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El sistema de salud Boliviano (página 2)



Partes: 1, 2

Estas instancias de gestión y los
establecimientos de salud conforman tres Redes de Salud, la
primera es la Red de Salud Municipal conformada por los
establecimientos de Primer y Segundo Nivel de atención,
que funciona bajo la responsabilidad del Gerente de Red nombrado
por el respectivo DILOS. La Red de Salud Departamental conformada
por las redes de salud municipales y los establecimientos de
salud del Tercer Nivel de atención del departamento, la
responsabilidad de esta red recae sobre el Director
Técnico del SEDES. La Red Nacional de establecimientos de
salud está conformada en total por los 2167
establecimientos de salud de Bolivia, de estos el 93%
corresponden al primer nivel de atención, el 5% al segundo
nivel y el 2% al tercer nivel (VEASE TABLA 1). Los que
están estructurados en cinco subsectores: Público,
Seguridad Social, Instituciones privadas, Iglesia y
ONG"s.

El subsector público está organizado en
tres niveles, el nivel nacional a la cabeza del MSD, el nivel
departamental liderado por las Prefecturas que son las
responsables de la administración de los recursos humanos
de este subsector, y el nivel municipal en donde el Gobierno
Municipal es responsable de la provisión y
administración de la infraestructura, equipamiento,
suministros e insumos médicos. Este subsector está
dirigido preferentemente a atender la salud de grupos vulnerables
y personas que no sean parte del subsector de la seguridad
social, por lo que cuenta con más establecimientos de
salud (2167) en los diferentes niveles de
atención.

Monografias.comEl
subsector de la seguridad social a corto plazo está
constituido por las diferentes Cajas de Salud que prestan
servicios de salud a sus beneficiarios, estas Cajas de Salud
dependen de la Unidad de Seguros a Corto Plazo2 del
Viceministerio de Salud y a su vez sus funciones son coordinadas,
controladas y supervisadas por el Instituto Nacional de Seguros
de Salud (INASES).

Los subsectores de la Iglesia e Instituciones Privadas,
están conformados por los establecimientos de salud
pertenecientes a la Iglesia Católica y a productores de
salud particulares. En tanto el subsector de las ONG"s, esta
constituido por los establecimientos de salud que ofrecen
servicios de APS con el financiamiento proveniente de recursos
externos; estas ONG"s deben tener firmado un convenio con el MSD
para establecer sus áreas de
intervención.

Acceso y
financiamiento

El acceso de la población a la atención en
salud ocurre de tres maneras: 1. Por medio de la
afiliación a la seguridad social a corto plazo, para lo
cual se debe cotizar el 10% de los ingresos; si este es el caso
el asegurado y sus beneficiarios (esposa o conviviente, hijos,
padre, madre y hermanos)3 acceden a la atención en las
Cajas de Salud y por tanto cuentan con los seguros de
enfermedad4, maternidad5 y riesgo profesional6 con prestaciones
en dinero7 y en especie8.

Monografias.com1 El Comité de Vigilancia es un
órgano conformado por un representante del Distrito
Municipal y por las Organizaciones Territoriales de Base, y tiene
las atribuciones de vigilar que los recursos municipales sean
invertidos equitativamente entre la población urbana y
rural, de pronunciarse en la elaboración de presupuestos y
en la rendición de cuentas del Gobierno
Municipal.

  • Existe una seguridad social de corto y largo plazo,
    la primera se refiere a los servicios de salud y la segunda
    al sistema de pensiones para la
    vejez.

  • Se refiere a la esposa o conviviente inscrita en los
    regímenes de las Cajas de Salud, que viva en el hogar
    del asegurado y/o a sus expensas o al esposo
    dependiente, reconocido por la Comisión de
    Prestaciones de las Cajas de Salud. A todos los hijos dentro
    y fuera del matrimonio hasta los 19 años o 25 si se
    encuentran estudiando, sean solteros, dependan del asegurado
    y no trabajen, o sin límite de edad si son declarados
    inválidos por la Comisión de Prestaciones;
    entre los 19 y 25 años del hijo solo se cubre el 50%
    del costo de las prestaciones. A los padres del asegurado
    siempre y cuando dependan de este y no perciban ninguna
    renta. Se incluyen como beneficiarios aquellos hermanos que
    cumplan con las mismas condiciones que los hijos, siempre y
    cuando sean huérfanos de padre y madre.

  • El seguro de enfermedad cubre aquellas situaciones
    morbosas no provenientes de accidente de trabajo ni de
    enfermedad profesional, protegiendo contra el
    riesgo de pérdida o disminución de las
    facultades plenas de la persona.

