial abusador es conocido o familiar y raramente desconocido de la víctima e incluso puede dormir con él.4

La violencia intrafamiliar, sexual y de género no es un fenómeno que afecte exclusivamente a las personas de bajo estrato social, alcohólicos, desempleados, sino también de estratos sociales altos que por temor al escándalo o conveniencia económica no denuncian este delito.

La revictimización es una forma de maltrato institucional, cuando las víctimas acuden a las instancias para interponer la denuncia, se duda de lo que le pasó a la víctima o se acosa con preguntas innecesarias, indiscretas y con poca cultura para el abordaje del problema.

Todas estas secuelas que conlleva el delito sexual y la violencia de género repercute negativamente en la relación de pareja, en inadecuada relación entre los familiares, en daño emocional; por estas razones la violencia intrafamiliar, sexual y de género están por lo general estrechamente relacionadas y son consideradas una emergencia médica y psico biosocial por lo que se debe dar la atención que la víctima necesita para detener el abuso, proteger a la víctima y desenmascarar al abusador.

• JUSTIFICACIÓN

En el Instituto de Medicina Legal de Nicaragua no hay reglamentos con alcances interdisciplinarios, intersectoriales e interinstitucionales para la valoración de víctimas de delito sexual. Es urgente la necesidad de elaborar un reglamento técnico preliminar para la normalización y estandarización forense de la prueba pericial en víctimas de delito sexual.

Dicho estándar se constituirá en una herramienta fundamental para garantizar la calidad de la prueba pericial contribuyendo así a una mayor efectividad en el ejercicio de la administración de justicia.

• PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

Ante el incremento de los delitos sexuales en el país, las instituciones que trabajan en este tema deben disponer de un estándar forense validado para la atención a las víctimas de delitos sexuales bajo la estrategia interdisciplinaria, intersectorial e interinstitucional.

Actualmente no existe un procedimiento único y universal en la República de Nicaragua, que oriente a sus médicos forenses en la forma como debe realizarse el dictamen de delitos sexuales.

2. Aspectos Generales

• OBJETIVO GENERAL Definir y documentar el estándar forense para la realización de la prueba pericial para el abordaje forense integral en la investigación del delito sexual.

• OBJETIVOS ESPECÍFICOS a) Apoyar al sector judicial que administra la justicia (jueces) mediante el aporte de pruebas periciales integradas en la investigación judicial del delito sexual.

b) Brindar un manejo integral a la víctima para el restablecimiento de sus derechos en salud, protección y justicia, mediante la coordinación interdisciplinaria, interinstitucional e intersectorial.

c) Ser instrumento que proporcione una visión integradora de la actividad pericial responsable de la ejecución y desarrollo del abordaje forense integral del delito sexual, para mejorar su eficiencia, eficacia, celeridad, economía y oportunidad.

d) Establecer los procedimientos que deben cumplir las distintas instituciones gubernamentales y no gubernamentales y personas que realicen funciones relacionadas con la emisión de pruebas periciales en la investigación de delitos sexuales.

• ALCANCE

8 Va dirigido a los médicos forenses y al personal de secretaría del Instituto de Medicina Legal y de las circunscripciones regionales del Sistema Nacional Forense, a los médicos del sector salud, las (os) médicas (os) ad honorem de organizaciones no gubernamentales que realicen funciones periciales por orden de autoridad competente en casos de investigaciones de delitos sexuales en Nicaragua.

Comprende desde la recepción hasta la entrega del informe o dictamen a la autoridad solicitante, incluye la entrevista, el examen, la toma de muestras para estudios de laboratorio, el análisis, la discusión y las conclusiones.

• DISEÑO METODOLÓGICO

Preámbulo Se trata de un estudio cualitativo, dinámico, de aplicación sobre la base de revisiones documentales de diferentes procedimientos para normalización de pruebas periciales para la atención integral de victimas de Delito Sexual.

Se presentarán las pautas para iniciar la validación con los autores sociales señalados en el presente estudio, utilizando las estrategias de las técnicas focales de grupos, la triangulación de la versión preliminar y usando el método Delphi: la consulta con agentes expertos en temas legales, metodológicos y la temática normativa en general.

La recopilación, revisión y compilación, comparados, se utilizarán, de acuerdo a los derechos de autorías; cedidos voluntariamente por el Instituto Nacional de Medicna Legal y Ciencias Forenses, como base para la elaboración de la "versión preliminar" del reglamento.

9 Componentes estratégicos del diseño:

? LA INTERDISCIPLINARIDAD

? LA INTERSECTORIALIDAD

? LA INTERINSTITUCIONALIDAD

TIPO DE ESTUDIO: Cualitativo de revisión de fuentes bibliográficas, aplicada a través de revisión de normas y estándares de las experiencias de otros sistemas médico legales hispanoparlantes, para establecer procedimientos, procesos, objetivos, responsabilidades, condiciones, registro y garantía de la cadena de custodia y del informe final pericial integral enviado a las autoridades que administran justicia en el país.

A) ETAPAS DE LA PLANEACIÓN DEL MÉTODO: Observación directa: Aplicación del conocimiento medico forense de lo que ocurre en una situación real, de acuerdo al esquema actual en el proceso de atención a las víctimas de abusos sexuales en el momento de recepción del caso.

Entrevista a Expertos. Por medio de esta las personas con grandes conocimientos en el tema orientan el desarrollo del proceso, valiéndose de su saber, es decir el experto sabe, el experto opina y orienta.

PAUTAS PARA LA VALIDACIÓN DE LA VERSIÓN PRELIMINAR Aplicación del Método Delphi: procede mediante la interrogación a expertos nicaragüenses, españoles, cubanos, colombianos, costarricenses y otros, con el fin de poner en evidencia las convergencias de opiniones y de obtener eventuales consensos.

Estrategia participativa -Técnica de grupo focal: que es efectivo a la hora de permitir a un grupo de individuos, como un todo, tratar un problema complejo (la interdisciplinaridad, la intersectoriedad y la interinstitucionalidad).

Método de triangulación: cotejar al menos en tres puntos con los actores que trabajan en temas de Delitos Sexuales: El Marco legal con abogados penalistas, Ministerio Público; el Diseño Metodológico con metodólogos universidades y el Proceso de atención pericial a la víctima de delito sexual con médicos de MINSA, IML etc, la finalidad consiste en observar e identificar debilidades para corregirlas, aumentar la confiabilidad del estudio y comparar las diversas perspectivas de los agentes involucrados.

B) RECOLECCIÓN, ANÁLISIS Y TABULACIÓN DE LA INFORMACIÓN FUENTES PRIMARIAS:

Apuntes y notas de las diferentes obras, manuales, reglamentos, versiones preliminares de instituciones médico legales y, acuerdos de las autoridades del Ministerio Público y Corte Suprema de Justicia.

FUENTES SECUNDARIAS: Datos estadísticos del Instituto de Medicina Legal y circunscripciones forenses. Expedientes de causas forenses por atención de las víctimas y ampliaciones sobre estos casos.

ORGANIZACIÓN Y ANÁLISIS: Recolección de datos de acuerdo con objetivos del estudio y descripción de los procesos con sus respectivos análisis. Consulta de las experiencias expresados en textos y documentos sobre la prueba pericia integral y abordaje forense a víctimas de delitos sexuales en países hispanoparlantes. Interpretación cualitativa de los resúmenes, compendios e información a la luz de nuestra propia realidad nicaragüense.

PRESENTACIÓN DE LOS RESULTADOS: Cuadros de flujogramas: matriz y actividades colaterales que se derivan de ella, iniciando desde la recepción del caso; la entrevista por el médico forense o un equipo forense interdisciplinario o médico del 1er. o del 2do. nivel de atención de salud entrenado o a solicitud de autoridad competente; el examen médico legal y la recolección de elementos probatorios y toma de muestras biológicas para su análisis.

La elaboración del reglamento técnico. El objetivo superior del presente trabajo, es el de entregar a la comunidad forense de Nicaragua, el reglamento estandarizado del abordaje a la victima de los delitos sexuales.

• MARCO TEÓRICO

El Reglamento Técnico para el Abordaje Forense Integral de la Víctima en la Investigación del Delito Sexual, está orientado al equipo de profesionales interdisciplinarios que aplican los procedimientos técnicos y científicos en el desarrollo y obtención de la prueba pericial integral del delito sexual. Igualmente asegura la calidad de la atención de las víctimas y la coordinación efectiva con otros sectores como los de Salud, Policía Nacional, Ministerio Público, Defensoría Pública y jueces, además garantiza la correcta preservación, registro y documentación de los elementos de prueba, así como su estudio especifico y la consolidación e interpretación de los resultados especializados en el contexto del caso que se investiga.

