Se entiende por Cirugía Ortopédica el
tratamiento quirúrgico de las afecciones congénitas
y adquiridas, de deformidades y alteraciones funcionales
traumáticas y no traumáticas del aparato locomotor
y sus estructuras asociadas.
Principales
intervenciones:
Osteotomía: Sección
quirúrgica de un hueso.
Alargamientos: Osificación
separando paulatinamente fragmentos. Reducción
abierta, con fijación interna u osteosíntesis.
Secuestrectomía: Extirpación de fragmentos
óseos desvitalizados. Biopsias: Toma de muestras de
tejido óseo.
Injertos óseos:
Implantación de tejido óseo.
Artrotomía: Abordaje de la
articulación abriendo la cápsula.
Artroscopia: Acceso al interior de la articulación
con endoscopio. Capsulorrafia. Reparación de la
cápsula articular.
Artrodesis: Fusión articular
o inmovilización de la articulación.
Artroplastia: Reconstrucción
de una articulación.
Reparación, refuerzo y
reconstrucción, reinserción y reparación de
ligamentos.
Miotomía: resección,
desinserción o reinserción de
músculos.
Fasciectomías: corte, o
sección de fascias.
Fasciotomías:
resección de fascias.
Amputación: exéresis
de un miembro o parte de él.
FASE
PREOPERATORIA
Plan de cuidados:
D.E.: Ansiedad relacionada con el reciente
traumatismo o enfermedad, la hospitalización, la
intervención quirúrgica y los efectos negativos que
se percibe tendrá sobre el estilo de vida.
Objetivo: No existe ansiedad o
está disminuida.
Actividades de
Enfermería:
Î Aclarar los efectos de la enfermedad, la
necesidad de la intervención y los efectos positivos de
ésta
Î Explicar la experiencia postoperatoria y la
temporalidad de los déficit o limitaciones tras la
intervención
Î Informar si tras la intervención
serán necesarias otras formas de caminar o realizar las
actividades de la vida diaria y adiestrarlo en ellas.
Î Conocer la información dada por los
médicos al enfermo y sus familiares, PARA responder a las
cuestiones que planteen.
Î Favorecer el contacto familiar, mediante
relajación del horario de visitas y ayudas en el cuidado
del enfermo.
Î Actividades lúdicas y
recreativas
D.E.: Temor, relacionado con la
intervención quirúrgica, las características
de la patología y las consecuencias posteriores de
ambas
Objetivo: El enfermo conoce las
características de su enfermedad e intervención.
Manifiesta no tener temor
Actividades de
Enfermería:
Î Informarle sobre la intervención
quirúrgica y los efectos de ésta sobre la
patología, así como las posibilidades de
curación de la misma y mejoría de la
situación en el postoperatorio.
Î Conocer la información dada por los
médicos al enfermo y sus familiares, PARA responder a las
cuestiones que planten.
D.E.: Dolor relacionado con
lesión traumática
Objetivo: No existirá dolor o
este estará disminuido.
Actividades de
Enfermería:
Î Mantener la inmovilización y
procurar la máxima comodidad en la misma
Î Mantener la correcta alineación de las
partes inmovilizadas y las articulaciones en posición
neutra.
Î Procurar que los dispositivos de
inmovilización no rocen ni produzcan presión sobre
el organismo.
Î Proporcionarle ambiente tranquilo y
relajado, evitando los ruidos y luz excesiva.
Î Administración y control de
los analgésicos prescritos.
D.E.: Riesgo de infección
relacionado con herida traumática. Objetivo: No
aparecerán signos de infección.
Actividades de
Enfermería:
Î Curar la herida con la
máxima asepsia posible y prestarle los cuidados
indicados.
Î Observar aparición de signos
de infección.
FASE
POSTOPERATORIA
Valoración:
• Datos generales del paciente: Constantes vitales,
estado de consciencia, actividad intestinal (ruidos,
ventosidades, estreñimiento), aportes y pérdidas,
posición de la cama.
• Zona quirúrgica: Apósito (limpio,
manchado progresivo o estable), drenaje, inflamación,
dolor, estado neurovascular.
