Cirugía de urgencia en el geronte

Colecistitis Aguda en el paciente
añoso. Pre e Intraoperatorio

CAPÍTULO 1: Introducción,
Generalidades

El paciente geriátrico
Quirúrgico

El estado de
salud
varía considerablemente entre los individuos.
Compárese, por ejemplo, un anciano de 85 años
saludable, alerta, vigoroso y un hombre de 60
años malnutrido, discapacitado físico y con
demencia multiinfarto. El médico debe abordar a cada
paciente sobre la base del estado
fisiológico y funcional que presenta. Él desarrollo de
una estrategia de
manejo realista deberá ser establecido después de
la evaluación
integral del paciente y después de consultar con su
familia o con
quien lo cuida. Una vez establecidos los objetivos
generales se desarrolla el plan de
tratamiento para los problemas
específicos: médicos, psicosociales y de
rehabilitación. La planificación del alta de la
internación debe comenzar ya durante la admisión.
Por último, el plan de
tratamiento debe ser flexible y pasible de ser modificado
según mejore o se deteriore el estado del
paciente.

12. Evaluación de riesgos.
    Durante muchos años se negó la cirugía a
    muchos pacientes mayores debido al temor de que la edad los
    pusiera en riesgo de
    muerte
    inaceptablemente alto. Las tasas de mortalidad actuales, sin
    embargo, son significativamente más bajas que las
    comunicadas hace 20 o 30 años, cuando el índice
    de mortalidad era superior al 20% para los procedimientos
    electivos en pacientes de 80 años o más. Una
    revisión de más de 30.000 casos revela que el
    aumento de la mortalidad operatoria con la edad es gradual.
    Así, la mortalidad operatoria promedio
    -independientemente de la gravedad de la enfermedad o de la
    naturaleza
    de la intervención – pasa del 2,3% en los pacientes
    entre 40 y 49 años a 4,4%, 6,8% y 8% para los pacientes
    en sus décadas de vida séptima, octava y novena,
    respectivamente. No se observa mayor aumento de la mortalidad
    sino hasta la edad de 95 años

A. Factores de riesgo
relacionados con los cambios fisiológicos en los pacientes
añosos. A medida que los adultos envejecen, hay una
declinación fisiológica de los principales sistemas
orgánicos, relacionada con el envejecimiento mismo y con
los procesos
patológicos que se observan en las personas mayores.
El
conocimiento del estado
fisiológico de cada paciente puede servir para determinar
en el preoperatorio el riesgo que
implica la cirugía y para disminuir ese riesgo en el
intraoperatorio.

1. Modificaciones cardiovasculares. El
   sistema
   cardiovascular sufre grandes modificaciones
   patológicas y fisiológicas con el
   envejecimiento. Con el avance de la edad, se hallarán
   con mayor frecuencia enfermedad coronaria
   aterosclerótica y estenosis aórtíca. El
   grado de isquemia cardíaca y de lesión
   endocárdica preexistente limita la magnitud del
   estrés que el sistema
   cardíaco puede soportar sin descompensación.
   Además de la presencia de enfermedad cardiovascular,
   el envejecimiento produce menor elasticidad aórtíca, deterioro
   de la respuesta cardiovascular e hipertensión
   sistólica que pueden afectar la supervivencia
   perioperatoria del paciente. La hipertensión lleva a
   un aumento de la post carga que puede comprometer aun
   más a un corazón isquémico o insuficiente
   (4). La hipertrofia ventricular izquierda que a menudo se
   desarrolla como mecanismo compensatorio de la
   hipertensión sistólica, puede dar lugar a un
   llenado diastólico incompleto y disminución de
   la elasticidad ventricular. En consecuencia, el
   individuo está menos capacitado para responder con un
   volumen
   sistólico aumentado durante el estrés quirúrgico.

   3. Modificaciones renales. En el
   anciano la función renal se halla deteriorada a causa
   de la pérdida de nefrones y por la reducción de
   la perfusión sanguínea, del 50% a los 90
   años de edad. Las aplicaciones de esta insuficiencia
   renal incluyen: excreción farmacológica
   alterada, reducción de la capacidad para conservar
   el agua y
   menor respuesta a las variaciones del sodio. Deberán
   reducirse las dosis y la frecuencia de administración de fármacos como
   los aminoglucósidos, antihistamínicos,
   digoxina, analgésicos, sedantes e hipnóticos.
   Debido a que los ancianos tienen la capacidad de
   conservación de agua
   reducida, están en mayor riesgo de depleción de
   volumen a
   causa de procesos
   tales como diarrea o vómitos. La
   menor capacidad para responder a modificaciones de
   líquidos da por resultado mayor susceptibilidad a la
   hiponatremia cuando se administra al paciente dieta con
   restricción de sodio o bien el desarrollo
   de hipernatremia por restricción aun leve de
   líquidos.

   4. Alteraciones sensoriales. El deterioro
   visual y auditivo pueden dar temor ante la experiencia
   perioperatoria del paciente y predisponerlo a la
   desorientación y la confusión (5). El manejo de
   estos enfermos se ve complicado además por la
   pérdida de memoria,
   demencia, incontinencia urinaria y fecal y el uso de
   múltiples medicamentos. La demencia se asocia con una
   tasa de mortalidad del 45%. No se sabe si esta elevada tasa
   de mortalidad se debe a la menor colaboración por
   parte del paciente, a mayor sensibilidad a la anestesia o al
   aumento de la susceptibilidad a otras
   complicaciones.

   5. Consideraciones farmacológicas. El
   paciente anciano es sensible a los efectos adversos de los
   fármacos y a las interacciones medicamentosas.
   Además de la menor capacidad renal para excretar
   fármacos, el anciano puede tener también
   disminuida la absorción y el metabolismo hepático de estos agentes.
   Las medicaciones por vía oral pueden ser absorbidas
   con menor efectividad por causa de la menor actividad
   enzimática en las células con borde estriado ("en cepillo
   "), alteración en la motilidad intestinal, menor
   acidez gástrica y disminución en la
   liberación de enzimas
   pancreáticas. De manera similar, la absorción
   de los fármacos administrados por vía
   intramuscular o subcutánea puede estar demorada o
   impedida por la menor irrigación, razón por la
   cual es necesario repetir la administración para alcanzar los
   efectos deseados.

   B. Factores de riesgo relacionados con
   el estado
   físico del paciente

   1. Clasificación de la American Society
   of Anesthesiologists. Aunque es dable esperar que la
   morbilidad operatoria aumente con la duración de la
   intervención quirúrgica, esta
   correlación no ha sido corroborada en los ancianos.
   Los complicados análisis de factores específicos
   tampoco han demostrado su utilidad para
   la determinación de la morbilidad en general. En
   cambio, la
   apreciación clínica del estado de
   salud general
   del paciente aparece como el determinante estadístico
   más simple y más contable del riesgo operatorio
   de un paciente.

   El sistema de
   clasificación del asa correlaciona la morbilidad y la
   mortalidad operatoria con el estado
   clínico del paciente.

   2. Indice de riesgo cardíaco. El riesgo
   de infarto de miocardio intraoperatorio o en el
   período postoperatorio inmediato puede ser de hasta el
   40%, si se realiza una operación dentro del mes
   posterior a un infarto de miocardio. Este riesgo puede ser
   reducido al 4-7% si la cirugía se posterga 6 meses.
   Aunque esta tasa es equivalente a la tasa de reinfarto
   perioperatorio en pacientes con un infarto remoto, la tasa de
   mortalidad sigue siendo de 10 a 20 veces más alta que
   para los pacientes sin infarto de miocardio previo. La
   cirugía para by pass coronario parece reducir la
   posibilidad de complicaciones cardíacas
   perioperatorias en los pacientes con infarto de miocardio
   previo. Otros factores de riesgo importantes, además
   de una historia de
   infarto de miocardio, para los individuos mayores sometidos a
   cirugía no cardíaca son: insuficiencia
   cardíaca congestivo, arritmias y estenosis valvular
   aórtica cínicamente significativa, en
   particular en el paciente mayor de 70 años o en mal
   estado
   clínico general. Mediante la utilización del
   Índice de Riesgo Cardíaco, un paciente de 70
   años con historia de
   infarto de miocardio en los 6 meses precedentes y que tiene
   insuficiencia cardíaca congestivo tendrá un
   puntaje de 26. En el primer mes posterior a la cirugía
   la muerte
   se produce en el 56% de los pacientes con puntaje de 26 o
   mayor en el preoperatorio. Si se puede corregir la
   insuficiencia cardíaca, el puntaje podrá
   decrecer a 15 y la mortalidad al 2%. En consecuencia, la
   corrección de todos los factores de riesgo
   cardíaco reversibles podrá mejorar mucho los
   resultados (6a).

