Resumen:
El helicobacter pylori es una bacteria que tiene una
relación directa con el desarrollo de la enfermedad
gastroduodenal. Fue descubierta por los científicos Robin
Warren y Barry Marshall en 1.982, lo cual le valió el
premio novel.
La infección se adquiere en edades
tempranas. En su patogenia desarrolla una respuesta
inmunológica, la cual lleva a
inflamación y erosión de la mucosa gástrica,
lo que conduce a la formación de úlcera, gastritis
crónica, y eventual cáncer gástrico. De este
modo se presenta la correspondiente signosintomatología
según el estadío de la enfermedad, dolor,
náuseas, dispepsia, pérdida de peso. Se han
determinado métodos diagnósticos invasivos y no
invasivos, entre los cuales se destacan la serologia, prueba de
la ureasa, reacción en cadena de la polimerasa,
histopatología; así como también las
distintas pautas de tratamiento y se reconoce al triple esquema
de inhibidores de la bomba de protones, claritromicina y
amoxicilina como terapia de erradicación durante una a dos
semanas. Palabras clave: helicobacter pylori – HP
úlcera – diagnóstico tratamiento
Summary:
"Helicobacter pylori. Clinical
Manifestations, Diagnostic Studies and Treatment"
Helicobacter pylori is a bacterium that has a direct
relation with the development of the gastroduodenal disease. It
was discovered by the scientists Robin Warren and Barry Marshall
in 1.982, which was worth the prize nobel to them. The infection
is acquired in early ages. In its patogenia develops an
immunological answer, which takes to inflammation and erosion of
the gastric mucosa, which leads to the formation of ulcer,
chronic gastritis, and possible gastric cancer. This way the
corresponding clinical manifestations appears according to the
disease, pain, nauseous, dispepsia, loss of weight. There are so
many diagnostic studies, like invasive and noninvasive methods,
serologic test , test of ureasa, polymerase chain reaction,
histopatology ; as well as the different guidelines from
treatment and it is recognized the triple inhibitor of the pump
of protons, claritromicine and amoxicilin like eradication
therapy during one to two weeks.
Keywords: helicobacter pylori
– HP – ulcers – diagnosis –
treatment
INTRODUCCION
El Helicobacter pylori (HP) es una bacteria
microaerófila, gramnegativa, de crecimiento
lento y forma helicoidal con abundantes
flagelos.
Fue descubierta por dos médicos autralianos.
Robin Warren y Barry Marshall; trabajando en colaboración,
detectaron que este microorganismo se encontraba en casi todos
los pacientes con inflamación gástrica,
úlcera duodenal o gástrica. Basándose en
estos resultados propusieron que HP estaba implicado en la
etiología de estas enfermedades. Antes de
1982, se pensaba que la mayor causa de la úlcera
péptica era el estrés y el estilo de vida. Ahora se
sabe que HP está implicado en más del 90% de las
úlceras duodenales y hasta el 80% de las
úlceras gástricas. Gracias a los descubrimientos de
Marshall y Warren, la úlcera péptica no es una
enfermedad crónica sino que puede ser curada
con una pauta de tratamiento con antibióticos y con
inhibidores de la secreción ácida.
Afecta al 50 % de la población mundial, ha sido
identificado como el agente causal de la úlcera
péptica y se ha clasificado además como
carcinógeno tipo I. Como resultado de su
interferencia con la secreción de ácido por
el estómago, esta bacteria es capaz de generar
deficiencias en la absorción de nutrientes y
vincularse con la aparición de manifestaciones
carenciales o con el agente causal de enfermedades
crónicas. El tratamiento de erradicación
además de costoso puede ser inefectivo, generar reacciones
adversas en los pacientes o cepas resistentes a los
antibióticos, por lo que los estudios de búsqueda
de una vacuna para terapéutica y prevención centran
la atención de las investigaciones actuales.
(1-3)
Objetivos: analizar la patogenia de la
infección por helicobacter pylori, su relación con
el desarrollo de la enfermedad gastroduodenal, diagnóstico
y tratamiento.
Método de búsqueda: sustancialmente
fueron revisadas las bases de datos como Medline con su buscador
Pubmed, Cochrane, Google utilizando las palabras claves:
helicobacter pylori, infección, diagnóstico,
tratamiento.