La finalidad es apoyar al sector justicia mediante el aporte de pruebas periciales integradas en la investigación judicial del delito sexual y brindar un manejo integral a la víctima para el restablecimiento de sus derechos en salud, protección y justicia, mediante la coordinación interinstitucional efectiva con los sectores de servicios del Estado y organizaciones no gubernamentales, alcaldías, sociedad civil, iglesias y sector privado involucrado en la prestación de servicios.

El reglamento pretende ser instrumento que proporcione una visión integradora de la actividad pericial interdisciplinaria responsable de la ejecución y desarrollo del abordaje forense integral del delito sexual.

Para mejorar su eficiencia, eficacia, celeridad, economía y oportunidad se deben establecer los procedimientos que deben cumplir los distintos organismos y personas que realicen funciones relacionadas con la emisión de pruebas periciales en la investigación de delitos sexuales y constituirse en un documento guía y regulador de la ejecución del abordaje forense integral en la investigación del delito sexual y finalmente, permite promover y facilitar el mejoramiento continuo de los procedimientos del proceso de abordaje forense integral de la víctima en la investigación del delito sexual siendo un instrumento importante para contribuir a evitar la revictimización de la víctima.

El alcance de este Reglamento Técnico Forense debe ser aplicado por todos los organismos y personas que hacen parte del equipo que realiza funciones relacionadas con la ejecución de pruebas periciales en las víctimas dentro de la investigación de delitos sexuales en Nicaragua: desde la recepción del caso hasta el envío del informe pericial y archivo de la copia respectiva. Por tanto, incluye a los peritos de las áreas de clínica forense, psiquiatría y psicología forense, y de los laboratorios forenses del Sistema Nacional Forense y a todos los profesionales médicos o de áreas afines que participen en el abordaje integral forense de la víctima en la investigación del delito sexual.

Igual responsabilidad tiene el personal auxiliar y administrativo (tales como secretarios, enfermeras, admisionistas, auxiliares, entre otros), involucrado en el respectivo proceso de atención que tenga contacto con los elementos materiales probatorios o evidencia física que puedan ser de utilidad en la investigación.

• FUNDAMENTOS TÉCNICOS LEGALES En este aparte se mencionan las normas pertinentes que se pueden consultar en el anexo normativo.

9 Constitución Política de la República de Nicaragua de 1987 y siguientes reformas a la Carta Magna. Título VIII, Capítulo V. Poder Judicial, Arto. 164, inciso 7.

9 Código Penal de la República de Nicaragua y sus reformas siguientes.

2006. 5ta.edición aumentada. Libro II. Título I. Delito contra las personas y su integridad física, psíquica, moral y social.

Capítulo VIII. De la violación y otras agresiones sexuales. Artos. 195 al 200. Capítulo IX. Corrupción, prostitución, proxenetismo o rufianería, trata de personas y sodomía. Artos.

Capítulo XI. Incesto. Arto. 210

9 Decreto Nº 1731 del 9 de septiembre de 1970. Artos. 1,2,3, 4 y 5.

9 Ley 406 Código Procesal Penal (Aprobado el 13 de noviembre de 2001, publicado en La Gaceta, Nos. 243 y 244, Diario Oficial de la República de Nicaragua el 24 de diciembre de 2001)

Capítulo VII. Artos. 114, 115,116, 205, 411 Titulo II. Arto. 94, 169, 415

9 Ley 260: Ley Orgánica del Poder Judicial (aprobada el 15 de julio de 1998)

Capítulo III. Artos.183, 184, 185 y 186.

9 Reglamento de La Ley Orgánica del Poder Judicial (Aprobado el 14 de mayo de 1999)

Capítulo XII. Sección 1a. Artos. 87, 88, 89, 90, 91, 92

9 Ley 423: Ley General de Salud y su Reglamento

9 Ley Nº 287, del 24 de marzo de 1998. Código de la Niñez y la Adolescencia.

Publicado en la Gaceta Nº 97, del 27 de mayo de 1998.

Artos. 14, 26, 48, 81 y 85.

• PROTOCOLO DE ESTAMBUL5

Manual para la investigación y documentación eficaces de la tortura y otros tratos o penas crueles, inhumanos o degradantes[Extracto] CAPÍTULO II

CÓDIGOS ÉTICOS PERTINENTES

C. Principios comunes a todos los códigos de ética a la atención de salud 56. El principio de la independencia profesional exige que en todo momento el profesional de la salud se concentre sobre el objetivo fundamental de la medicina, que es aliviar el sufrimiento y la angustia y evitar dañar al paciente, ignorando todas las presiones. También existen otros varios principios éticos tan fundamentales que se hallan invariablemente en todos los códigos y en enunciaciones éticas. Los más básicos son la necesidad de dar una asistencia compasiva, no perjudicar y respetar los derechos de los pacientes. Estos son requisitos fundamentales para todos los profesionales de la salud.

2. Consentimiento informado 62. Todas las declaraciones relativas al deber asistencial ponen de relieve la obligación de actuar en el mejor interés del individuo que está siendo examinado o tratado, lo cual presupone que los profesionales de la salud saben qué es lo mejor para el paciente. Un precepto absolutamente fundamental de la ética médica moderna es que los propios pacientes son los mejores jueces de sus propios intereses. Esto requiere que los profesionales de la salud den prioridad normalmente a los deseos de un paciente adulto y competente y no a la opinión de cualquier persona con autoridad acerca de qué sería lo mejor para esa persona. Cuando el paciente esté inconsciente o por cualquier otra razón sea incapaz de dar un consentimiento válido, el profesional sanitario deberá atenerse a su propio juicio acerca de cómo puede protegerse y promoverse el mejor interés de la persona.

5 Cap. II.- Códigos éticos pertinentes. Cap. III.- Investigación legal de la tortura. Cap. V.- Señales físicas de tortura _ tortura sexual, incluida la violación. Cap. VI.- Signos psicológicos indicativos de tortura _ los niños y la tortura.

3. Confidencialidad 64. Todos los códigos éticos, desde el juramento hipocrático hasta los más modernos, incluyen el deber de confidencialidad como un principio fundamental. En ciertas jurisdicciones, la obligación de secreto profesional se considera tan importante que se ha incorporado a la legislación nacional. El deber de confidencialidad no es absoluto y se puede incumplir éticamente en circunstancias excepcionales cuando el no hacerlo podría previsiblemente provocar graves daños a personas o graves perturbaciones a la justicia. Pero, en general, el deber de confidencialidad referido a información sanitaria personal identificable sólo puede soslayarse con el permiso informado del paciente.

D. Profesionales de la salud con doble obligación 65. Los profesionales de la salud tienen una doble obligación, una obligación principal ante su paciente, la de promover los mejores intereses de esa persona, y una obligación general ante la sociedad, la de asegurar el triunfo de la justicia y prevenir violaciones de los derechos humanos. Los dilemas resultantes de esta doble obligación se plantean con particular agudeza para los profesionales de la salud que trabajan para servicios de policía, ejército u otros servicios de seguridad, o para el sistema penitenciario. Los intereses de su empleador y de sus colegas no médicos pueden entrar en colisión con los mejores intereses de los pacientes detenidos. Cualesquiera que sean las circunstancias de su empleo, todo profesional de la salud tiene el deber fundamental de cuidar a las personas a las que se pide que examine o trate. No pueden ser obligados ni contractualmente ni por ninguna otra consideración a comprometer su independencia profesional. Es preciso que realicen una evaluación objetiva de los intereses sanitarios de sus pacientes y actúen en consecuencia.

70. Los médicos forenses tienen una relación distinta con las personas a las que examinan y, en general, tienen la obligación de comunicar objetivamente sus observaciones. El paciente tiene menos poder y capacidad de elección en tales situaciones y también es posible que no pueda relatar francamente qué es lo que le ha ocurrido. Antes de iniciar el examen, el médico forense explicará cuáles son sus funciones ante el paciente y dejará bien claro que normalmente la confidencialidad médica no forma parte de ellas, como sucedería en un contexto terapéutico.

Es posible que los reglamentos no permitan que el paciente se niegue a ser examinado pero tiene la posibilidad de elegir si revela o no cuál ha sido la causa de cualquier lesión que se observe. Los médicos forenses no pueden falsificar sus informes pero pueden exponer datos imparciales, incluido el dejar bien claro en sus informes que hay pruebas de malos tratos.

CAPÍTULO III INVESTIGACIÓN LEGAL DE LA TORTURA 73. El derecho internacional obliga a los Estados a investigar con prontitud e imparcialidad todo incidente de tortura que se notifique. Cuando la información existente lo exija, el Estado en cuyo territorio haya una persona que presuntamente haya cometido o participado en la tortura, deberá o bien extraditar al presunto autor a otro Estado que tenga jurisdicción competente o someter el caso a sus propias autoridades competentes con fines de procesar al autor de conformidad con el derecho penal nacional o local. Los principios fundamentales de toda investigación viable sobre incidentes de tortura son competencia, imparcialidad, independencia, prontitud y minuciosidad. Estos elementos pueden adaptarse a cualquier sistema jurídico y deberá orientar todas las investigaciones de presuntas torturas.