   3. Otros factores de riesgo en los pacientes
   añosos:

   a) Demencia. Se asocia con una alta tasa de
   mortalidad, cercana al 45%. No ha sido bien estudiado si esta
   tasa de mortalidad se debe a menor cooperación por
   parte del paciente, mayor sensibilidad a la anestesia o mayor
   susceptibilidad a otras complicaciones.

   b) Diabetes.
   La diabetes
   es un factor de riesgo, con alteraciones microvasculares que
   predisponen al paciente a áreas locales de hipoxia
   potencial y a mayor susceptibilidad a infecciones por causa
   de la ineficaz migración de macrófagos y
   leucocitos.

   c) Infección y sepsis abrumadora. El
   riesgo quirúrgico aumenta todavía más en
   los pacientes riesgosos por la demora en la
   cicatrización de la herida, mayor susceptibilidad a
   las infecciones postoperatorias y menor capacidad para
   enfrentar el estrés fisiológico de la
   sepsis.

   d) Desnutrición. El riesgo de mala
   cicatrización de la herida y de infección grave
   aumenta en los pacientes añosos malnutridos sometidos
   a cirugía. La función inmunitaria se deteriora
   en el anciano y declina aun más en el anciano con
   deficiencia nutricional. Con la inanición o la
   malnutrición se alteran la cantidad y la
   función de los linfocitos T, se deteriora la
   función "ayudante" en la producción de anticuerpos y se altera
   la función fagocitaria del sistema
   retículoendotelial. Además, se hace más
   lenta y dificultosa la cicatrización de las heridas en
   sí, porque la síntesis de colágeno y la
   proliferación de fibroblastos se reducen por la
   malnutrición.

   C. Factores de riesgo relacionados con los
   procedimientos quirúrgicos. A pesar de
   que puede esperarse que la mortalidad operatoria aumente con
   la duración de la intervención
   quirúrgica, esta correlación no ha sido
   comprobada en los ancianos. No obstante, se hallará
   mayor riesgo entre los pacientes sometidos a cirugía
   de emergencia. Los pacientes sometidos a cirugía
   intratorácica o intraperitoneal parecen estar
   también en mayor riesgo que otros pacientes
   quirúrgicos ancianos. Los procedimientos vasculares, en especial la
   cirugía de la aorta, conllevan un riesgo
   adicional.

   II. Preparación del paciente anciano
   para la cirugía. La evaluación integral y la
   coordinación entre internista, cirujano y
   anestesiólogo sirven para disminuir la probabilidad
   de acontecimientos desfavorables durante el período
   perioperatorio.

   A. Determinación del
   riesgo

   1. Cuantificación y reversibilidad del
   riesgo. La evaluación preoperatoria debe incluir
   una determinación de riesgo según la
   clasificación de la ASA o el índice de Riesgo
   Cardíaco. A veces es recomendable la
   postergación de una cirugía electiva si se
   puede mejorar la clasificación ASA o el IRC del
   paciente mediante intervenciones terapéuticas
   oportunas (6b). Siempre que sea posible se corregirán
   todas las anomalías metabólicas y
   fisiológicas. La determinación de someter o no
   a cirugía a un paciente identificado con riesgo de
   moderado a alto requiere un abordaje individual basado en la
   mejoría que se espera aporte la cirugía en
   comparación con el riesgo estimado.

2. Modificaciones pulmonares. Con el
   envejecimiento se producen: aumento de la rigidez de la pared
   torácica, leve xifosis, estrechamiento de las
   vías aéreas, pérdida de la capacidad de
   recuperación de las fibras elásticas,
   disminución de la superficie alveolar interna y menor
   ascenso del diafragma, combinados para reducir la
   función pulmonar y la oxigenación
   sistémica. La función pulmonar – inclusive en
   pacientes añosos no fumadores- se halla comprometida aun
   más por la posición supina. Por ejemplo, un no
   fumador de 80 años con un envejecimiento pulmonar
   fisiológico normalmente podrá tener una PO2, de
   80 que se reducirá ulteriormente a 75 cuando se halle
   acostado. A pesar de que este nivel de oxigenación puede
   ser adecuado para un estilo de vida relativamente sedentario,
   deja un margen de seguridad
   muy pequeño durante períodos de estrés
   como el de la cirugía. En los fumadores existe una
   reducción adicional de la VEF, y la P, y con ello se
   hallarán en mayor riesgo de
   insuficiencia respiratoria.
3. Elección del anestésico. Una
   historia de
   complicaciones con la anestesia debe alertar al equipo acerca
   de potenciales complicaciones en el futuro y sugerir una
   cuidadosa evaluación del anestésico de
   elección. Como existe la posibilidad de
   interacción entre el anestésico y medicamentos,
   será necesario adoptar una
4. decisión en cuanto a qué
   fármacos deben continuar administrándose en el
   período quirúrgico y la elección del
   anestésico deberá reflejar su modificación
   sobre la base de la medicación
   actualizada.

B. Estudios de laboratorio

1. Los estudios de rutina deben incluir
electrólitos, BUN y creatinina en suero, recuento de
células
sanguíneas, TP y TTP, análisis de orina, radiografía de
tórax y ECG (8).

2. Otros estudios. A menudo son necesarias
pruebas de la
función hepática, determinación de gases en la
sangre
arterial y pruebas de
función pulmonar, por las razones previamente
discutidas.

C. Medidas para el sistema
respiratorio. Para disminuir las secreciones pulmonares y
mejorar la oxigenación, el paciente deberá dejar de
fumar por lo menos 2 semanas antes de la operación. La
espirometría incentivada perioperatoria ayuda a maximizar
la función pulmonar y a disminuir la retención de
secreciones.

D. Monitorización invasora. La
corrección preoperatoria de la insuficiencia
cardiovascular puede ayudar a lograr mejoras de hasta el 66% en
la supervivencia. En consecuencia, se recomienda la
monitorización invasora con un catéter dotado con
un balón en su extremo para determinar la presión
en cuña pulmonar y la saturación de oxígeno
en la sangre venosa
mixta para los pacientes de clase 3 o 4 del IRC. Los pacientes
con hipoxemia acentuada o insuficiencia cardíaca
congestivo persistente a pesar de la monitorización
invasora y de una terapéutica agresiva enfrentan un alto
riesgo de muerte.

E. Manejo farmacológico.

1. Estudios bien controlados indican que
medicaciones como la digoxina y el propranolol, continuadas hasta
el momento de la cirugía, dan por resultado una
reducción de la posibilidad de descompensación
cardíaca y mejoran la tasa de
supervivencia.

2. Los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO)
deben suspenderse, de ser posible, dos semanas antes de la
cirugía.

III. Elección de la anestesia y
consideraciones intraoperatorias. Existe una gran polémica
en cuanto a establecer si el paciente anciano debe recibir
anestesia regional o anestesia general para operaciones como
las de cirugía vascular, reemplazo de cadera o
prostatectomía transuretral. En general, cuanto mejores
sean los signos vitales del paciente y cuanto mejor pueda ser
controlada la oxigenación, mejores serán los
resultados para el paciente.

