La ética médica de formación académica y su influencia en el desempeño profesional de los internos de medicina

INTRODUCCIÓN

La estructura de la siguiente investigación está dada por la presentación de seis capítulos con su respectiva bibliografía y anexos.

En el primer capítulo se contextualiza la problemática encontrada en el Hospital Regional Docente "Dr. Verdi Cevallos Balda" de la ciudad de Portoviejo del cantón Portoviejo, se formula y delimita el problema, presentando en la justificación del mismo la importancia, impacto y factibilidad; además, se presentan el objetivo general y los objetivos específicos.

En el segundo capítulo se realiza una investigación bibliográfica expuesta en el marco teórico, fundamentándose el estudio en investigaciones relacionadas con el tema, los objetivos e instrumentos de la Ética Médica en la atención de los usuarios de salud haciendo énfasis en la calidad y calidez de la atención. Además se incluye el planteamiento de hipótesis como punto central en el cual gira todo el trabajo de la investigación, como un supuesto entre causa y efecto y las variables.

En el tercer capítulo, se incluyen la metodología que se utiliza, la modalidad de investigación, métodos, técnicas e instrumentos y población; la operacionalización de variables, recolección de datos, tabulación y procesamiento, técnicas de análisis de la información, cronograma y presupuesto.

El cuarto capítulo, contiene la presentación, análisis e interpretación de los resultados de las encuestas realizadas a los internos de Medicina de la Universidad Técnica de Manabí y a los usuarios de salud del hospital regional de Portoviejo, verificando las hipótesis planteadas, relacionando los hallazgos de la investigación con la teoría expuesta.

En el quinto capítulo, se plantean las conclusiones y recomendaciones obtenidas en la presente investigación.

Finalmente el sexto capítulo, contiene la propuesta presentada por el investigador, en la cual se pretende realizar un programa de capacitación a los internos de Medicina para mejorar la relación médico – usuario de salud, fortaleciendo las relaciones humanas.

Además en este capítulo se incluyen la presentación de la bibliografía y anexos.

RESUMEN EJECUTIVO

La presente investigación enfoca un problema social que está afectando a los usuarios de salud que acuden al Hospital Dr. Verdi Cevallos Balda de la ciudad de Portoviejo del cantón Portoviejo, como la Ética médica son los principios y normas morales que regulan la asistencia médica, con el objeto de darle solución a un problema de salud y estableciendo una relación de amistad.

En este contexto y con el objeto de analizar la Ética médica de formación académica y su influencia en el desempeño profesional de los internos de la Carrera de Medicina de la Facultad Ciencias de la Salud de la Universidad Técnica de Manabí, se realizó un estudio de nivel descriptivo, analítico, evaluativo, demostrativo, exploratorio con una muestra probabilística por estratos con 140 entre internos de medicina y usuarios de salud.

Entre los hallazgos principales se encontró que algunos internos de medicina les hacen conocer a los usuarios de salud la evolución de su enfermedad o la de sus seres queridos, pidiendo la respectiva autorización para realizar procedimientos clínicos o quirúrgicos a través del consentimiento informado, pero existe una pequeña población de los internos médicos que no dan explicaciones ni solicitan permiso, por cuestiones de tiempo o desconocimiento.

A sí mismo se apreció que los internos de medicina, no dan calidez en la atención médica a pesar de que la calidad en ciertas ocasiones es buena, las relaciones humanas así como los valores humanos son deficientes o inexistentes en muchos de ellos, reflejándose en el reclamo de los usuarios de salud que se sienten minimizados por el trato y por el tiempo que les asigna para ser examinados quedando muchos datos vitales subestimados.

Con estos resultados el problema detectado se puede solucionar a través de la puesta en marcha de la propuesta que se plantea, producto de la investigación realizada que es la ejecución de un "Programa de capacitación a los internos de medicina sobre Ética Médica para mejorar la relación médico-usuario de salud en el hospital "Dr. Verdi Cevallos Balda de la ciudad de Portoviejo" Descriptores: Ética médica, valores humanos, formación académica, consentimiento informado, usuario de salud.

SUMMARY EXECUTIVE This investigation focuses a social problem that is affecting the users of health who come to the Hospital Dr. Verdi Cevallos Balda of the city of Portoviejo of canton Portoviejo, as the medical ethics are the principles and moral standards governing the medical assistance, in order to give solution to a health problem and establishing a relationship of friendship.

In this context and in order to analyze the medical ethics of academic training and its influence in the performance of the inmates of the Career of Medicine at the College Health Sciences of the Technical University of Manabí, was conducted a study of descriptive level, analytical, evaluative, demonstrative, exploratory with a probability sample by strata with 140 between internal medicine and users of health.

