Perfeccionamiento del desempeño profesional en la aplicación de la medicina natural y tradicional (página 2)

Los practicantes de la medicina bioenergética y natural ofrecen en ocasiones falsas esperanzas a los pacientes respecto a las posibilidades curativas de sus técnicas y procedimientos, cuando deberían explicarles la realidad de su pronóstico, comprobar las diferentes teorías que sustentan las disímiles modalidades existentes mediante ensayos clínicos debidamente controlados; no promover ni permitir la publicidad de métodos de tratamiento que estén en fase de investigación, utilizar el método científico en dichas investigaciones, presentar los reportes de los mismos para su verificación por otros grupos de investigación y responsabilizarse públicamente con las conductas sugeridas y los tratamientos aplicados.

El proceso del diagnóstico se ha sustentado siempre en las habilidades y en los conocimientos, cualesquiera que estos fuesen, de quienes han ejercido la profesión médica, ya fueran chamanes, hechiceros, eruditos o médicos.

El autor de esta tesis concuerda con lo planteado por el Dr. Curbelo Videra (2002) cuando plantea: "….Los conocimientos médicos contemporáneos sobre las numerosas enfermedades humanas, los métodos de su reconocimiento y los procedimientos de lucha contra las mismas se basan en la experiencia acumulada durante milenios…". (2) Las nociones científicas sobre las enfermedades y el diagnóstico como una asignatura científica se formaban junto con el desarrollo de las ciencias biológicas y otras. El estado y el desarrollo del estudio de las enfermedades y su reconocimiento están relacionados estrechamente con el nivel de la filosofía de cada época y los conocimientos concretos de la naturaleza (2).

Como arte específico de la ciencia, la medicina y sus basamentos clínicos , tienen una forma y esencia únicas: lograr conocimientos y explicarse la afección anómala que presenta el enfermo para en consecuencia actuar sobre este, el diagnóstico siempre ha antecedido a los tratamientos y no puede ser de otra manera, por lo que, los especialistas en Medicina Natural y Tradicional realizan este doblemente, el occidental primero y consecutivamente el tradicional, relacionándolos y corroborando ambos con los medios complementarios de diagnóstico.

A diferencia de los especialistas, la actuación de otros, conlleva a desagradables y reprensibles consecuencias éticas, sociales y legales asociadas a determinadas decisiones, como la de proporcionar consultas, indicar procederes por personal no médico calificado y aplicar las mismas por otros no profesionales, indicar procederes no validados o validados pero no adecuados para la patología que se pretende resolver y peor aún cuando los procederes validados no se aplican en las afecciones para las que tienen eficacia, por desconocimiento o escepticismo.

Súmese a lo anterior la falta de conocimientos de Anatomía, Fisiología, Bioquímica y otras asignaturas de las Ciencias Básicas y Preclínicas que tienen como carta de presentación los que con un empirismo poco cauteloso aplican los procederes bioenergéticos y naturales no siendo profesionales, por considerarlos no dañinos, cuando nada en medicina ostenta esta condición, y suele decirse que algo es más o menos inocuo solo por comparación La difusión de la Medicina Natural y Tradicional hace evidente la necesidad de disponer de una terminología común para facilitar la comunicación en la enseñanza, la investigación, la práctica clínica y el intercambio de información. En 1989 la Organización Mundial de la Salud (OMS), convocó a un Grupo Científico que aprobó una Nomenclatura Normalizada Internacional de Acupuntura, que se está difundiendo y aplicando ampliamente, este grupo recomendó asimismo, que la Organización preparase una serie de declaraciones y directrices sobre la acupuntura relativa a la capacitación básica, la seguridad en la práctica clínica, las indicaciones y contraindicaciones y la investigación clínica.

La creciente popularidad de la Medicina Natural y Tradicional en los últimos años como forma de terapia y el interés de algunos países por introducirla en la atención primaria de salud hace que las autoridades sanitarias nacionales deban garantizar la seguridad y la competencia en su uso.

En los países con un sistema oficial de formación en Medicina Natural y Tradicional, como lo es Cuba, y en los cuales la acupuntura y sus técnicas afines están firmemente arraigadas como componente normal de la atención sanitaria, la capacitación puede prolongarse durante varios años a nivel universitario y se han creado mecanismos adecuados para la supervisión de sus profesionales.

Este autor concuerda con el Dr. C Vera Bueno (2002) cuando plantea : "…..El logro de tales objetivos requiere no solo de una definida fundamentación filosófica y científica, sino también de una optimización en la organización e instrumentación de la enseñanza(….)presupone el cultivo de nuevas formas de pensar y enfocar la formación de valores en nuestros educandos.." .(3) Las ciencias biomédicas son fundamentales para comprender las enfermedades, establecer diagnósticos, aplicar nuevos tratamientos y darle el justo valor a las complejidades y oportunidades de las nuevas y mejoradas tecnologías.

Hoy día esta práctica alcanza su máximo desarrollo porque a lo anterior se añaden otros elementos que frenan su desarrollo como lo son: la ausencia e inestabilidad de un grupo nacional propio de la especialidad que aglutine a todos los especialistas del país como lo poseen el resto de las especialidades, la inexistencia de las normas y procedimientos de la especialidad para poder juzgar las actuaciones en este campo, al igual que en Cirugía, Pediatría, Obstetricia, otros.

La tendencia a no realizar ensayos clínicos controlados, doble ciego y multicéntricos de alto rigor científico que permitan, de la manera más válida y objetiva, demostrar que puede atribuirse al tratamiento evaluado el efecto obtenido; siempre y cuando se den las mismas condiciones que las definidas en el protocolo del estudio.

Aprender cómo acceder al conocimiento científico que se difunde rápidamente, cómo interpretarlo y utilizarlo adecuadamente es cada vez más necesario cuando se busca asumir con rigor científico la alta responsabilidad de tomar decisiones, sobre los individuos durante la práctica clínica, sobre poblaciones enteras al gestionar recursos sanitarios y plantearse estrategias de promoción de la salud y prevención de las enfermedades.

La Medicina Natural y Tradicional no ha contado con herramientas tan válidas como las Guías de Buenas Prácticas Clínicas, ni con los aportes de la Medicina Basada en la Evidencia Científica. Es imprescindible que todos y cada uno de los practicantes de la medicina bioenergética y natural tome consciencia de que la comunidad científica no los agrede, que solamente se pretende sean justificadas las actuaciones médicas de esta y todas las especialidades del Sistema Mundial de Salud.

Esta tendencia mundial adquiere mayor significación cuando se revisa el Registro de Ensayos Clínicos Iberoamericanos y se encuentra que de 2 996 ensayos controlados realizados ninguno es de M.N.T., que de 818 informes de gestión clínica y sanitaria solo 9 son de M.N.T., de 302 revisiones del dolor de espalda solo 2 son de M.N.T., en lo referente a evidencia-actualización en la practica ambulatoria de 36 estudios ninguno es de M.N.T.

Más necesario se hace dotar a los practicantes de la medicina bioenergética y natural de un modelo de actuación científica cuando se analiza el registro Cochrane de Ensayos Clínicos Controlados (Central / CCTR) y se observa que de 52 239 ensayos solo 2 corresponden al campo de la M.N.T., en los registros de metodología de 1 008 ninguno es de esta especialidad.

Deben buscarse elementos teórico prácticos que permitan justificar científicamente estos procederes bioenergéticos y naturales, así como aproximarse a su historia, por el bien propio de esta especialidad y su continuidad en el tiempo.

La situación problémica planteada hasta aquí se introduce por derroteros difíciles al tomar en cuenta las diferentes concepciones del mundo que tienen los investigadores, docentes y profesionales que abordan estos temas, unido a la aceptación o prohibición de estas técnicas por los sistemas de salud de los diferentes países.

El avance de la educación pre y profesional en Cuba es evidente e innegable, pero todavía los graduados universitarios del sector de la salud (y de otros sectores), no han consolidado suficientemente sus conocimientos metodológicos, epidemiológicos y bioestadísticos para enfrentar los estudios con el rigor científico y el volumen requerido en estos tiempos.

Por lo anteriormente expuesto y por las Insuficiencias evidenciadas en la aplicación del método científico en el personal de salud que práctica la medicina natural y tradicional se formula y presenta como problema científico de esta Tesis el siguiente: ¿Cómo perfeccionar la práctica de la Medicina Natural y Tradicional en el personal de la salud destinado a su aplicación profesional?

El objeto de investigación se concreta al perfeccionamiento del desempeño profesional en la aplicación de la Medicina Natural y Tradicional, en el sector de la salud pública, y el campo de acción es la práctica profesional de la Medicina Natural y Tradicional Para dar solución al problema planteado se precisó el siguiente objetivo: Elaborar un modelo de actuación científica que permita perfeccionar el desempeño de los profesionales de la salud que practican la Medicina Natural y Tradicional.