A. Manejo preoperatorio de los medicamentos. Las
teorías
acerca de la medicación preoperatoria en el anciano
varían de programa a
programa. Sin
embargo, en general los medicamentos semejantes a la atropina
deberán usarse con precaución, debido a sus efectos
colaterales cardiovasculares, urológicos, y
oftálmicos. Como el anciano puede experimentar efectos
depresores mayores sobre el sistema nervioso
central y el sistema
respiratorio con los sedantes hipnóticos, podrá
ser necesario ajustar las dosis de acuerdo con el estado
clínico del paciente.

B. Anestesia regional. Los anestésicos
regionales provocan menos depresión
respiratoria pero pueden estar asociados con hipotensión.
Si la anestesia regional resulta inadecuada, el dolor puede
producir taquicardia e hipertensión con la consiguiente
isquemia del miocardio. La anestesia regional es de utilidad limitada
en pacientes ancianos poco cooperadores, quienes pueden requerir
tanta sedación que se estaría ante un riesgo de
depresión
cardiorrespiratoria.

C. Anestesia general. La anestesia general ofrece
mejor control de las
vías aéreas y de la relajación muscular.
Pueden evitarse restricciones físicas y se logra un mejor
manejo de los signos vitales con intervenciones
farmacológicas. El mayor grado de depresión
del miocardio que se atribuye a los anestésicos generales
al compararlos con la anestesia regional es compensado por menor
incidencia de taquicardia refleja. Con la anestesia general puede
existir mayor grado de confusión postoperatoria e hipoxia
que con la anestesia regional.

A. Identificación de los pacientes ancianos
de alto riesgo. En el momento de la admisión es
imprescindible identificar a los pacientes con riesgo
particularmente alto de mala recuperación, p. ej., mayores
de 75 años, individuos con historia de
institucionalización previa, aquellos que viven solos, los
que tienen deterioro de la función cognoscitiva, los que
tienen dificultades sensoriales (visión – audición)
y aquellos con historia de caídas,
incontinencia o reposo prolongado en cama.

B. Cuidado de pacientes ancianos durante una
hospitalización aguda. Durante una hospitalización
aguda, los cuidados especiales para los ancianos pueden dividirse
en: cuidados preventivos y
rehabilitación.

1. Los cuidados preventivos incluyen la minuciosa
atención a la piel,
intestinos, hidratación, nutrición y apropiada
farmacoterapia. La constipación suele ser un problema
importante que llevaría a anorexia,
diarrea y desequilibrio electrolítico. La
desorientación y los traumatismos por caídas pueden
ser prevenidos prestando atención a la medicación,
iluminación, evitando la falta de estímulos
sensoriales y eliminación de los peligros potenciales en
el entorno físico inmediato del paciente. La
disponibilidad de pasamanos de colores
contrastantes permitiría a una persona con
trastornos visuales mantenerse independiente en cuanto al uso del
baño. Todos los esfuerzos por conservar la movilidad
aumentan el nivel de actividad del paciente y con ello alejan la
posibilidad de depresión,
úlceras por decúbito, tromboflebitis y dependencia.
La actitud del
personal del
hospital al brindar apoyo facilita mucho el cuidado de los
pacientes ancianos.

2. Rehabilitación. La rehabilitación
es difícil en los pacientes con problemas
clínicos múltiples. La reducción de las
fuerzas y el vigor y las limitaciones físicas debidas a
artritis, enfermedad de Parkinson y los resultados o los efectos
ulteriores de la cirugía son todos factores
contribuyentes. Estas situaciones pueden requerir que vanas
necesidades deban ser atendidas simultáneamente para
lograr máxima funcionalidad (p. ej., anteojos,
audífonos, terapia física).

Un concepto de
importancia en los cuidados quirúrgicos del paciente
anciano endeble, como sucede con cualquier persona anciana
potencialmente enferma, es el de los procedimientos
quirúrgicos planeados o de urgencia. Las cirugías
de urgencia se vinculan, de manera típica, con tasas de
morbilidad y mortalidad más altas. En una serie de 795
pacientes mayores de 90 años de edad, Hosking y
colaboradores observaron una mortalidad a 30 días de 17.4%
después de una operación de urgencia, contra una de
6.8% en caso de cirugía planeada. Fue también
significativamente más alta la morbilidad perioperatoria
(infarto del miocardio, embolia pulmonar, problemas
neurológicos, disfunción renal, disfunción
biliar o ventilación mecánica prolongada) en el grupo de
pacientes operados de urgencia, de 20.7 % contra 7.5 por
ciento.

Los ancianos clínicamente enfermos
están en mayor peligro de sufrir complicaciones
después de las operaciones de
urgencia, a causa de retraso en la presentación, diagnóstico e iniciación de la
asistencia apropiada, en comparación con sus contrapartes
de menor edad. A causa del proceso normal
de envejecimiento, pueden trastornar con facilidad los sistemas
orgánicos de importancia crítica después de
la intervención quirúrgica, y el paciente grave no
puede luchar contra estas complicaciones con tanta eficacia.

Dos ejemplos clásicos del efecto del
prequirúrgico son los datos de
Apendicitis y Colecistitis Aguda en los ancianos. En ambos casos
se pone de relieve la
necesidad de tomar una actitud
enérgica, y no pasiva, cuando se sospeche una enfermedad
del abdomen que requiera operación. Es de importancia
capital el
envío oportuno para el tratamiento planeado de una
enfermedad tratable, índice elevado de sospecha en los
pacientes que sufren dolor abdominal, y operación temprana
para garantizar los buenos resultados quirúrgicos y la
conservación de una buena calidad de
vida. El retraso en el diagnostico, y la demora subsecuente
del tratamiento en esta población, no hacen más que
incrementar las tasas de perforación, complicaciones y
mortalidad. Está empezando a reconocerse el impacto que
tienen las intervenciones quirúrgicas
Laparoscópicas en el tratamiento de ancianos con enfermedades
gastrointestinales, y es un campo promisorio de investigación.

Uno de los cuadros más graves y
significativos en los que la vida del paciente "pende de un hilo"
se presenta en esos Cuadros de Abdomen Agudo por Colecistitis
Aguda donde el Cirujano debe decidir sobre la Vida y la Muerte del
Geronte.

El Abdomen Agudo Quirúrgico es una
afección aguda originada en las vísceras
abdominales y que requiere de una intervención
quirúrgica a fin de evitar un grave daño
sistémico causado sobre todo por fenómenos
tóxicos. Se origina por factores exógenos o
endógenos.

Algunas afecciones agudas que se presentan en el
abdomen son quirúrgicas por las alteraciones
hemodinámicas que se observan y no se deberían
incluir en la categoría de Abdomen Agudo: Hemorragia
Digestiva Alta o Hemorragia Digestiva Baja.

El Abdomen Agudo quirúrgico se asocia a
infección y sepsis. Hay algunas excepciones como las
hemorragias peritoneales que si bien participan de las
alteraciones hemodinámicas que determinan
hipovolemia.

Es de nuestro interés
hacer hincapié en los A.A. de origen inflamatorio en los
que el componente infeccioso cumple un rol determinante y dentro
de ellos la Colecistitis Aguda.

Otros orígenes de A.A.:

1. Traumático.
2. Vascular.
3. Tumoral.
4. Tocoginecológico.

Elementos Clínicos del
A.A.:

1. Sintomatología
   extraabdominal.
2. Sintomatología
   General:

1. Va de un leve a un severo deterioro. Puede
   haber fiebre, taquipnea y/o disnea. Tensión Arterial
   normal o hipotensión, deshidratación,
   alteraciones en la perfusión periférica,
   ictericia, oliguria, etc.
2. Hay cambios dependientes de trastornos
   abdominales: alteraciones electrolíticas (Na, K, Ca),
   hipovolemia que lleva a alteraciones cardiovasculares,
   alteraciones del sensorio, renales, respiratorias,
   etc.

