Epidemiología y control de las infecciones hospitalarias y la calidad de la atención médica

I.
INTRODUCCIÓN

Las Infecciones Hospitalarias (IH) constituyen un
problema de salud tan antiguo como la existencia misma de los
hospitales que, lejos de resolverse, continúa siendo una
importante causa de morbimortalidad hospitalaria,
fundamentalmente, en los países en vías de
desarrollo.

La IH, también denominada infección
intrahospitalaria, nosocomial y/o asociada al cuidado de la
salud, es una afección endemo epidémica de los
hospitales de todo el mundo, controlable pero difícilmente
erradicable.

Afectan principalmente a los pacientes hospitalizados, a
través de las prácticas de diagnóstico y
tratamiento, y al personal de salud, a causa de los accidentes
laborales.

Existen establecimientos de salud que vigilan y conocen
sus tasas de endemia, mientras que otros no tienen ningún
registro de ellas. Aún así se sabe que las IH
causan en la mayoría de los países una morbilidad
que oscila entre el 5 y 15% (o más) de los pacientes
hospitalizados, con un peso de la mortalidad hospitalaria cercana
al 1% como causa directa, un 4 a 5% como contribuyente y una
prolongación de la internación de 5 a 10
días.(1)

Según las estadísticas de la
Organización Mundial de la Salud (OMS), una media del 8,7%
de los pacientes de un hospital presentan infecciones
nosocomiales. (2) Las más frecuentes son las de heridas
quirúrgicas, las del tracto urinario (relacionadas con el
empleo de sondas vesicales), las relacionadas a las vías
respiratorias inferiores (asociadas a asistencia respiratoria
mecánica) y las infecciones primarias de la sangre
asociadas al uso de catéteres. (3) Estos datos se
corresponden con otros autores nacionales y extranjeros (4) (5)
(6) (7) (8) (9) (10)

Bacterias, virus, hongos y otros patógenos
están detrás de estas infecciones, que suelen ser
difíciles de tratar con los antibióticos
habituales. Puede haber contagios cruzados (cuando el agente se
contrae de otro enfermo), endógenos (cuando procede de la
flora del propio individuo) o ambientales (por contacto con
material contaminado).

No todas las personas que están ingresadas en un
centro sanitario son igual de vulnerables frente a los
microorganismos que causan las IH. Los pacientes
geriátricos, los inmunodeprimidos, los que reciben
quimioterapia y los neonatos son las dianas principales de estos
agentes oportunistas debido a que su sistema inmune está
debilitado, lo que facilita la colonización de los
microorganismos.

La Infección Hospitalaria conlleva un alto costo
social y económico, además de una
disminución de posibilidades de uso de camas, ocupadas por
otra patología prevenible, lo que limita al centro de
salud en su "eficiencia de atención".

Para Moraes Novaes y Paganini (11), en un documento de
OPS, la "garantía de calidad" refiere a "un subprograma de
programación local de los servicios de salud que garantiza
que cada paciente recibirá atención…", entre
otras cosas, utilizando un "mínimo de recursos necesarios,
con el nivel más bajo de riesgo de lesiones adicionales o
incapacidades debidas al tratamiento…Esto pone en
evidencia la responsabilidad "local" sobre la garantía de
calidad de la atención médica; es decir, son los
hospitales (y sus autoridades), en definitiva, los responsables
últimos de la calidad de la atención y de la
definición de subprogramas al efecto. Por otro lado,
también es clara la responsabilidad "local" por buscar el
nivel más bajo de riesgo de lesiones adicionales
provocadas por la propia atención. En este
sentido, la prevención y control de IH se transforma en
una obligación para los centros de salud, en el marco de
un programa de calidad. (12)

De todas maneras, la "calidad de la atención
médica", de un país, debería ser una
preocupación de las autoridades, asumiendo estas una
obligación de medios al respecto. En este sentido, la
Argentina dispone desde 1992 de un "Programa Nacional de
Garantía de Calidad de la Atención Médica"
con el fin de "cumplimentar la política sanitaria que
consiste en mejorar la accesibilidad, eficiencia y calidad de la
atención médica" (Res SS 432/92).

En lo que hace a Infecciones Hospitalarias en
particular, la Argentina dispone de un "Programa Nacional de
Epidemiología y Control de Infecciones Hospitalarias" (RM
2885/83), desde 1983, que aborda específicamente la
problemática de las IH, desde la investigación, la
elaboración de propuestas para la normatización del
control y la capacitación del personal para tareas de
investigación y aplicación de normas,
contribuyendo, de esta manera, con el primero.

I.1.
DEFINICIONES

La infección hospitalaria, intrahospitalaria,
nosocomial, o asociada al cuidado de la salud tiene diferentes
definiciones según los distintos autores.

A continuación se detalla una lista
de definiciones comenzando por la del CDC de Estados
Unidos de Norteamérica que es la más difundida y
utilizada.