DESARROLLO
La infección por HP se adquiere
generalmente en la infancia. La mayor prevalencia de
la infección por HP se relaciona con las condiciones
socioeconómicas, posiblemente reflejando unas peores
condiciones higiénicas y con un grado elevado
de hacinamiento en la vivienda. La infección es adquirida
por la ingestión oral de la bacteria y transmitida
principalmente dentro de las familias en la infancia temprana,
los cónyuges de personas infectadas tienen mayor riesgo de
infección; otra vía alternativa es a través
de la instrumentalización (endoscopios y sondas
gástricas. La ruta fecaloral parece ser una de las
vías de transmisión más factibles; la ruta
oro-oral ha sido documentada en mujeres africanas que premastican
los alimentos para posteriormente dárselos a sus hijos. No
se ha descrito transmisión sexual y tampoco hay evidencia
de que puedan existir vectores en la transmisión de esta
bacteria.
El Helicobacter heilmannii, es una bacteria espiralada
encontrada en perros, los gatos, los cerdos, y primates, su
hallazgo en seres humanos es aproximadamente del 0.5 por ciento;
causa solamente gastritis leve en la mayoría de los casos,
pero se ha encontrado en asociación con el linfoma
asociado a mucosas (MALT). (1,2)
Patogenia:
El HP se adapta fuertemente al nicho ecológico de
la mucosa gástrica, debido a sus características
que le permiten entrar dentro del moco, nadar, atacar a las
células epiteliales, evasión de la
respuesta inmune y como resultado, la colonización y
transmisión persistentes. La supervivencia del germen en
la mucosa gástrica se lleva a cabo por una serie de
mecanismos que incluyen: adhesinas, que le impiden ser
arrastrado por el peristaltismo, la actividad ciliar o el
recambio epitelial; enzimas bacterianas, como la ureasa,
que transforma la urea en amonio, produciendo un microclima
alcalino que lo protege de la acidez gástrica, lipasa
y protesa que propician la desintegración del moco
gástrico y la pérdida de la hidrofobicidad de la
mucosa disminuyendo la capacidad de las células mucosas
para secretar moco, catalasa y superóxido
dismutasa como línea de defensa ante
polimorfosnucleares
activados.(2-4)
El HP causa una continua inflamación de la mucosa
gástrica. La respuesta inflamatoria inicialmente consiste
en el reclutamiento de neutrófilos, seguidos por
linfocitos T y B, células plasmáticas, y
macrófagos. También participan moléculas del
complejo mayor de histocompatibilidad que inducen la apoptosis de
las células epiteliales. Los genes del HP inducen la
formación de IL-8 y otras quimiokinas que atraen a los
neutrófilos, también está involucrado el
factor de necrosis tumoral a y la IL-1 ß y el
interferón ? incrementan la liberación de gastrina
y de este modo inducen la producción de la
secreción ácida, y además el factor de
necrosis tumoral produce una disminución del número
de células antrales. La infección aguda de los HP
causa hipoclorhidria transitoria y se diagnostica raramente. La
gastritis crónica se desarrollará en todas las
personas persistentemente colonizadas, pero 80 a 90 por ciento
nunca tendránsíntomas. El curso
clínico posterior es altamente variable y depende de
factores bacterianos y del huésped. Los pacientes con una
secreción ácida elevada son más propensos de
tener gastritis antral preferentemente, que los predispone a las
úlceras duodenales. Los pacientes con una secreción
ácida disminuida, generalmente desarrollan gastritis en el
cuerpo del estómago, que los predispone a la úlcera
gástrica y puede iniciar una secuencia de eventos que, en
casos raros, conducen al carcinoma gástrico. La
infección de los HP induce la formación del tejido
linfoide mucosa-asociado (MALT) en la mucosa gástrica. La
relación causal entre esta infección y la
úlcera gástrica o duodenal ha sido demostrada por
la influencia favorable de la erradicación del HP en
la evolución de la enfermedad
ulcerosa. (2-6)
Clínica:
En la mayoría de los casos, los
procesos ulcerosos tienen una clínica que le es
particular, con períodos de epigastralgia, ardor,
dispepsia, entre otros, pero, en otras circunstancias, la
enfermedad debuta con su complicación más
frecuente, la hemorragia
digestiva.(3,4)
Ulcera duodenal
• Es más frecuente que la
úlcera gástrica.
• Es mucho más frecuente en el varón
que en la mujer.
• Se observa entre los 35 y los 55
años.
• Factor nervioso: personas inestables, depresivos,
competitivos, ansiosos, irritables.
• Deben tenerse en cuenta los trastornos
endócrinos: Síndrome de Zollingher-Ellison,
Hiperparatiroidismo, Síndrome de adenomas
endócrinos múltiples.