A. Objetivos de una investigación de tortura 82. Los expertos médicos que participen en la investigación de torturas o malos tratos se conducirán en todo momento conforme a las normas éticas más estrictas y, en particular, obtendrán el libre consentimiento de la persona antes de examinarla.

a) Las circunstancias de la entrevista. El nombre del sujeto y la filiación de todos los presentes en el examen; la fecha y hora exactas; la situación, carácter y domicilio de la institución (incluida la habitación, cuando sea necesario) donde se realizó el examen (por ejemplo, centro de detención, clínica, casa, etc.); las circunstancias del sujeto en el momento del examen (por ejemplo, cualquier coacción de que haya sido objeto a su llegada o durante el examen, la presencia de fuerzas de seguridad durante el examen, la conducta de las personas que acompañaban al preso, posibles amenazas proferidas contra la persona que realizó el examen, etc.); y cualquier otro factor pertinente; b) Historial. Exposición detallada de los hechos relatados por el sujeto durante la entrevista, incluidos los presuntos métodos de tortura o malos tratos, el momento en que se produjeron los actos de tortura o malos tratos y cualquier síntoma físico o psicológico que afirme padecer el sujeto; c) Examen físico y psicológico. Descripción de todos los resultados obtenidos tras el examen clínico, físico y psicológico, incluidas las pruebas de diagnóstico correspondientes y, cuando sea posible, fotografías en color de todas las lesiones; d) Opinión. Interpretación de la relación que exista entre los síntomas físicos y psicológicos y las posibles torturas o malos tratos. Tratamiento médico y psicológico recomendado o necesidad de exámenes posteriores; e) Autoría. El informe deberá ir firmado y en él se identificará claramente a las personas que llevaron a cabo el examen.

4. Signos médicos 103. El investigador organizará el examen médico de la presunta víctima. Es particularmente importante que ese examen se haga en el momento más oportuno. De todas formas debe realizarse independientemente del tiempo que haya transcurrido desde el momento de la tortura pero si se alega que ésta ha tenido lugar durante las seis últimas semanas, será urgente proceder al examen antes de que desaparezcan los signos agudos. El examen deberá incluir la evaluación de la necesidad de tratar lesiones y enfermedades, de ayuda psicológica, de asesoramiento y seguimiento. Siempre es necesario realizar una evaluación psicológica y un estudio de la presunta víctima de la tortura y ello puede formar parte de la exploración física o, cuando no existen signos físicos, puede realizarse por su propio interés.

5. Fotografías 105. Deberán tomarse fotografías en color de las lesiones de las personas que pretenden haber sido torturadas, de los locales donde ha tenido lugar la presunta tortura (interior y exterior) y de todos los demás signos físicos que puedan encontrarse. Es esencial incluir una cinta métrica o cualquier otro medio que dé una idea de la escala de la fotografía. Las fotografías deberán tomarse lo antes posible aunque sólo sea con una cámara elemental pues algunos de los signos físicos desaparecen rápidamente y los locales pueden ser manipulados. Debe tenerse en cuenta que las fotografías de revelado instantáneo pueden irse borrando con el tiempo. Se preferirán fotografías profesionales que deberán ser tomadas en el momento en que pueda disponerse del necesario equipo. Siempre que sea posible se tomarán las fotografías con una cámara de 35 milímetros y que señale automáticamente la fecha. Se documentará con todo detalle la cadena de custodia de la película, los negativos y las impresiones.

CAPÍTULO V SEÑALES FÍSICAS DE TORTURA 160. Los testimonios de testigos y supervivientes son componentes necesarios de la documentación de la tortura. Las pruebas físicas, en la medida en que existan, son importantes informaciones que confirman que la persona ha sido torturada. De todas formas, en ningún caso se considerará que la ausencia de signos físicos indica que no se ha producido tortura, ya que es frecuente que estos actos de violencia contra las personas no dejen marcas ni cicatrices permanentes.

161. La evaluación médica con fines legales deberá ser realizada de forma objetiva e imparcial. La evaluación se basará en la pericia clínica del médico y su experiencia profesional. La obligación ética de beneficencia exige una exactitud y una imparcialidad sin compromiso de manera que se cree y mantenga la credibilidad profesional. Siempre que sea posible, los clínicos que realizan evaluaciones de detenidos deberán poseer lo más esencial de una formación especializada en documentación forense de tortura y otras formas de malos tratos físicos y psicológicos.

Es preciso que conozcan las condiciones de la prisión y los métodos de tortura que se utilizan en la región particular donde se encarceló al paciente, así como los más frecuentes efectos secundarios de la tortura. El informe médico deberá ceñirse a los hechos y estar cuidadosamente redactado. Se evitará el léxico profesional. Toda terminología médica deberá definirse de manera que puedan comprenderla los legos. El médico no debe partir del supuesto de que una petición oficial de evaluación médico legal haya revelado todos los datos materiales. Es responsabilidad del médico descubrir y notificar todo hallazgo material que considere pertinente, incluso si podría ser considerado como trivial o adverso para el caso de la parte que haya solicitado el examen médico. Sean cuales fueran las circunstancias nunca deberán excluirse del informe médico legal los hallazgos que puedan ser indicativos de torturas u otras formas de malos tratos.

B. Historial médico 167. Obtenga una historia médica completa, incluida información sobre antecedentes médicos, quirúrgicos o psiquiátricos. Asegúrese de dejar constancia de todas las lesiones sufridas antes del período de detención y de sus posibles efectos ulteriores. Evite cuestiones directivas. Estructure la encuesta con miras a obtener un relato abierto y cronológico de las experiencias vividas durante la detención.

C. La exploración física 172. Después de haber adquirido información sobre antecedentes y de que se haya obtenido el consentimiento informado del paciente, un médico calificado deberá realizar un examen físico completo. Se procurará que siempre que sea posible el paciente pueda elegir el género del médico y, si es necesario, al intérprete. Si el médico no pertenece al mismo sexo que el paciente, y siempre que éste no oponga ninguna objeción, se añadirá un testigo que sea del mismo género que el paciente. Este debe darse cuenta de que controla la situación y de que tiene derecho a limitar las exploraciones o a detener el examen en cualquier momento.

5. Sistema genitourinario 184. La exploración genital sólo se realizará con un consentimiento adicional del paciente y, si es necesario, se dejará para un examen ulterior. Si el médico examinador es de distinto género que el paciente, la exploración se hará en presencia de un testigo. Para detectar traumatismos genitourinarios puede utilizarse la ultrasonografía y la escintilografía dinámica.

8. Tortura sexual, incluida la violación 214. La tortura sexual empieza por la desnudez forzada, que en muchos países es un factor constante de toda situación de tortura. Nunca se es tan vulnerable como cuando uno se encuentra desnudo y desvalido. La desnudez aumenta el terror psicológico de todo aspecto de la tortura pues abre siempre la posibilidad de malos tratos, violaciones o sodomía. Además, las amenazas, los malos tratos verbales y las burlas sexuales forman parte de la tortura sexual pues incrementan la humillación y sus aspectos degradantes, todo lo cual forma parte del procedimiento. Para la mujer el que la toquen forzadamente es traumático en todos los casos y se considera como tortura.

215. Existen diferencias entre la tortura sexual del hombre y la de la mujer, si bien hay varios aspectos que se aplican a ambos. La violación siempre se asocia al riesgo de desarrollar enfermedades de transmisión sexual, en particular la causada por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). En la actualidad, la única profilaxis eficaz contra el VIH ha de aplicarse en las horas que siguen al incidente y, en general, no está disponible en los países donde es habitual la aplicación de la tortura. En la mayor parte de los casos interviene un elemento sexual perverso y en otros la tortura se dirige a los genitales. En el hombre la mayor parte de las veces los choques eléctricos y los golpes se dirigen a los genitales, con o sin tortura anal adicional. Al traumatismo físico resultante se le añade el maltrato verbal. Son frecuentes las amenazas de pérdida de la masculinidad y, por consiguiente, del respeto de la sociedad. A los prisioneros se les puede colocar desnudos en las celdas junto con miembros de sus familias, amigos o extraños, violando así tabúes culturales.

Viene a empeorar la situación la ausencia de intimidad en el uso de los servicios de evacuación. Además se puede obligar a los presos a que se fuercen sexualmente los unos a los otros, lo que provoca emociones particularmente difíciles de controlar. En cuanto a las mujeres, su traumatismo puede verse potenciado por el miedo a la violación, dado el profundo estigma cultural que a ella se asocia. También en el caso exclusivo de la mujer, se debe tener en cuenta el miedo a un posible embarazo, a la pérdida de la virginidad y a quedar en la incapacidad de tener hijos (incluso si la violación puede después ocultarse ante un posible marido y el resto de la sociedad).