Among the main findings found that some internal medicine make them available to users of health the evolution of his illness or that of their loved ones, asking the respective authorization to perform clinical procedures or surgical through the informed consent, but there is a small population of the medical interns who do not give explanations or request permission, in issues of time or ignorance.

Itself is appreciated that the internal medicine, do not give warmth in the medical care in spite of the quality on certain occasions is good, human relationships as well as human values are weak or nonexistent in many of them, reflected in the complaint of the users of health that they feel minimized by the treatment and by the time that assigns them to be considered leaving many vital data understated.

With these results, the problem identified can be solved through the implementation of the proposal that arises, the product of the investigation that is the implementation of a "training program to the internal medicine on Medical Ethics to improve the doctor-user of health in the hospital "Dr. Verdi Cevallos Balda of the city of Portoviejo" DESCRIBERS: Ethics, human values, academic training, informed consent, User of health.

CAPÍTULO I TEMA DE LA TESIS. "La Ética médica de formación académica y su influencia en el desempeño profesional de los internos de la Carrera de Medicina de la Facultad Ciencias de la Salud de la Universidad Técnica de Manabí, período 2010-2011"

PROBLEMA.

Deficiente formación bioética de los internos de Medicina de la Universidad Técnica de Manabí que ocasiona una mala relación con los usuarios de salud del hospital regional de Portoviejo.

• CONTEXTUALIZACIÓN DEL PROBLEMA.

Toda profesión debe ser ejercida éticamente puesto que es un servicio social y debe estar basada en querer hacer el bien. 1

Los filósofos griegos, desde el siglo VI a.C. en adelante, teorizaron mucho sobre la conducta moral que llevó al posterior desarrollo de la ética como una filosofía. 2

El advenimiento del cristianismo marcó una revolución en la ética, al introducir una concepción religiosa de lo bueno en el pensamiento occidental. 2

La ética moderna está muy influida por el psicoanálisis de Freud y las teorías conductistas basadas en los experimentos de Pavlov. 2

En el Ecuador en los últimos años del siglo XXI las políticas de salud, van encaminadas a mejorar el sistema de salud pública mediante programas que vinculen a toda la población en forma equitativa para mejorar la calidad de vida.

En Manabí actualmente no se han realizado verdaderos proyectos referentes a Ética Médica, a pesar de la gran demanda de servicios de salud que existe y el bajo presupuesto que manejan nuestros hospitales.

A pesar de todo lo expuesto anteriormente la Carrera de Medicina de la Facultad Ciencias de la Salud de la Universidad Técnica de Manabí tiene en la malla curricular actual, la cátedra de Bioética que se imparte en el séptimo semestre como materia obligatoria de carrera, bajo el perfil de competencia equivalente a dos créditos.

Por tal motivo es muy importante realizar este proyecto para reforzar y complementar los conocimientos que los estudiantes adquieren durante su formación académica, para posteriormente aplicarlos en la práctica profesional.

• ANÁLISIS CRÍTICO.

La ética médica de formación académica es un área de mucha importancia, debido a su influencia sobre el perfil humano y profesional de los internos médicos que son la primera línea de servicio sanitario, en todos los hospitales del mundo.

Pero esta formación académica, debe ser bien orientada desde las aulas de clase, uniendo la ciencia médica con Dios, para respetar la vida antes, durante y después de la concepción.

Esta separación del médico con lo espiritual es la responsable del aumento de un sinnúmero de demandas por mala práctica médica, maltrato físico, verbal o psicológico, acompañado de poca o nula información a los usuarios de salud sobre algún procedimiento medico.

De manera que se debería impulsar la ética médica a nivel académico como una estrategia de práctica diaria para preservar los valores humanos de la sociedad actual.

La temática propuesta en esta investigación va a permitir determinar el nivel de conocimientos en ética médica de los internos de Medicina de la Universidad Técnica de Manabí y su incidencia en el trato a los usuarios de salud del hospital regional de Portoviejo durante la consulta médica.

• PROGNOSIS.

Aplicando correctamente la Ética médica mejoraremos la calidad de atención, brindando mayor calidez y respeto a los usuarios de salud atendidos en el área de emergencia del hospital "Verdi Cevallos Balda"

• FORMULACIÓN DEL PROBLEMA A INVESTIGAR.

¿De qué manera influye la Ética Médica en la formación académica y en el desempeño profesional de los internos de la Carrera de Medicina de la Facultad Ciencias de la Salud de la Universidad Técnica de Manabí?

• SUBPREGUNTAS.

¿Qué estrategias se utilizarían para mejorar la formación Ética de los internos de Medicina?

¿Cuál es el aporte en valores humanos que brindan los docentes a los estudiantes durante la formación académica?