"Toda infección adquirida durante la
internación y que no estuviese presente o
incubándose al momento de la admisión del paciente,
o bien en el caso de un recién nacido, cuando ésta
fuese adquirida durante su pasaje a través del canal del
parto. En el caso de las heridas quirúrgicas la
infección puede manifestarse luego del alta del paciente,
hasta 30 días o un año dependiendo de la
colocación o no de prótesis." CDC – Centers
for Disease Control and Prevention (13)

"Infección Hospitalaria es la que se adquiere
dentro del hospital" – Comité de infecciones hospitalarias
– San Vicente de Paul Medellín – Colombia
(14)

"Infecciones Hospitalarias son las adquiridas en el
hospital por pacientes u otras personas que concurren a este (Ej.
El personal)" – Mazzafero (16)

"Infecciones Nosocomiales son aquellas infecciones que
se desarrollan en un hospital o que se adquieren durante la
hospitalización o concurrencia al hospital" – Harley
RW, Bennett JV (34)

"Síndrome infeccioso adquirido dentro del
hospital por un enfermo que no lo presentaba al ingreso,
excluyéndose aquellas patologías adquiridas en la
comunidad con período de incubación de rango
conocido" – Instituto de Salud Pública de Chile

"La Infección Nosocomial, o relacionada con el
hospital, es la que aparentemente se ha desarrollado durante la
hospitalización, no habiendo constancia de que haya estado
en incubación en el momento de la internación." –
Dubay – Grubb (15)

"Una Infección Hospitalaria es la que se
desarrolla durante la hospitalización y no esta presente o
en incubación en el momento de ingreso en él (por
convenio después de 48 hs)" (17)

"Es una infección adquirida en el hospital o la
producida por microorganismos adquiridos durante la
hospitalización" (18)

"La infección hospitalaria está concebida
como la infección que se adquiere durante la
internación en una institución" (19)

En conclusión, podemos decir que desde el punto
de vista operativo la Infección Hospitalaria es "la
infección que ocurre en los individuos que asisten a un
centro de atención de salud, distinta del motivo que los
llevó al mismo, hasta tanto no se demuestre lo
contrario".

De todas las definiciones posibles para el concepto
"Garantía de calidad", por su especificidad en lo que hace
a salud y su concepción desde la perspectiva y realidad
latinoamericana, en este trabajo se toma la formulada en
documento de OPS "Estándares e indicadores para la
acreditación de hospitales en América Latina y el
Caribe" (11-12), que la refiere como "un subprograma de
programación local de los servicios de salud que garantiza
que cada paciente recibirá atención
diagnóstica o terapéutica específicamente
indicada, para alcanzar un resultado óptimo, de acuerdo
con los adelantos recientes de las ciencias médicas y en
relación con la enfermedad principal o secundaria, la edad
y el régimen terapéutico asociado. Para ello se
utiliza un mínimo de recursos necesarios, con el nivel
más bajo de riesgo de lesiones adicionales o incapacidades
debidas al tratamiento, obteniéndose la máxima
satisfacción de los servicios recibidos,
independientemente de si el nivel institucional de
atención es primario, secundario o terciario, en un
sistema local de salud" – Moraes Novaes – Paganini
(11-12).

I.2. ANTECEDENTES
HISTÓRICOS

I. 2. a.
Internacionales

Es probable que muchas enfermedades hayan existido desde
que el hombre poblase la tierra. Con el avance de la
civilización, el contacto del hombre con el hombre fue el
factor primordial en la diseminación de enfermedades.
Desde sus comienzos, la humanidad ensayó una variedad de
métodos, en ocasiones crueles y no siempre eficaces, para
prevenir, controlar y curar las enfermedades. Sin embargo, en
cuanto el hombre aprendía a curar una determinada
enfermedad o a corregir algún problema por medios
quirúrgicos, a veces, sin quererlo, creaba un trastorno
nuevo. Muchas veces la operación resultaba exitosa, pero
después el paciente moría de una infección
secundaria.

El signo de Apolo, que los ciudadanos de la antigua
Grecia colocaban en sus puertas, poco podía proteger
contra las enfermedades generadas por la suciedad en que
vivían y por el agua contaminada que
bebían.

Los pasos más grandes de la lucha del hombre con
las infecciones llegaron con la atención directa e
individual del paciente, y con el control del ambiente del
enfermo (25)

Las Infecciones Hospitalarias están directamente
vinculadas con el origen y desarrollo de la atención
médica en hospitales.

En la historia de los hospitales recordamos que, entre
los primeros antecedentes, aparecen instituciones de origen
religioso encargadas del cuidado de los enfermos e
incapacitados.

En los comienzos de la era cristiana, la gran
participación de la Iglesia en la vida comunitaria y su
creciente influencia en las distintas actividades de los
países, se manifestó también en la
importancia que las distintas órdenes religiosas tuvieron
sobre la organización de los primeros hospitales, algunos
de cuyos antecedentes inmediatos fueron las enfermerías de
los monasterios. (17)

En el año 325, y a partir del concilio de Nicea,
existió una orden de edificar un hospital en cada ciudad
con catedral. Desde entonces toma incremento la fundación
de establecimientos hospitalarios, y así se organizan a
partir del año 355 en Cesárea; por la misma
época se erigen también hospitales en Roma y en
todo Oriente. En el año 452 se construye en Lyón,
primer hospital francés.