216. Si en determinados casos de abuso sexual la víctima no desea que la cosa se dé a conocer por razones socioculturales o personales, el médico encargado del examen, los organismos investigadores y los tribunales tienen la obligación de cooperar en el mantenimiento de la intimidad de la víctima. La preparación de un informe con respecto a supervivientes de la tortura que hayan sufrido recientemente un asalto sexual exige una formación psicológica especial y un apoyo psicológico adecuado. Deberá evitarse todo tipo de tratamiento que pudiera aumentar el daño psicológico del superviviente de la tortura. Antes de iniciar el examen deberá obtenerse el permiso del sujeto para cualquier tipo de exploración y éste deberá ser confirmado por la víctima antes de que se proceda a la exploración de las partes más íntimas. Con toda claridad y de la forma más comprensible deberá informarse a la persona acerca de la importancia que reviste ese examen y de sus posibles hallazgos.

a) Revisión de los síntomas 217. Tal como se ha descrito en páginas anteriores de este manual, deberá escribirse una historia minuciosa de la presunta agresión. Pero existen algunas cuestiones concretas que sólo se relacionan con la alegación de abuso sexual. Con ellas se trata de determinar qué síntomas del momento pueden ser resultado de un reciente abuso, por ejemplo hemorragias, flujos vaginales o anales y localización del dolor, hematomas o heridas.

En casos de antiguos abusos sexuales, las preguntas se dirigirán a los síntomas que en cada momento siguieron al ataque, como frecuencia de la micción, incontinencia o disuria, irregularidades menstruales, historia ulterior de embarazos, aborto o hemorragia vaginal, problemas con la actividad sexual, incluida la copulación, y dolor y hemorragias anales, estreñimiento o incontinencia.

218. Lo mejor sería que se pudiera disponer de instalaciones físicas y técnicas adecuadas para poder realizar una buena exploración de los supervivientes de violaciones sexuales a cargo de un equipo de psiquiatras, psicólogos, ginecólogos y enfermeras expertos y especializados en el tratamiento de supervivientes de la tortura sexual.

Un objetivo adicional de la consulta siguiente a un abuso sexual es el de ofrecer apoyo, consejo y tranquilidad, cuando corresponda. Será preciso tratar temas como las enfermedades de transmisión sexual, el VIH, el embarazo, si la víctima es una mujer, y cualquier daño físico permanente, pues con frecuencia los torturadores dicen a sus víctimas que ya nunca podrán volver a vivir una sexualidad normal, lo cual puede transformarse en una profecía que se cumple por sí misma.

b) Exploración tras un abuso sexual reciente 219. Es raro que la víctima de una violación en el curso de una tortura sea liberada cuando aún se pueden hallar signos agudos del acto. En estos casos, deberán tenerse en cuenta ciertos hechos que podrían dificultar la evaluación médica. Las víctimas de una violación reciente pueden encontrarse inquietas y confusas en cuanto a la conveniencia de solicitar ayuda médica o jurídica a causa de sus temores, sus inquietudes socioculturales o la naturaleza destructiva del abuso. En estos casos, el médico deberá explicar a la víctima todas las posibles opciones médicas y jurídicas, y actuar de acuerdo con los deseos expresados por la víctima. Entre los deberes del médico figura el de obtener el consentimiento informado y voluntario para proceder a la exploración, registro de los hallazgos médicos relacionados con el abuso y obtención de muestras para el estudio forense.

Siempre que sea posible, este reconocimiento deberá realizarlo un experto en documentar asaltos sexuales. Si no es así, el médico examinador deberá hablar con un experto o consultar alguno de los textos habituales de medicina forense clínica. Cuando el médico sea de sexo distinto que la víctima, ofrecerá a ésta la posibilidad de solicitar que otra persona de su mismo sexo se encuentre en la sala. Si se utiliza un intérprete éste puede al mismo tiempo desempeñar el papel de acompañante. Dado el carácter sensible de la investigación de un asalto sexual, normalmente los parientes de la víctima no son las personas ideales para desempeñar ese papel . Es preciso que el paciente se encuentre a gusto y relajado antes del examen. Deberá realizarse una minuciosa exploración física, que incluya una meticulosa documentación de todos los signos físicos, incluyendo tamaño, situación y color, y, siempre que sea posible, estos signos se fotografiarán y se tomarán muestras para su examen.

220. La exploración física no se iniciará por la zona genital. Se tomará nota de toda deformidad observada. Deberá concederse particular atención a un examen minucioso de la piel en busca de lesiones cutáneas que podrían haber sido consecuencia del asalto. Se incluyen aquí hematomas, laceraciones, equimosis y petequias que podrían resultar de succiones o mordiscos. Esto puede contribuir a que el paciente se vaya relajando con miras a un examen completo. Cuando las lesiones genitales sean mínimas, las situadas en otras partes del organismo pueden constituir el síntoma más significativo de la violación. Incluso cuando los genitales femeninos se exploran inmediatamente después de la violación, sólo en menos de la mitad de los casos se encuentran daños identificables. El examen anal de hombres y mujeres tras una violación anal apenas muestra lesiones en un 30 % de los casos. Evidentemente, cuando para penetrar la vagina o el ano se han utilizado objetos relativamente grandes la probabilidad de lesiones identificables será muy superior.

221. Cuando se disponga de un laboratorio forense se establecerá contacto con él antes de que se haga el examen para que explique qué tipos de especímenes pueden analizarse y, por consiguiente, qué muestras han de tomarse y de qué manera. Muchos laboratorios facilitan estuches con los que el médico puede tomar todas las muestras necesarias de las personas que pretenden haber sido violadas. Aunque no se disponga de laboratorio convendrá de todas formas obtener frotis que después se sequen al aire. Estas muestras pueden servir después para las pruebas de ADN. El esperma puede ser identificado hasta cinco días después mediante muestras tomadas con escobilla vaginal profunda y hasta tres días después si se usa un muestreo rectal. Cuando se hayan tomado muestras de varias víctimas, en particular si también se han tomado de los presuntos autores, deberán adoptarse estrictas precauciones para evitar toda alegación de contaminación cruzada. Todas las muestras forenses deberán estar plenamente protegidas y su cadena de custodia perfectamente documentada.

c) Examen después de la fase inmediata 222. Cuando la presunta violación haya tenido lugar más de una semana antes y no queden signos de hematomas o laceraciones, la exploración pélvica es menos urgente. Se puede dejar tiempo para hallar a la persona mejor calificada para documentar los hallazgos y el medio ambiente óptimo para entrevistar al sujeto. Pero siempre que sea posible convendrá fotografiar adecuadamente las lesiones residuales.

223. Deberán registrarse los antecedentes tal como antes se ha descrito, y después se examinarán y documentarán los signos físicos generales. Tratándose de mujeres que hayan parido antes de la violación y, en particular, las que hayan parido después no es probable que se encuentren signos patognomónicos, si bien un médico con experiencia en la exploración de mujeres puede percibir datos importantes ante el comportamiento de la mujer mientras describe su historia. Puede pasar algún tiempo antes de que el sujeto esté dispuesto a narrar aquellos aspectos de la tortura que encuentra más perturbadores. Del mismo modo es posible que el paciente desee aplazar la exploración de sus partes más íntimas hasta una consulta ulterior, siempre que el tiempo y las circunstancias lo permitan.

d) Seguimiento 224. La agresión sexual puede transmitir numerosas enfermedades infecciosas, incluidas enfermedades de transmisión sexual como la gonorrea, la clamidiasis, la sífilis, el VIH, las hepatitis B y C, el herpes simple y el condyloma acuminatum (verrugas venéreas), vulvovaginitis asociadas al abuso sexual, como tricomonas, moniliasis vaginitis, gardenarella vaginitis y enterobius vermicularis (lombriz intestinal), así como infecciones del tracto urinario.

225. En todos los casos de agresión sexual se prescribirán las adecuadas pruebas de laboratorio y el consiguiente tratamiento. En casos de gonorrea y clamidiasis, en la exploración se considerará la posibilidad de que haya una infección concomitante del ano o de la orofaringe.