¿Cuáles son los problemas que ocasiona la deficiente formación bioética de los internos de Medicina?

¿Cuántos usuarios de salud son atendidos con calidad y calidez?

¿Cuántos internos aplican el consentimiento informado a los usuarios de salud atendidos?

• DELIMITACIÓN DEL PROBLEMA.

CAMPO: Social.

ÁREA: Salud.

ASPECTO: La Ética Médica de formación académica y el desempeño profesional.

TÉRMINO DE RELACIÓN: Influencia.

DELIMITACIÓN ESPACIAL: Esta investigación se realizó en el Área de Emergencia del Hospital Dr. Verdi Cevallos Balda y Universidad Técnica de Manabí haciendo sujeto de investigación a los internos médicos y usuarios de salud.

DELIMITACIÓN TEMPORAL: El problema se estudió durante el período 2010 – 2011.

• OBJETIVOS:

• OBJETIVO GENERAL.

Analizar la Ética médica de la formación académica y su influencia en el desempeño profesional de los internos de la carrera de Medicina de la Facultad Ciencias de la Salud de la Universidad Técnica de Manabí.

• OBJETIVOS ESPECÍFICOS.

Analizar la formación ética de los internos de Medicina de la Universidad Técnica de Manabí.

Determinar la relación médico – usuario de salud de los internos de Medicina de la Universidad Técnica de Manabí.

Comprobar el respeto del consentimiento informado en los procedimientos médicos realizados en el Hospital Dr. Verdi Cevallos Balda.

Elaborar una propuesta alternativa de solución para el cumplimiento de la Ética Médica.

1.5. JUSTIFICACIÓN El médico en su práctica diaria debe actuar dentro del marco ético, de manera que la importancia del presente proyecto es, familiarizar e identificar los valores y principios morales para sustentar el sistema ético – médico, así mismo para reflexionar sobre nuestro deber de propiciar el bien para el usuario de salud, defendiendo sus mejores intereses, que son la vida, la salud y la felicidad.

Este proyecto es factible, ya que el autor labora en la facultad de Ciencias de la Salud y cuenta con el respaldo de las autoridades, docentes, personal de secretaría y del Hospital "Verdi Cevallos Balda" para la información requerida. Además se cuenta con la participación de los usuarios de salud que son parte fundamental del estudio, la metodología prevista facilitará directamente de los datos que se requieren.

Los resultados de esta investigación van a causar un verdadero impacto entre los internos de Medicina, a los que se les hará conocer las deficiencias de su proceso de formación académica y establecer nuevas estrategias en la aplicación de la Ética Médica.

A nivel institucional los resultados servirán, para que la facultad tenga un diagnóstico del tipo de principios éticos que se inculcan y conocer las opiniones de los internos de Medicina y usuarios de salud respecto al tipo de relación médico – usuario de salud.

Los beneficiarios directos de esta investigación son los internos de medicina, docentes, autoridades de la Carrera de Medicina y los usuarios de salud, y como beneficiarios indirectos a la comunidad. Esta investigación además permitirá tomar decisiones académicas, que contribuyan a mejorar la problemática detectada ya que en la Facultad de Ciencias de la Salud y en la carrera de Medicina, no se ha realizado este tipo de estudio y es eso lo que garantiza éxito en esta investigación.

CAPÍTULO II

2. MARCO TEÓRICO.

2.1 ANTECEDENTES INVESTIGATIVOS. En una investigación denominada "REFLEXIONES SOBRE ENFERMERIA, EDUCACION EN ETICA Y VALORES PARA LA CONVIVENCIA" 3

Siendo el deber fundamental de la enfermería mantener la salud, evitar las enfermedades, restaurar la salud y aliviar el sufrimiento, se afirma que los principios supremos que orientan la práctica son los de inviolabilidad de la vida, beneficencia, evitación de la maleficencia y autonomía.

De igual manera, para la disciplina enfermería, Florence Nightingale, representante del modelo clásico, lideró el primer intento de establecer las bases lógicas de la enfermería y así como también dotar de un cuerpo de conocimientos teóricos sistematizados; para ella, el concepto de cuidado se traduce en: Colocar al paciente en las mejores condiciones para que la naturaleza actúe sobre él. Esta idea de cuidado va estrechamente unida a la obediencia y a la capacidad de ejecutar eficazmente las órdenes del médico: Cultiva todo aquello que conduce a la observación, que es el camino para acabar con las aficionadas a hacer el papel de médicos y si los médicos les obligaran a obedecerles, ellas les ayudarían, en lugar de servirles de estorbo. Tres cosas van a caracterizar el desempeño de una buena función cuidadora y por lo tanto, de una enfermería de calidad: un concepto de cuidado que incluya la participación de otros profesionales y del propio paciente; el respeto de los principios éticos en que se apoya la tarea de cuidar y las actitudes que se exigen de la persona que cuida. Incorporar los tres elementos en los programas formativos de la enfermería mejorará la capacidad de los profesionales para prevenir y resolver los conflictos éticos en la práctica asistencial.