1. Signosintomatología
   Abdominal:

1. Indirecta: Por lo regular de instalación
   brusca. Vómitos
   entéricos, hemáticos, biliosos, porráceos.
   Diarrea o Constipación.
2. Directa:

1. Inspección: Tipo de abdomen, presencia o
   no de deformidades, asimetrías y/o tumoraciones,
   color de la
   pared, cicatrices.
2. Palpación: Se verá la
   tensión abdominal, localización del dolor,
   defensa muscular, vísceromegalias y masas
   palpables.
3. Percusión: timpanismo o
   matidez.
4. Tacto rectal: de importancia e imprescindible
   en el examen semiológico o realizado en forma bimanual
   (maniobra de Giodice – Sanmartino). Puede localizar el
   dolor y la presencia o no de defensa muscular en un abdomen
   dudoso. Puede acercarnos a datos que
   determinen el diagnóstico

Debemos tener en cuenta que el paciente
añoso, emaciado o en grave estado pueden hallarse ausentes
algunos o todos los signos que indican compromiso abdominal
(abdomen ¨vencido¨). Son A.A. silentes, que simulan un
compromiso menor al real. Inducen a errores diagnósticos,
terapias erróneas, conductas expectantes que cuestan la
vida del anciano.

Todos los elementos anteriores obtenidos en el
examen del enfermo serán asentados en una H.C. que
podríamos consignar una ¨Breve reseña del
estado clínico del paciente¨.

Utilizaremos todos los Estudios Complementarios de
que dispongamos y sólo los que sean necesarios para un
correcto diagnóstico. La falta de aparataje
sofisticado para realizar estudios complementarios no debe ser
justificativo de atrasos diagnósticos y/o
terapéuticos.

El tiempo urge.
Omitir un tratamiento quirúrgico puede determinar la muerte. Una
cirugía oportuna en condiciones mínimas en el
paciente crítico que debe ser intervenido puede, en manos
avezadas, solucionar un grave problemas.

Muchos son los que en aras de "salvar una vida" se
atreven a intervenir al paciente añoso sin los recaudos
necesarios y ponen en peligro lo que dicen querer proteger. Y lo
que es peor no se dan cuenta de los riesgos a los que
el anciano se halla expuesto.

La Cirugía como método
terapéutico ha demostrado su valía. Pero, claro
está, en manos de Cirujanos expertos, en la circunstancia
oportuna y con los cuidados Pre y Post Operatorios suficientes
que intenten por sobre todo preservar la vida. Y no solamente con
los conocimientos que la Cirugía les da y la manualidad
adquirida, sino también con conocimientos profundos en
Geriatría.

No es lo mismo operar a un adulto que presenta
todos sus Mecanismos Homeostáticos totalmente activos que
realizar una Cirugía de Urgencia en un paciente emaciado,
con desequilibrios electrolíticos marcados y de 75
años de vida. Los ancianos NO son adultos
envejecidos.

Este trabajo no pretende normatizar
rígidamente las conductas a tener en un Cuadro de
Colecistitis Aguda pero si hacer notar la importancia de encarar
con seriedad la constitución de los planteles de la Guardia
de nuestros Hospitales de Agudos donde en un trabajo
interdisciplinario trabajarán mancomunadamente Geriatras,
Cirujanos, Internistas, Anestesiólogos, Laboratoristas,
Radiólogos y todos aquellos Profesionales y para
Profesionales que en el Arte de Curar
tratan, todos los días, de recuperar para los enfermos la
salud
perdida.

Nuestros maestros nos han inculcado el esfuerzo en
nuestra tarea asistencial pero también nos han dado con su
ejemplo profundos conceptos de humildad a aplicar en nuestra
tarea.

Recomendaremos no olvidar que en Medicina…

Lo mejor enemigo de lo
bueno.

Muchas veces hemos dudado y muchas hemos tenido
temor. Quizá sea oportuno parafrasear al Sacerdote
católico Julio Sandoval: "Cuanto más dudo
más fortifico mi FE¨.

CAPÍTULO 2:

ASPECTOS MEDICO-LEGALES DE LAS
EMERGENCIAS

En los últimos años la medicina legal
ha comenzado a ser vista con otros ojos por los médicos.
De ser una especialidad clásicamente reservada a los
peritos que desarrollaban su actividad en el ámbito de la
justicia y por
lo tanto restringida a un sector muy reducido del cuerpo
médico, ha pasado a ser de interés
para el médico en general. Esto se refleja en las
continuas consultas que llegan a los lugares donde llevamos a
cabo nuestra actividad y en el creciente desarrollo de
la especialidad.

La medicina legal
ha dejado de ser una especialidad "de biblioteca" para
convertirse en una práctica viva. El médico
atraviesa a diario situaciones médico – legales que debe
conocer para su resolución satisfactoria. El fantasma del
juicio por "mala praxis" es una amenaza latente y el
médico hoy ve con frecuencia alarmante el crecimiento de
las demandas.

Por ese motivo creemos conveniente llegar a los
médicos con temas de medicina legal
relacionados con la urgencia. Urgencia entendida como necesidad
de conocer, para poder resolver
adecuadamente, situaciones que se dan en la práctica de
todos los días en cualquier ambiente
médico.

Hemos elegido, entre otros temas el de las
obligaciones
de los médicos, ya que estas emanan de disposiciones
legales específicas y consideramos que no pueden ser
ignoradas por ningún médico.

OBLIGACIONES DE LOS MEDICOS

Las obligaciones
de los médicos están específicamente
consagradas en la ley 17.132 y su
decreto reglamentario 6.216 del año
1967.

Esta ley que tiene
vigencia en la Capital
Federal, Tierra del
Fuego, Antártida e Islas del Atlántico Sur se
denomina "Normas para el
ejercicio de la Medicina,
Odontología y Actividades de
colaboración".

El artículo 19 señala "Los
profesionales que ejerzan la medicina
están, sin perjuicio de lo que establezcan las
demás disposiciones legales vigentes, obligados
a:

Es preciso resaltar que la ley habla de "
… sin perjuicio de lo que establezcan las demás
disposiciones vigentes…", por lo que debe suponerse que existen
otras disposiciones que hallaremos en códigos y leyes a los que
los médicos debemos atenernos. Valgan como ejemplo
aquellas disposiciones relacionadas con el secreto profesional,
la responsabilidad médica, el abandono de
persona, etc.,
contempladas en el código pena[, la misma ley del ejercicio
y el código civil.

Sin embargo es esta ley la que
específicamente señala y agrupa una serie de
obligaciones
que deben ser bien conocidas por el médico, ya que su
desconocimiento puede originar serios problemas que
excederán los límites de esta ley, pues
simultáneamente generarán problemas de
índole penal y civil.

Así, un médico que deja de atender
una urgencia podrá recibir una sanción
administrativa (por infracción a la ley 17.132) que
aplicará la autoridad
sanitaria, una condena de privación de libertad (que
en general se deja en suspenso pero que se acompaña de
inhabilitación para ejercer la profesión) que
aplicará la justicia penal
y una obligación de resarcimiento económico, a
determinar por la justicia
civil.

Pasaremos entonces a analizar algunos de los
incisos de este importante artículo, ya que la
extensión signada a este capítulo no nos permite un
análisis de su totalidad, y haremos
comentarios de casos concretos respecto de cada uno de
ellos.

2º. "Asistir a los enfermos cuando la
gravedad de su estado así lo imponga y hasta tanto,
en caso de decidir la no prosecución de la asistencia, sea
posible delegarla en otro profesional o en el servicio
público correspondiente.

Es de fundamental importancia que el médico
comprenda que nunca puede dejar de atender una situación
de emergencia.

Qué situaciones pueden
presentarse:

a) El médico de un servicio de
emergencia público o privado que no tiene servicio
externo y que es buscado por la autoridad
policial o un particular para atender a una persona
accidentada en las inmediaciones del
establecimiento.