  • El seguro de maternidad tiene por propósito
    cubrir las contingencias provenientes del proceso de
    gestación, precautelando la salud de la
    madre y su hijo.

  • El seguro contra riesgos profesionales protege al
    asegurado de infortunios que tengan indiscutida
    relación de causa y efecto, que en
    ocasión del trabajo pudiera sobrevenirle,
    provocándole una ostensible morbosidad por accidente
    de trabajo o enfermedad profesional.

  • Las prestaciones en dinero se refiere a las
    compensaciones monetarias que reciben los afiliados mientras
    tengan incapacidad temporal que no les permita
    volver inmediatamente a sus fuentes de trabajo, generalmente
    corresponde al 75% del haber cotizado en el caso del seguro
    contra enfermedad, del 90% para la mujer afiliada en el caso
    del seguro de maternidad y el mismo porcentaje en caso de
    seguro de riesgo profesional.

  • Las prestaciones en especie están referidas a
    la asistencia médica general y especializada,
    servicios dentales, intervenciones
    quirúrgicas, suministro de medicamentos, servicio
    hospitalario y prótesis en casos determinados,
    controles post-parto, exámenes complementarios y
    tratamientos de rehabilitación.

  • A través de la atención en el
    subsector público, el cual esta abierto a las personas
    preferentemente no aseguradas en la seguridad social a corto
    plazo, pagando un precio por la consulta médica,
    curaciones, intervenciones quirúrgicas,
    análisis y otros. Los precios de estas prestaciones se
    determinan considerando, solamente el costo de
    operación del establecimiento de salud, en tanto que
    el Estado cubre los costos del recurso humano con fondos
    provenientes del Tesoro General de la Nación (TGN),
    HIPIC e Impuesto Directo a los Hidrocarburos
    (IDH).

  • Acudiendo a los servicios de salud privados o
    aquellos que tengan algún tipo subvención no
    gubernamental como ocurre con los establecimientos de salud
    de la iglesia y de las ONG"s.

Los subsectores público y de la seguridad social
a corto plazo atienden, además las prestaciones
establecidas en los seguros públicos de salud, como: el
Seguro Universal Materno Infantil (SUMI), dirigido a las mujeres
embarazadas desde el inicio de la gestación hasta los seis
meses después del parto, al menor de cinco años y a
las mujeres entre los 5 a 60 años; el Seguro de Salud para
el Adulto Mayor (SSPAM), dirigido a las personas mayores de 60
años; y las prestaciones de los Programas de Tuberculosis,
Chagas y Malaria. Todos estos seguros y programas públicos
de salud son gratuitos y están financiados con los fondos
de Coparticipación Tributaria, IDH municipal y recursos
externos.

El carácter segmentado del SNS le da una
peculiaridad mixta a sus mecanismos de financiamiento. Así
los fuentes de financiamiento son seis: 1. el financiamiento
público, 2. el seguro social de salud, el
seguro de salud privado, 4. las tarifas que pagan los usuarios,
5. las donaciones y 6. los préstamos.

De acuerdo con el "Análisis de
Situación de la Salud en Bolivia 2004"
(MSD: 2004),
los montos de financiamiento aumentaron y la principal fuente de
financiamiento (46%) viene de los aportes a la seguridad social
realizados por empresas e instituciones que actúan como
agentes de retención; seguido por los gastos que hacen los
hogares, en forma directa, en servicios de salud (35%), y
después está el financiamiento del gobierno (11%)
(VEASE GRÁFICO 1). De acuerdo con Batista Moliner
"…proporcionalmente la seguridad social es la que
consume la mayor parte de los recursos destinados a los servicios
de salud (42%), seguido del sector público (21
%)".
(Batista M.: 2006, p. 148). A esto hay que mencionar que los
hogares son los consumen más el gasto en salud
después del gobierno (32%) (VEASE GRÁFICO
2
).

Por otro lado el gasto nacional en salud se ha
incrementado en un 22% durante el periodo 1998- 2002, estos es en
mas o menos 119,000 USD, el año 2002 dicho gasto
representaba el 7% del PIB, el gasto de la seguridad social y el
gasto privado representan casi el 6% del PIB, mientras que el
gasto público en salud llega apenas al 1.4% del PIB. El
gasto per cápita en salud para 1998 era de 55 USD, en el
2002 llegó a 61 USD (VEASE TABLA 2).

A esto hay que agregar que en el año 2002 la
población asegurada en el subsector de la seguridad social
a corto plazo era de 2.311.266 que representa el 26% de la
población en ese año, mientras que el resto de los
bolivianos/as accedía a los servicios de salud de los
otros subsectores.