La ética debe conocerse para después reflexionarse, y posteriormente aplicarse, esto no resulta fácil, ya que proviene de la propia persona, sin embargo, para brindar calidad de atención es indispensable actualizar conocimientos éticos de manera constante, en donde se destaque lo importante que es cuidar la vida humana y dar un trato digno, lo cual es signo de calidad.

Además resalta utilizar diversas metodologías para la enseñanza de la ética y bioética, que contribuyan a fortalecer la habilidad para el análisis y la argumentación, igualmente, el diálogo participativo y fundamentado para la toma de decisiones éticas disciplinares e interdisciplinares. Pueden hacer parte de la estrategia metodológica: los foros, los cine foros, la utilización de la literatura, sea clásica, local o nacional. Así mismo, el empleo de expresiones artísticas de teatro, pintura y música. Se destaca la importancia de utilizar las experiencias directas de cuidado, los resultados de las investigaciones en ética y bioética y la habilidad para hacerse preguntas desde la ética.

En una revisión bibliográfica titulada "LA ÉTICA MEDICA EN EL PACIENTE POLITRAUMATIZADO" 4

Se fundamentan en este artículo las características de las diversas corrientes filosóficas surgidas en el mundo, evaluando en cada una de ellas la aplicación de la ética médica, las concepciones internacionales sobre la atención de la salud y en particular el enfoque actual de la política de salud cubana, cuyos logros son reconocidos a nivel mundial. En el caso particular de los pacientes politraumatizados se destaca la importancia en el conocimiento y la aplicación de la ética y la bioética, según la concepción científica de nuestra sociedad socialista, analizando los resultados positivos con la aplicación de la filosofía materialista ante los valores biopsicosociales.

El sistema socialista donde cabría con mayor rigor generalizar el aprendizaje y la Ética Médica aplicada desde los primeros años de las Carreras de los profesionales de la salud y en la formación de postgrado.

El Estado tiene el deber de garantizar y velar por la salud de sus ciudadanos, y exigir a las instituciones competentes que propicien y faciliten esta importante actividad. Sería bueno señalar que la dirección del Estado cubano no escatima esfuerzos en la atención esmerada a la salud del Hombre e invierte los recursos necesarios para darle solución a los problemas de salud. Ejemplos de ello son: el Instituto Carlos J. Finlay, centro de alto nivel, que entre sus líneas de investigación trabaja en la creación de la vacuna contra el SIDA y la organización de un Sistema Integrado de Urgencias Médicas a nivel nacional para optimizar y lograr que nuestra población sea atendida con el mayor rigor científico, evacuada a los centros de atención especializada en el menor tiempo posible para así poder robarle vidas a la muerte.

Comparando nuestros resultados con los de sistemas de atención al enfermo grave de los países desarrollados.

Todo esto es posible porque en el Socialismo, la ciencia está al servicio de la sociedad, los medios de producción están en las manos del pueblo y las relaciones de producción son socialistas, hechos estos que demuestran las ventajas de este sistema, ya que en el sistema capitalista, su ritmo de desarrollo social acelerado, acentúa el carácter antagónico de las relaciones sociales, que se manifiesta por la desigualdad y desproporción, por lo que Federico Engels sentenciaba que "Cada beneficio para unos es por necesidad un perjuicio para otros; cada grado de emancipación conseguido por una clase es un nuevo elemento de opresión para la otra." En resumen, la salud sirve de apoyo para lograr la armonía en las relaciones del Hombre con la Naturaleza y la Sociedad.

En la Universidad Técnica de Manabí, la enseñanza de la Ética Médica a través de la Bioética no ha dado el efecto de mejorar la práctica de la medicina, los internos aplican conocimientos médicos, pero no establecen comunicación adecuada con el usuario de salud.

Esto puede radicar en la didáctica universitaria de la carrera de Medicina, que preferentemente ha sido tradicional en donde el docente es el único que valida la evaluación de los aprendizajes, considerando a los usuarios de salud como objetos de enseñanza y no como seres humanos que necesitan ser tratados de manera digna .

Como maestrante que labora en la Carrera de Medicina y conocedor de esta problemática, en coordinación con el Director de Carrera y autoridades del hospital "Verdi Cevallos Balda" de Portoviejo he considerado oportuno desarrollar esta investigación para presentar una propuesta que ayude a mejorar esta problemática.