Por tal motivo, se formularon las siguientes preguntas científicas:

1.¿Cuáles son los antecedentes que presenta la Medicina Natural y Tradicional en Cuba? 2.¿Cuáles son los presupuestos teóricos que sustentan la Medicina Natural y Tradicional? 3.¿Qué caracteriza el desempeño de los profesionales de la salud que aplican la Medicina Natural y Tradicional en las instituciones asistenciales de la Isla de la Juventud en la actualidad? 4.¿Qué relaciones esenciales deben caracterizar la actuación científica de los profesionales de la salud que aplican la Medicina Natural y Tradicional? 5.¿Qué acciones pueden contribuir al perfeccionamiento de la actuación científica de los profesionales de la salud que aplican la Medicina Natural y Tradicional? Las principales tareas científicas fueron:

1. Determinación de las tendencias de la introducción de métodos bioenergéticos y naturales en Cuba.

2. Fundamentación teórica de la Medicina Natural y Tradicional.

3. Diagnóstico del desempeño de los profesionales de la salud que aplican la Medicina Natural y Tradicional en instituciones asistenciales de la Isla de la Juventud.

4. Modelación de la actuación del personal de la salud que aplica la Medicina Natural y Tradicional en instituciones asistenciales de la Isla de la Juventud.

5. Elaboración de recomendaciones metodológicas para perfeccionar el desempeño de los profesionales de la salud que practican la Medicina Natural y Tradicional 6. Valoración cualitativa de la propuesta elaborada en la tesis.

METODOS DE INVESTIGACIÓN

• Del nivel teórico:

1. Histórico Lógico: Para determinar las tendencias en la introducción de los métodos de la Medicina Natural y Tradicional en Cuba.

2. Análisis Síntesis: Para profundizar en los elementos teóricos que sustentan al proceso de formación del método científico en el personal de la salud y la aplicación del mismo en la Medicina Natural y Tradicional por dicho personal, que permita llegar a inferencias, así como influir en el proceso de conformación de los resultados investigativos y propuesta de conclusiones.

3. Modelación: Para la elaboración del modelo de la actuación científica en el proceso de perfeccionamiento del desempeño de los profesionales de la salud que practican la Medicina Natural y Tradicional.

4. Sistémico Estructural: Para el establecimiento de los nexos y relaciones necesarias en la conformación de los resultados de la investigación.

• Del nivel empírico:

1. Observación: Para constatar en la práctica las características de la actuación de los profesionales que aplican la Medicina Natural y Tradicional en instituciones asistenciales de la Isla de la Juventud.

2. Análisis de documentos: Para revisar programas, documentos normativos, planes de clases, guías de buenas prácticas médicas, en búsqueda de la información necesaria con respecto a la actuación científica en el desempeño de los profesionales de la salud que practican la Medicina Natural y Tradicional.

3. Encuestas y Entrevistas: Para recoger información con los profesionales que forman parte de la muestra seleccionada sobre cómo es el desempeño de los profesionales de la salud que practican la Medicina Natural y Tradicional y para validar desde el punto de vista cualitativo el modelo de actuación resultado de la investigación

• Del nivel Estadístico (Matemático)

1. Análisis porcentual: Para realizar el procesamiento de los datos cuantitativos resultados de la aplicación de los métodos y técnicas empíricas y realizar valoraciones cualitativas que orienten a la formulación de las conclusiones de la Tesis.

Población: Existen actualmente según el Observatorio Nacional, 323 profesionales de la familia rehabilitadora dedicados a la MNT en todo el país de ellos 65 especialistas.

Muestra: La misma está constituida por los profesionales dedicados a la práctica de la Medicina Natural y Tradicional en la Isla de la Juventud y en la Escuela República de Panamá de Ciudad de La Habana, conformándose por 58 profesionales de ellos tres especialistas en la materia, utilizándose un muestreo intencional en la asignación al estudio.

Tipo de estudio: Prospectivo, longitudinal, metaanalítico de desarrollo tecnológico.

Importancia y utilidad social: Relacionar tendencias que permitan el perfeccionamiento del desempeño profesional en la aplicación de la Medicina Natural y Tradicional, en el sector de la salud pública.

Aporte teórico: Un modelo de actuación que permita consolidar el desempeño de los profesionales de la salud que practican la Medicina Natural y Tradicional.

Aporte práctico: Sugerencias Metodológicas para el perfeccionamiento del desempeño profesional en la aplicación de la Medicina Natural y Tradicional.

Novedad científica: Relaciones esenciales, establecidas en el proceso de integración de la Medicina Bioenergética y Natural con las Buenas Prácticas Clínicas y la Medicina basada en la Evidencia, materializadas en el modelo elaborado.

Significación práctica: Generar suficiencias en la aplicación del método científico en el personal de salud que practica la Medicina Natural y Tradicional.

Estructura de la tesis: La tesis esta conformada por dos capítulos, en el primero se aborda las tendencias en la introducción de métodos bioenergéticos y naturales en Cuba y los referentes teóricos de partida para la fundamentación de un modelo de actuación, en el segundo se realiza el diagnóstico inicial de los profesionales que aplican la Medicina Natural y Tradicional en instituciones asistenciales de la Isla de la Juventud, las inferencias estadísticas derivadas de la aplicación de los instrumentos aplicados y se presenta un modelo de actuación del desempeño profesional de quienes la emplean, acompañado de las sugerencias estratégicas y las tácticas para su aplicación. Se presenta, además, las Conclusiones, Recomendaciones, Bibliografía y Anexos.

CAPÍTULO I

Métodos bioenergéticos y naturales en cuba: referentes teóricos de partida

En este capítulo se aborda el surgimiento y desarrollo de la Medicina Tradicional en China cómo país originario de estas técnicas, preámbulo de su introducción en Cuba. Se discuten los referentes teóricos de partida para la fundamentación de un modelo de actuación, tomando como argumentos el pensamiento filosófico, las teorías accidentales que la sustentan, las Guías de Buenas Prácticas Clínicas y los Metaanálisis entre otros elementos de interés.

1.4.Aspectos referentes al surgimiento y aplicación de la Medicina Bioenergética y Natural en occidente. El Taoísmo es la doctrina sobre el TAO o "camino" (de las cosas); surgió en China, en los siglos 6 – 5 a.n.e. se considera como su fundador a Lao – Tse, cuyas ideas fundamentales se hallan expuestas en el libro TAO TE KING. Todas las cosas nacen y se transforman gracias a su propio "camino": TAO. En el mundo no existen cosas invariables y en el proceso de su cambio todas ellas se convierten en su contrario. El hombre ha de atenerse al carácter natural de las cosas. El taoísmo se manifestaba contra el dominio y la opresión, exhortaba a volver a la primitiva vida en común. (4) Fueron importantes taoístas Yan Chu, Sun Tsian, Yu Ben, todos ellos de los siglos 4 – 3 a.n.e. La observación de las leyes naturales (TAO) de la vida, según Yan Chu, conduce al hombre a "conservar su naturaleza en su integridad". Sun Tsian y Yu Ben, a su vez, consideran que la observación de dichas leyes también es necesaria para que el hombre entre en posesión de la sabiduría y llegue al conocimiento de la verdad; creían que el alma del hombre consta de finísimas partículas materiales, Tsin Tsi, que llegan y parten en dependencia de la "limpieza o suciedad" del órgano del pensar "sin". (4) En Chuan Tsi, junto a la ingenua concepción materialista del mundo, se formulan principios idealistas en el sentido de que la verdad objetiva no existe, la vida es una ilusión, mientras que el ser verdadero radica en el tao eterno, que existe por sí mismo. Estas ideas de Chuan Tsi constituyeron una de las fuentes ideológicas que dieron origen a la formación de la religión taoísta, en la linde de n.e. (es necesario distinguir del taoísmo como doctrina religiosa, la filosofía taoísta). Posteriormente, las ideas racionales de la filosofía del taoísmo fueron desarrolladas en las doctrinas de los materialistas chinos (Van Chun y otros). (4) Debe precisarse que el TAO: Es una de las categorías más importantes de la Filosofía Clásica China: al principio, significaba "vía", "camino". Posteriormente, el concepto de tao se aplico en filosofía para designar el ¨camino¨ de la naturaleza, las leyes de la misma.

Por otra parte, el tao adquirió asimismo el sentido de "camino de la vida del hombre", se convirtió en el concepto de "norma ética" (TAO- TE). En la intelección el tao designa "lógica", "razón", "argumento" (TAO- LI). El contenido del concepto de tao se ha modificado a la par que se ha ido desarrollando la filosofía China. (4) En la obra de los filósofos materialistas (Lao- TSE, Siun – Tse, Van Chun y otros), el tao es concebido como "camino natural de las cosas", como la "ley a la que las cosas se hallan sujetas". Los idealistas entienden el tao como "principio ideal", como "no ser verdadero" (Van Bi entre otros), como "camino divino" (Tan Chun Shu y otros). Se tiene, entonces, que el tao constituye uno de los puntos cruciales en que divergen las concepciones de materialistas e idealistas. (4) Tanto la filosofía taoísta como su derivada doctrina religiosa influyeron notablemente en una de las manifestaciones más sobresalientes de la cultura China, como lo es, sin lugar a dudas, su medicina.

El período Protohistórico de China se inició unos 2000 años a.C. en la edad paleolítica y de sus primeros tiempos es el Yi – king, o Libro de los Cambios, donde se expone la doctrina del Tao, principio inmutable que se manifiesta bajo la dualidad del Yang Yin. El Yang se corresponde con los objetos o fenómenos que tienen características similares al fuego (ascender, calentar, iluminar, etc.) como son el cielo, lo masculino, el movimiento, la luz, el calor, la sequedad y la dureza, mientras que el Yin se corresponde con los objetos o fenómenos que tienen características similares al agua (tendencia al declive, frialdad, etc.) como son la tierra, lo femenino, el reposo, la oscuridad, el frío, la humedad y la debilidad. Su equilibrio es el orden cosmológico, su desequilibrio el desorden.