No es justificativo válido determinar no
concurrir por carecer de servicio
externo, así existan disposiciones administrativas
internas (reglamento de la institución) que prohiban la
salida, ya que en estas ocasiones se ponen en juego y
colisionan bienes
jurídicos como la vida o la salud que son supremos para
nuestra legislación penal y civil.

Ante una posible situación de riesgo para
la vida de una persona, el
médico debe concurrir a verificar por sus propios medios
cuál es la situación real de ella y recién
después de constatar personalmente su estado
decidirá la prosecución o no de la
asistencia.

Si constata un verdadero estado de gravedad
deberá tomar una decisión médica, si es
preciso la internación, así se trate de una
institución privada, deberá internarlo al margen de
problemas económicos o de afiliación que luego se
resolverán, pero que son secundarios ante el bien
jurídico vida o salud.

b) El médico, que es conocido como tal, y
es llamado para socorrer a una persona que requiere maniobras de
resucitación sacado del agua por una
sumersión.

No se puede alegar desconocimiento de las
maniobras de resucitación por ejercer una especialidad
ajena a esas prácticas, como puede ser la
oftalmología o la dermatología.

Se supone que el médico es el sujeto
idóneo para realizar ese procedimiento al
margen de su especialidad y negarse a realizarlas
constituirá un delito previsto
en el Código Penal, art. 106 "abandono de persona": "El
que pusiere en peligro la vida o la salud de otro, sea
colocándolo en situación de desamparo, sea
abandonado a su suerte a una persona incapaz de valerse y a la
que deba mantener o cuidar o a la que el mismo autor haya
incapacitado, será reprimido con prisión de seis
meses a tres años."

c) La obligación de asistencia en la
urgencia se hace más comprometida para aquellos colegas
que desarrollan sus tareas en servicios de
emergencia de instituciones
públicas o privadas, en las cuales se agrega la necesidad
de responder con celeridad a los requerimientos de
atención.

Existen antecedentes de cesantías de
médicos bajo la forma de "incumplimiento de sus deberes",
agregando que este incumplimiento debe ser manifiesto, es
decir tratarse de una falta inexcusable. Entre los casos citados,
uno ocurrido años atrás en el Sanatorio Municipal
"Dr. Julio Mendéz", en el cual una profesional
médica del servicio de
guardia fue sancionada con cesantía pues dejó de
prestar "rápido auxilio" a una enferma que luego
falleció. Se generó una demora (los familiares
solicitaron el pedido para trasladar a una enferma a terapia
intensiva a la 14 h y el arribo se produjo a las 16.45) y se
estableció en el sumario administrativo que el servicio de
guardia no respondió con la "prontitud y eficiencia que el
caso requería y en concordancia con la misión y
responsabilidad encomendada'.

Es importante reiterar que esta sanción
tuvo efecto a "nivel administrativo", es decir fue
aplicada por la institución (Sanatorio Municipal Dr. Julio
Méndez) por medio de, un "sumario
administrativo".

La terminología utilizada en el sumario
"manifestó incumplimiento de sus deberes", es
coincidente con la utilizada por el Código Penal en los
artículos 84 y 94 (muerte y
lesiones culposas), en las que se menciona por parte del sujeto
activo de estos delitos (que son
los delitos
típicos de responsabilidad médica)…
"inobservancia de los reglamentos o de los deberes de su cargo"
…

Como se mencionó más arriba, una
sanción administrativa puede ir acompañada de una
condena en el ámbito penal o civil.

Es importante resaltar la importante
función que, dentro de la asistencia médica, cumple
el médico de los servicios de
urgencia. La implicancia médico – legal de sus actos
médicos es muy relevante, por lo que no puede dejar de
conocer las obligaciones
que surgen de su actividad.

3ro.: "respetar la voluntad del paciente en
cuanto sea negativa a tratarse o internarse, salvo los casos de
inconsciencia, alienación mental, lesionados graves por
causa de accidentes,
tentativas de suicidio o
delitos. En las
operaciones
mutilantes se solicitará la conformidad por escrito del
enfermo, salvo cuando la inconsciencia o alienación o la
gravedad del caso no admitiera dilaciones. En los casos de
íncapacidad, los profesionales requerirán la
conformidad del representante del incapaz
".

Ese inciso describe varias situaciones que para su
mejor análisis será necesario
desglosar.

3.1. Respetar la voluntad del paciente en
cuanto sea negativa a tratarse o
internarse.

Las personas capaces (entendiendo por tales los
mayores de 21 años o emancipados que no hayan sido
declarados incapaces judicialmente) están habilitadas
para el ejercicio de todos los actos de la vida civil sin
depender de personalidad
alguna o autorización de los padres, tutores o jueces
(la bastardilla corresponde al artículo 1 29 del
Código Civil).

Dentro del ejercicio de estos actos está
comprendida la posibilidad de negarse a tratarse o
internarse.

En este punto es digno de señalarse un
profundo cambio que ha
comenzado a darse en la relación médico – paciente,
que tiene sus orígenes alrededor de la década del
70 en los EE.UU. y que paulatinamente se va introduciendo en
otras sociedades.

Este cambio tiene
que ver con la revolución
tecnobiológica ocurrida en la medicina, en
particular con las nuevas formas de concepción,
nacimiento, vivir y morir; el consejo genético, la
anticoncepción, los sistemas de
reanimación en unidades de cuidados intensivos, los
trasplantes de órganos.

Por otra parte, simultáneamente, comienza a
desarrollarse una cultura
política
orientada a los derechos civiles y de los
consumidores, cuestionadora de toda autoridad,
defensora de las minorías y marginados, entre los cuales
se cuentan… los pacientes (Maineti, 1991).

La medicina
occidental ha aplicado desde la época hipocrática
un modelo de
relación médico – paciente basado en el
naturalismo, donde "lo bueno" responde al orden natural y "lo
malo" al desorden. Entendidas salud y enfermedad en esos
términos, se tendió a implantar una relación
en la que el deber del médico era hacer el bien al
paciente, principio de beneficencia basado en el
paternalismo. El paciente debía aceptar esa
imposición, aun en contra de su voluntad, ya que el
médico estaba ética y
técnicamente capacitado para establecer "el orden natural"
en caso de enfermedad (Gracia, 1 990).

Estos principios
comenzaron a cuestionarse con la modernidad en el
orden político, religioso y moral, y en
occidente, con el advenimiento de las democracias pluralistas, se
puso en relieve el
carácter autónomo y absoluto del individuo.
Así como se entendió que existía una
libertad de
pensamiento
político y religioso, también se reconoció
un principio de libertad
moral. Todo
ser humano es agente moral
autónomo y como tal debe ser respetado por los que
mantienen posiciones morales distintas.

Estos principios
tardaron en instalarse en la práctica médica y
recién empezaron a tomar vigencia en la década del
70 (tal como fue señalado más arriba). Hasta ese
momento prevaleció en la relación médico –
enfermo la forma paternalista.

A partir de ese momento los enfermos empezaron a
tener conciencia de su
condición de agentes morales autónomos, libres y
responsables; la relación de tipo paternal comenzó
a ser rechazada. Esta relación interpersonal,
accidentalmente conflictiva, pasó a ser
esencialmente conflictiva.

La relación médico – paciente se
construyó sobre los principios de
beneficencia y no maleficencia -"primun non nocere"- por parte
del médico; el de autonomía, del lado del paciente
y la aparición del principio de justicia,
encarnado en la sociedad, un
nuevo sujeto que se manifiesta entre ambos (Sass, 1
990).

Este cambio en el
paradigma
médico, se manifiesta, como señalamos antes, con el
desarrollo
tecnológico de la medicina y la aparición de los
grandes dilemas aún no resueltos, y tuvieron por parte de
los pacientes o sus familiares un cuestionamiento que hicieron de
aquella relación no conflictiva una esencialmente
conflictiva.