2.2. FUNDAMENTACIÓN FILOSÓFICA. Esta investigación se fundamenta en el análisis crítico propositivo considerándolo como una herramienta básica, teórica y metodológica que presenta procesos estimados para su validación como es la Ética Médica.

La enseñanza de la Ética Médica no sólo se dirige a la evaluación de la formación académica, sino también para evaluar el desempeño profesional, así como para reformular o reorientar el proceso educativo.

Debe tener una visión de apertura permanente para ir acorde con los tiempos y contribuir al mejoramiento del currículo profesional.

• CATEGORÍAS FUNDAMENTALES.

• LA ÉTICA MÉDICA.

Toda profesión debe ser ejercida éticamente puesto que es un servicio social y debe estar basada en querer hacer el bien.

"Si el objeto formal de la ética son los actos humanos, los de la ética médica son los actos humanos de los que la practican, y sin lugar a duda el receptor primario de este beneficio debe ser el paciente, que cuando sufre de una enfermedad, tiene una especie de pérdida de su humanidad, en la que le aparece el miedo a la muerte, al dolor y pierde en mayor o menor proporción la capacidad de ordenar su vida, tornándose dependiente, vulnerable y por lo tanto explotable" 5

Hipócrates, desde los albores de la medicina, estableció las pautas éticas para el ejercicio médico.

Se redacto el Juramento hipocrático que es un compendio precioso de toda la ética que debe regir el quehacer médico.

"Si la medicina ha alcanzado hoy un nuevo punto de vista moral, esa novedad y esa perspectiva sólo pueden comprenderse históricamente". 6

Ética proviene del griego Ethos que significa morada, lugar donde se habita, que se interpretaba entre los griegos como la raíz de la que brotan actos humanos a través del hábito.

La Ética médica es el conjunto de principios y normas morales que regulan la asistencia médica.

"Se fundamenta ineludiblemente en el comportamiento y las relaciones interpersonales establecidas entre un médico (sabedor, conocedor y actor competente) y un paciente (objeto y sujeto, a la vez orgánico, social y personal), en el que aquel ve un amigo" 7

El término bioética es de reciente aparición (1971), y expresa la ética de la vida biológica.

Trata de sustituir a otros términos como ética médica o deontología médica, dándole un enfoque secular, interdisciplinario, prospectivo, global y sistemático.

Este término permite la incorporación de otros profesionales de las ciencias de la vida, o del derecho.

Es decir, la parte de la ética o filosofía moral que estudia la licitud de las intervenciones sobre la vida del hombre, especialmente en la Medicina y las ciencias de la vida.

El respeto a la dignidad humana exige el respeto a cada uno individualmente, debe valorarse la igualdad entre todos ellos y su distinción individual.

Existen antecedentes de códigos que tratan de regular la ética médica, tan antiguos como el de Hamurabi del año 1700 A.C.

Después tenemos el Juramento Hipocrático que data de 500 años A.C., del cual en algunas universidades los egresados toman promesa, que se supone que funciona como un aval moral, que no siempre se cumple.

"Desde el punto de vista moral el Juramento Hipocrático es un verdadero código de ética destinado a resguardar el quehacer profesional y especialmente el prestigio del médico y de su profesión, en él destaca la importancia del secreto médico, el respeto a la vida humana en todas sus etapas, la lealtad al enfermo, el respeto por sus maestros y la necesidad de llevar una vida virtuosa y piadosa" 8

Pero fuentes fidedignas, según el filósofo Lyons afirman que Hipócrates no es el autor y que este Juramento fue inventado y alterado por conveniencias ideológicas, por lo que presenta incongruencias con las costumbres griegas que estaban a favor de la eutanasia, del aborto, de los métodos anticonceptivos y del uso de cuchillos para tratar enfermedades. A estos códigos éticos le han seguido otros como los de la Organización Mundial de la Salud elaborado en 1948, el Código de Nuremberg (1947) sobre la experimentación en seres humanos; el Código Internacional de Ética Médica de Londres (1949) sobre los deberes de los médicos; la Declaración de Helsinki (1964) sobre la investigación en seres humanos.

Otros como la Declaración de Ginebra (1968) sobre la fidelidad profesional; la Declaración de los Médicos de Francia (1973) sobre el aborto; la Declaración de Tokio (1975) sobre los derechos de detenidos y prisioneros; la Declaración de los Médicos de Europa (1976) sobre los derechos de enfermos y agonizantes; la Declaración de Lisboa (1981) sobre los derechos del paciente; el Código Internacional de Ética Médica (1983) sobre los deberes del médico, el de Mario Bunge que consta de siete puntos y el del Dr. Ruy Pérez Tamayo propuesto en 1990 que con tres conceptos trata de hacer un código elaborado sólo por médicos, pretendiendo, erróneamente, prescindir hasta de los filósofos.9

• HISTORIA DE LA ÉTICA MÉDICA.