• Movilidad articular: Inmovilidad prescrita,
movilidad de las zonas no intervenidas, posición de la
zona operada y del cuerpo en general, necesidad de cambios
posturales, etc.
• Existencia de dispositivos inmovilizadores, de
fijación o sujeción (yesos, tracciones fijadores
externos, férulas, etc.). Comprobar su buen estado y
colocación.
Además de todos los problemas y
cuidados propios de cualquier otro paciente quirúrgico, SE
PUEDEN encontrar:
D.E.: Deterioro de la integridad tisular
relacionado con la herida quirúrgica, el drenaje de la
misma, suturas o de los dispositivos de fijación e
inmovilidad.
Objetivo: La herida no
presentará signos de complicación.
Actividades de
Enfermería:
Î Valorar:
• tamaño y localización
de la herida
• presencia y cantidad de
secreciones
• drenaje midiendo cantidad y aspecto
de las secreciones en el mismo:
– inicialmente: sanguinolentas (hasta 4-6
horas)
– luego: serosanguinolentas o
serosas
– por último: aspecto
claro
• Si laminectomía, observar
salida de l. C. R.:
– signo del halo
– aspecto más acuoso del
líquido
– glucemia elevada
• signos de cicatrización,
hematoma, absceso o dehiscencia
Î anotar y comunicar signos
desfavorables
Î Si dehiscencia, aproximar bordes
con tiras adhesivas.
Î Cambiar los apósitos cada
24-48 horas.
Î Mantener inmovilidad prescrita y
realizar movimientos autorizados, evitando:
– rotura de la reparación
quirúrgica
– Pérdida de alineación de
fracturas
– alteración del callo
– pérda del injerto en fusión
espinal.
Î Observar
periódicamente:
• correcta colocación de férulas,
almohada de abducción y otros dispositivos correctores o
inmovilizadores
• zonas de presión o
roce
• colocación inadecuada y otros
problemas:
• prominencias óseas en busca de signos de
presión, hipersensibilidad, excoriación o
eritema
D.E.: Dolor relacionado con
lesión operatoria y con la inmovilidad.
Objetivo: No existirá dolor o estará
disminuido.
Actividades de Enfermería:
– Valorar la presencia, duración,
características, intensidad y localización del
dolor.
– Mantener la inmovilización prescrita y cuidar
que los aparatos y dispositivos de tracción o
inmovilización conserven la integridad y presión
adecuada, que no rocen ni produzcan lesiones.
– Ayudar al paciente a adoptar posiciones más
cómodas cada 2-4 horas, sujetando partes dolorosas y
ayudando a girarse en bloque si ha sido sometido a fusión
espinal o laminectomía.
– Proporcionarle ambiente tranquilo y relajado,
alternando los periodos de actividadreposo.
– Administración y control de los
analgésicos prescritos.
D.E.: Riesgo de infección,
relacionado con técnicas invasivas y herida
quirúrgica. Objetivo: No aparecerán signos de
infección.
Actividades de
Enfermería:
– Curar la herida con la máxima asépsia:
Lavar y desinfectar cada dos o tres días y cubrir con un
apósito estéril. A los ocho días se retira
la sutura.
– Comprobar la temperatura corporal dos veces al
día y si hubiese hipertermia, hacerlo con mas
frecuencia.
– Observar periódicamente la zona de la herida en
busca de aumento o disminución de la inflamación o
aparición de absceso. Observar las secreciones y sus
características.
– Inspeccionar periódicamente la piel para
detectar signos de irritación o inflamación, en
particular en los puntos de entrada de clavos, alambres o
tornillos y proporcional los cuidados de esos elementos
según protocolos del hospital.
D.E.: Deterioro de la movilidad física,
relacionado con la incisión quirúrgica,
procedimiento quirúrgico o dispositivos de
inmovilización (fijación interna o externa, yeso,
vendaje, férulas, etc.).
Objetivo: El paciente conservará las facultades y
habilidades que no estén proscritas por la
enfermedad.
Actividades de enfermería:
– Ayudar al paciente realizar cambios posturales
frecuentes (cada 4 horas) con movimientos y posturas no
contraindicados según la intervención (levantar la
espalda, girarse hacia el lado no operado, etc.).