Estos establecimientos eran construidos y mantenidos por
reyes o personas adineradas y muy frecuentemente por
congregaciones religiosas. En ellas se mezclaban de forma
indiscriminada gran variedad de pacientes: enfermos
quirúrgicos, infecciosos, ancianos niños, etc. En
general, eran verdaderos asilos y estaban dispuestos para recibir
enfermos indigentes. (17)

Bajo estas condiciones, era inevitable que las heridas
quirúrgicas se infectaran casi en su totalidad y la
mortalidad era extraordinariamente elevada.

Las manos de los cirujanos y los fomites (instrumental,
ropa, etc.) utilizados en los pacientes, provocaban la
infección en el próximo paciente
asistido.

Dignas de mencionar son las investigaciones realizadas
por James Young Simpson (1811-1870), profesor de la Universidad
de Edimburgo, quien recolecta información sobre enfermos
amputados, 2000 hospitalizados antes y después de la
operación y 2000 hospitalizados que permanecieron en sus
hogares; encontró un gran incremento en la tasa de
letalidad entre los hospitalizados. (18)

A partir de las dispersas informaciones existentes, el
norteamericano Oliver Wendell Holmes (1809-1894),
sintetizó en conclusiones firmes la responsabilidad de los
médicos, parteras y enfermeras como fuentes de
infección en la fiebre puerperal.

Posteriormente, Ignacio Felipe Semmelweiss (1818-1865)
demostró clínica y experimentalmente la
transmisibilidad de la fiebre puerperal (17.18.19),
anticipándose en varias décadas a la
identificación del germen causal.

A través de instituir los lavados de manos
clorados antes que los estudiantes y médicos explorasen a
las parturientas, consiguió una disminución
drástica de la mortalidad puerperal.

Desconociendo la existencia de los gérmenes y
siendo los exudados purulentos reconocibles por el olor, propone
«desodorar las manos. Todo el problema radica en
eso».

El propio Semmelweis comprueba que es él mismo,
el que tras reconocer a una mujer supuestamente embarazada y a la
que diagnostica un cáncer de útero, contagia la
fiebre puerperal a cinco mujeres en periodo de dilatación
a las que ha reconocido después de la primera, sin haberse
lavado las manos. (19)

Manda preparar una solución de cloruro
cálcico, con la que el estudiante que hubiese disecado el
mismo día o la víspera, debía lavarse
cuidadosamente las manos antes de reconocer a las mujeres. Aunque
las muertes se reducen al 12%, no desaparecen. Esta causa de
contagio era insuficiente para explicarlo todo.

Asimismo, a Florence Nightingale (1820-1910) se le debe
el mérito de haber promovido en la práctica las
primeras medidas sanitarias para el control de las Infecciones
Hospitalarias. Ella se aboca en el hospital de Scutari al
mejoramiento de las condiciones sanitarias y de los cuidados
prodigados a las heridas. Sus esfuerzos pueden ser evaluados, en
relación con la caída de la mortalidad por
infecciones, del 42% en febrero de 1855, al 2% en
junio del mismo año. (20)

En concordancia con las ideas sobre el contagio en los
hospitales, fue Joseph Lister (1827-1912) quien por primera vez
introdujo los conceptos de asepsia y antisepsia (22).

Él difundió entre sus
médicos la siguiente frase:

"Ustedes deben ser capaces de ver con
su ojo mental los fermentos sépticos,
de forma tan diferenciada como vemos moscas u otros
insectos con el ojo corporal. Si ustedes pueden verlos realmente
en esta forma diferenciada con su ojo intelectual, ustedes pueden
prevenirse adecuadamente contra ellos. Si no los ven,
están expuestos constantemente a relajarse en sus
precauciones" (22)

Lister quiso evitar que los fermentos sépticos
entrasen en las heridas para lo que recurrió al
ácido fénico, fácilmente obtenido del
alquitrán de hulla, que se conocía desde 1859
(gracias a las experiencias de Come y Desonnean), su poder de
evitar la putrefacción e incluso su utilidad en el
tratamiento de heridas. Lemaire que había estudiado
detenidamente el poder del ácido fénico, entre 1860
y 1863 demostró su utilidad.

En 1878, Robert Koch demostraba taxativamente el origen
microbiano de las infecciones de las heridas accidentales y
quirúrgicas. Su aporte permitió a los cirujanos
pensar en evitar la entrada de gérmenes y no esperar a la
desinfección una vez contaminada la herida.

El ilustre cirujano Bergman participo en 1877, en
calidad de consultor médico en el ejército ruso en
la guerra contra Turquía, limitándose a limpiar la
herida superficialmente y a cubrirlas con un apósito de
algodón, demostrando que en las heridas infectadas era
preferible la asepsia, al peligro de contaminarlas con la
manipulación quirúrgica. Posteriormente, el peligro
de las manos del cirujano fue rápidamente controlado con
el uso de guantes de algodón (Mikuliz) y más tarde
de goma (Halsted).