Tradicionalmente, el médico se ha visto a sí mismo como un pequeño patriarca que ejerce dominio sobre sus pacientes exigiendo de este, obediencia y sumisión (paternalismo).

Para Aristóteles, el enfermo es como el niño o el esclavo, un irresponsable, incapaz de moralidad, que no puede ni debe decidir sobre su propia enfermedad.

"El paternalismo médico ha predominado en la medicina occidental desde el siglo V a.c. hasta nuestros días". 10

Por lo tanto, la tradición médica desde los hipocráticos hasta la actualidad, ha defendido siempre el criterio ético de beneficencia.

Esto ha sido entendido como un paternalismo, negando al paciente su capacidad de decisión, por tanto consultando su autonomía.

El derecho y la ética moderna producen un cambio drástico en el concepto de naturaleza. El orden moral es el opuesto del orden natural.

Entre ellos se incluye el derecho a la salud, este es un derecho individual y negativo depende únicamente de la iniciativa de los individuos, no es un derecho social (individual), y no necesitan de nadie que lo legisle, y es exigible antes de su legislación (negativo).

El primero de los derechos de los pacientes, es no padecer enfermedad sin causa.

Se basa, al igual que los demás derechos defendidos por el liberalismo en el principio de autonomía.

Se definía este principio como: "Todo ser humano posee en principio completa libertad para ordenar sus actos y para disponer de sus propiedades y de su persona de acuerdo con su voluntad, dentro de los límites de la ley natural, sin que su decisión pueda depender de la voluntad de ninguna otra persona. Este principio de autonomía revolucionó la vida política y moral de Europa.

El hombre es egoísta por naturaleza (lobo para el hombre), pero también es social, este liberalismo se intenta trasladar a la salud, y siguiendo las ideas de Adam Smith surgen intentos de liberalización del mercado sanitario, eliminando el monopolio, con la oposición de los médicos.

Estos intentos fracasan, pero va cristalizando la idea de la autonomía del enfermo frente al paternalismo del médico.

Se propone que la información es un deber primario del médico, surgiendo el concepto de Consentimiento Informado que tiene una gran trascendencia en las decisiones medico legales.

• JUSTICIA.

Para los griegos el objetivo de la ciencia política es el logro de la justicia. El bien común está por encima de los bienes individuales.

La justicia tiene un sentido físico, el ajustarse al recto orden de la naturaleza; esto empezó a cambiar a los inicios de la modernidad, al contraponerse el orden moral al físico.

La naturaleza está ajustada, pero carece de justicia, solo el hombre puede ser justo, por su inteligencia y su libertad. El hombre puede establecer un contrato social para conseguir la justicia.

El liberalismo radical de los siglos XVII y XVIII piensa que simpatía y caridad son esenciales para el orden social, pero no deben confundirse con la justicia.

El liberalismo defiende que la justicia debe proteger los derechos civiles y políticos.

Los derechos humanos de primera generación se los consiguió con la Revolución Francesa (1789).

En el siglo XIX surge el socialismo, que añade a los derechos humanos conseguidos por los liberales los derechos económicos, sociales y culturales (derechos de segunda generación).

Para conseguir esto se hicieron revueltas callejeras en 1848 y ese mismo año, se promulga la primera Constitución , que menciona el derecho a la educación, a la asistencia social y al trabajo.

Sin embargo, el derecho a la asistencia sanitaria no entraría en los textos constitucionales hasta el siglo XX (1919, Constitución de Weimar), cuando aparecen los seguros de enfermedad.11

La idea de justicia hoy vigente en nuestro medio cultural no es ni naturalista, ni liberal ni socialista. Es una idea que engloba a estas dos últimas, y que se basa en los derechos del hombre tanto de primera como de segunda generación, civiles y sociales.

• RELACIÓN MÉDICO – PACIENTE – SOCIEDAD.

El médico en su ejercicio profesional no sólo tiene obligaciones con su paciente sino también con la sociedad en donde ejerce.

Muchos profesionales tienen un concepto muy individualista de su quehacer médico y sobrevaloran los deberes con el paciente.

La relación entre el médico y el paciente debe ser una relación entre personas; cada una con sus derechos y deberes, así mismo la formación humana del médico hará que la relación siempre sea personal, sin que ninguno de los dos se vuelva, o un número de ficha, en el caso del paciente, o el doctor del consultorio quince, en el caso del médico.