Tseu Yen (siglos IV a III a.C.) introdujo además el concepto del Wu hing, un principio de energía material del que proceden cinco elementos que forman tanto el cosmos como el hombre: fuego, agua, tierra, madera y metal, similares a los cuatro elementos postulados en Grecia por los filósofos presocráticos y también en la India. Pien Ts'io (siglo V a.C.) el primer médico chino de que se tiene noticias, opinaba que los desequilibrios del Yang Yin eran las causas de las enfermedades.

Durante la época de la dinastía Cheu (entre el siglo XI y el III a.C.) la medicina Yi, la practicada por Pien Ts'io, evolucionó desde las formas especulativas primitivas a las empíricas, relacionando la enfermedad con causas materiales.

La obra médica más importante de la tradición china es el Nei – king, o Libro de los Problemas Sencillos o Canon de la Medicina Interna del Emperador Amarillo (Huang Di Nei Jing, más conocido como Nei King), tiene 18 capítulos y está dividido en dos partes. La primera, titulada Su Wen, es un libro de semiología y clínica. La segunda, o Ling Shu, se refiere específicamente al tratamiento mediante la aplicación de la acupuntura. Incluye datos sobre anatomía y menciona 5 órganos macizos: corazón, hígado, bazo, pulmón y riñón; 12 vasos que contienen la sangre, y la energía y 6 vísceras huecas del aparato digestivo y del urinario. (5, 6, 7, 8, 9,10) Los autores son, sin duda, algunos médicos letrados del periodo de los Estados Combatientes (475- 221 a.n.e.). Como la más temprana obra sobre medicina, el Canon medico constituye una síntesis de experiencias clínicas y de conocimientos teóricos obtenidos por los antiguos en su larga lucha contra las enfermedades. Aunque rudimentariamente, esta obra sentó las bases teóricas de la medicina china mediante la explicación practica de la anatomía humana, la fisiología y la patología. (5, 6, 7, 8, 9,10) El período del Imperio Antiguo comprende desde el año 220 a.C. hasta el 589 d.C. en él se hicieron mejores descripciones de las vísceras sólidas y de los vasos que conducían la energía. Como causas externas de las enfermedades tenían el viento, el calor, el frío húmedo, alteraciones en la dieta, excesos sexuales, emociones violentas y traumatismos. Clínicamente los médicos chinos de este período utilizaban el interrogatorio, el examen del pulso y la exploración del enfermo.

Conocían infestaciones parasitarias por Áscaris, Oxiuros y Tenias, cuadros carenciales como el escorbuto y el bocio endémico, enfermedades de la piel como la sarna y la lepra, síndromes digestivos, diarreas, intoxicaciones alimentarias, padecimientos pulmonares, ginecológicos e infantiles, todos los cuales eran atribuidos a desequilibrios del Yang Yin.

En el tercer período o del Imperio Medio chino (589 – 1367), contemporáneo de la Edad Media europea, con la dinastía T'ang en 618 renació el interés por los clásicos médicos y ocurrieron los grandes cambios sociales de la medicina al crearse en el año 624 el T'ai – yi – chu, o Gran Consejo Médico, que institucionalizó la práctica de la medicina, estableció cinco grupos de especialidades: medicina interna con pulsología, farmacia, acupuntura, masaje y medicina mágica, así como el examen previo al ejercicio médico. Todo esto tiene una importancia histórica extraordinaria pues con ella comienza el primer sistema nacional de salud pública del planeta y se da inicio a la historia de la organización de la salud pública.

A partir de 1271 se fundan en China los primeros hospicios para ancianos y huérfanos.

Con la dinastía Song (entre 960 y 1279) se ampliaron las funciones del T'ai – yi – chu, o Gran Consejo Médico, que editó varios formularios y amplió las áreas de especialización en los exámenes médicos. Tuvo importancia el Tsuen – chen t'u, o Atlas para Conservar la Salud, de Yan Kia (1068-1140) que por más de seis siglos sirvió como texto básico de anatomía y el Cheng – tsi tsong – lu, o Enciclopedia Imperial de Medicina, aparecida en 1111, donde se trata de las dietas, acupuntura, astrología y magia médica, que al igual que otras obras médicas se imprimían sobre papel mediante bloques de madera grabados.

El cuarto período o del Imperio Moderno, que comienza en 1368 cuando una revolución campesina derriba el poder mongol en Pekín y asegura el control del país para la dinastía Ming, se extiende hasta mediados del siglo XIX cuando se inicia el Período Contemporáneo.

Esta dinastía de profundas raíces en la tradición china, hizo renacer el estudio de la medicina tradicional sin que la introducción de la europea por los misioneros consiguiera desplazarla.

La dinastía manchú Ts'ing consiguió en 1644 el control militar de Pekín y poco después dominó todo el territorio chino, pero a pesar de sus aciertos iníciales tuvo que enfrentarse desde el comienzo a una creciente resistencia popular e intelectual y a la penetración europea y norteamericana a finales del siglo XVIII. La medicina siguió regida desde Pekín, pero ahora por la T'ai Yi – yuan, o Academia Médica Imperial, que atendía a las necesidades de la corte y dirigía la asistencia pública.

Es imposible en pocas líneas dar una idea del desarrollo de la medicina china a finales de este período en ramas tan diversas como la Pediatría, Oftalmología, Ginecología, Obstetricia, Medicina Interna y en materia de drogas. La medicina china comenzó a difundirse en Europa por las crónicas de los misioneros en los siglos XVI y XVII y así la doctrina del Moe – king sobre el pulso fue expuesta en 1666 por el sacerdote jesuita Michael Boym (1612 – 1669). Las doctrinas médicas del Nei-king y la materia médica del Pents'ao king fueron difundidas en la primera mitad del siglo XVIII y en esa misma época la acupuntura y las moxas, aunque indirectamente por relatos de los viajeros holandeses en el Japón. (5, 6, 7, 8, 9,10) Contemporáneamente, se comienzan a introducir términos como los de Lasérpuntura, Electroacupuntura, Farmacopuntura, Terapia Neural, Quiropraxia, Osteopatía, Terapia Floral, Homeopatía, entre otros que han venido a enriquecer esta milenaria terapéutica.

Esta milenaria técnica de tratamiento se extendió paulatinamente a otras regiones del universo, recibiendo diversos aportes:

Korea aportó libros como el Sogi y el Dong Wi Bo Gan que reflejó y sistematizó los conocimientos sobre esa materia, erradicando determinadas deficiencias de textos anteriores, por lo que recibió una gran valoración y se reeditó varias veces siendo señalado como uno de los tres diccionarios enciclopédicos de la medicina oriental.

En Viet – Nam Durante la dinastía Ho – siglo XV -, aparece un libro titulado Efectos espectaculares de la acupuntura, obra de obligada referencia todavía; en el siglo siguiente aparecen además varias obras de acupuntura aplicada a los niños.

La acupuntura arribó a Japón en la Edad Madia. En el año 600, los monjes japoneses Enichi y Fukuin estudiaron acupuntura en China. Mucho más tarde, en el 984, el médico Yosuyari Tamba público la obra Ishimpo, el texto medico nipón más antiguo que describe la práctica de la acupuntura.

La acupuntura se introduce en Mongolia tardíamente, en los alrededores del siglo XIII, pero no experimento un verdadero auge antes de la Revolución Mongola de 1921.

La acupuntura es introducida en Alemania en 1817 por el médico de esa nacionalidad E. Kampfer. Pasa a Francia en 1825 a través del médico francés Berilos, a Holanda llego en 1825, por conducto del cirujano Ton Rhyne. En Italia se destaca la labor del doctor Lanza, en España, la doctora Álvarez Simo, en Suiza, los doctores Roux y Fish. En Alemania, el doctor Schmitt, en la ex URSS (parte europea), el doctor Vrogalik y el electrotécnico y fotógrafo Semión Davidovich Kirlian (creador del efecto "Kirlian", en 1939).

La generalización cada vez mayor de la acupuntura conllevo a que en 1943 se fundara la Sociedad Internacional de Acupuntura (S.I.A.) dieciocho años más tarde, en 1965, se celebró el Primer Congreso Mundial de Acupuntura, en Tokio, Japón. Allí se tomó la decisión de que tales eventos se celebraran en lo adelante cada cuatro años, de forma alterna en algún país del oriente o del occidente. A partir de 1973 fue reducida la periodicidad a la mitad de ese tiempo. (6,7) Por lo que cada país o área geográfica le imprimió sus características particulares y parte de su cultura, enriqueciendo la técnica que una vez se originó en China, por su parte Cuba también recibió la influencia del continente asiático y por su puesto de su medicina, aspectos que se abordaran en el siguiente epígrafe.

1.2. Tendencias de su introducción en Cuba. Para determinar las tendencias en la introducción de los métodos de la Medicina Natural y Tradicional en Cuba se proponen las siguientes etapas:

• Primera etapa: Desde el siglo XIX hasta 1958 (pre revolucionaria) Llegada a Cuba de los primeros asiáticos y con ellos sus médicos botánicos y su radicación en el país.