En casos de abuso sexual se obtendrán cultivos iniciales y se practicarán pruebas serológicas, iniciando la terapéutica correspondiente. Las disfunciones sexuales son frecuentes entre los supervivientes de la tortura, en particular, aunque no exclusivamente, entre las víctimas de tortura sexual o violación. En su origen los síntomas pueden ser físicos o psicológicos, o una combinación de ambos, e incluyen:

i) Aversión a los miembros del sexo opuesto o una reducción del interés por la actividad sexual; ii) Temor al acto sexual porque la pareja se enterará de que la víctima ha sido objeto de una agresión sexual o por miedo a un daño sexual posible. Los torturadores han podido formular esa amenaza o instalar un miedo a la homosexualidad en los hombres que han sufrido abusos anales. Algunos hombres heterosexuales han experimentado una erección e incluso a veces han eyaculado durante un coito anal no consentido. Es preciso tranquilizarles advirtiéndoles que se trata únicamente de una respuesta fisiológica; iii) Incapacidad para depositar su confianza en una pareja sexual; iv) Dificultades para alcanzar la excitación sexual y la erección; v) Dispareunia (relaciones sexuales dolorosas en la mujer) o infertilidad causada por una enfermedad de transmisión sexual, el trauma directo a los órganos reproductores o abortos malamente realizados de embarazos consecutivos a una violación.

e) Exploración genital de la mujer 226. En muchas culturas es totalmente inaceptable que en la vagina de una mujer virgen se introduzca cualquier cosa, incluso un espéculum, un dedo o una torunda. Si la mujer muestra claros signos de violación a la inspección externa, puede ser innecesaria la exploración pélvica interna. Entre los signos hallados en un examen genital pueden figurar:

i) Pequeñas laceraciones o desgarros de la vulva. Pueden ser agudos y estar causados por un estiramiento excesivo. Normalmente sanan por completo pero, si el traumatismo ha sido repetido, pueden quedar cicatrices; ii) Abrasiones de los genitales femeninos. Las abrasiones pueden estar causadas por el contacto con objetos duros como uñas o anillos; iii) Laceraciones vaginales. Son raras, pero cuando existen se pueden asociar a una atrofia de los tejidos o a una cirugía previa. No pueden diferenciarse de las incisiones causadas por la introducción de objetos cortantes.

227. Si la exploración física de los genitales femeninos se realiza más de una semana después de la agresión, es raro que se pueda hallar ningún signo físico. Más adelante, cuando la mujer haya reanudado su actividad sexual, con consentimiento o no, o haya parido, puede ser casi imposible atribuir al incidente concreto de pretendido abuso cualquier hallazgo que se realice. Por consiguiente, el componente más significativo de una evaluación médica puede ser la evaluación que haga el examinador de la información básica (por ejemplo, la correlación existente entre las alegaciones de agresión y los daños observados por el individuo) así como el comportamiento de la persona, teniendo en cuenta el contexto cultural de la experiencia de la mujer.

f) Exploración genital del hombre 228. Los hombres que han sido sometidos a tortura en la región genital, incluidos aplastamientos, retorcimientos o tirones del escroto o golpes directos a esa región, durante el período agudo se quejan normalmente de dolor y de sensibilidad. Pueden observarse hiperemia, marcada inflamación y equimosis. La orina puede contener gran número de eritrocitos y leucocitos. Si a la palpación se detecta una tumoración deberá determinarse si se trata de un hidrocele, un hematocele o una hernia inguinal.

En caso de hernia inguinal, el examinador no puede palpar la cuerda espermática superpuesta a la tumoración. En cambio, si se trata de un hidrocele o de un hematocele, en general por encima de la masa se palpan las normales estructuras del cordón espermático. El hidrocele se produce por una acumulación excesiva de líquido en el interior de la tunica vaginalis, debida a la inflamación de los testículos y sus anexos o a una disminución del drenaje secundaria a una obstrucción linfática o venosa en el cordón o en el espacio retroperitoneal. El hematocele consiste en una acumulación de sangre dentro de la túnica vaginalis secundaria a un traumatismo. A diferencia del hidrocele, éste no se transilumina.

229. La torsión testicular puede ser asimismo el resultado de un traumatismo en el escroto. Así los testículos se retuercen en su base obstruyendo el flujo sanguíneo. Esto causa gran dolor e inflamación y constituye una emergencia quirúrgica. Si la torsión no se reduce inmediatamente puede producirse un infarto testicular. En las condiciones existentes durante la detención, cuando se puede negar la atención médica, pueden observarse las secuelas tardías de esta lesión.

230. Los sujetos que fueron sometidos a tortura escrotal pueden sufrir infecciones crónicas del tracto urinario, disfunciones de la erección o atrofia testicular. No son infrecuentes los síntomas de trastorno de estrés postraumático. En la fase crónica puede ser imposible distinguir entre una patología escrotal causada por tortura y la resultante de otros procesos morbosos. Si en una exploración urológica completa no pueden descubrirse anormalidades físicas habrá que pensar que los síntomas urinarios, la impotencia, u otros trastornos sexuales tienen un origen psicológico. Las cicatrices en la piel del escroto y del pene pueden ser difíciles de percibir. Por esta razón, la ausencia de cicatrices en esos lugares concretos no demuestra la ausencia de tortura. Por otra parte, la presencia de cicatrices indica normalmente que el sujeto ha sufrido un traumatismo considerable.

g) Examen de la región anal 231. Tras la violación anal o la introducción de objetos en el ano, sea cual fuere el sexo de la persona, el dolor y la hemorragia pueden mantenerse durante días o semanas. Esto da lugar con frecuencia a un estreñimiento que puede exacerbarse a causa de la dieta deficiente de muchos lugares de detención. Pueden asimismo observarse síntomas gastrointestinales y urinarios. En la fase aguda toda exploración que vaya más allá de la inspección visual exigirá una anestesia local o general y deberá ser realizada por un especialista. En la fase crónica pueden persistir varios síntomas que deben ser investigados. Es posible que se puedan observar cicatrices anales atípicas por su tamaño o posición y, en todo caso, deberán documentarse.

Las fisuras anales pueden persistir durante muchos años pero, normalmente, es imposible establecer un diagnóstico diferencial entre las causadas por la tortura y las que han obedecido a otros mecanismos. Al examinar el ano deberán buscarse y documentarse los siguientes signos:

i) Las fisuras tienden a aparecer como signos no específicos pues pueden darse en cierto número de situaciones «normales» (estreñimiento o higiene defectuosa). Pero cuando se observan en una situación aguda (es decir dentro de las primeras 72 horas), las fisuras son un signo más específico y se pueden considerar como prueba de penetración; ii) Pueden observarse desgarros anales con o sin hemorragia; iii) La rotura del dispositivo rugal puede manifestarse en forma de cicatriz suave en abanico. Cuando se vean estas cicatrices fuera de la línea mediana (es decir, fuera de los puntos de las 12 o las 6 horas), puede ser indicio de traumatismo por penetración; iv) Señales en la piel, que pueden ser resultado de traumatismos curados; v) Exudación purulenta del ano. De todas formas en todos los casos de alegación de penetración rectal, se observe o no una exudación, deberán realizarse cultivos por si existe gonorrea o clamidiasis.

E. Pruebas de diagnóstico especializadas 232. Las pruebas de diagnóstico no constituyen parte esencial de la evaluación clínica de una persona que pretende haber sido torturada. En muchos casos basta con la historia médica y la exploración física. Pero en ciertas circunstancias, estas pruebas pueden aportar valiosa información auxiliar. Así, por ejemplo, cuando se ha presentado una demanda judicial contra miembros de la autoridad o una demanda de compensación. En estos casos, una prueba positiva puede ser definitiva para que una demanda tenga éxito o no. Por otra parte, si las pruebas de diagnóstico se realizan por razones terapéuticas, sus resultados deberán agregarse al informe clínico. Es preciso darse cuenta de que la ausencia de un resultado positivo en una prueba de diagnóstico, al igual que sucede con los signos físicos, no debe utilizarse como indicativo de que no ha habido tortura. En muchas situaciones y por razones técnicas no pueden realizarse pruebas de diagnóstico, pero en ningún caso su ausencia invalidará un informe que desde otros puntos de vista está correctamente preparado. Cuando se dispone de unas posibilidades de pruebas de diagnóstico limitadas, no convendrá utilizarlas para el estudio de lesiones por razones legales únicamente, sino que debe tenerse en cuenta que esas instalaciones pueden ser aún más necesarias desde el punto de vista clínico.

CAPÍTULO VI SIGNOS PSICOLÓGICOS INDICATIVOS DE TORTURA 5. Los niños y la tortura 309. La tortura puede dañar a un niño directa o indirectamente. El daño puede proceder de que el niño haya sido torturado o detenido, de la tortura de sus padres o próximos familiares o de haber sido testigo de tortura y violencia. Cuando se tortura a personas del entorno del niño, el impacto sobre éste es inevitable, aunque sea indirecto, pues la tortura afecta a toda la familia y a toda la comunidad de sus víctimas. No entra dentro del ámbito de este manual el hacer una exposición completa de los efectos psicológicos que la tortura puede tener sobre los niños, ni dar orientaciones completas para la evaluación del niño torturado. De todas formas, se resumirán algunos puntos importantes.