Síntomas: dolor epigástrico precedido por
ardor o acidez, tiene periodicidad y ritmo, con la
característica de que aparece el dolor por la
madrugada y calma con la ingestión de alimentos o
soluciones alcalinas, reaparece al mediodía antes de la
comida denominándose hambre dolorosa (dolor a tres
tiempos); vómitos y náuseas; hematemesis o melena
(en realidad la hemorragia digestiva es más una
complicación). (3-5,7)
Ulcera gástrica
• Es menos frecuente que la
úlcera duodenal.
• Es más frecuente en el sexo
masculino.
• Aparece entre los 35 y los 64
años. Síntomas: dolor epigástrico que tiene
periodicidad y horario, es el llamado dolor a cuatro tiempos,
aparece después de las comidas, suele ceder
espontáneamente antes de una nueva ingestión de
alimentos; pirosis; vómitos pituitosos o
alimentarios. (4,7)
Hemorragia digestiva alta
Se puede presentar con hematemesis,
hematoquesia, melena, hipotensión arterial,
sangre oculta en materia fecal.
El paciente puede estar:
• inestable hemodinámicamente, con sangrado
activo.
• estable hemodinámicamente, con sangrado
activo.
• estable hemodinámicamente, sin evidencia
de sangrado activo. (3,7)
Cáncer
gástrico
El cáncer gástrico temprano
prácticamente es asintomático. En el cáncer
gástrico avanzado, predominan la
pérdida de peso y el dolor abdominal, también
existen la disfagia, saciedad temprana,
vómitos persistentes y anemia por los eventuales
sangrados. (2-6)
Diagnóstico:
Exámenes no
invasivos:
1.Serología: la resolución
espontánea de la infección por HP parece ser un
evento muy infrecuente. Mediante ELISA se detectan
IgG o IgA dirigidas contra varios antígenos
específicos del HP. La sensibilidad y especificidad
superan el 90% y la erradicación del HP se asocia a una
lenta pero progresiva caída en los títulos, de modo
que la mayoría de las pruebas serán negativas seis
meses o un año después de una erradicación
efectiva. La reinfección se asocia a una nueva
elevación de los títulos.
2.Pruebas en aire espirado (Breath Test):
utilizando C 13 no radiactivo o
C 14 , que puede ser leído en
un contador de centelleo, se detecta la
descomposición, por la ureasa del HP, de la urea marcada
ingerida por el paciente. La sensibilidad y la especificidad son
comparables a la serología, con la ventaja de poder
confirmar la erradicación cuatro semanas después de
terminada la terapia, sin necesidad de repetir la
endoscopía.
Exámenes
invasivos:
1.Prueba de ureasa en biopsia
astral:
constituye el método más rápido y
práctico para detectar el HP en pacientes sometidos a
endoscopía. La ureasa producida por el HP convierte la
urea a amonio y CO2, lo que modifica el pH del medio y provoca el
cambio de color que define la reacción como positiva. Su
sensibilidad y especificidad son comparables a las de los
métodos anteriores. Un problema adicional lo constituye la
posibilidad de falsos positivos debido a pinzas de biopsia o
endoscopios contaminados.
2.Histopatología: constituye el
goldstandard para definir la presencia o ausencia de HP,
tiñendo la muestra con Giemsa . Debe tomarse la muestra en
mucosa antral sana, evitando la región prepilórica
y la parte más baja de la curva menor. Es de
utilidad en el diagnóstico inicial.
3.Cultivo: actualmente no tiene un papel
importante en el diagnóstico, debido a su
lentitud y a que en muchos laboratorios su
sensibilidad es menor que la de la histología, aunque es
útil en pacientes en los que el tratamiento no ha logrado
erradicación, para evaluar la sensibilidad a los
antimicrobianos y orientar la terapia posterior.
4. Reacción en cadena de la polimerasa:
por su sensibilidad y especificidad podría transformarse
en el método estándar futuro, aunque la ubicuidad
de HP puede generar problemas por falsos positivos. La
posibilidad de estudiar diversos tipos de muestras, incluyendo
tejido fijado en parafina, le abre importantes perspectivas en
estudios retrospectivos y prospectivos.