– Ayudar al paciente a realizar movimientos
de A.D.M. no contraindicados.
– Enseñar al paciente a realizar
ejercicios e instarle a que los haga cada 4 horas.
– Programa de rehabilitación precoz y preventiva,
si es necesario con consulta a fisioterapeuta.
– Deambulación lo más precoz posible, si
es necesario con adiestramiento previo en la utilización
de bastón, muletas o andador.
– Si ha sido sometido a fusión espinal o
laminectomía, ayudar al paciente a girarse sobre sí
mismo en bloque.
D.E. Riesgo de disfunción neurovascular
periférica relacionado con compresión debida a
lesiones o complicaciones quirúrgicas o mecánica
por dispositivos correctores o de inmovilización
(férulas, fijadores, yesos, vendajes).
Objetivos: Las partes distales de la zona intervenida
mantendrán una coloración, temperatura y
sensibilidad normales y semejantes a las de las zonas
simétricas no intervenidas.
Actividades de enfermería:
– Realizar comprobaciones neurovasculares, como color y
temperatura de los tejidos, prueba del relleno capilar, edema,
alteraciones sensoriales (anestesia, parestesias) o existencia de
dolor por lo menos cada hora durante las primeras 12
después de la intervención, cada dos horas durante
las 12 a 24 horas siguientes y más espaciadas los
siguientes día.
– Revisar dispositivos correctores o inmovilizadores
para detectar excesiva presión, general o en puntos
concretos, preferentemente cercanos a trayectos de nervios y
vasos importantes.
– Mantener en perfecto estado y posición correcta
los dispositivos correctores e inmovilizadores.
– Comprobar la existencia de edemas: signo
de la fóvea.
– Elevación de los miembros afectados a nivel del
corazón y realización de movimientos de zonas
distales (dedos de píes y manos) para activar la
circulación de retorno y evitar inflamación y
edemas.
– Administración y control de
medicación antiinflamatoria prescrita.
– Programa de rehabilitación precoz
y preventiva.
– Deambulación en cuanto sea
posible.
– Si se ha aplicado ARIV, retirar manguito de isquemia
previa descompresión gradual, con paciente monitorizado y
si aparecen signos de toxicidad, hincharlo de nuevo y volver a
desinflar lentamente, avisando al facultativo
responsable.
D.E.: Riesgo de alteración por
inmovilización.
Es frecuente que los enfermos sometidos a cirugía
ortopédica necesiten un periodo largo de inmovilidad total
o parcial y, en todo caso, reposo de las partes del organismo
intervenidas. En esos caso, el individuo corre el riesgo de
sufrir un deterioro de los sistemas corporales a consecuencia de
la inactividad musculoesquelética.
Objetivo: El enfermo no padecerá ninguna
complicación debida a la inmovilidad
prolongada.
Actividades de enfermería:
• Con relación al riesgo de
enfermedad tromboembólica:
Realizar ejercicios activos de todos los
grupos musculares no inmovilizados y pasivos de los
restantes.
Administrar anticoagulantes
prescritos.
Valorar la posibilidad de trombosis venosas
profundas (prueba de Homan).
Deambulación precoz.
• Con relación al riesgo de
complicaciones respiratorias:
Expectoración asistida.
Abundantes líquidos.
Fisioterapia respiratoria (claping,
vibrador, espirómetro de incentivo).
Deambulación precoz.
• Con relación al riesgo de
deterioro de la piel:
Inspeccionar la piel para detectar signos
de enrojecimiento o irritación.
Buena higiene y secado de la
piel.
Protección de zonas
prominentes.
Cambios posturales con la frecuencia
prescrita.
• En relación con el riesgo de
alteraciones de la eliminación:
Registrar ingestas y excretas y estimular
el consumo de líquidos si no hay
contraindicación.
Dieta rica en fibras.
Administrar suavizantes de heces y laxantes
según prescripción.
D.E.: Déficit del volumen de líquidos
relacionado con pérdida activa de líquidos
corporales.
Objetivos:: No se apreciará hemorragia.
Habrá disminución de los signos y síntomas
respiratorios, la FC está dentro de los valores normales y
la T.A. y P.V.C. se estabilizan.