Es necesario tomar conciencia de
esta situación, de este gran cambio que se
desarrolla en nuestra práctica asistencial y cuyo
desconocimiento es fuente frecuente de juicios a los
médicos. Hoy es absolutamente necesario que el paciente
participe en la decisión de asumir o no un tratamiento
tras una explicación inteligente (para el paciente) por
parte del médico. Esta información debe basarse en reglas
presentes en toda relación médico – paciente. Ellas
son veracidad, confidencialidad y consentimiento
informado.

Dentro de ese marco el médico debe
acompañar a su paciente en la toma de
decisiones.

3.2. "… salvo los casos de
inconsciencia, alienación mental, lesionados graves por
causa de accidentes,
tentativas de suicidio o
delitos…
"

Podemos observar, que la ley prescinde de la
decisión del paciente en cualquier situación en que
aquel se encuentre en un estado de incapacidad para poder decidir
por sí mismo.

En estos casos el médico está
obligado a promover la internación de los pacientes,
debiendo además comunicar a la autoridad
competente (policía, justicia), en
los casos de accidentados o víctimas de delitos.

Con referencia a estos últimos (los
delitos) el médico no debe denunciar ciertos
delitos ya que el ejercicio de las acciones
(quién puede denunciar) está reservado sólo
a la víctima o sus representantes en ciertas
circunstancias.

Tal lo establecido en el artículo 72 del
Código Penal: " Son acciones
dependientes de instancia privada las que nacieren de los delitos
de violación, estupro, rapto y ultrajes al pudor, cuando
no resultara la muerte de
la persona ofendida o lesiones de las mencionadas en el
artículo 91.

En los casos de este artículo no se
procederá a formar causa sino por acusación o
denuncia del agraviado o de su tutor, guardador o representantes
legales. Sin embargo, se procederá de oficio cuando el
delito fuere
cometido contra un menor que no tenga padres, tutor ni guardador,
o que lo fuere por uno de sus ascendientes, tutor o
guardador".

Por lo tanto, un médico de un servicio de
emergencias que atiende una persona violada, no debe efectuar la
denuncia de la violación, porque la ley determina que
corresponde a la víctima realizarla. De hacerlo, el
médico podría incurrir en un delito, de
violación del secreto.

Sin embargo el médico estará en
condiciones de denunciar si la víctima es un/una menor sin
representantes o si los victimarios fueren sus ascendientes,
tutor o guardador.

En los casos de alienación mental se debe
proceder de acuerdo con lo dispuesto en la ley 22.914, a la cual
se remite, que regula en el medio de la Capital
Federal la internación de los enfermos
mentales.

3.3. " … En las operaciones
mutilantes se solicitará la conformidad escrita del
enfermo, salvo cuando la inconsciencia o alienación o la
gravedad del caso no admitiera dilaciones. En caso de
incapacidad, los profesionales requerirán la conformidad
del representante del incapaz.

Para concluir con este inciso y
remitiéndonos a lo señalado respecto de la
relación médico – enfermo, ante toda
indicación de terapéutica mutilante o que pueda
comprometer la vida del paciente, así como la
utilización de procedimientos de
diagnóstico cruentos o invasivos
será necesario e imprescindible contar con el
consentimiento del paciente siempre y cuando sea capaz
(tal como antes se definió).

Cuando por cualquier circunstancia el paciente no
esté en condiciones de dar consentimiento (incapaz,
inconsciente, menor), se le requerirá al representante
legal, y en caso de falta de persona para dar consentimiento y
necesidad urgente de actuar, el médico deberá
actuar, con criterio médico, recordando que el
Código Penal prevé una situación llamada
estado de necesidad", artículo 34 que
señala:

"No son punibles¨.

3ro. El que causare un mal por evitar otro mayor
inminente a que ha sido extraño".

Es decir, un médico puede tener que decidir
en forma inminente (no admite dilación) una
amputación (causar un mal) para evitar otro mayor (la
pérdida de la vida del paciente si no lo hace) a que ha
sido extraño (el médico no fue el origen del
mal).

Qué sucede en situaciones donde la persona
que necesita asistencia es un incapaz (fundamentalmente los
menores o los gerontes inhábiles), que requiere asistencia
inmediata y que sus representantes (padres u otros) se niegan a
que la reciba por cuestiones de ignorancia o
creencias.

Sin duda no podríamos actuar
compasivamente. En esta circunstancia se debe solicitar la
participación judicial en lo que se reconoce como
"Protección de persona", en que el juez asume la potestad
de ordenar un tratamiento en una persona que a juicio
médico lo requiere, y al que por algún motivo no se
obtiene consentimiento.

Al respecto, como médico forense de la
Justicia Nacional, debí participar en una
"protección de persona" ocurrida tiempo
atrás en el Hospital Durand. Se trataba de un sujeto de
sexo
masculino, adulto, en estado de ebriedad, que había
recibido una herida por arma blanca en abdomen y había
sido remitido al servicio de emergencia de dicho hospital. El
cirujano de guardia comprobó que se trataba de una
lesión complicada que requería tratamiento
quirúrgico, pero el paciente no autorizó la
intervención. Dado su estado de ebriedad y el riesgo
objetivo que
corría, el médico se comunicó con la
Comisaría correspondiente al Hospital y la autoridad
policial comunicó el hecho al juez de turno. Este
solicitó la concurrencia de dos médicos forenses
que certificaron la situación médica del paciente y
que informaron al juez de la correcta decisión
médica. El juez, entonces, determinó que la
intervención quirúrgica fuera realizada, aun con la
oposición del paciente.

Esta descripción tomada de la realidad es
el procedimiento
correcto que cualquier médico debe realizar en
casos similares donde esté comprometido un paciente y por
cualquier circunstancia, presión familiar o de otro tipo,
no pueda efectuarse la indicación
correcta.

Por último se debe recordar que los menores
no deben tratarse sin consentimiento de sus padres, salvo
situaciones de extrema urgencia donde la demora puede redundar en
un perjuicio para el menor.

4to. … 5to. "Promoverla internación en
establecimientos públicos o privados de las personas que
por su estado psíquico o por los trastornos de su conducta
signifiquen peligro para sí mismas o para terceros.
"

La internación y egreso de enfermos '
mentales en la Capital
Federal está regulada por la Ley 22.914 de octubre de
1983.

Esta admite cuatro vías de
internación:

l) A instancias del paciente o su representante
legal.

2) Por disposición de la autoridad
policial.

3) En casos de urgencia.

4) Por orden judicial.

Tanto en el primero como en el segundo caso la
internación exige como requisito un certificado
médico que puede ser extendido por cualquier
profesional, pues la ley no especifica que debe tratarse de
un médico psiquiatra.

En el segundo caso, por disposición de la
autoridad policial, el dictamen médico debe ser realizado
por "médico oficial" que si bien es realizada
habitualmente por el médico legista de la policía,
no descarta la posibilidad de que cualquier médico de un
servicio de emergencias de un hospital municipal, nacional o
universitario se vea en la necesidad de tener que
extenderlo.

No es tema específico de este
capítulo el análisis de la ley mencionada, pero
sí debe ser tenida en cuenta por el médico de un
servicio de emergencia ya que su participación en la
internación de un enfermo mental no debe ser descartada al
margen de su especialidad.

6to ….. 7mo. …..

8vo. "… extenderlos certificados de
defunción de los pacientes fallecidos bajo su asistencia,
debiendo expresar los datos de
identificación, la causa de muerte, el
diagnóstico de la última enfermedad
de acuerdo con la nomenclatura que
establezca la Secretaría de Estado de Salud Pública
y los demás datos que con
fines estadísticos les fueran requeridos por las
autoridades sanitarias.

Cuando se pregunta a los alumnos cuándo se
debe extender un certificado de defunción, la respuesta
esperada debe ser: siempre.