• Segunda etapa: Inicio del proceso revolucionario (1959 – 1969) Visita a Cuba del Dr. argentino Floreal Carballo en 1962 dictando las primeras conferencias sobre estos temas; restablecimiento de relaciones diplomáticas con China, Viet Nam y Corea.

• Tercera etapa: Consolidación de la revolución (1970 – 1990) el Dr.

Francisco Pérez Carballas, publica el primer Manual de Acupuntura, en 1980

• Cuarta etapa: Período especial (1990 – 2000) primera graduación de especialistas en Medicina Tradicional Asiática del MINFAR en 1993, la directiva 8 del 93 del segundo Secretario del Partido y Ministro de las FAR (actual Primer Ministro), una nueva directiva del Ministro de las FAR, la 26 del 95, seguido en 1999 por la primera graduación de especialistas en Medicina Tradicional y Natural del MINSAP, y el Programa Nacional de Medicina Natural y Tradicional (septiembre de 1999)

• Quinta etapa: Redimensionamiento de la revolución o batalla de ideas (2000 – 2008) Incorporación de la Medicina Natural y Tradicional a los servicios integrales de rehabilitación y cierre de los Centros para el Desarrollo de dicha medicina. Resolución 4282 del CECM CUBA: Según afirman categóricamente algunas publicaciones especializadas, Argentina fue el primer país del continente donde se introdujo el uso de la acupuntura, mérito que corresponde al Dr. José A. Revuelto. Además, en el desarrollo de la acupuntura en ese país, desempeñaron un importante papel los profesores David J. Sussman y Floreal Carballo. Este último visitó Cuba en 1962 y dictó las primeras conferencias sobre ese tema.

Algunas fuentes orales y documentales cubanas asignan una antigüedad mayor al primer momento cubano de contacto con la acupuntura. Según las mismas, A finales del cuarto período histórico de la medicina china comienzan a llegar a Cuba en el siglo XIX los primeros labradores, principalmente de la etnia cantonesa, amparados en contratos engañosos que los convertían en la práctica en semiesclavos de sus contratantes. Con ellos van a llegar sus médicos botánicos de los cuales están bien identificados en la historia apenas unos cuatro.

El primero de que se tiene noticias es de Kan Shi Kom que disfrutó de gran prestigio a mediados del siglo XIX en La Habana. (11) Al otro extremo de la Isla, en Santiago de Cuba, el médico botánico chino de nombre españolizado Don Domingo Morales en la última epidemia de cólera en el país (1867 – 1872) trataba a sus pacientes, al decir de sus contemporáneos no médicos, satisfactoriamente con masajes en las regiones axilares, práctica médica china recogida en una obra clásica del siglo XVI el T'uei na pi kieu, o Tratado de los Masajes. (12) Un héroe de la Guerra de los Diez Años (1868 – 1878) lo fue el médico botánico de labradores chinos en las cercanías de Manzanillo Liborio Wong, cuyo verdadero nombre era Wong Seng, quien se incorporó al Ejército Libertador desde comienzos de la contienda y se destacó como capitán ayudante del Mayor General Modesto Díaz, con quien combatió valientemente en infinidad de combates y cuando se llevó a cabo el Pacto del Zanjón, el Capitán Wong Seng fue de los que salvó el honor de Cuba, al mantenerse junto a las fuerzas del Mayor General Antonio Maceo en la Protesta de Baraguá.(13) Pero indiscutiblemente el más conocido de los médicos botánicos chinos en Cuba lo fue el célebre Juan Cham – Bom – Biá. Su verdadero nombre, el que usaba al llegar a Cuba, era Chang Pon Piang, pero según los historiadores Roig de Leuchsenring (14) y Portell Vilá (15), el habla popular cubano lo transformó en Cham Bom Biá y el segundo agrega que su significado en castellano es Sol Amarillo. Sin embargo en un documento existente en el Archivo Nacional de Cuba correspondiente al expediente contentivo de la causa judicial que se le siguió por ejercicio ilegal de la medicina en La Habana, se le nombra Juan Chambombián y en esa forma lo llevan sus descendientes. (16) En su ejercicio médico la terapéutica que utilizaba consistía en medicamentos preparados por él mismo con plantas medicinales cubanas o con productos provenientes de San Francisco, California. Sobre esto último existe una denuncia de 1863 en que se le acusa de recibir un importe de medicamentos de dicha ciudad norteamericana, sin la correspondiente autorización. (14) Por sus indiscutibles conocimientos sobre las plantas medicinales de Cuba, clara inteligencia y habilidad en el diagnóstico clínico, dada más que por sus conocimientos científicos teóricos por su poder de observación junto al enfermo, en una larga y constante práctica médica, el célebre médico botánico chino Juan Chambombián se ganó un lugar único en la historia de la práctica médica empírica en el país. No obstante, en Cuba se conformó una tradición propia en el uso de las plantas medicinales, que alcanzó su máxima expresión en la persona del sabio Juan Tomás Roig Mesa. No sucedió igual con la aplicación de métodos y técnicas de origen asiáticos Si se tienen en cuenta estos antecedentes como los primigenios, entonces Floreal Carballo corresponde a la segunda etapa en el desarrollo de la acupuntura cubana, precedido muy de cerca por el restablecimiento de relaciones diplomáticas con China, Viet Nam y Korea.

A criterio del autor de esta tesis, el verdadero despegue del desarrollo de la acupuntura cubana lo marca el doctor Pérez Carballas, cuando en 1980 publicó el primer Manual de Acupuntura, en Cuba y se establece el primer plan de desarrollo de la Medicina Natural y Tradicional por el MINSAP. Ya a los dos años de su aparición, los interesados en esta terapia o sus practicantes, reciben el primer curso regular de acupuntura, impartido por los doctores La Quang Nhiep y Tram Troy, profesores del Instituto de medicina Tradicional de Hanói , en 1990, el doctor Ou Yuang Qun imparte un ciclo de conferencias magistrales.

En 1991 el Comandante en Jefe Fidel Castro Ruz orientó iniciar en el país un Programa que incluyera el uso científico de las plantas medicinales conocidas; el trabajo incluyó también la determinación de los complejos fitoterapéuticos que contienen plantas medicinales de uso popular, sus efectos terapéuticos, los ensayos clínicos imprescindibles y la generalización consecuente de las experiencias resultantes.

En 1992, se impartieron cursos organizados por el MINSAP, para formar facilitadores en acupuntura de tal manera que se cubrieran las necesidades de todos los municipios, de Ciudad de La Habana y de todas las provincias, y alcanzar la multiplicación de este conocimiento en la Atención Primaria de Salud (17, 18).

Un salto en esta etapa lo constituye la primera graduación de especialistas en Medicina Tradicional Asiática del MINFAR en 1993, unido a un Programa de Plantas Medicinales que formaba parte de la preparación del país para la Guerra de todo el Pueblo la estrategia para su implementación práctica quedó expresada en la Directiva 8/83 del Segundo Secretario del CC PCC y Ministro de las FAR (actual Primer Ministro), el análisis de los resultados obtenidos, en la aplicación y desarrollo de este Programa, permitió sentar las bases para una nueva Directiva Nacional (26/95) y definir una estrategia generalizadora para éste tipo de medicina, que incluye ahora no solo al Sistema Nacional de Salud sino además, a cuantos Organismos y Organizaciones se relacionan con ella.

En 1999 se produce la primera graduación de especialistas en Medicina Tradicional y Natural del MINSAP, son los graduados de ambos grupos, los máster en Medicina Bioenergética y Natural, junto a sus profesores y a los Centros de Investigaciones Biomédicas, los encargados de rectorar la cientificidad de la actualmente bien llamada Medicina Bioenergética y Natural., apoyados por la Resolución 4282 del Secretario del CECM.

Un hecho incongruente es el cierre de los Centros para el Desarrollo de la Medicina Natural y Tradicional, que lejos de fortalecer el desarrollo de la más joven de las especialidades médicas en Cuba, la pone a jugar un papel secundario, olvidándose que la misma puede resolver disímiles problemas de salud que atañen a todas las especialidades y que necesita de múltiples investigaciones controladas para validar sus procederes y en un momento determinado tener y ocupar su propio lugar como el resto de las especialidades médicas.

Durante el proceso de redimensionamiento de la revolución e inmersos en la Batalla de Ideas se decide incorporar un departamento o consulta de Medicina Natural y Tradicional a los Servicios Integrales de Rehabilitación, formando parte entonces de la familia rehabilitadora unidos a podólogos, logopedas, psicólogos, defectólogos, trabajadores sociales y licenciados en cultura física , rehabilitación y enfermería, luchando por alcanzar la excelencia en los servicios, apostando por procesos complejos de trans e interdisciplinaridad subordinados o en función de la fisioterapia.

Resumiendo este autor plantea que la Medicina Bioenergética y Natural desde sus inicios tiene una posición filosófica materialista dialéctica respecto a la naturaleza la sociedad y el pensamiento, que no debe confundirse con los principios idealistas de Chuan Tsi (La verdad objetiva no existe, la vida es una ilusión, mientras que el ser verdadero radica en el Tao eterno, que existe por sí mismo) que constituyeron una de las fuentes que dieron origen a la religión taoísta.

No se evidencian procederes mágicos religiosos en la acupuntura y sus técnicas afines, cuando desde la creación del T´ai – Yi – Chu, o Gran Consejo Medico Chino, se institucionalizó la práctica de la medicina, y la acupuntura aparece separada de la medicina mágica.