En 1890, William Stewart Halsted (1852-1922) fue
nombrado primer cirujano jefe del recién inaugurado
hospital de la John Hopkins University, y en 1892, nombrado
primer profesor de cirugía de la escuela de medicina. Su
ayudante en el quirófano era la aristocrática
Carolina Hampton que padecía una dermatitis que se
veía acusada por los antisépticos que se utilizaban
entonces. Halsted pidió a la firma Good Year que le
fabricara unos guantes de goma. Este fue el comienzo del uso de
los guantes en los quirófanos. De proteger a alguien que
padecía una enfermedad, se pasó después a
proteger el campo estéril de las manos del cirujano y de
las de los ayudantes.

Louis Pasteur (1822-1895) fue el descubridor de los
gérmenes causantes de los forúnculos y la
osteomielitis, y obtuvo la vacuna del carbunco y la rabia.
Continuó con el desarrollo de la bacteriología y su
relación con la enfermedad habiendo estudiado muchos casos
de niños en cama con fiebre en los hospitales.
Declaró ante la sociedad médica que había
encontrado su causa y dibujó un diseño semejante a
un rosario que conocemos como estreptococo o cadena cocos. De
esta forma, introdujo cambios fundamentales al inducir a la
búsqueda de antimicrobianos.

El descubrimiento de los antibióticos
constituyó un arma muy valiosa para el control de las
infecciones. Pero paradójicamente este gran adelanto es
responsable, en parte, del gran incremento de las Infecciones
Hospitalarias por microorganismos resistentes, que caracteriza
uno de los problemas epidemiológicos más salientes
de la atención médica en la actualidad.

El período terapéutico de la
Infectología (1925-1950) pareció haber resuelto el
problema de las enfermedades infecciosas, de hecho se erradicaron
algunas de ellas, pero lleva al período de desconcierto
que dura hasta la actualidad. Este surge cuando, tras el
optimismo anterior, se comienza con un uso desmedido de los
antimicrobianos y se empieza a evidenciar el olvido de las normas
clásicas de asepsia y antisepsia.

Se produce así un evidente cambio en la
etiología infecciosa, la aparición de
patógenos oportunistas y el creciente problema de la
resistencia a los antibióticos configuran
alguno de los problemas que hacen que las infecciones
hospitalarias sean reconocidas mundialmente como uno
de los grandes problemas de salud pública. (23)

Ante esta situación, se hace imprescindible la
creación de un equipo de personas cuya única
misión esté encaminada a luchar contra la misma.
(24)

En la década del 50, severas epidemias de
infecciones hospitalarias por Staphylococcus aureus en
cirugías y en unidades pediátricas fueron
reportadas en Europa y en Estados Unidos, siendo esto lo
más importante para establecer la necesidad de la
epidemiología hospitalaria y crear los sistemas de control
de infecciones y el rol de la enfermera especializada en control
de infecciones(23)

En los años 60, se llevaron a cabo estudios
más sistemáticos para acometer el problema (26)
como resultado de los cuales se instituyeron programas más
organizados del control de infecciones.

El Centro de Control de Enfermedades (CDC) de Estados
Unidos de Norte América, y otros organismos, recomiendan
una serie de medidas de prevención y control y, a
principios de 1970, hubo un gran aumento en el número de
programas de vigilancia y control de infecciones
hospitalarias.(27)

En 1979, los hospitales que participaron en el estudio
nacional de infecciones nosocomiales de EEUU informaron 44.785
infecciones hospitalarias que se produjeron en 1.362.342
pacientes hospitalizados y dados de alta durante ese
año.

En Inglaterra, las Infecciones Hospitalarias constituyen
la causa de unas cinco mil muertes al año y consumen, en
el mismo período, los recursos de aproximadamente 27
hospitales de tipo medio. Cada caso de Infección implica
cerca de dos semanas de internación extra, con la
consiguiente sobre ocupación de camas y la merma en la
eficiencia del nosocomio. En ese país, reducir las
Infecciones Hospitalarias a la mitad equivaldría a la
construcción, equipamiento y puesta en marcha de 13
hospitales de 400 camas cada uno. (28,29)

España ofrece un caso interesante pues desde hace
quince años realiza Estudios de Prevalencia de las
Infecciones Nosocomiales (EPINE) (30), sobre las que ha alcanzado
una significativa reducción. El logro obedece,
básicamente, a dos claves: un enfoque multidisciplinario
del problema y la constante actividad a pie de cama. Con respecto
a este último punto, resultó indispensable la tarea
de enfermeras formadas de modo específico para combatir
dichas Infecciones, pues llevan a cabo un continuo y exhaustivo
seguimiento de las prácticas hospitalarias.