3. Marco
normativo

En la Constitución Política del Estado
(CPE) boliviano, en su parte dogmática, se consagra el
derecho a la vida, la salud y a la seguridad social (art. 7
incisos a y b) ; y en su segunda parte dentro del régimen
social se establece la obligación del Estado de defender
el capital humano protegiendo su salud y asegurando la
rehabilitación de las personas inutilizadas,
también se señalan los principios rectores de la
seguridad social (universalidad, solidaridad, unidad de
gestión, economía, oportunidad y eficacia) e
incluso se indican las contingencias que deben ser cubiertas por
los seguros de salud (art. 158). También se ratifica que
la asistencia y servicios sociales son funciones del Estado y que
las normas relativas a la salud pública son de
carácter coercitivo y obligatorio (art. 164).

El subsector de la seguridad social tiene como norma
rectora al Código de Seguridad Social, que tiende a
proteger la salud del capital humano, la continuidad de sus
medios de subsistencia, la aplicación de medidas
necesarias para la rehabilitación y la concesión de
medios para mejorar las condiciones de vida del grupo familiar.
Junto a esta norma coexisten una serie de Decretos Supremos que
hacen modificaciones en las prestaciones en especie y en dinero,
y en el alcance de los beneficiarios de la seguridad social. Por
otro lado está el D.S. 23716 establece la creación
del INASES con el objetivo de hacer cumplir los principios de la
seguridad social y otorgándole las facultades de control y
fiscalización, además el INASES también se
encarga de la elaboración de los protocolos y normas de
atención de las prestaciones en las Cajas de
Salud.

El subsistema público tiene como normas rectoras
la Ley de Descentralización Administrativa que establece
la transferencia y delegación de atribuciones no
privativas del poder ejecutivo a las Prefecturas departamentales;
la Ley de participación Popular, que transfiere al
gobierno municipal la propiedad de la infraestructura
física de los servicios públicos de salud y la
responsabilidad de administrarlos, mantenerlos y renovarlos; el
D.S.26875 que implanta el nuevo modelo de gestión en
salud; las Normas y Protocolos de atención de las
prestaciones de los seguros públicos de salud; las leyes
que implantan los seguros públicos como la Ley del Seguro
Universal Materno Infantil, y la Ley del Seguro de Salud para el
Adulto Mayor.

CONCLUSIONES

La estructura del SNS origina un sistema segmentario de
atención que separa a la población en dos grupos,
los que se encuentran adscritos a la seguridad social a corto
plazo y los que acuden a los seguros públicos de salud, a
la iglesia u ONG"s. Este esquema de organización da lugar
a una distribución inequitativa e injusta de los servicios
de salud, puesto que concentra a las personas de ingresos
medios/altos y bajo riesgo en la seguridad social a corto plazo,
y excluye a las personas de ingresos bajos y alto riesgo (la
mayoría en Bolivia) en otro grupo, que debe optar por las
limitadas prestaciones gratuitas de los seguros públicos
(que en su mayoría están dirigidos a grupos
vulnerables y a cubrir enfermedades evitables), o pagar un precio
en los establecimientos públicos o privados de salud. Esta
situación explica que el subsector público realice
el 95% de las prestaciones del Seguro Universal Materno Infantil
y que tenga el 80% de los establecimientos de salud del SNS. Este
evidente crecimiento del subsector público, se da por los
altos niveles de desempleo y de informalidad en la
economía boliviana, lo que a su vez obliga a muchas
personas a migrar del subsector de la seguridad social hacia el
subsector público. Lo que explica también la escasa
expansión de la industria privada de salud que representa
el 3% de los establecimientos del sistema de salud.

Pese a esta situación el número de
afiliados a la seguridad social ha venido aumentando en forma
lenta por ejemplo el número de afiliados el año
2000 representa el 76% de los afiliados en el 2004, y la
cobertura de la seguridad social aumento en solo un 2% en el
mismo periodo, para el 2004 la seguridad social tenía una
cobertura del 28%.

Por otro lado, es sabido que el mercado de los servicios
de salud dista de ser un mercado perfecto y por tanto tiene
fallas que deben ser corregidas o por lo menos atenuadas con la
intervención pública, buscando la equidad, la
eficiencia, la contención de costos y la
satisfacción del usuario. Sin embargo en el SNS no existe
equidad, ya que no todos acceden a los beneficios de la seguridad
social y además existen fuertes desigualdades entre los
subsectores. El SNS carece de esquemas de competencia, y por
tanto esta sujeto al riesgo de inexistencia de disciplina
económica y de flexibilidad, y hay una libertad de
elección aún restringida entre los subsectores y
con una escasa variedad de productos.