Esta especialidad está experimentando cambios constantes, sin lograr ser integrada y aceptada totalmente por el resto de las especialidades medicas, como si lo es por la población que va incorporando a su cultura lo mejor y más científico de la asiática.

Los aspectos filosóficos y teóricos de estas técnicas son de gran interés para la comunidad científica, aspectos estos que se abordan en los siguientes epígrafes.

1.3. Referentes teóricos.

1.3.1. Del pensamiento filosófico La acupuntura y sus técnicas afines, desde tiempos inmemoriales no han podido salvar la dicotomía de sus inicios entre la filosofía taoísta (empíricamente materialista) y la doctrina religiosa del taoísmo, lo cual llega a la actualidad bajo la égida de dos ideologías, los que interpretan los procesos de la naturaleza , la sociedad y del pensamiento según el materialismo dialéctico e histórico con sus leyes y los que lo hacen desde posiciones idealistas con conocimiento de causa o con una ignorancia desmedida.

Los segundos, transmiten en sus fuentes orales o documentales, conceptos tales como: energía vital, medicina holística, medicina alternativa, medicina verde, energía universal, energía sutil, un conocimiento no explicable que va más allá de la física, que es necesario tener ciertos dones para ser sanador de personas, interpretan e informan que si no hay respuesta o progresión es que hay estabilización y que precisan de mayores dosis de sus productos, que si hay empeoramiento, es que no les ha sido permitido en el tiempo disponible emplear sus técnicas o productos por tiempo y dosis suficiente, si el paciente muere, que se demoraron mucho en traerle ante él, que murió por otra causa, etc. (19) Partiendo de la Ideología como: Sistema de concepciones e ideas: Políticas, Jurídicas, morales, estéticas, religiosas y filosóficas. La ideología forma parte de la superestructura (base y superestructura) y como tal refleja, en última instancia, las relaciones económicas (20,21) las cuales se evidencian en los autores que plantean lo anteriormente expuesto, pero lo peor no es tener una u otra ideología, sino aceptar de una manera no critica los planteamientos hechos por personalidades que difieren de la concepción materialista dialéctica del mundo Lo referente al vitalismo (del latín Vitalis, con vida) y al holismo (del griego: todo) es un desacierto científico y político ya que estas teorías o filosofías, parecen hablar una de lo vivo y la otra aparenta ver el cuerpo como un todo, cuando en realidad el vitalismo es una: Teoría biológica idealista; explica todos los procesos de la actividad vital por factores especiales inmateriales. Insertos, según dicha doctrina, en los organismos vivos (entelequia, creadora de fuerza, impulso hacia la forma, etc.). Las raíces del vitalismo nacen de la doctrina Platónica del alma (esta, según Platón, infunde espíritu al mundo animal y vegetal) y de la teoría aristotélica de la entelequia.

Como concepción, el vitalismo se estructuro en los siglos 17 – 18. Representantes: Georg Stahl, Jacob Vexkill, Hans Driesch, Ludwing Von Bertalanffy, Aloys Wenzl. Remitiéndose a la peculiaridad cualitativa de la naturaleza viva, el vitalismo desvincula de las leyes materiales fisicoquímicas y bioquímicas los procesos de la actividad vital. La contraposición desmesurada de la naturaleza viva a la inerte lleva a esta corriente a negar la posibilidad de que lo vivo surja de lo inerte. Así planteado el problema, no queda más remedio que admitir ya sea el origen divino de la vida ya sea su existencia eterna. El vitalismo parasita en los problemas de biología poco investigados.

Los objetos principales de las tergiversaciones vitalistas son el problema de la esencia de la vida, el de la integridad, el de la adecuación a fines de la estructura y las funciones, el de la embriogenia, el de la regeneración, el de la inflamación del organismo, etc. Así, por ejemplo, el proceso del desarrollo embrional, desde el punto de vista vitalista es una tendencia del germen a alcanzar un fin preestablecido.

La historia del desarrollo de la ciencia es la historia de la refutación del vitalismo. Los trabajos de Engels, Timinazer, Méchmikov, Pávlov y otros contienen una profunda crítica de esa teoría anticientífica (4, 20, 21, 22,23) Por su parte el holismo es una "filosofía de la totalidad", idealista. Este concepto fue introducido por el mariscal de campo sudafricano Jan Christian Simuts en el libro "Holismo y evolución" (1926). Interpretando en un sentido idealista la irreductibilidad del todo a la suma de las partes, Smíts afirma que el mundo está dirigido por un proceso holístico: el proceso de la evolución creadora, de la elaboración de nuevos valores, en cuyo transcurso las formas de la materia aumentan sin cesar.

El proceso holístico, según Smíts, abarca la ley de la conservación de la materia. El holismo considera que el "factor de totalidad" es inmaterial e incognoscible y le atribuye carácter místico. Smíts vio la encarnación política del principio holista en la visión sudafricana, con el régimen de opresión social y discriminación racial en ella imperante. (4, 20, 21, 22,23) La energía (en griego: actividad) es asumida de diversas formas, justificando su dominio para la realización de diversos tipos de tratamientos, no debe ignorarse que esta es: medida común a las diversas formas del movimiento de la materia.

Las formas físicas del movimiento de la materia cualitativamente distintas son susceptibles de transformarse unas en otras y semejante proceso de transformación está controlado por equivalentes cuantitativos rigurosamente determinados. Esto permite obtener la medida común del movimiento: la energía como tal.

En el sistema de la teoría física, la energía se expresa de distintas maneras: mecánica, térmica, electromagnética, nuclear, gravitatoria, etc. Cada uno de los tipos de energía caracteriza de modo esencial la correspondiente forma física del movimiento en el aspecto de su posible transformación en cualquier otra forma del movimiento, conservándose este cuantitativamente igual. (4, 20, 21, 22,23) Quienes plantean que estas técnicas presentan un conocimiento no explicable que va más allá de la física, caen en una postura realmente metafísica (significa, literalmente, "lo que sigue después de la física" surgida en el siglo 1 a.n.e. para designar una parte de la herencia filosófica de Aristóteles y el propio Aristóteles había denominado a esta parte de su doctrina filosófica en opinión suya, la más importante "filosofía primera", que investigaba los principios superiores de todo lo existente, a juicio de Aristóteles inaccesibles a los órganos de los sentidos, comprensible tan solo intelectivamente y necesarias para todas las ciencias.

En este sentido el término de "metafísica" se utilizo en la filosofía subsiguiente. En la filosofía medieval, la metafísica se subordino a la teología. Aproximadamente desde el siglo XVI, junto al término de "metafísica" se aplicó con el mismo significado el de "ontología". En Descartes, Leisbrig, Spinoza y otros filósofos del siglo XVII, la metafísica aun aparecía en intima conexión con los conocimientos de las ciencias naturales y humanistas. En el siglo XVIII, este nexo se perdió, sobre todo en filósofos como Christian Wolff. En la filosofía burguesa actual el término "metafísica" se usa muy a menudo precisamente en este sentido.

La idea de la metafísica como modo antidialéctico de pensar , como resultado de la unilateralidad y del subjetivismo en el conocimiento, como manera de ver las cosas y los fenómenos considerándolos acabados e invariables, independientes unos de otros, negando las contradicciones internas en calidad de fuente de desarrollo en la naturaleza y en la sociedad, surge en la época moderna. Ello estaba condicionado históricamente por el hecho de que el conocimiento científico y filosófico que en la antigüedad y en el Renacimiento concebía la naturaleza formando una totalidad y en movimiento, que llevaba al desarrollo, al profundizarse y diferenciarse el saber científico, descompuso la naturaleza en varias esferas aisladas, vistas fuera de toda conexión entre ellas.

Hegel fue el primero en emplear el término de METAFISICA en el sentido de antidialéctica, pero no lo investigó ni lo fundamento en la debida forma, Esto fue obra de Marx y Engels, quienes, generalizando los datos de las ciencias y del desarrollo social, pusieron de manifiesto la inconsistencia científica del pensamiento metafísico y le contrapusieron el método de la Dialéctica Materialista.

Las teorías asiáticas de la Medicina Tradicional China pueden relacionarse y justificarse utilizando las leyes del materialismo dialéctico cómo puede verse en el acápite siguiente.

1.3.1.2. Una aproximación posible. Partiendo del hecho de que la Medicina Tradicional y Natural contó desde sus inicios con una corriente filosófica materialista empírica, pueden acercarse sus principales planteamientos contenidos en la teoría del yin – yang a los postulados de las leyes del materialismo dialéctico:

Quizás el ejemplo más elocuente del principio de la convergencia o similitud está dado en la evolución de un día corriente del año.

Desde las 12 p.m. Horario de máxima oscuridad o Yin en el Yin, comienza a decrecer la oscuridad y a aumentar la claridad (crecimiento – decrecimiento), para a las 6 a.m. encontrarse el Yang dentro del Yin (Mas claridad que oscuridad), a partir de este cambio cuantitativo comienza a aparecer otro cualitativo donde la oscuridad se transforma totalmente en claridad (intertransformación), teniendo su máxima expresión a las 12 m (yang en el Yang).Poniéndose de manifiesto hasta aquí la Ley dialéctica de los cambios cuantitativos en cualitativos Desde las 12 m hasta las 6 p.m. (Yin en el Yang) ocurre nuevamente el principio de crecimiento- decrecimiento, pero en este caso aumenta la oscuridad, dando paso nuevamente a un cambio cualitativo ocurriendo la transformación de la claridad en máxima oscuridad, teniendo su mayor expresión a las 12 p.m. Poniéndose de manifiesto nuevamente la ley de los cambios cuantitativos en cualitativos.