La relación que se produce en el quehacer médico es beneficiosa para ambas partes, ya que muy aparte de los honorarios que recibe, el médico aprende de sus pacientes grandes enseñanzas; aún el enfermo sin cultura nos enseña.

Todo medico tiene una deuda de gratitud con la sociedad y los pacientes, gracias a los cuales aprendió la medicina, aunque el estudiante pague matrícula durante su enseñanza, el tener acceso a hospitales de la comunidad, lo hace deudor con la sociedad y los pacientes.

"El progreso de la Medicina se hace, la mayoría de las veces, a costa del dolor de nuestros semejantes" 12

La relación entre el médico y el paciente es peculiar por la situación inferiorizada del paciente, la misma palabra "paciente" connota un significado de dolor, del que sufre pacientemente.

Por esto mismo si el médico no es humano caerá en lo que la sociedad llama "imperialismo médico", entendiéndose como tal, la actitud arrogante que se asume frente al paciente indefenso.

MODELOS DE RELACIÓN. La relación médico-paciente-sociedad ha variado según las épocas influyendo en esto factores culturales, tenemos los siguientes modelos:

PATERNALISTA.- La relación es paternalista cuando el médico toma todas las determinaciones en nombre del paciente, sin tener en cuenta su consentimiento.

Esta ha sido la relación más común en la historia de la medicina y casi la única hasta mediados de este siglo. El médico ordenaba y el paciente obedecía.

La relación paternalista es defectuosa y presenta serios problemas, el primero y más importante es el no tener en cuenta el criterio del paciente sin lo cual no es posible el beneficio de la acción médica.

Este modelo viola los derechos de los pacientes no considera a éste como persona; los que preconizan este modelo alegan que el enfermo no puede decidir por su ignorancia en medicina, lo cual es falso, pues el médico tiene obligación de explicarle y hacer comprender a su paciente los conocimientos necesarios para que pueda participar en las determinaciones de su tratamiento.

AUTÓNOMA.- Este modelo se da cuando el paciente es quien toma todas las decisiones y el médico es sólo un espectador.

Surge este modelo cuando el paciente se consideró como un usuario, un cliente que estaba comprando un servicio, en este caso el de la medicina.

Teóricamente la relación autónoma parece clara y convincente, no así su práctica.

El enfermo por su patología puede perder la autonomía y la medicina trata precisamente de restablecérsela.

Ante un paciente deprimido, con intento de suicidio, no puede el médico dejar de darle un psicofármaco, a pretexto de la autonomía que tiene, para decidir sobre su vida.

La autonomía necesita que el sujeto sea independiente, tenga libertad de acción y conocimiento para que sus motivaciones al actuar sean auténticas.

RESPONSABLE.- Existe un modelo de relación médico-paciente que es el adecuado, en el cual las dos partes asumen la responsabilidad y deciden teniendo tanto el conocimiento como la libertad para hacerlo.

Es una relación madura que requiere del médico un criterio ético bien formado para buscar sólo el beneficio del paciente compaginando esto con sus condiciones individuales.

El médico al establecer una relación responsable debe aceptar la vulnerabilidad del paciente por su condición de enfermo, proporcionándole todos los elementos para que pueda tomar una libre elección y no asumir una posición neutra que pueda crear incertidumbre.

"Es más importante saber qué clase de paciente tiene la enfermedad que lo contrario, qué clase de enfermedad tiene el paciente" 13

• CLASES DE RELACIÓN.

La relación médico-paciente puede ser de varias clases, dependiendo de su estructura misma y de la voluntad de las partes.

DIRECTA.- Cuando se hace entre el médico y el paciente sin ningún intermediario; el enfermo solicita ser atendido por el médico y éste acepta.

INDIRECTA.- Cuando entre ambos está de por medio una institución, como por ejemplo el Seguro Social, entidades de medicina prepagada, entre otros.

Este tipo de relación tiene el peligro de destruir el factor humano necesario para una buena práctica médica porque el médico no siente una responsabilidad directa frente al paciente y a su vez el enfermo sólo ve en el médico al funcionario que lo atiende por una obligación contractual.

De acuerdo a esto podrá parecer que la medicina ejercida en instituciones debe ser necesariamente deshumanizada, lo cual no es cierto, porque la humanización de la práctica médica depende en gran parte del médico; si su formación es adecuada, la medicina ejercida en instituciones será tan humana como la practicada en el ejercicio particular.

VOLUNTARIA.- Cuando ambas partes, tanto médico como paciente están de acuerdo con la atención médica.

TUTORIZADA.- Cuando la relación se hace a través de un tutor o persona responsable.

OBLIGATORIA.- El médico tiene obligación ética de atender un paciente en caso de accidente, urgencia o desastre, y no puede rehusar prestar sus servicios cuando no haya otro médico.