5.Helico Blot 2.1 Kit: es un test
serológico cualitativo usado para detectar anticuerpos de
tipo IgG para antígenos específicos
del HP. ( 2,4,6,8,9)
Tratamiento
Tratamiento médico para la enfermedad
ulcerosa:
Entre los agentes farmacológicos que
disponemos actualmente como son los estimulantes de los factores
defensivos de la mucosa (sucralfato, prostaglandinas,
carbenoxolona, subnitrato de bismuto), los neutralizantes de la
secreción ácida (antiácidos), y los
inhibidores de la secreción gástrica ácida
que incluyen los anti-H2 (cimetidina, ranitidina y famotidina),
anticolinérgicos y los inhibidores de la bomba de protones
(omeprazol) no existe ninguno que detenga la hemorragia activa o
evite el resangrado. El objetivo del tratamiento médico
será promover la cicatrización de la úlcera
para prevenir la recurrencia de la hemorragia. Así, la
ranitidina puede prevenir la úlcera duodenal en pacientes
tomadores de AINES, pero es ineficaz en la prevención de
la ulcera gástrica. Por el contrario, la famotidina
protege la mucosa gástrica contra tratamientos cortos de
aspirina o naproxeno. Si se demuestra que existe infección
por H.Pylori estará indicada su
erradicación para evitar recurrencias. De existir una
complicación, como la hemorragia digestiva, los pacientes
deberán ser internados, suprimir el aporte oral, efectuar
el diagnóstico de hemorragia, determinar la cuantía
de la pérdida hemática y realizar un adecuado
control de la hemodinamia.
(2-5,7-11)
Tratamiento para la erradicación del
Helicobacter pylori
• Omeprazol 40 mg diarios +
Claritromicina 500 mg tres veces por día por
2 semanas, luego Omeprazol 20 mg diarios por 2
semanas
• Omeprazol 40 mg diarios +
Claritromicina 500 mg tres veces por día por
2 semanas + amooxicilina 1 g 2 veces por dia por 10
dias
• Lansoprazol 30 mg 2 veces por dia +
Claritromicina 500 mg 2 veces por dia + amoxicilina 1 g 2 veces
por dia por 10 dias
• Lansoprazol 30 mg 2 veces por dia + amoxicilina 1
g 3 veces por dia por 2 semanas *
• Esomeprazol 40 mg diarios +
Claritomicina 500 mg 2 veces por dia + amoxicilina 1
g 2 veces por dia por 10 dias
• Ranitidina Citrato de Bismuto 400 mg 2 veces por
dia + Claritromicina 500 mg 3 veces por dia por 2 semanas, luego
Ranitidina Citrato de Bismuto 400 mg 2 veces por dia por
2 semanas
• Ranitidina Citrato de Bismuto 400 mg 2 veces por
dia + Claritromicina 500 mg 2 veces por dia por 2 semanas, luego
Ranitidina Citrato de Bismuto 400 mg 2 veces por dia por
2 semanas
• Subsalicilato de Bismuto 525 mg 4 veces por dia +
Metronidazol 250 mg 4 veces por dia + Tetraciclina 500 mg 4 veces
por dia ** por 2 semanas + Antagonistas H2 por 4
semanas
* Terapia para pacientes alérgicos o con
resistencia a la Claritromicina
** Aunque no esta aprobado por la FDA, la Amoxicilina
ha sido reemplazada por la Tetraciclina, en pacientes en quienes
no estaba recomendada. (12)
La terapia erradicadora debería ser considerada
en:
• Pacientes con dispepsia recurrente.
• Pacientes con diagnóstico reciente de
úlcera péptica.
• Pacientes con diagnóstico previo de
enfermedad ulcerosa cuya sintomatología se ha reactivado o
que requieran terapia continua de supresión de
ácido.
Vacunas: La vacunación representa el
único método aceptable para la prevención de
las enfermedades asociadas a H. pylori, la misma
irá destinada a la población infantil por lo
que debe conseguirse que sea perfectamente
tolerada. (2,4, 9, 10)
CONCLUSION
El helicobacter pylori es un bacteria gramnegativa, la
cual se adquiere en la infancia, y de acuerdo a su
patogenia, desarrolla la enfermedad gastroduodenal, tales como la
úlcera péptica, gastritis, y el
cáncer gástrico, con sus respectivas
manifestaciones clínicas. Se establecen distintas
modalidades diagnósticas, como ser, exámenes
invasivos y no invasivos; así como también diversas
pautas de tratamiento. La terapia erradicadora del helicobacter
pylori que combina antibióticos e inhibidores
de la bomba de protones empleada durante una a dos semanas
constituiría una opción efectiva para la
erradicación del helicobacter pylori. Per se, este
tratamiento además de costoso podría ser
inefectivo, generar reacciones adversas en los pacientes o cepas
resistentes a los antibióticos, por lo que los estudios de
búsqueda de una vacuna para terapéutica y
prevención centran la atención de las
investigaciones actuales y por lo tanto se establecen muchos
interrogantes acerca de su empleo en edades tempranas como una
medida preventiva de la infección.
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(fecha de acceso 27de marzo de 2006]. URL
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Autor:
Dr. Ricardo Sebastián Alba
Posse
Dr. Roberto Alejandro
Toledo
Dra. María Lourdes Viana
Cabral