Como podemos observar, la ley exige la
extensión del certificado de defunción y la
expresión "de los pacientes fallecidos bajo su asistencia"
incluye aquellos en que comprobamos el fallecimiento cuando somos
llamados a actuar en la emergencia. En este caso también
debemos certificar la defunción y extender el
correspondiente certificado. Lo que la ley pretende es que
hagamos el diagnóstico de muerte. A los
fines de la certificación, quien solo puede hacerlo es: un
médico.

Podemos tener dudas respecto de la causa de
la muerte
o bien podemos sospechar que se trate de una muerte
violenta (reconoce como etiología accidente, suicidio u
homicidio).
Estaremos entonces ante la necesidad de certificar la muerte pero
no su causa y extenderemos un certificado con diagnóstico
de muerte de causa dudosa. Esto generará una
denuncia policial, que el médico debe indefectiblemente
efectuar ante casos de muerte de causa dudosa o violenta. En
todos estos casos la participación judicial
promoverá, seguramente, la práctica de la autopsia
médico – legal por orden judicial (el juez de
instrucción es la única persona que puede
ordenar la práctica de una
autopsia).

Como conclusión, el médico de
emergencias debe recordar que la ley le impone la
obligación de extender certificados de defunción en
todas las circunstancias. No está obligado a certificar
las causas de defunción cuando a su criterio no son claras
o sospeche una muerte de etiología violenta o desconoce
totalmente los antecedentes del sujeto
fallecido.

En estos casos procederá de acuerdo con
cada circunstancia informando como "muerte de causa dudosa" o
haciendo la correspondiente denuncia policial en caso de sospecha
de muerte violenta.

9no. "… fiscalizar y controlar el
cumplimiento de las indicaciones que imparta a su personal auxiliar
y, así mismo, de que éstos actúen
estrictamente dentro de los límites de su
autorización, siendo solidariamente responsables si por
insuficiente o deficiente control de los
actos por éstos ejecutados resultara un daño para
terceras personas."

la ley impone al médico el deber de
controlar y verificar el cumplimiento de sus indicaciones y
órdenes a todo el personal de
colaboración que depende de él.

El no cumplimiento de esta norma puede hacerlo
responsable de los actos perjudiciales para terceros, resultantes
de sus dependientes.

Señala Bueres (1979) que el acto
médico tiende a trastocarse de individual en actividad
conjunta. Esta actividad de equipo ha dado pie al nacimiento de
interferencias que son fuente constante de complejas
responsabilidades.

Agrega el tratadista de derecho civil que
el "médico principal", director o jefe del equipo (puede
ser el jefe de guardia o jefe de residentes o el médico
interno), al margen de su deber por la actividad propia, responde
contractualmente por el hecho de los componentes del equipo, en
tanto los mismos revistan la calidad de
auxiliares o dependientes. Es posible que en un trabajo de un
servicio de emergencia la intervención de médicos
que no forman parte de un equipo origine responsabilidad colectiva cuando no pueda
individualizarse al causante del daño. En este caso la
exclusión de la responsabilidad se daría en aquellos que
puedan probarlo. En todo caso, el responsable de un servicio
asistencial donde desarrollan tareas asistenciales de emergencia
distintos profesionales de la medicina y donde se establecen
relaciones de dependencia jerárquica y científica,
debe tomar las medidas para controlar el accionar de sus
dependientes, ya que el incumplimiento de dicha norma es fuente
de numerosas responsabilidades.

CAPÍTULO 3: CONDICIONES MINIMAS PARA LA
CIRUGIA EN

EL PACIENTE CRITICO

Denominamos paciente crítico a aquel que
debe ser intervenido y en el que la no realización de la
cirugía equivalga muy probablemente a la
muerte.

Estos enfermos requieren condiciones
mínimas que permitan afrontar con cierto optimismo las
agresiones de la anestesia y de la cirugía. Nos hemos
referido con amplitud al tema en el capítulo 2 del
presente pero baste tener en cuenta que los siguientes datos no son
justificativo para postergar la cirugía de
urgencia:

• TAM > de 70 Torr incluso aunque se dependa
  de una (o más) drogas
  vasoactivas.
• EAB normal o normalizado(en el sentido de
  ausencia de acidosis o alcalosis metabólica en un rango
  de ph arterial
  de 7.40 + – 0.08
• PO2 > 50 Torr independientemente de la fi02
  y de la aplicación de ARM.
• FC entre 60 y 150 lat/min (o mayor si el ritmo
  es sinusal.
• Hb = o > 10 gr% o con sangrado
  incoercible.
• PVC entre 7 y 15 cm de H2O PCP entre 10 y 15
  Torr o PMAP entre 20 y 30 Torr en ausencia de
  sintomatología de IC anterógrada o
  retrógrada.

Otros elementos a tener en cuenta
son:

• Aumento de la uremia.
• Aumento de la creatinina.
• Hipoxemia discreta.
• Hipercapnia aún con acidosis (el
  paciente será sometido a ARM.
• Hiperglucemia.
• Oliguria.
• Taquipnea, etc.

Y sobre todo no se pospondrá la terapia
quirúrgica cuando haya necesidad de eliminar un foco
séptico o detener un sangrado
incoercible.

Posponiendo los tratamientos basándose en
las alteraciones referidas anteriormente sólo se
logrará un final: la muerte.

Nos parece oportuno referirnos al intraoperatorio
del paciente crítico, ya que el control
intraoperatorio no se reduce al monitoreo del ritmo
cardíaco que forma parte de un elemento más en el
cuidado referido.

Se debe optimizar la disponibilidad y el volumen de O2 y
se prevendrán las complicaciones secundarias. Se
hará control
hemático, respiratorio, metabólico, técnico
y de la infección.

Control Hemático:

Se asegurará la volemia que en general es
mayor a lo normal. Se controlará la PVC o la PCP
reponiendo los volúmenes hasta normalizar las cifras. Se
debe mantener el hematocrito en valores
mayores al 30%. Un aumento del IC dará mayor
disponibilidad de O2.

Control Respiratorio:

Se verá que el tubo endotraqueal se halle
correctamente colocado. Se deben evitar los volúmenes
constantes que favorecen la atelectasia, la hipoxemia y la
infección respiratoria. Se usarán ventiladores
volumétricos o ventilación manual.

La hiperoxigenación deberá ser
también evitada pues al igual que la hipoxia favorece la
atelectasia por reabsorción y prolonga el tiempo de
recuperación POP.

El control del EAB y
de los gases se
evaluará para obtener una correcta oxigenación y
ventilación.

Control Metabólico y del Medio
Interno:

Hay que tener en cuenta los elementos
condicionantes de la disponibilidad de O2 y medir su consumo. Los
niveles de disponibilidad deberán ser superiores a los
normales. Entre los electrolitos se hará control
fundamentalmente del K y del Mg. Muchas arritmias ventriculares
dependen de hipokalemia. No se darán
antiarrítmicos, se corregirá el
potasio.

Control de la
Infección:

Los tejidos
infectados, necróticos y poco vitales deberán ser
evaluados. Se tomarán muestras para cultivo con
técnica adecuada. Los ATB profilácticos o en los
tratamientos se usarán según los casos pero no
innecesariamente.

Una técnica quirúrgica adecuada y
planeada con la mayor antelación posible evitará
complicaciones infecciosas inoportunas. Todo tratamiento
quirúrgico agresivo y con mala técnica
aumentará dichos peligros.

Control Técnico:

Se debe combinar el tipo de anestesia y la
asistencia respiratoria. Los tiempos anestésicos se
reducirán todo lo posible realizándolos solamente
lo necesario. El cirujano resolviendo adecuadamente el problema
que motivó la intervención dará seguridad y
será relevante en la posibilidad de recuperación
del enfermo. El ayudante de la intervención hará su
tarea no comprimiendo el tórax, usando correctamente las
valvas, etc. Habrá un adecuado control IO del dolor. La
hemostasia adecuada en el IO es imprescindible. No se
omitirá el control de SNG, drenajes varios, la TAM y el
traslado bajo estrictas normas en el POP
inmediato.