Por su parte, en Suiza se realizó un estudio en
los hospitales dependientes de la Universidad de Ginebra, que fue
considerado de alta prioridad por las autoridades nosocomiales.
El programa monitoreó el lavado de manos del personal y lo
relacionó con la incidencia de las Infecciones
Hospitalarias. Fue encabezado por un equipo multidisciplinario,
contó con una importante campaña de difusión
y concientización dentro de los hospitales y
utilizó especialmente los servicios del personal de
enfermería. Las conclusiones fueron claras: en cinco
años, las Infecciones habían descendido
aproximadamente un cuarenta por ciento; por otro lado, los costos
del estudio fueron considerablemente menores a los que hubieran
resultado de la atención de las Infecciones Hospitalarias
evitadas. (31,32)

El National Nosocomial Infection Survillance System
(NNISS) es un sistema de vigilancia voluntario y de amplitud
nacional para las infecciones hospitalarias que comenzó en
1970 en Estados Unidos y que perdura en la actualidad, bajo el
nombre National Healthcare Safety Network (NHSN),
tomándose como modelo internacional en otros países
(27).

I. 2. b. Nacionales

Los hospitales de Argentina no escapan a las situaciones
antes mencionadas. Es así como por ejemplo, el Dr.
Francisco Javier Muñiz (1795-1871) fallece tras
contagiarse de fiebre amarilla ayudando a combatir este terrible
mal.

En el año 1924, la hermana Crecencia
Pérez, perteneciente a la congregación de hermanas
de huerto, contrae una tuberculosis pulmonar trabajando como
enfermera en la atención de pacientes en el Hospital y
Asilo Marítimo que fuera fundado, en Mar del Plata, por
las Damas de Sociedad de la Ciudad de Buenos Aires para la cura
climática de la Tuberculosis en 1893, hoy Instituto
Nacional de Epidemiología "Dr. Juan H Jara" (INE-
ANLIS).

Igual suerte corrieron muchos médicos y
enfermeras de hospitales en épocas de epidemia.

Por esa época, la mayor preocupación
estaba centrada en las infecciones asociadas a cirugías, a
tal punto que las autoclaves para esterilizar y las
pequeñas centrales de esterilización formaban parte
de las unidades quirúrgicas. Esto aún perdura en
algunos hospitales de nuestro país.

En los offices de enfermería, existían
hervidores de agujas y jeringas que se retiraban con una pinza
especialmente diseñada para tal fin, pero al no saber cual
se retiraba, si las que llevaban tiempo hirviendo o las
últimas colocadas, eran causal de tétanos y
abscesos post inyectables intramusculares.

En la década del 60, en el Hospital Muñiz,
se inaugura una unidad de cuidados respiratorios en pacientes
tetánicos graves a cargo del Dr. Vicente Mazzafero quien,
ante la situación y las prácticas realizadas a los
pacientes que se asistían, comienza a implementar medidas
de prevención y control de infecciones hospitalarias en
los internados en dicha unidad.

A fines de los 60, ante la necesidad de disminuir la
morbimortalidad por infecciones hospitalarias, comienzan a
funcionar comités de prevención y control de
Infecciones en algunos hospitales, como el Sor María
Ludovica, de la ciudad de La Plata y otros.

Durante los años 70, se estudian desde el INE
casos de tétanos por inyectables intramusculares en
pacientes internados en el Hospital Mar del Plata.

Por otra parte, los laboratorios de microbiología
estaban muy poco desarrollados, no existían o se usaban
escasamente, por lo que la mayoría de los tratamientos
antibióticos eran empíricos. Algunas de estas
costumbres han mejorado, pero aun hoy cuesta conseguir que los
laboratorios de microbiología posean el lugar destacado
que deben ocupar en los hospitales.

Por la misma época, se publican casos de
infecciones hospitalarias en distintos hospitales de Argentina y
se trata de establecer programas de prevención y
control.

Dentro de los pioneros en el tema es primordial
mencionar al Dr. Juan Carlos Pinto, quien en 1956 realizó
estudios tendientes a desterrar el uso de tambores de
Schimmelbusch (y similares) para esterilizar, demostrando su
ineficacia (33). Así mismo, escribió varios
tratados sobre preparación de materiales y
esterilización.

Un papel destacado fue el de los Drs. Miguel
D´Aquino y Roberto Rezk, quienes en la década del 70
y desde la Facultad de Farmacia y Bioquímica de la
Universidad Nacional de Buenos Aires (UBA), desarrollaron
trabajos sobre contaminación de fomites y acción de
desinfectantes, aún en vigencia. (34)

El Dr. Vicente E. Mazzáfero y la Dra. Leslie B.
Saubert, fueron pioneros en el desarrollo de programas de
prevención y control de IH en Argentina y escribieron el
primer libro sobre el tema llamado Infecciones Hospitalarias,
publicado en el país en 1978, por Editorial
El Ateneo (16).

II. ESTADO ACTUAL
DEL CONOCIMIENTO

El estado "actual" del conocimiento aquí
presentado refiere a la situación de las IH en la
Argentina al año 2003, fecha en que se propuso este Plan
de tesis.

En el capítulo denominado "Resultados Obtenidos",
se actualiza el estado del conocimiento al año 2010, fecha
en que se concluye el presente trabajo. En este sentido, puede
observarse el impacto de las acciones tomadas respecto de la
validación de la hipótesis y objetivos.