311. Si un niño ha sido física o sexualmente agredido, es importante, siempre que sea posible, que se ponga al niño en manos de un experto en malos tratos infantiles. El examen genital de los niños, experimentado probablemente como traumático, deberá quedar a cargo de clínicos expertos en la interpretación de los signos observados. A veces conviene tomar grabación vídeo del examen de manera que otros expertos puedan dar su opinión acerca de los signos físicos hallados sin que el niño haya de ser sometido a una nueva exploración. No deben realizarse exámenes genitales o anales completos sin anestesia general. Además, el examinador deberá ser consciente de que la exploración en sí misma puede rememorar la agresión y es posible que el niño empiece súbitamente a llorar o se descompense psicológicamente durante el examen.

• MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DEL INSTITUTO DE MEDICINA LEGAL (IML) Y SISTEMA NACIONAL FORENSE [Extracto] MISIÓN DEL INSTITUTO DE MEDICINA LEGAL (IML) Nuestra misión es proporcionar a los Juzgados y Tribunales, a la Policía Nacional, a la Procuraduría General de la República y a la Procuraduría de los Derechos Humanos, las pruebas periciales científicas y técnicas en el campo de la Medicina Legal y de las Ciencias Biológicas Forenses, necesarias para el esclarecimiento de los casos criminales, así como realizar actividades de docencia e investigación.

SERVICIOS QUE BRINDA EL INSTITUTO DE MEDICINA LEGAL (IML) El IML proporciona sus servicios a través del área de la Clínica Forense y del Laboratorio de Ciencias Forenses.

Servicios del Laboratorio de Ciencias Forenses El Laboratorio de Ciencias Forenses brinda los servicios de Patología, Toxicología, Antropología, Radiología y Biología.

En Toxicología Forense se realizan una serie de estudios que incluyen los siguientes:

? Análisis para aislar, detectar y cuantificar la presencia de alcohol, drogas de abuso y psicotrópicos o cualquier otra sustancia o medicamento en fluidos biológicos provenientes de personas vivas. Estos análisis se realizan para establecer la influencia de dichas sustancias en la comisión de un delito o de un accidente o para determinar el consumo.

? Análisis para identificar sustancias controladas, tales como marihuana, cocaína, opiáceos, anfetaminas, barbitúricos y otras drogas ilícitas.

La sección de Biología Forense del IML proporciona servicios en el área de Serología que consisten:

? La identificación y tipificación de muestras de sangre y presencia de semen en los casos de delitos sexuales provenientes de la víctima y del sospechoso

? Las pruebas de exclusión de paternidad en los casos de embarazo producto de un delito sexual.

PROTOCOLO PARA LAS VALORACIONES MÉDICO LEGALES EN PERSONAS VIVAS 1. La Clínica Forense es el área del IML que tiene a su cargo las valoraciones de las personas vivas, en casos de:

? Lesiones físicas por accidente de tránsito, violencia doméstica, violencia callejera, o cualquier otro tipo de violencia o agresión

? Alteraciones psiquiátricas

? Daño psicológico

? Delitos sexuales, (Víctima y agresor)

? Diagnóstico de edad biológica

? Consumo de drogas

? Estado de salud en privados de libertad

? Mala praxis

? Accidentes y enfermedades laborales

? Dictámenes en base a documentos médicos

? Recolección de muestras biológicas para análisis de laboratorio 2. Para realizar el examen clínico médico legal, la persona a valorar deberá presentarse al IML y traer la solicitud emitida por un Juez o Magistrado, o por un oficial de la policía, o por un Fiscal, o por un Procurador de los derechos humanos o un Procurador de la República o por la defensa a través del juez o del fiscal. En ningún caso se atenderá por solicitud de abogados litigantes, de autoridades de otras instituciones o de personas naturales.

3. Cuando una persona hospitalizada requiera un dictamen médico legal, la autoridad correspondiente deberá remitir la solicitud al IML, luego la enfermera de la Clínica Forense notificará al Médico Forense asignado a los hospitales para que realice la valoración y emita el dictamen médico legal.

de la Clínica Forense, quien lo anotará en el libro de registro y le asignará el número correspondiente. Ninguna otra persona podrá recibir dicha solicitud.

5. La secretaria responsable distribuirá los casos entre los médicos forenses, de manera proporcional y conforme se presenten a la Clínica Forense, de igual forma asignará la trascripción de cada dictamen entre las secretarias.

6. Una vez que el caso ha sido asignado, el Médico Forense, deberá atender a la persona sin demora, conforme las normas técnicas y éticas establecidas. Además deberá llenar el protocolo de atención médico legal respectivo, elaborar el borrador de dictamen médico legal, revisar y corregir cualquier error de transcripción o de contenido, firmar y sellar el dictamen final corregido, así como llenar la hoja de datos estadísticos. Durante los turnos nocturnos el Médico Forense deberá presentarse al IML para realizar la valoración del delito sexual en el término de la distancia.

7. El Médico Forense asignado a los hospitales acudirá de lunes a domingo a los diferentes hospitales de Managua para valorar cada caso solicitado, procediendo para la valoración y elaboración del dictamen conforme lo establecido en el numeral anterior.

8. El dictamen médico legal final será entregado a la secretaria responsable quien a su vez lo remitirá a la enfermera a cargo de enviar el corro a la instancia o autoridad correspondiente.

9. las valoraciones a menores de edad se deben realizar en presencia del familiar responsable o del tutor. Cuando se trate de delito sexual el responsable del menor debe firma la hoja de consentimiento previo e informado y además durante la valoración debe estar presente una enfermera de la clínica forense del IML.

10. Durante la valoración de los estados de salud de los privados de libertad, el custodia del procesado o condenado, deberá estar presente.

11. En todos los casos y especialmente en los privados de libertad, el Médico Forense obligatoriamente tomará los signos vitales y realizará todos los procedimientos que son propios de la valoración médico legal.

12. En caso de extracción de muestras biológicas, la solicitud deberá ser entregada a la enfermera de la Clínica Forense, quien la anotará en el libro de registro y le asignará el número correspondiente. Ninguna otra persona podrá recibir dicha solicitud.

13. La secretaria responsable distribuirá los casos de extracción de muestras entre los médicos forenses, de manera proporcional y conforme se presenten a la Clínica Forense.

14. El Médico Forense obligatoriamente realizará la toma de la muestra o supervisará la recolección de la misma (en caso de orina) y llenará el formato de solicitud de análisis incluida la cadena de custodia interna establecido por el IML.

15. La muestra recolectada y debidamente etiquetada deberá ser entregada a la enfermera quien a su vez la entregará al área correspondiente del Laboratorio de Ciencias Forenses del IML (ver norma de recolección y manejo de muestras biológicas para análisis de laboratorio).

16. La valoración médico legal se deberá realizar orientada al caso. Para facilitar dicha valoración y evitar omisiones, el médico deberá seguir las guías de valoración que son de obligatorio cumplimiento y tomando en cuenta los elementos comunes y particulares de cada peritaje. Estas guías se utilizan con el fin de armonizar la evaluación médica y el contenido de los dictámenes.

3. GUÍA DE VALORACIÓN MÉDICO LEGAL EN DELITOS SEXUALES HISTORIA MÉDICO LEGAL ACTUAL Se debe obtener la historia directa, si no es posible, se le pide al acompañante que narre lo que conoce sobre los hechos. Debe incluir:

? Si medió algún tipo de violencia

? Si se le suministró algún tipo de sustancia

? Si presentaba alteraciones de conciencia

? Frecuencia y número de personas que participaron en los hechos

? Si se dio la eyaculación y en que sitio

? Utilización de algún método anticonceptivo

? Presencia de testigos ESTADO ACTUAL Patologías o cambios de conducta observados por el acompañante.

HISTORIA MÉDICA PASADA

? Desarrollo sexual

? Fechas de primera y última relación sexual con consentimiento

? Número de compañeros sexuales

? Experiencias sexuales del tipo que se investiga, antes de los hechos narrados

? Enfermedades mentales, ginecológicas y de transmisión sexual, cirugías del aparato genitourinario o traumatismos pélvicos

? Varones: Estreñimiento, parasitosis intestinal o alguna enfermedad del tracto digestivo

? Mujeres: Fechas de primera y última menstruación, ritmo menstrual y duración del período menstrual, gesta, para, abortos, cesáreas, método anticonceptivo EXAMEN FÍSICO Antes de proceder al examen físico debe informarse la naturaleza de la valoración que se realizará y obtener el consentimiento de la persona. El examen debe realizarse en presencia de un familiar o acompañante y de una enfermera de la Clínica Forense.

Debe consignarse:

? Estado de conciencia y conducta

? Vestimenta y estado de las ropas

? Realizar el examen físico por áreas (extra genital, para genital y genital)

? Desarrollo de caracteres sexuales secundarios

? Descripción de lesiones de acuerdo a su tamaño, características y localización (en las áreas extra y para genital consignando cómo se produjeron)

? Presencia de sangrado, secreciones, manchas, fibras, hierbas y pelos

? Himen: tipo, características de lesiones existentes y ubicación de acuerdo a la carátula del reloj, presencia y ubicación de escotaduras congénitas

? Pene y escroto: Forma, retracción del prepucio, lesiones o secreciones en glande, frenillo y surco balanoprepucial, características de los testículos, reflejo cremastérico

? Ano: En posición genupectoral: presencia de pliegues, borramiento, características y ubicación de fisuras, tono, presencia de alguna anomalía

? Embarazo: Altura uterina, frecuencia cardíaca fetal, movimientos fetales y contracciones.