Uno de los puntos fuertes de este sistema es la
provisión y aliento de actividades de promoción y
prevención de la salud principalmente en el subsector
público y la existencia de puertas de entrada al
subsistema público y de la seguridad social a
través del primer nivel de atención; ambos son
aspectos que contribuyen a reducir los gastos en salud y a evitar
el autodiagnóstico.

Un punto de ineficiencia puede ser la forma de pago al
personal de salud en todos los subsectores, se trata de un pago
retrospectivo mensual fijo por los servicios prestados que en
algunos casos no contribuye a elevar los niveles de productividad
de la atención y prevención en salud, esta
situación es de difícil tratamiento considerando la
fuerza del sector médico organizado en sus colegios
médicos y sindicatos, pero en el contexto de mayor
descentralización debido a la posible existencia de
autonomías departamentales, se puede llegar a un sistema
de pagos prospectivo por diagnóstico u otro,
recuérdese que "el pago retrospectivo por servicios
prestados es una modalidad raramente utilizada por los sistemas
de salud en el mundo
". (Larrañaga O.:1997, p. 19). A
pesar de la vigencia de esta modalidad de pago, sus efectos han
sido en cierta forma disminuidos con la introducción, en
el subsector público, de los "compromisos de
gestión" empezando así con una gestión y
evaluación por resultados, sin embargo no quita la posible
existencia de situaciones de abuso de poder, maltrato y de una
atención menos satisfactoria al beneficiario.

El tema de la equidad en el SNS depende al final del
proceso político que se instaure en Bolivia, debido a la
complejidad de concepción del término equidad. Pero
puede ser prudente concebir la equidad con un criterio
horizontal, de esta manera todos los bolivianos/as puedan contar
con un seguro de salud que satisfaga por lo menos sus necesidades
básicas de atención en salud.

Sin embargo, la actual tendencia de llegar a un seguro
universal en salud, puede caer en el peligro de no ser auto
sustentable económicamente en el largo plazo, por ello
debe revisarse la posibilidad de que se sostenga
económicamente con un porcentaje de los ingresos de la
población o con los recursos de Coparticipación
Tributaria e IDH prefectural y municipal, para cubrir seguros de
enfermedad común, de riesgo laboral, de maternidad, de
niñez y de vejez. Mientras que aquellas prestaciones de
mayor complejidad no relacionadas con dichos seguros deben ser
sujetas a un tratamiento subvencionado y a mecanismos de
copago.

REFERENCIAS

  • Bermudez H., Salinas W., Espada A. y Muñoz V.
    Reforma del sistema de salud en Bolivia, 1999. Journal of
    Public Health [serial on the internet]. 2006 [cited 2007 Nov
    13]; 7(1): 12-14. Available from:
    www.revmed.unal.edu.co/revistasp/v3n1s/v3sr1.htm

  • Unidad de Análisis de Políticas
    Económicas y Sociales. Evaluación de Impacto de
    los Seguros de Maternidad y Niñez en Bolivia
    1989-2003. La Paz: UDAPE; 2007.

  • Ministerios de Salud y Deportes de
    Bolivia. Análisis de Situación de la Salud
    2004. La Paz: MSD; 2006.

  • Larrañaga Osvaldo. Eficiencia y
    equidad en el sistema de salud Chileno. Santiago de Chile:
    CEPAL; 1997.

  • Constitución Política del
    Estado.

Constitución Política del
Estado. (UPS, 2005)

  • Ley de 14 de diciembre de
    1956.

Código de Seguridad Social. (UPS,
2005)

GRAFICO 1

Bolivia: Gasto nacional en salud
según fuentes de financiamiento, 1995-2000

Monografias.com

FUENTE: Extractado del documento:
"Análisis de la situación en salud de Bolivia
2004", p 155.

GRAFICO 2

Bolivia: Gasto nacional en salud
según agente financiero, 1995-2000

Monografias.com

FUENTE: Extractado del documento:
"Análisis de la situación en salud de Bolivia
2004", p 155.

TABLA 1

Bolivia: Establecimientos de salud
según nivel de atención y subsector,
2004

Monografias.com

FUENTE: Extractado del documento:
"Análisis de la situación en salud de Bolivia
2004", p 148.

TABLA 2

Bolivia: Indicadores de gasto en salud
por subsector, 1998-2002

Monografias.com

FUENTE: Extractado del documento:
"Análisis de la situación en salud de Bolivia
2004", p 154.

 

 

 

Autor:

Sydney Edson Morales
Medina

Partes: 1, 2
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