II.1.
SITUACIÓN INTERNACIONAL

En la década de 1970, los CDC iniciaron el
estudio sobre la eficacia de Control de Infecciones Nosocomiales
del proyecto (SENIC) para examinar la eficacia de la vigilancia
de las infecciones nosocomiales y los programas de control en los
Estados Unidos (30). Los objetivos del SENIC fueron: 1) medir el
grado en que el desarrollo de programas de control de la
infección se había adoptado en los hospitales de
EE.UU. y 2) determinar en qué medida estos programas
habían reducido las tasas de infección
nosocomial.

La metodología SENIC incluyó una encuesta,
en 1976, de todos los hospitales de EE.UU. para determinar la
vigilancia específica y las características de
control de sus programas de prevención y control de
infecciones (en 1975 – 1976), se efectuó una
revisión de más de 339.000 registros de los
pacientes en 338 hospitales de EE.UU. seleccionados al azar para
determinar la presencia de Las infecciones nosocomiales
(35).

SENIC encontró que los hospitales habían
reducido sus tasas de infección nosocomial en
aproximadamente un 32% cuando el programa de control y vigilancia
de las infecciones incluía cuatro componentes: 1) el
énfasis adecuado en las actividades de vigilancia y los
esfuerzos vigorosos de control, 2) por lo menos un profesional de
control de infecciones, a tiempo completo, por cada 250 camas y
un epidemiólogo del hospital capacitado para la vigilancia
de factores de riesgo y las infecciones de herida
quirúrgica, 4) la retroalimentación de las tasas de
infección de la herida a la práctica de los
cirujanos. Sin embargo, los componentes necesarios para la
prevención era variada para los cuatro tipos principales
de infección nosocomial (es decir, infección del
tracto urinario, infección del torrente sanguíneo,
la infección respiratoria baja, e infecciones de herida
quirúrgica) (36,37)

Las infecciones por dispositivos y aparatos
médicos utilizados en las unidades de cuidados intensivos
(UCI) constituyen una grave amenaza para la seguridad de los
pacientes. Según un informe del Sistema Nacional de
Vigilancia de Infecciones Nosocomiales de los Centros para el
Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) de los
Estados Unidos de América, las tasas medias acumuladas de
infecciones relacionadas con el uso de aparatos de
ventilación y catéteres venosos y urinarios fueron
de 3,9‰; 4,0‰; y 5,4‰ días de uso,
respectivamente. (28)

En un informe de 79 hospitales que
reportaron datos de 2.334 meses, sobre 196 unidades,
desde octubre de 1986 a diciembre de 1990. La media de las tasas
de infección fue de 9,2% con 23,7‰ días
pacientes en riesgo. El pool de medias de tasas de
infección asociadas a catéteres urinarios en
pacientes adultos fue de 7,5 ‰ y en pediatría de
5,3 ‰ Las bacteriemias asociadas a catéter central
fueron de 6,6 ‰ y las neumonías asociadas a
respirador de 14,0 ‰

En neonatología las infecciones asociadas a
catéter central y umbilical fueron: en < 1000 gr.
12,6‰; 1001- 1500 gr. 7,8‰; 1501-2500 gr.
5,6‰; >2500 gr. 4,8 ‰ Las
neumonías asociadas a respirador fueron: en < 1000 gr.
4,9‰; 1001-1500 gr. 4,0‰; 1501-2500 gr. 3,5‰
y > 2500 gr. 2,9‰. (38)

Las anteriores son solo algunas cifras de las conocidas
que permiten ubicar a las Infecciones Hospitalarias según
factores de riesgo y días pacientes en
exposición.

Para analizar la incidencia de infecciones asociadas con
el uso de dispositivos y aparatos médicos en las UCI de
países en desarrollo, se realizó un estudio
multicéntrico de vigilancia prospectiva de este tipo de
infecciones entre los años 2002 y 2005. En total
participaron 55 UCI, pertenecientes a 46 hospitales de 28
ciudades de Argentina, Brasil, Colombia, India, Marruecos,
México, Perú y Turquía, todos miembros del
Consorcio Internacional para el Estudio de Infecciones
Nosocomiales (39).

De los 21.069 pacientes hospitalizados en las UCI
participantes, durante un total de 137.740 días, 3.095
adquirieron infecciones hospitalarias asociadas con dispositivos
y aparatos médicos, para una tasa de 22,5 infecciones por
1000 días de permanencia en las UCI.

En general, la neumonía fue la infección
más frecuente (41,0% de los casos de infección;
24,1 ‰ de uso del ventilador), seguida por las infecciones
asociadas con catéteres del sistema venoso central (30,0%
de las infecciones; 12,5 ‰ días de uso de
catéter) y las infecciones del tracto urinario asociadas
con el uso de catéteres (29,0%; 8,9 casos ‰
días de uso de catéter).

En 84,0% de los casos de infección por
Staphylococcus aureus se aislaron cepas resistentes a la
meticilina, 51,0% de los aislamientos de Enterobacteriaceae eran
resistentes a la ceftriaxona y 59,0% de los de Pseudomonas
aeruginosa, a las fluoroquinolonas. La tasa bruta de
mortalidad en los pacientes con infecciones asociadas a
dispositivos y aparatos médicos varió entre 35,2%
(infecciones del sistema circulatorio asociadas con el uso de
catéteres) y 44,9% (neumonía asociada con el uso
del ventiladores).