Actividades de Enfermería:
– Valorar si presenta lesión o hemorragia
evidente o signos de sospecha de hemorragia oculta (signos de
shock hipovolémico).
– Comunicar al médico cualquier
sospecha de complicación.
– Colocar las extremidades inferiores más altas
que el resto del cuerpo, si ello no está contraindicado
por su patología principal, técnicas
quirúrgicas o dispositivos inmovilizadores.
– Colocar vía periféricas cortas y gruesas
(14-16 G). De no ser posible, se prepara la instalación de
vía central por el médico.
– Perfusión intravenosa o intraósea de
solución Ringer lactato o salina normal, u otros
líquidos según prescripción.
– Colocación de sonda vesical con
bolsa de recogida de orina y controlar diuresis.
D.E.: Riesgo de alteración de la temperatura
corporal relacionado con pérdidas sanguíneas y, en
periodos más tardíos, con infección de
lesiones y en caso de laminectomía, con irritación
de las meninges.
Objetivo: La temperatura corporal se
mantendrá dentro de los parámetros de normalidad.
Actividades de enfermería:
– Abrigar al enfermo con pérdidas
sanguíneas para evitar hipotermia.
– Vigilancia de temperatura corporal anotando las
medidas en la gráfica correspondiente.
– Colocar compresas frías o bolsas de hielo sobre
los puntos del pulso en caso de hipertermia.
– Bañar al enfermo con esponja
mojada en agua tibia.
– Administrar líquidos abundantes si
no hay contraindicación.
– Administración de
antipiréticos prescritos.
– Vigilar signos de deshidratación como:
incremento de la sed, disminución de la turgencia
cutánea, sequedad de mucosas y signo del pliegue
cutáneo.
D.E.: Déficit del autocuidado:
baño/higiene y vestirse/arreglo personal, relacionado con
la inmovilidad por intervención, necesidades de la
patología intervenida o dispositivos
inmovilizadores:
Objetivo: Mantener estado de higiene óptimo y la
vestimenta adecuada para su estado y situación.
Actividades de enfermería:
– Valorar la capacidad del
autocuidado.
– Ayudar al enfermo a realizar su higiene,
facilitándole los medios y la movilización
adecuada.
– Realizarle el aseo completo en cama si es
necesario.
– Ayudarle a levantarse de la cama y
acompañarlo al cuarto de baño, en cuanto su estado
y la patología principal lo permitan.
D.E.: Riesgo del mantenimiento de la salud debida a
unos conocimientos insuficientes de los cuidados de la herida,
signos y síntomas de complicaciones, restricciones y
autocuidados posteriores.
Objetivos: El paciente y sus familiares conocerán
los cuidados de la zona intervenida. Enumeran signos y
síntomas que debe notificar al personal sanitario como
sospecha de complicación.
Actividades de Enfermería:
– Adiestrar al paciente y familiares los
cuidados de la zona intervenida:
– Advertir al paciente y familiares de la
detección de signos de complicación.
– Adiestrar al paciente y familiares en las
técnicas de aseo, alimentación, deambulación
y movilización en el domicilio.
P.C. Síndrome
compartimental
Se caracteriza por incremento en la presión
dentro de uno o más compartimentos de las extermidades lo
que provoca un defecto de la circulación en el área
(D.E. Perfusión tisular periférica alterada). Se
manifiesta por edema, dolor, palidez, pulsos disminuidos,
hinchazón muscular, parestesias y paresia. En
cirugía puede producirse por hemorragia intensa o
recuperación del flujo arterial tras un periodo de
isquemia, ya que algunas intervenciones quirúrgicas de las
extremidades se realizan con isquemia de la zona; también
por disminución de continente como en suturas a
tensión de fascias, vendajes inextensibles, yesos muy
apretados, tracciones esqueléticas con exceso de peso o
apoyo prolongado e inmóvil del miembro sobre superficie
dura.
Cuando se afectan varios compartimentos, puede
producirse un síndrome de aplastamiento, que cursa con
acidosis, hipercalemia, shock, mioglobinuria, insuficiencia renal
y riesgo de muerte.