Si se toman como referencia a los horarios de máxima oscuridad (12 p.m.) y de máxima claridad (12 m) se está ante el principio de oposición e interdependencia, el cual concuerda con la Ley dialéctica de unidad y lucha de contrarios.

La sucesión de los ciclos de un día pone de manifiesto la Ley dialéctica de la negación de la negación No es retórico recordar entonces brevemente algunos conceptos filosóficos: Materia: Realidad objetiva que existe fuera e independiente de la mente Principales formas de existencia de la materia:

• El movimiento: Es su modo de existir (no hay materia sin movimiento), comprende todos los cambios y procesos que ocurren en el universo.

• El espacio: Propiedad común a todos los procesos existentes, la relación espacial es la forma en que se expresa la concatenación entre cada proceso. Los procesos no existen en el espacio, sino que su existencia es espacial (el espacio es inherente a los procesos objetivos y represente una forma de su existencia) • El tiempo: Propiedad común a todos los procesos existentes, la relación temporal es la forma en la cual se expresa el desarrollo de todos y cada uno de los procesos del universo. El tiempo es el conjunto de las propiedades temporales contenidas en los procesos, estos no existen en el tiempo sino que su existencia es temporal Tres leyes generales del materialismo dialéctico:

1. Ley de unidad y lucha de contrarios: Es el núcleo, la esencia de la dialéctica. El desarrollo de la naturaleza, de la sociedad y del pensamiento, es el resultado de la lucha de contrarios inherentes a cada proceso. Muestra porque existe el desarrollo, permite comprender que el desarrollo es inherente a la materia y no se encuentra fuera de ella.

2. Ley de los cambios cuantitativos a los cualitativos y viceversa: Rebela el mecanismo del desarrollo, los procesos cambian primero cuantitativamente y después cualitativamente, desapareciendo el proceso anterior.

3. Ley de la negación de la negación: Preside todos los cambios de la materia y representa la negación de lo viejo por lo nuevo, el avance de un contrario por otro, la sustitución de una calidad o esencia por otra. Conservando aspectos positivos de la anterior negación.

Resumiendo en la postura filosófica que adoptan unos u otros profesionales de la salud continúan evidenciándose los tres problemas generales que aborda la filosofía: el de las relaciones entre el pensamiento y el ser, entre el espíritu y la naturaleza, la consciencia y la materia, dividiéndolos en dos campos fundamentales, los que reconocen que lo primario es la materia, la naturaleza o el ser, forman el campo del materialismo; los que consideran que lo primario es el espíritu, la consciencia, el pensamiento o la sensación constituyen el campo del idealismo.

Otro problema es cuando se plantean los cuestionamientos de, si puede conocerse el mundo, si las representaciones, concepciones, conceptos y categorías tienen una validez objetiva.

El autor del presente trabajo concuerda con lo planteado por los materialistas dialécticos (4,20,21,22,23) cuando manifiestan que los conceptos científicos representan las características objetivas de los procesos de la naturaleza, la sociedad y el pensamiento; los conceptos y categorías utilizadas en física como masa, energía, tiempo, espacio, acción, reacción; en química átomo, molécula, sustancia, mezcla; en biología especie, genero, fotosíntesis, evolución, flora, fauna; en economía política mercancía, valor de cambio, otros, son categorías que abstraen las principales características de la realidad y representan las formas en que los procesos de la naturaleza, la sociedad y el pensamiento manifiestan su existencia, y esta existencia es independiente del pensamiento, las pasiones, la voluntad, o la imaginación.

Por lo tanto, los conceptos y categorías son una explicación científica de la realidad que está en constante desarrollo, por lo que no deben utilizarse para manifestar energías magníficas, de altísima frecuencia, vital, piramidal, de las formas (24,25,26), que al ser mal utilizadas, o utilizadas sin fundamento científico, ponen a toda una disciplina médica, bajo el manto del idealismo, por inventarse teorías pseudocientíficas para justificar el estado de las cosas ,sobre todo cuando son poco estudiadas o estudiadas con poco rigor científico. (27, 28,29) Estas posturas son francamente idealistas ya que por un lado niegan abiertamente o ponen en tela de juicio conocer la realidad como también plantean los empiristas, los racionalistas y los agnósticos. (30) A esta altura, es menester concluir con otro problema no menos importante, y es el del grupo de profesionales o no, que en el intento de justificar su postura sustrae los fenómenos y procesos a su concatenación universal, negando la existencia de contradicciones internas y rechazando absolutamente el desarrollo (aceptando sin variar teorías incompletas o parciales de más de 3 000 años), o bien reduciéndolo a cambios puramente cuantitativos mediante investigaciones mal diseñadas. (30) "A los académicos se les paga por ser lúcidos, no por estar en lo cierto" reza un conocido aforismo debido a Donald Norman, Profesor Emérito de la Universidad de California. Vale decir: en el marco de la ciencia, errar es una contingencia natural; lo que no cabe admitir es la falta de rigor. (30) Por suerte queda el grupo, al que cada día se suman más profesionales, que estudia todos los fenómenos en sus relaciones mutuas, en sus cambios y desarrollos, en sus contradicciones internas (materialistas dialécticos), bases estas de la bienvenida Medicina Basada en la Evidencia Científica.

En el siguiente epígrafe se tratan algunas teorías en las que se apoyan los que hacen medicina tradicional con una base científica.

1.3.2 Teorías relacionadas con los efectos de las terapias tradicionales sobre el organismo. En 1965, Melzack y Wall (31,32) enunciaron la "Teoría de la Puerta de Control", que postula la existencia de un mecanismo de control (puerta o verja) en el cuerno dorsal de la médula espinal que puede abrir o cerrar el paso a la transmisión ascendente de los impulsos generados por la estimulación nociceptiva en la periferia.

Sugieren estos autores que las señales dolorosas se equilibran constantemente con las señales táctiles y son capaces de inhibirse entre sí; que mientras exista un exceso de estimulación táctil la "puerta" se mantendrá cerrada y en ausencia de la misma no se impedirá su transmisión. De manera que la activación de las fibras sensitivas cutáneas gruesas A – beta y el sistema inhibitorio descendente tienden a "cerrar la puerta" a la entrada de los impulsos nociceptivos periféricos, mientras que los que viajan a través de fibras finas C "abren la puerta"; o sea, que las fibras gruesas, de alta velocidad de conducción y bajo umbral de excitación, inhiben a las finas, de menor velocidad y umbral superior. (31, 32,33) La existencia de este mecanismo se conoce ya al nivel medular y a nivel más alto del SNC y constituye la clave del conocimiento moderno del mecanismo del dolor.

El autor del presente trabajo considera que esta teoría no puede, sin embargo, explicar el efecto acupuntural sobre el dolor remoto que puede tener lugar en el lado contrario o en sitios completamente sin relación anatómica. Tampoco ofrece explicación a otros efectos fisiológicos no relacionados con el control del dolor, como la regulación de la tensión arterial o de la secreción y motilidad gástrica.

La "Teoría de las Endorfinas" expresa que la analgesia acupuntural y sus técnicas afines está relacionada con la liberación de opioides endógenos de la hipófisis, metionina encefálica en el hipotálamo, ACTH en situaciones estresantes e inhibición espinal refleja. Además se ha planteado que el estímulo acupuntural induce la analgesia por estimulación directa del tallo cerebral y por inhibición de la transmisión colinérgica de los ganglios simpáticos. (34,35) También se plantea que la estimulación eléctrica a receptores dolorosos periféricos, musculares o directamente a nervios, produce estímulos aferentes por la vía espinal hacia el tálamo, en la cual la actividad interneuronal es inhibida por la liberación de encefálinas que crea una inmediata y moderada analgesia temporal dada por una sensación de entumecimiento y debilidad en el sitio de la lesión después de un traumatismo. Esta inhibición encefalinérgica actúa tanto al nivel sensitivo (asta posterior) como motor (asta anterior). (36) Los péptidos opioides, la morfina y la electroacupuntura producen efectos similares, tanto en la actividad neuronal espontánea como en la inducida por estímulos dolorosos, y ambas son inhibidas por la Naloxona (antagonista de los opiáceos), lo que sugiere que los efectos de la acupuntura y técnicas afines están también relacionados con los receptores opiáceos y vinculados con la liberación de endorfinas. (37) La sustancia "P" parece también estar implicada en la transmisión de estímulos dolorosos por su influencia en la polarización postsináptica y mecanismos de inhibición pre y postsinápticos que, a su vez, involucran al GABA.

Para el autor del presente trabajo existe una correlación entre el contenido cerebral de GABA y el efecto analgésico de la acupuntura y técnicas afines. Como se ve, existe una franca tendencia a vincular el mecanismo de acción de la acupuntura y técnicas afines a la liberación de mediadores químicos, pero es evidente que una sola sustancia no puede explicar efectos tan diversos en los diferentes sistemas, órganos o tejidos, por lo que se considera que se trata de un mecanismo mucho más general y complejo en el que realiza una función determinante el SNC.