Las elevadas tasas de infecciones asociadas con
dispositivos y aparatos médicos en las UCI de los
países en desarrollo pueden deberse a la falta de
regulaciones nacionales que exijan la realización de
programas de control de infecciones nosocomiales y la
acreditación hospitalaria de las instituciones sanitarias,
así como también, la mejora de la deficiente
higiene que predomina en una parte de esas instalaciones. Otro
factor que puede haber influido en estos resultados es el uso de
tecnologías obsoletas en algunas UCI. Por ejemplo, aunque
el uso de sistemas cerrados de infusión intravenosa
predomina en los países desarrollados, los sistemas
abiertos se utilizan casi universalmente en los países en
desarrollo.

Estos datos no representan a ningún país
en particular y es probable que las variaciones en la eficiencia
de la vigilancia y los recursos institucionales puedan haber
influido negativamente en las tasas encontradas.

Uno de cada diez pacientes europeos que ingresa en un
hospital se contagia allí. Estas infecciones nosocomiales
causan anualmente la muerte a 50.000 personas, según un
informe sobre enfermedades infecciosas del Centro Europeo
para la Prevención y el Control de Enfermedades
(ECDC), presentado en Estocolmo. (40)

Se trata del primer informe de esta agencia comunitaria
que analiza el estado de las enfermedades infecciosas en la
Unión Europea (UE). El trabajo analiza los datos de 49
patologías a lo largo de una década en los 25
países que eran miembros de la UE en 2005, más
Islandia, Lichtenstein y Noruega.

De acuerdo con el documento, en las clínicas de
la Unión Europea se contagian cada año unos tres
millones de personas, y la tendencia está al alza. El
comisario europeo de Salud, Markos Kyprianou, calificó
esta cifra de infecciones nosocomiales como inaceptable. "En los
próximos años una de las prioridades de la
Comisión y el ECDC será combatir este problema",
señaló. (41)

Es de destacar el trabajo de la Asociación
Americana de Hospitales, del Centro de Control de Enfermedades de
Atlanta en Estados Unidos (CDC), y ciertas publicaciones
específicas sobre control de infecciones, así como
algunas normas que se han elaborado por consenso en el
país (Guías para la Prevención y Control de
las Infecciones Nosocomiales) que si bien en muchos hospitales se
trata de aplicarlas, en otros parecería que se recurre a
las mismas solo en casos de emergencia, observación que
continúa hasta la actualidad.
(41,42,43,44,45,46,47)

II.2.
SITUACIÓN NACIONAL

En lo que respeta a los comités y programas de
control de infecciones en los hospitales, la realidad en
Argentina es muy heterogénea.

En algunos establecimientos se presentan trabajos
relatando las experiencias adquiridas en el tema y que muchas
veces no pasa de una mera publicación científica,
siendo pocas las ocasiones en que llegan a aportar una
metodología de abordaje útil frente a la
situación demostrada.

También es un hecho frecuente que frente a un
brote epidémico de determinadas afecciones, como por Ej.:
infecciones postoperatorias, sepsis por Klebsiella
pneumoniae en neonatología, etc. surjan denuncias
periodísticas, explicaciones de las autoridades y
esporádicamente, por inquietud de ciertos grupos
profesionales, estudios que en la mayoría de los casos
quedan inconclusos al pasar el episodio que los originó, o
finalizan en una mera publicación tomándose medidas
de prevención y control temporales, que se
discontinúan luego en el tiempo.

En ocasiones, se constituye a nivel hospitalario un
comité de infecciones que funciona durante un tiempo y que
generalmente pierde continuidad de acción por las
obligaciones propias de cada uno de los integrantes que deben
sumar a sus tareas habituales las del comité. Así
como por el desaliento de los mismos ante la falta de
políticas institucionales que avalen su
gestión.

En otras ocasiones, dichos comités quedan
constituidos pero funcionan solo ante la emergencia.
También suele ocurrir que se designe al servicio de
infectología a cargo de las actividades de
prevención y control de infecciones, siendo muy frecuente
que los mismos se limiten solo a las actividades de
prevención secundaria, como es la recuperación de
la salud. Son escasos los comités que realmente llevan una
labor permanente con años de experiencia en
prevención primaria y secundaria.

En cuanto a estudios y programas a nivel
nacional, cabe señalar que desde

1978 y hasta la fecha, funciona en el INE, el Programa
de Epidemiología y Control de las Infecciones
Hospitalarias siendo reconocido por el Ministerio de Salud de la
Nación como Programa Nacional por Resolución
Ministerial 2885/83

En los años 80, se estudiaron desde el INE casos
de Conjuntivitis y Onfalitis en recién nacidos internados
en salas de neonatología, producidas por
Staphylococcus aureus resistente a Meticilina.
(48)

En 1983, la Sociedad Argentina de Pediatría (SAP)
realiza un estudio colaborativo de Infecciones Hospitalarias en
33 hospitales de Argentina (49).