DATOS DE ATENCIÓN MÉDICA Y EXÁMENES COMPLEMENTARIOS EXÁMENES DE LABORATORIO Cuando la valoración tiene lugar en los primeros tres días de ocurridos los hechos, es indispensable la toma de muestras vaginales, anales y orales y la recolección de vellos y otro material que se encuentra al momento de la valoración.

CONCLUSIÓN

? Resumen de los hallazgos físicos.

? Contestar los requerimientos de la autoridad solicitante,

? Si el médico considera algún aspecto de importancia médico legal no contemplado en los requerimientos de la autoridad, debe hacerlo constar,

? Si hay embarazo o presencia de enfermedades de transmisión sexual.

Los datos de la valoración médico legal se recolectan en protocolos establecidos y cuando estos no existan, se realizarán en hojas limpias conforme lo establecido en las guías de valoración médico legal.

El médico Forense redacta el dictamen de forma clara y concisa, usando oraciones cortas, precisas y exactas. De igual manera, debe evitar en la medida de lo posible, el empleo de términos técnicos o explicar su significado cuando su uso es inevitable. A continuación se presentan los protocolos y modelo de dictamen médico legal establecidos en el IML.

SERVICIOS AUXILIARES DEL IML Para contribuir al desempeño de sus funciones, el IML ha creado el Centro de Documentación del Instituto de Medicina Legal.

Centro de Documentación del Instituto de Medicina Legal. El Centro de Documentación proporciona servicios de información y documentación a través de las siguientes áreas:

• Fototeca, • Biblioteca, • Unidad de Apoyo a la Investigación, y • Boletín de Bibliografía y Documentación PROCEDIMIENTOS EN LAS DELEGACIONES MEDICO LEGALES DEL SISTEMA NACIONAL FORENSE Lo establecido en el presente Manual de Procedimiento del Instituto de Medicina Legal se aplica igualmente a todas las delegaciones médico legales distribuidas en el territorio nacional, en lo que concierne a sus competencias respectivas, así como en función de sus capacidades tanto técnicas como científicas.

Las autoridades que requieran cualquier peritaje forense en una delegación, utilizarán los modelos de solicitud para cada servicio que aparecen en este Manual, pero en lugar de dirigirlos al Instituto de Medicina Legal lo harán a la Delegación Forense correspondiente.

Los médicos forenses de las delegaciones deberán realizar sus peritajes conforme las guías, protocolos, formatos y diagramas, y elaborarán sus informes o dictámenes en los modelos establecidos en el presente Manual, pero en lugar de utilizar el nombre del Instituto de Medicina Legal, utilizarán el de Sistema Nacional Forense. El nombre de la Delegación Forense correspondiente con el logotipo oficial del Instituto de Medicina Legal.

• DEFINICIONES CONCEPTUALES ? Abuso deshonesto: Es el que realice actos lascivos o tocamientos lúbricos en otra persona sin su consentimiento, haciendo uso de la fuerza, intimidación o cualquier otro medio que prive de la voluntad, razón o sentido; sin llegar a la penetración. Según nuestra legislación se da en menores de 14 años, por lo cual, es el contacto entre un menor y un adulto, en el que el menor de edad es utilizado para la satisfacción sexual del adulto o de terceros, desconociéndose su nivel de desarrollo psicosexual. En algunos casos el abusador también puede ser un menor de edad, cuando es significativamente mayor que la víctima o tiene una posición de poder o control sobre ella. Este término es el equivalente en otras legislaciones a abuso sexual. Tomado de Código Penal de la República de Nicaragua, Arto. 200 ? Acceso carnal: la palabra acceso se deriva del griego accesus que significa entrada o paso. El acceso carnal se denomina como cópula o acto sexual.

? Violación: El que usando la fuerza la intimidación o cualquier otro medio; prive de voluntad, razón o de sentido a una persona, tenga acceso carnal con ella o que con propósito sexual le introduzca cualquier órgano, instrumento u objeto. Este término es el equivalente a asalto sexual en otras legislaciones.

? Delitos sexuales: como actos punibles que atentan contra la libertad sexual de las personas y que abarca aquellas acciones tipificadas por la ley que vulneran con la libre disposición del individuo para decidir sobre su sexualidad. Por lo cual encontramos delitos como la violación, los abusos deshonestos, el estupro, seducción ilegítima, rapto, corrupción, proxenetismo, trata de persona y sodomía.

? Libertad sexual: a la que se impone ciertos límites para su ejercicio. Los principales límites al ejercicio de la libertad sexual tienen su fundamento en el respeto a la libertad sexual de otros, en las situaciones de inmadurez o incapacidad mental que impide a ciertas personas tener suficiente autonomía en su decisión y conocimientos para orientar y regir sus comportamientos sexuales (casos en los que se habla de indemnidad o intangibilidad sexual) y otras conductas que sin afectar de forma directa a la libertad e indemnidades sexuales encuentran una gran reprobación social, como son el fomento o explotación comercial de actividades como la prostitución, para evitar que el tráfico carnal se convierta en fuente de ganancias para personas ajenas (los proxenetas). (r)

? Incesto: trasgresión que consiste en la práctica de relaciones sexuales entre parientes aunque sean mayores de 21 años. El grado de relación en el que quedan prohibidas las relaciones sexuales varía según las culturas y los periodos de la historia. En general, puede afirmarse que suele estar prohibida la relación sexual entre madre e hijo, padre e hija y hermana y hermano.

? Acoso sexual: comportamiento ofensivo que consiste en solicitar favores de tipo carnal o sexual para el autor o para un tercero, prevaliéndose de un contexto de superioridad laboral, docente o análoga, a modo de contrapartida de un trato favorable en el ámbito de esa relación, o con el anuncio expreso o tácito de una conducta desfavorable si no se accede a los mismos. En muchas ocasiones el acoso sexual se produce en el centro de trabajo, por lo que la persona agredida puede tener el temor de perder su puesto, por lo que en la práctica no es inhabitual que este tipo de conductas se denuncien una vez que ha concluido la relación laboral. El acoso sexual está empezando a ser contemplado como delito en diversos países, junto a las figuras tradicionales de los abusos deshonestos y la violación, pero en general las soluciones legales no han logrado ser aún las más apropiadas para prevenir y sancionar este tipo de comportamientos.

? Registro de cadena de custodia: Es la historia documentada de cada traspaso y traslado del material físico de prueba durante desarrollo del proceso judicial. Permite verificar la identidad, el estado y las condiciones originales de los elementos materiales probatorios o evidencia física, así como las modificaciones realizadas a estos; establecer la ruta seguida por dichos elementos; determinar su lugar de permanencia y la persona responsable de la custodia en cada lapso de tiempo.

? Derechos sexuales y reproductivos: son derechos humanos dirigidos a garantizar la convivencia y la armonía sexual entre hombres y mujeres, entre adultos y menores. Los derechos sexuales y reproductivos se orientan al logro de la salud sexual y reproductiva, entendida como el pleno disfrute de una sexualidad sana, libre de riesgos, segura y responsable, que contribuya a la realización de las personas y a su desarrollo como seres humanos. Comprenden el ejercicio de la libertad y la dignidad de las personas en el amplio terreno de la sexualidad, ya sea en el uso de su función placentera o reproductiva.

? Documento: Información y su medio de soporte, el cual puede ser papel, medio magnético, óptico u electrónico. Para los efectos del presente Reglamento Técnico, se definen genéricamente tres grandes tipos de documentos:

? Documentos de soporte: son aquellos que fundamentan la actuación pericial y contienen la información que el perito debe conocer (previamente y durante todas las etapas del proceso), integrar y analizar, para orientar el abordaje integral forense de la víctima e interpretar los resultados de la prueba pericial dentro del contexto de la investigación, en cada caso.

? Documento de referencia: son documentos que contienen los requerimientos procedimentales básicos que se deben conocer y utilizar como referente o guía para el desarrollo de las actividades en cada una de las etapas del proceso (actividades), así como aquellos documentos sobre aspectos particulares relativos a algún procedimiento específico (instructivos y otros, los cuales se incluyen como anexos).

? Documentos por generar: son los documentos y otros registros escritos, gráficos y fotográficos, entre otros, que se deben generar o producir durante las diferentes etapas del proceso.