Por su lado el paciente tiene la obligación de aceptar al médico que se le asigne dentro de una institución.

Esta relación de obligatoriedad a veces riñe con una buena relación médico-paciente por faltar la decisión voluntaria del enfermo en la escogencia del médico.

Tampoco puede decirse que en las circunstancias en donde el paciente no elige el médico, se da siempre una mala relación; esto depende de los valores humanos del profesional; si éste es humano, hará una relación adecuada.

• CONFLICTOS EN LA RELACIÓN MEDICO-PACIENTE.

• MEDICALIZACIÓN DE LA VIDA.

El uso actual del término "medicalización" denota la influencia de la medicina en casi todos los aspectos de la vida cotidiana, y connota una apreciación crítica por los efectos negativos, paradojales o indeseables, de tal fenómeno.

En realidad, la medicina siempre ha ejercido un poder normalizador o de control social, básicamente por los conceptos de salud y enfermedad, normal y patológico. Estableciendo un orden normativo rival del de la religión y el derecho, que ha venido incrementándose desde la modernidad con la conquista de un auténtico estatuto científico, profesional y político.

Pero otra historia comienza con el modelo sanitario dominante tras la Segunda Guerra Mundial, la medicalización como sinónimo de una cultura de la salud (bienestar) o sociedad terapéutica.

La crisis del estado benefactor en la década del '70 aparejó el tiempo de reflexión sobre los límites de la medicina, incluso más allá de la economía: se cuestiona la supuesta relación proporcional entre consumo y producción de salud, pero también el alcance de los conceptos médicos como criterios de moralidad (en cuanto a la conducta responsable y el estilo de vida, particularmente), del mismo modo que se denuncia la mala salud iatrogénica o expropiación del cuerpo por la institución médica

• FORMADO

En Medicina, el consentimiento informado es el procedimiento médico formal cuyo objetivo es aplicar el principio de autonomía del paciente.

El consentimiento informado es obligatorio, siendo el formulario escrito conveniente para deslindar responsabilidad de sucesos previsibles, debiendo aplicarse cualquiera sea la magnitud de la cirugía.

Debe ser directo, breve y de lenguaje simple. No tiene que contener palabras abreviadas, ni terminología científica.

Debe de estar de acuerdo al nivel cultural de la población a la que está dirigida, en nuestro país no debería superar el nivel de educación primaria.

Es de importancia tener en cuenta que este documento libera al cirujano de responsabilidad por consecuencias previsibles, pero no por negligencia, impericia, imprudencia o inobservancia de sus deberes y obligaciones.

El mismo deberá hacerlo firmar el médico tratante, con anticipación a todas las cirugías.

Es aconsejable entregar una copia al paciente y preferible aunque no imprescindible, que la firme con testigos.

Debe reunir al menos tres requisitos que son:

VOLUNTARIEDAD: Los sujetos deben decidir libremente someterse a un tratamiento o participar en un estudio sin que haya persuasión, manipulación ni coerción. El carácter voluntario del consentimiento es vulnerado cuando es solicitado por personas en posición de autoridad o no se ofrece un tiempo suficiente al paciente para reflexionar, consultar o decidir.

INFORMACIÓN: Debe ser comprensible y debe incluir el objetivo del tratamiento o del estudio, su procedimiento, los beneficios y riesgos potenciales y la posibilidad de rechazar el tratamiento o estudio una vez iniciado en cualquier momento, sin que ello le pueda perjudicar en otros tratamientos.

COMPRENSIÓN: Es la capacidad de comprender que tiene el paciente que recibe la información.

CONTENIDOS Los contenidos mínimos que debería reunir son:

• Nombre y apellido del paciente y médico que informa.

• Explicar la naturaleza de la enfermedad y su evolución natural.

• Nombre del procedimiento a realizar, especificando en qué consiste y como se llevará a cabo.

• Explicar los beneficios que razonablemente se puede esperar de la cirugía y consecuencia de la denegación.

• Información sobre riesgos de la cirugía, probables complicaciones, mortalidad y secuelas.

• Planteo de alternativas de tratamiento comparadas con la cirugía propuesta.

• Explicación sobre el tipo de anestesia y sus riesgos.

• Autorización para obtener fotografías, videos o registros gráficos en el pre, intra y postoperatorio y para difundir resultados o iconografía en Revistas Médicas y/o ámbitos científicos.

• Posibilidad de revocar el consentimiento en cualquier momento antes de la cirugía.

• Satisfacción del paciente por la información recibida y evacuación de sus dudas.

• Fecha y firma aclarada del médico, paciente y testigos, si la hubiere.

BASE LEGAL EN ECUADOR