En la década del 90, se efectúa una
experiencia tendiente a la implementación de un Programa
Nacional de Vigilancia de IH, que se llamó SIVENIH
(Sistema Intensificado de Vigilancia Epidemiológica
Nacional de Infecciones Hospitalarias), participando 25
establecimientos públicos y privados de Argentina durante
el período julio de 1995 a diciembre de 1996.

Mediante el estudio, se obtuvieron las primeras cifras
de IH a nivel nacional, cuya tasa global superó el
10%.

Considerando como factores de riesgo la
asociación a asistencia respiratoria mecánica,
catéter central y/o catéter urinario, se obtuvo una
tasa de un 18,7‰ días pacientes en riesgo, en
unidades de cuidados intensivos de adultos, mientras que en
unidades de cuidados intensivos pediátricos las cifras fue
de 10,4‰

En las unidades de cuidados intensivos neonatales para
pacientes menores de 1500 gr. la tasa fue de 11,7‰ y en
los mayores de 1501 gr. de 8,2‰ (38)

Este estudio se implementó en modalidad "piloto",
constituyendo el primer antecedente de Programa Nacional de
Vigilancia de IH de Argentina.

SIVENIH demostró que era factible implementar un
sistema nacional de vigilancia de infecciones hospitalarias. A su
vez, esta experiencia permitió determinar algunas
necesidades en términos de procedimientos, herramientas y
organización del trabajo. También demostró
que es imprescindible abordar el problema desde una perspectiva
amplia, que contemple tanto la capacitación, la
investigación como la normatización y el
asesoramiento, a fin de hacer que la vigilancia sea efectiva y
eficiente.

Ya en este siglo, los Proyectos Validar e IRIQ (50,51)
realizados con el fin de corroborar la aplicación de los
indicadores NNIS, demostraron que en Argentina es posible aplicar
definiciones e indicadores similares a las utilizadas por los CDC
y que las tasas de infección obtenidas en dichos estudios
fueron superiores a las de los hospitales que reportan al
NHSN.

En todos los casos, y pese a los pocos antecedentes
existentes, queda demostrado que las infecciones hospitalarias en
general y las infecciones asociadas con dispositivos y aparatos
en particular, tanto en las Unidades de Cuidados Intensivos
(UCI), como en las intervenciones quirúrgicas; constituyen
un problema prioritario de salud pública. Ergo, es
recomendable la intervención del Estado en este
sentido.

II.3.
MOTIVACIÓN PARA LA ELECCIÓN DEL
TEMA

Como se puede apreciar del análisis de
situación al momento de la presentación del tema de
tesis, no había trabajos ni antecedentes que publicaran
indicadores respecto de las Infecciones Hospitalarias en
hospitales de Argentina que fueran representativos de la realidad
nacional, ni mucho menos, programas oficiales permanentes y
consolidados, tanto a nivel jurisdiccional como nacional, que
abordaran esta problemática en forma de vigilancia
continua y sistemática.

Sólo se conocían escasos datos sobre la
existencia de algunos comités de infecciones y/o programas
de prevención y control a nivel hospitalario y
existía un primer intento de Programa
Nacional de Vigilancia que permitía estimar la
factibilidad y efectividad de su implementación siempre
que se tuvieran en cuenta una serie de condiciones "aprendidas"
en esa experiencia fundacional.

Otro factor clave a la hora de considerar la importancia
de la prevención y control de las IH es su impacto
económico. La adquisición de una infección
durante la internación le suma al paciente una
patología inesperada, incrementa su estadía y puede
dejarle secuelas, a veces irreversibles, o llevarlo al
fallecimiento.

Las Infecciones Hospitalarias prolongan la
internación, como mínimo 5 días, pudiendo
extenderse hasta los 10, 15 o incluso 30 días adicionales
y más. Esto provoca el bloqueo en la ocupación de
las camas para otros pacientes y el consiguiente aumento de la
demanda insatisfecha.

Además, debemos advertir que hay Infecciones que
se manifiestan luego de que el paciente ha recibido el alta, en
ocasiones hasta varios meses después, por lo que requiere
ser internado nuevamente, y a veces ser sometido a
cirugías (Ej. Remoción de prótesis) pudiendo
quedar con secuelas invalidantes.

Contemplándose el tratamiento requerido,
más la extensión de la estadía hospitalaria
como un costo directo, este se puede estimar entre U$S 200 y 4000
(52,53). Al respecto un trabajo realizado en el Hospital
Interzonal Especializado Materno Infantil (HIEMI) de Mar del
Plata, Argentina, en pacientes pediátricos demostró
que el 3,7 % de los 2.632 pacientes estudiados adquirió IH
con una prolongación de la estadía promedio de 10
días y un costo diario de 101,40 dólares por
paciente, según el nomenclador SAMO de la Provincia de
Buenos Aires que en general subestima los costos, no obstante
significa un costo promedio de 1.014 dólares por paciente
lo que multiplicado por los 98 pacientes en un año
significaron 99.372 dólares. (54)