Objetivos: Prevenir la instauración
de éste síndrome y si se ha instaurado, conseguir
que la presión en el interior del compartimento
esté dentro de los límites de
normalidad.
Actividades de
Enfermería:
– Realizar frecuentemente comprobaciones
neurovasculares, como color y temperatura de los tejidos, prueba
del relleno capilar, edema, alteraciones sensoriales (anestesia,
parestesias).
– Colocar el miembro hasta el nivel del corazón,
pero no mas alto si se ha instaurado el síndrome ya que la
elevación excesiva de un miembro lesionado impide el
retorno venoso, pudiendo aumentar la presión venosa, ya
que para que la sangre venosa salga de una extremidad, necesita
el empuje de un flujo arterial suficiente y éste puede
estar disminuido por la presión intracompartimental. El
pié y la mano deberán colocarse encima del nivel de
las rodillas y codo respectivamente.
– Valoración del dolor, que en el síndrome
compartimental suele aumentar al realizar un movimiento
pasivo.
– Avisar al personal facultativo ante el menor signo de
sospecha de síndrome compartimental, ya que se trata de
una complicación grave que puede requerir tratamiento
quirúrgico (fasciotomía).
– Si se ha aplicado ARIV, retirar manguito de isquemia
previa descompresión gradual, con paciente monitorizado y
si aparecen signos de toxicidad, hincharlo de nuevo y volver a
desinflar lentamente, avisando al facultativo
responsable.
P.C.: Shock
hipovolémico:
Objetivos: El enfermo mantendría
constantes vitales dentro de los parámetros de
normalidad.
Actividades de
enfermería:
– Valorar la existencia de hemorragia a través de
la herida quirúrgica o signos de sospecha de hemorragia
oculta.
– Cubrir las heridas con apósito
estéril que realice compresión.
– Colocar las extremidades inferiores más altas
que el resto del cuerpo, si ello no está contraindicado
por su patología principal, técnicas
quirúrgicas o dispositivos inmovilizadores.
– Colocar vía periféricas cortas y gruesas
(14-16 G). De no ser posible, se prepara la instalación de
vía central por el médico.
– Perfusión intravenosa o intraósea de
solución Ringer lactato o salina normal, u otros
líquidos según prescripción.
– Colocación de sonda vesical con
bolsa de recogida de orina y controlar diuresis.
– Administración de
oxígeno.
– Control de constantes vitales con la
periodicidad que se determine.
P.C. Embolia grasa
Objetivos: El paciente no presentará
signos ni síntomas de embolia grasa. Actividades de
enfermería:
– Conocer los factores de riesgo que
aumentan las posibilidades de aparición de este
síndrome:
– Pacientes con elevadas concentraciones en
sangre de glucosa y colesterol.
– Personas obesas de edad avanzada y/o
hábitos sedentarios.
– Fragilidad capilar o sujetos a
medicación coagulante (anticonceptivos orales,
etc.)
– Tabaquismo
– Embarazo
– Conocer y observar signos de aparición del
síndrome: dolor torácico intenso, sufrimiento
respiratorio, tos con expulsión abundante, taquicardia,
hipertensión, taquipnea, fiebre, petequias, signos de
shock si embolia pulmonar masiva.
– Medidas preventivas como:
– Piernas horizontales o elevadas hasta el
nivel del corazón, brazos intervenidos
elevados.
– Movimientos periódicos de los
miembros.
– Alimentación pobre en grasas y con
abundantes líquidos.
– Deambulación precoz, pero
gradual
– Administración de
medicación anticoagulante prescrita.
– Si aparecen signos: Reposo en cama, oxígeno y
ventilación mecánica. Administrar medicación
prescrita.
– Notificar inmediatamente al personal facultativo
responsable cualquier signo de sospecha.
Autor:
Juan Manuel Jerez Hernández
Resumen de: JEREZ HERNÁNDEZ, J.M. ROZÚA
GARCÍA, M.V. Cirugía Ortopédica, en
Guillamet Lloveras, A, JEREZ HERNÁNDEZ, J.M
Enfermería Quirúrgica, planes de cuidados,
Springer Verlag Ibérica, Barcelona 1999, pp
195-211.