Otro hecho importante en la historia del control del dolor es el descubrimiento de que la estimulación de la piel que cubre una superficie de inflamación visceral produce algún alivio del dolor originado por la víscera enferma y que la estimulación de las fibras sensoriales largas de los receptores táctiles periféricos disminuye la transmisión de las señales de dolor de la misma área del organismo o incluso de áreas localizadas a distancia, lo cual explicaría la eficacia de la frotación ( masaje) de la piel cerca de las áreas dolorosas, de los linimentos, las cataplasmas y la acupuntura. (34) Las fibras largas periféricas provenientes del mecano-receptor pueden ser también estimuladas eficaz y selectivamente con vibraciones con buenos resultados terapéuticos.

Un mecanismo de control espinal que se considera implicado en el alivio del dolor segmentario obtenido con la acupuntura y técnicas afines postula que los puntos acupunturales son los lugares donde terminan las fibras nerviosas A – delta en la piel y en otras pequeñas terminaciones nerviosas mielinizadas en los tejidos sub – yacentes, por ejemplo los músculos. Los pequeños haces nerviosos sensitivos, que contienen también fibras simpáticas eferentes, alcanzan la piel de manera no uniforme, motivo por el cual los puntos acupunturales pueden ser individualizados mediante la exploración del área cutánea a muy baja resistencia. (39) La Medicina Tradicional Asiática siempre ha enfatizado la importancia de la sensación acupuntural (De qi) para una acupuntura o digitopresión exitosa, y plantea como premisa que mientras más intensa es aquella, mejor resulta el tratamiento.

El entumecimiento que se percibe cuando se estimula el punto ID8 se considera debido a la presión sobre el nervio cubital; el De qi obtenido con el uso IG4 se asocia a la contracción del primer músculo interóseo dorsal que es inervado por los nervios espinales C-8 y D-1. También se logra usualmente la sensación acupuntural cuando se estimula otros puntos como VB30, VB31, VB34, E36 e H3. (31, 32,33).

La "Teoría del Reflejo" atribuye el efecto de la acupuntura y sus técnicas afines a un hecho casi desconocido y totalmente desaprovechado por la medicina occidental: la utilización terapéutica del reflejo víscero – cutáneo, que se expresa en determinados puntos sensibles de la piel y en cuyo mecanismo, según la mayoría de los científicos, corresponde al sistema neurovegetativo el papel principal. (35) Los puntos de acupuntura son sitios biológicamente activos de la superficie cutánea que poseen muy baja resistencia y alta conductividad, esta última relacionada con la microcirculación local que está bajo el control del sistema neurovegetativo. (33,36) Al actuar con agujas acupunturales, corriente eléctrica, los dedos, un instrumento romo, láser o un equipo de reflexoterapia sobre estos puntos surge una respuesta primaria al estímulo físico externo y se pueden observar reacciones parasimpáticas o simpaticomiméticas de los órganos efectores.

Por lo visto, el papel principal en la percepción del efecto exterior pertenece al aparato nervioso intrínseco de los puntos, donde se producen cambios estructural- funcionales como respuesta a la estimulación.

Por otra parte, se ha comprobado que la estimulación de un punto de señalada acción terapéutica como PC6, que precisa inducir cambios del tono vegetativo para actuar, realmente modifica parámetros vegetativos relacionados directamente con el tono simpático, como por ejemplo la respuesta eléctrica simpática. (36) Por otro lado se comprobó que tal acción no es un efecto inespecífico generado por la simple estimulación de un punto de la piel, así como que en el sistema de activación, el papel del nervio mediano subyacente es irrelevante; es decir, que la activación de este punto implica un sistema de complejidad mayor que un simple trayecto nervioso.(36) Todo lo anterior ha permitido lanzar la hipótesis de que uno de los mecanismos de acción de la acupuntura consiste en volver a la normalidad el tono simpático alterado. (37) El autor de el presente trabajo plantea que de todo lo expuesto se puede deducir que aún no se sabe exactamente cómo la acupuntura y sus técnicas afines bloquean el dolor ni cuáles son los mecanismos fisiológicos y bioquímicos precisos involucrados en el mismo. En el dolor participan múltiples sistemas que incluyen las terminaciones nerviosas periféricas, el tallo cerebral, la formación reticular, el tálamo y la corteza prefrontal, por lo que se considera que la estimulación exitosa depende de la integridad de la función nerviosa.

1.3.3. De las guías de buenas prácticas clínicas. Al decir de muchos autores la medicina tradicional y natural esta unas veces basada en la especulación y otras en el empirismo, optando en muy pocas ocasiones por la ciencia constituida. (1 9, 39, 40, 41, 42,43) Una enfermedad cualquiera es una abstracción, una síntesis, un concepto, una categoría, a la que se llegó en un determinado momento de la acumulación histórica de conocimientos acerca de ella y que proviene de la observación y el estudio de un número mayor o menor de enfermos en los cuales se repiten, una y otra vez, rasgos y fenómenos similares, en este aspecto tiene bases sólidas la medicina tradicional y es tomado como base de la occidental. (23) Durante muchos años, la medicina ha sido criticada porque en su praxis, en la atención a enfermos, ha sido utilizada una gran variedad de medicamentos y otros recursos terapéuticos sin una utilidad científicamente probada, lo cual constituye un rasgo de esta ciencia y de la Medicina Tradicional y Natural desde su surgimiento y del cual se empieza a notar un desprendimiento paulatino solo a partir de la mitad del siglo pasado con el desarrollo de la medicina experimental.

Esta situación condicionó además, una gran variabilidad en los tratamientos a aplicar por los facultativos, constituyendo precisamente los primeros intentos de disminuir esta "variabilidad" la elaboración de normas, manuales o protocolos de tratamiento, los cuales son identificados como los antecesores de las actuales guías, cierto es que la Medicina Tradicional no cuenta con estas herramientas de indiscutible valor científico terapéutico y docente. (44, 45, 46,47) Las GBPC constituyen instrumentos que tienen como función más evidente e incuestionable facilitar que los médicos apliquen "tratamientos" homogéneos a los pacientes que poseen en común un determinado problema de salud o enfermedad.

Estas guías deben ser concebidas como herramientas para la aplicación de decisiones estandarizadas, programadas o normalizadas para la solución de una determinada situación problémica, o sea, de determinada enfermedad.

Precisamente, las decisiones llamadas "proyectadas" constituyen soluciones que previamente han sido utilizadas ante cierta situación y esencialmente, han demostrado su eficacia en la solución de dicho problema, por lo que son incorporadas como soluciones "habituales" a aplicar siempre que se presente el problema en cuestión, ¿actúa así la Medicina Natural y Tradicional? (3, 47, 48,49) La eficacia incorpora un nuevo elemento a considerar en la función de las GBPC, pues no se trata solo de que los médicos apliquen iguales o similares medidas terapéuticas a sus pacientes con una enfermedad concreta, si no que estas medidas hayan demostrado una verdadera utilidad en la solución de dicha enfermedad, o sea, tienen que estar sustentadas en las "mejores evidencias científicas" disponibles en cada momento histórico concreto.

La orientación científica no solo es aplicable a la práctica clínica, sino también a la política sanitaria, a la gestión y a la salud pública. Basar las decisiones relativas a la asignación y distribución en la evidencia científica es determinante para que la práctica clínica pueda tener base científica, ya que estas decisiones delimitan y configuran la disponibilidad de recursos en cualquier sistema de atención, aquí es necesario tener claros los conceptos de oportunidad- necesidad, idoneidad, equidad y eficiencia.

Este conocimiento contenido en las normas, guías, protocolos, publicaciones seriadas, otros, se difunde rápidamente por toda la comunidad científica que lo validara en estrecha relación con la sociedad que definirá su posición ante este conocimiento, el cual permite elevar el desempeño de los profesionales de la salud a la vez que provoca satisfacción en la sociedad. Permite adoptar lenguajes, métodos y técnicas, estandarizadas y compatibles, interiorizar la esencia propia de la profesión, los criterios de evaluación del trabajo científico, del estilo y la psicología típica de la ciencia.

Este objetivo implica un largo proceso de educación. Debe tenerse en cuenta que el conocimiento científico adquirido independientemente de la experiencia y los juicios de valor propios del ser humano, mediante la aplicación del método científico, dentro del ámbito social, deben reunir las siguientes características:

a) Ser fáctico: Parte de la realidad de los hechos.

b) Trascendente: Va más allá de los hechos cuando emite conjeturas sobre lo inobservable directamente.

c) Metódico: Procede de forma organizada y plantea lo que persigue averiguar.

d) Analítico: Distingue y separa las partes de los fenómenos hasta llegar a conocer sus elementos.

e) Claro y preciso: Se definen los conceptos sin ambigüedad o vaguedad f) Simbólico: Con frecuencia crea su propio lenguaje con palabras, símbolos y signos.

g) Predictivo: Intenta explicar las causas y consecuencias de los fenómenos.

h) Escéptico: Se basa en la noción de que cualquier proposición es susceptible de duda o cuestionamiento.

i) Verificable: Puede ser sometido a la comprobación.

j) Comunicable y útil: Transmisión oral o escrita, aprovechable y benéfica para la humanidad.