? Elementos materiales probatorios y evidencia física: son parte de los medios cognoscitivos en la indagación e investigación; se encuentran señalados de manera enunciativa en el Código Penal y en el Código Procesal Penal y tienden a demostrar la realidad del hecho y a señalar al autor y partícipes del mismo. Son elementos materiales probatorios y evidencia física, entre otros: huellas, rastros, manchas, residuos, vestigios y similares, dejados por la ejecución de la actividad delictiva; armas, instrumentos, objetos y cualquier otro medio utilizado para la ejecución de la actividad delictiva; los elementos materiales descubiertos, recogidos y asegurados en desarrollo de diligencia investigativa de registro y allanamiento, inspección corporal y registro personal; y los descubiertos, recogidos y custodiados por el Ministerio Público o por el fiscal directamente o por conducto de la Policía Nacional o de peritos del Instituto de Medicina Legal o de laboratorios aceptados oficialmente.

? Perito: Es un experto en determinada técnica, ciencia, arte o conocimiento especializado, quien previa solicitud conforme con la legislación nicaragüense, realiza un reconocimiento, examen, estudio o valoración relativo a su área de conocimiento; reporta sus acciones, observaciones, análisis y resultados, en el respectivo informe pericial (por escrito); y, cuando es citado, comparece en el Juicio Oral y Público, para rendir su testimonio experto y ser interrogado y contrainterrogado, al respecto.

? Proceso Pericial Forense: Es el método que se trata de implementar para integrar el trabajo forense dentro del contexto específico de cada investigación judicial, para producir pruebas periciales idóneas que sean útiles para orientar y propiciar el ejercicio de la justicia y que generen conocimiento valioso para su administración.

? Registro: Documento que presenta resultados obtenidos y proporciona evidencia de las actividades desempeñadas.

? Admisión. (Del lat. admissio, -onis). Trámite previo en que se decide, atendiendo aspectos de forma, dar entrada a un oficio de autoridad competente para realizar peritaje médico legal a determinado ciudadano(a).

? Cadena de custodia: Es la aplicación de una serie de normas tendientes a asegurar, embalar y proteger cada elemento material probatorio para evitar su destrucción, suplantación o contaminación, lo que podría implicar serios tropiezos en la investigación de una conducta punible. Comienza, la cadena de custodia, cuando el servidor público en actuación de indagación o investigación policial embala y rotula el elemento material probatorio y evidencia física ( huellas, rastros, manchas, residuos, armas, instrumentos, dinero, documentos, grabaciones en audio y video). Tal procedimiento inicia en el sitio donde se descubren, recauden o encuentren elementos materiales probatorios y finaliza por orden de autoridad competente. Para demostrar la autenticidad del material, la cadena de custodia se aplica teniendo en cuenta tanto los factores de identidad, estado original, condiciones de recolección, preservación, embalaje y envío; como los lugares y fechas de permanencia y cambios que cada custodio haga. El nombre y la identificación de todas las personas que hayan estado en contacto con esos elementos quedarán registrados. El funcionario que recoja, embale y rotule el elemento material probatorio o evidencia física la trasladará al laboratorio correspondiente, donde la entregará bajo el recibo que figura en el formato de cadena de custodia. A su turno, el servidor público que reciba dicho material lo entregará, según la especialidad, al perito correspondiente. Ese dejará constancia del estado en que se encuentra el material y procederá a las investigaciones y análisis en el menor tiempo posible, para que su informe pericial pueda ser oportunamente remitido al fiscal correspondiente.

? Lesión. (Del lat. laesio, -onis). Daño o detrimento corporal causado por una herida, un golpe o una enfermedad. Daño, perjuicio o detrimento. Delito consistente en causar un daño físico o psíquico a alguien.

? Patrón de Lesión: Es la lesión, alteración o conjunto de cambios que por su configuración o localización, sugieren un objeto causante de la lesión, un mecanismo o una secuencia de eventos: Características de clase: Son aquellas obvias en un objeto, evidentes a simple vista, que sirven de tamizaje para definir si el objeto y la lesión son compatibles; Ejemplo: las equímosis anguladas y sucesivas, que dibujan en la piel los eslabones de una cadena, son características de clase comunes al grupo de cadenas.Características individuales: Son los detalles o minucias que hacen único un objeto. Estas características se originan en fenómenos naturales o propios de un artículo, en daños menores o protuberantes del mismo y, finalmente, en el desgaste irregular que resulta de su utilización. Ejemplo: Cuando examinamos las mismas huellas del caso anterior pero adicionalmente encontramos detalles en las mismas, que sólo y exclusivamente pudieron ser originados por una cadena "X", dados sus bordes con desgaste o daño particular.

 Validar. (Del lat. validare). Dar fuerza o firmeza a algo, hacerlo válido.

 Validación. Acción y efecto de validar. Firmeza, fuerza, seguridad o subsistencia de algún acto.

 Validez de un estudio: es la cualidad que lo hace creíble y da testimonio del rigor con que se realizó. La validez implica relevancia del estudio con respecto a sus objetivos, así como coherencia lógica entre sus componentes.

 Método Delphi: procede mediante la interrogación a expertos con la ayuda de cuestionarios sucesivos, con el fin de poner en evidencia las convergencias de opiniones y de obtener eventuales consensos. Delphi como un método de estructuración de un proceso de comunicación grupal que es efectivo a la hora de permitir a un grupo de individuos, como un todo, tratar un problema complejo.

? Método de triangulación: es cotejar al menos en tres puntos con los actores que trabajan en temas de Delitos Sexuales: El Marco legal, el Diseño Metodológico y el Proceso de atención pericial a la víctima de delito sexual. Observar e identificar debilidades para corregirlas, aumentar la confiabilidad del estudio y comparar las diversas perspectivas que aportan al tema.

3. Resultados del proceso para el abordaje forense integral en posibles víctimas de delitos sexuales

Este proceso constituye un eslabón en la cadena de atención que debe brindarse a las víctimas de delitos sexuales, el cual se debe articular y coordinar con todos los demás procedimientos de otras instancias que lo anteceden y que lo siguen, desde el conocimiento o la sospecha de la comisión de un delito, hasta la atención de la víctima y el juzgamiento.

La atención forense de las víctimas vivas en la investigación del delito sexual, busca probar o descartar el delito desde la prueba pericial los elementos y evidencias, psíquicas y físicas, debidamente contextualizadas y analizadas, que en conjunto con las demás pruebas, faciliten al juzgador tipificar el delito; igualmente, brindar el apoyo y la orientación que una víctima y su familia requieren.

• Objetivos 1. Objetivos Generales. Proporcionar una atención que respete la dignidad de la víctima dentro de la investigación del delito sexual y contribuir a restituir sus derechos violentados.

Garantizar la atención efectiva de sus necesidades de salud física y psíquica, así como de protección y de justicia, para lo cual se requiere de una atención integral de la problemática que debe ser abordada, según cada caso, en forma intersectorial, interinstitucional e interdisciplinaria.

2. Objetivos Específicos Apoyar al sector justicia mediante el aporte del proceso pericial integral, en los casos de delitos sexuales.

Brindar apoyo a las víctimas mediante una atención cálida, empática y no culpabilizante.

Coordinar una remisión efectiva al sector salud para la atención de las necesidades de salud física o psíquica de la víctima y de la familia, si se requiere.

Coordinar una remisión efectiva al sector encargado de su protección. Coordinar una remisión efectiva al sector justicia.

• Condiciones El proceso de abordaje integral forense de la víctima en la investigación del delito sexual hace parte de un modelo de atención integral, interinstitucional e intersectorial a las víctimas de delitos sexuales. Por lo tanto, para garantizar el logro de sus objetivos deben existir canales efectivos de comunicación y coordinación entre las distintas instituciones y organismos involucrados: Instituto de Medicina Legal (IML)-Sistema Nacional Forense (SFN), Policía Nacional, Comisarías de la Mujer, la Niñez y la Adolescencia, hospitales y centros de salud público o privado, Fiscalía General de la República, Alcaldías, entre otros).

De conformidad con las leyes penales de la nación en la investigación de los delitos sexuales, se protegerá, inspeccionará y documentará la escena. La víctima de la agresión sexual y los elementos físicos materia de prueba, serán remitidos bajo cadena de custodia a la entidad encargada de su respectivo estudio.

Durante las primeras 72 horas desde el momento de la ocurrencia de los hechos, el abordaje integral forense de la víctima en la investigación del delito sexual constituye una urgencia medico legal y por tanto debe ser atendida como tal en los servicios forenses y de salud.

La prueba pericial debe ser solicitada por escrito; en dicha solicitud se debe aportar la información indispensable para orientar la realización del examen y la interpretación de los resultados dentro del contexto del caso específico (tal como el hecho que se investiga, el motivo de la peritación y las circunstancias de modo, tiempo y lugar en que ocurrieron los hechos, copia del acta de inspección de la escena, historias clínicas, dibujos, diagramas, fotografías, entre otros, si los hubiere).