Estas Guías de Buenas Prácticas complementan y apoyan junto a los ensayos clínicos y a los metaanálisis, al movimiento de la Medicina Basada en la Evidencia, el cual se expondrá en el siguiente epígrafe.

1.3. 4. De la Medicina Basada en la Evidencia. La Medicina Basada en la Evidencia (por sus siglas en ingles, M. B. E) tiene su fundamento en la búsqueda sistemática, evaluación y el uso de los hallazgos de la investigación biomédica como base importante para la toma de decisiones en la práctica clínica, ¿se apoya en esto la Medicina Natural Tradicional? La Medicina Basada en la Evidencia Científica (MBE) plantea el uso sensato de la mejor evidencia científica disponible para la toma de decisiones clínicas en pacientes individuales. Se busca el equilibrio entre el juicio clínico procedente de la experiencia y el conocimiento basado en las pruebas procedentes de la investigación y relativas a los diversos, y cada vez más numerosas, aplicaciones tecnológicas disponibles para la prevención, diagnostico, tratamiento, rehabilitación y paliación de las enfermedades. (3) En el plano de la terapéutica, la M.B.E. se apoya en los metaanálisis de los resultados de los ensayos clínicos controlados (ECC) donde se pone a prueba la eficacia de distintas opciones de tratamiento. Como se aprecia, hay un vínculo muy estrecho entre la M.B.E. y los E.C.C. que son su piedra angular. (43, 44, 46, 50,51) El E.C.C, introducido en 1948 por Bradford Hill, constituye una técnica que revolucionó la investigación clínica. Prácticamente no se acepta en la actualidad una "evidencia" científica en el terreno terapéutico que no tenga el sello de un ensayo clínico prospectivo, multicéntrico, aleatorizado, doble ciego, con grupo control y metodológica y estadísticamente impecable, ¿cumplen con estos parámetros las investigaciones realizadas en el campo de la Medicina Natural y Tradicional? (52, 53, 54,55) Con los ensayos aleatorios, se consideró universalmente que los médicos prácticos tenían la posibilidad de disponer de la desapasionada evidencia de la ciencia, abandonar la subjetividad y el empirismo en sus acciones de salud. Así, las conductas terapéuticas con los enfermos quedaron escindidas en dos campos:

por un lado, las que estaban científicamente demostradas y del otro, todas las que no estaban demostradas científicamente, o sea, no avaladas por ensayos clínicos aleatorios, ¿se puso en este campo a la Medicina Natural y Tradicional? (56, 57, 58,59) Esta situación posee un matiz adicional, que está relacionado con la gran influencia de la medicina del primer mundo, en la educación y práctica médica del tercer mundo, contexto en el que se encuentra ubicada Cuba.

Carentes de una lectura crítica, muchos médicos recepcionan todo y hacen una interpretación equivocada de la aplicación de la revolución científico – técnica al ejercicio de la medicina individual, además de interpretar erróneamente los preceptos históricos de la Medicina Natural y Tradicional confundiendo la filosofía taoísta y sus principios con la doctrina religiosa del taoísmo. (60, 61,62) La información obtenida necesita ser confiable y tener estructuras conceptuales que la soporten y le den sentido. Información no es sinónimo de conocimiento, está puede generar ignorancia y desconcierto en ausencia de marcos teóricos, conceptuales y axiológicos que le den sentido y le permitan saber qué hacer con ella. Transforme la información en conocimientos sólidos aplicables a la práctica. (63, 64,65) La información debe ser organizada y resumida según los resultados de los diferentes estudios científicos revisados atendiendo a las peculiaridades de su diseño y otras variables que permitan valorar la homogeneidad y detectar diferencias en sus características (tiempo de seguimiento, poblaciones objeto de estudio con proporción de sexos y edad diferentes, otros) que puedan explicar los diferentes resultados clínicos obtenidos presentándose en tablas de evidencias.

Debe realizarse una valoración crítica de la Información, clasificándola según la validez interna (eficacia) o calidad del tipo de diseño utilizado, en cuanto al efecto que produce sobre el objeto investigado.

Metaanálisis Ensayo clínico controlado aleatorizado. Ensayo clínico no controlado.

Estudio de cohortes.

Estudio de casos y controles. Estudio de corte transversal.

Estudio de serie de casos.

Estudio de un caso.

Como puede verse la evidencia procedente de los metaanálisis y de los ensayos clínicos controlados aleatorios permite recomendar los resultados obtenidos con la mayor seguridad posible.

Los resultados provenientes de ensayos clínicos bien diseñados y controlados pero no randomizados poseen una evidencia razonable para ser recomendados.

Cuando con el resto de los estudios se obtiene pobre evidencia y los hallazgos son inconstantes, deben ser sometidos a la revisión y aprobación de un grupo de consenso el cual puede admitirlos y recomendar la intervención que proponen.

Además de la pobre evidencia, los estudios pueden basarse en un conocimiento empírico pobre y no sistemático teniendo igualmente que ser sometidos a un grupo de consenso el cual aún con estas características puede recomendar los resultados obtenidos por considerarlos favorables.

Como se evidencia los grupos de consenso y de expertos definen en muchos casos la introducción y aplicación de los resultados obtenidos en los estudios que gozan de menor rigor científico, por lo que estos grupos también deben ser seleccionados mediante métodos científicos (DELPHI) y no por el cargo que ocupen o las canas que peinen.

Este movimiento se erige como un nuevo faro científico, en el cual la investigación clínica sustentada en la búsqueda bibliográfica y la aplicación de las normas de la evidencia desempeñan un papel preponderante sobre todo cuando se apoyan en la realización de ensayos clínicos aleatorizados.

Confianza, seguridad, adecuación y efectividad son palabras que se han introducido en el lenguaje habitual, y que se han convertido en el Santo Grial de clínicos, epidemiólogos y gestores, con riesgo de perder su significado y volverse mera retórica, si no se realizan pequeños pasos en distintos ámbitos organizativos. (66, 67, 68, 69, 70, 71, 72, 73,74).

1.3.5. Los metaanálisis. La síntesis de los resultados de los diversos estudios controlados y aleatorizados diseñados para responder a una misma pregunta de investigación, en una población similar se denomina metaanálisis, el cual presupone además analizar las relaciones económicas, éticas, sociales, legales, filosóficas, históricas y de política científica de los estudios realizados. En este tipo de estudios se basa la medicina de la evidencia.

Los metaanálisis pueden proporcionar una mejor comprensión de la ciencia y su relación con la sociedad, proporcionan una experiencia del pasado, el presente y el futuro de la ciencia en contextos culturales y sociales específicos.

La significación social de estos estudios puede justificarse así:

¾ En la medida que hacen una evaluación crítica de las prácticas científicas pueden influir en la administración y política de la ciencia.

¾ Ayudan a entender las relaciones entre los intereses públicos y la práctica científica.

¾ Muestran la articulación de la ciencia a los diferentes movimientos sociales.

¾ Contribuyen a la educación de los científicos y de todas las personas que se interesan por la ciencia y la tecnología.

El análisis y la síntesis, deben utilizarse en estrecha unidad y correlación para que rindan fruto al estudiar la evidencia obtenida en los metaanálisis El análisis posibilita descomponer un todo en sus partes y cualidades, en sus múltiples relaciones, propiedades y componentes, permite estudiar el comportamiento de cada una de las partes, definir los elementos que ejercen una influencia decisiva en las otras partes del objeto de investigación y determinan su comportamiento, se produce mediante la síntesis.

Por su parte la síntesis, establece la unión o combinación de las partes previamente analizadas y posibilita descubrir relaciones y características generales entre los elementos de la realidad, lleva a la formulación de leyes, teorías e hipótesis que explican la conducta del objeto de investigación en el momento actual, su comportamiento futuro, predecir su desarrollo en condiciones especificas.

El análisis permite estudiar la influencia de cada factor sobre el objeto de investigación y la síntesis posibilita descubrir las relaciones que guardan entre sí.

Después de este análisis es recomendable estudiar la evidencia sobre la base de un enfoque de sistema para modelar el objeto mediante la determinación de sus componentes y las relaciones entre ellos, lo que determina por un lado la estructura del objeto y por otro su dinámica.

1.3.6. El papel de la incertidumbre en la práctica clínica. La presentación de la enfermedad varía de un enfermo a otro. El médico ve con frustración que no existe un modelo exacto y se ve envuelto en un proceso de toma de decisiones en condiciones de incertidumbre. No existen enfermedades sino enfermos. El inconsciente del colectivo médico parece querer expresar así la variabilidad extrema individual que observa en la práctica clínica y la incertidumbre que le acompaña frente a la supuesta seguridad de las reglas diagnósticas y pronosticas.

La incertidumbre se torna en variabilidad en uno de los elementos clave de la toma de decisiones como es la percepción de las consecuencias. Si la percepción de las consecuencias es variable, la probabilidad de una decisión incorrecta aumenta.

Frente a un caso clínico determinado y estándar, la probabilidad de un determinado pronóstico elaborado por médicos con quehaceres similares puede ser valorada con una variabilidad extrema o desconcertante. Consecuencia inmediata es la ausencia de criterios sobre adecuación diagnóstica o terapéutica.

El uso no apropiado de procedimientos o intervenciones puede instalarse en el sistema y convivir permanentemente con la consecuente pérdida de eficacia y/o confianza quedando evidenciadas las fuentes de variabilidad que se plantean en el siguiente acápite.