CAPÍTULO 4: Formas Clínicas de la
Patología Biliar Litiásica

Epidemiología

Esta enfermedad es, sin duda, una de las
más comunes en nuestro país: estudios
epidemiológicos en material de autopsias y en población activa demuestran que Argentina tiene
la frecuencia más alta de cálculos vesiculares, en
el mundo publicada después de Chile.

En nuestro país más del 90% de los
cálculos biliares son de colesterol. Cálculos
pigmentarios puros (sin colesterol) se observan sólo en un
7% de los litiásicos.

Las principales características epidemiológicas de
la enfermedad en nuestro medio son las
siguientes:

1) Su prevalencia es muy superior en mujeres que
en hombres.

2) Su frecuencia aumenta con la edad de la
población, fenómeno que se observa
en ambos sexos por lo que ancianos no operados son
porcentualmente portadores de más alto porcentaje de
litiasis vesicular y sus complicaciones como la Colecistitis
Aguda.

3) Su aparición es relativamente precoz,
especialmente en mujeres. La incidencia de colelitiasis en
adolescentes y
jóvenes es extraordinariamente alta si se la compara con
la observada en otros países.

4) La gran incidencia de litiasis en mujeres en
edad fértil está relacionada con el número
de embarazos. En nulíparas jóvenes, la enfermedad
tiene una prevalencia semejante a la de los hombres de edad
comparable. En cambio, la colelitiasis es mucho más
frecuente en las multíparas. Este fenómeno depende
del número de partos de la mujer
más que de su edad.

El embarazo
favorece la aparición de los cálculos por varias
razones:

a) La motilidad vesicular cambia desde el primer
trimestre. Aumenta el volumen en
ayunas y también el volumen
residual después de la contracción, lo que
favorece el éstasis de la bilis y

b) Aumenta la secreción hepática de
colesterol, lo que se traduce por la secreción de una
bilis más sobresaturada con colesterol, especialmente
durante el ayuno. Además, por razones no bien conocidas,
la colestasis del embarazo se
asocia con mucho mayor frecuencia a la aparición de
cálculos. (Esta complicación tiene en Chile la
mayor prevalencia del mundo, 5-6% de las
gestaciones).

En un tercio de los casos, los cálculos
vesiculares pequeños diagnosticados en el post – parto
inmediato mediante ecotomografía, pueden desaparecer sin
dar síntomas dentro de los primeros meses del puerperio.
Este fenómeno puede explicarse por disolución
espontánea (debido a que disminuye la saturación
biliar de colesterol) o por migración
silenciosa de los cálculos al intestino.

5) Estudios metabólicos y
epidemiológicos realizados demuestran que los obesos
tienen un riesgo mucho mayor de sufrir la enfermedad, pues el
sobrepeso aumenta notablemente la secreción biliar de
colesterol. Paradójicamente, la aparición de
cálculos se incrementa si el paciente obeso baja
rápidamente de peso.

Con los datos obtenidos de la anamnesis, del
examen físico y del apoyo diagnóstico de la
radiología y del laboratorio,
se pueden configurar las siguientes formas clínicas de la
litiasis biliar.

1. Cólico biliar

Constituye el síntoma principal de la
litiasis y se presenta cuando un cálculo
obstruye alguno de los puntos críticos del sistema biliar:
el nacimiento del cístico o el extremo distal del
colédoco. El dolor tiene su origen en la
hipertensión brusca de la vesícula o de la
vía biliar, aparecida como consecuencia de la
oclusión del lumen.

En nuestra experiencia, ha sido de gran utilidad
clínica distinguir esquemáticamente dos clases de
cólicos biliares: "simple" y "complicado". En el primer
caso, la obstrucción del conducto cístico o de la
vía biliar es transitoria, y cede espontáneamente o
por efecto de anticolinérgicos, sin dejar secuelas. En el
segundo caso, la obstrucción se prolonga y durante su
curso aparecen complicaciones vasculares, inflamatorias o
sépticas, que pasan a comprometer la evolución del paciente.

Habitualmente, el cólico biliar "simple" se
inicia dos o tres horas después de una comida, con
sensación de distensión epigástrica o de
dificultad respiratoria retroxifoidea, que rápidamente se
transforma en un dolor de intensidad creciente, continuo, de
ubicación epigástrica y en el hipocondrio derecho.
Comúnmente se irradia al dorso derecho y se
acompaña de náuseas; el vómito se
presenta al comienzo del cólico, es de poca cuantía
y no alivia al enfermo. Este episodio de cólico simple
dura de quince minutos a dos horas, y cede gradualmente en forma
espontánea. También se alivia en forma
rápida con antiespasmódicos por vía
parenteral. El paciente puede presentar una febrícula
fugaz, y dolor a la palpación del hipocondrio derecho, sin
resistencia
muscular. La rápida resolución del cólico
simple indica que la obstrucción que le dio origen ha
desaparecido espontáneamente o con la ayuda de los
anticolinérgicos.

A diferencia del anterior, el cólico biliar
"complicado" se caracteriza por ser mucho más prolongado
(varias horas o días); sólo cede parcial y
transitoriamente a los analgésicos, y recidiva de manera
precoz. Con frecuencia se acompaña de vómitos intensos
y rebeldes, escalofríos, fiebre o ictericia. A menudo, el
dolor ocupa todo el hemiabdomen superior y se irradia en faja al
dorso. El examen del abdomen puede mostrar defensa muscular
involuntaria o una masa en la región vesicular. Este dolor
complicado por uno o más de los signos descritos, indica
que la obstrucción biliar se ha hecho permanente, y se le
han agregado fenómenos de necrosis o de
inflamación. Con este tipo de cólico se presentan
la colecistitis aguda, la coledocolitiasis con un cálculo
enclavado en el esfínter de Oddi, la fístula
biliodigestiva y la pancreatitis aguda asociada a
patología biliar.

Comúnmente se piensa que los cólicos
biliares sólo aparecen después de comidas
abundantes y muy ricas en grasas, porque se supone que ellas
constituyen el mejor estímulo para la liberación de
colecistoquinina. Sin embargo, en la aparición del
cólico biliar el azar desempeña un papel tanto o
más importante que el tipo de comidas. En varios protocolos
experimentales hemos obtenido bilis de la vesícula biliar
de pacientes litiásicos, provocando su vaciamiento con
colecistoquinina parenteral o infusión de
aminoácidos al duodeno. A pesar de estos potentes
estímulos nunca se ha desencadenado un cólico
biliar en los pacientes. Para que el dolor aparezca no basta con
una enérgica contracción vesicular; también
se requiere un cálculo
situado en la posición adecuada para ocluir el
bacinete.

El comienzo del cólico biliar puede ser
gradual o brusco. Durante el brote habitualmente el dolor es
continuo y de intensidad uniforme. Sin embargo, en ocasiones
puede presentar exacerbaciones cólicas. La
localización en el epigastrio y el hipocondrio derecho,
así como la irradiación dorsal, a pesar de ser las
más comunes, no son exclusivas ni constantes. El
cólico biliar también puede situarse en el
hipocondrio izquierdo, región retrosternal baja, flancos o
región periumbilical.

2. Colelitiasis
asintomática

En los exámenes practicados para investigar
otras patologías (especialmente en las ecografías)
comúnmente se detectan cálculos vesiculares que han
permanecido silentes.

Algunos estudios, realizados en Estados Unidos y
en Italia, parecen
indicar que la mayoría de los litiásicos que nunca
han tenido síntomas permanecen así durante muchos
años. En un estudio con ecografía vesicular
practicado en el pueblecito de Sirmione, al norte de Italia, se
demostró que el 78 por 100 de los 132 pacientes en que se
encontró colelitiasis no habían tenido nunca
síntomas propios de la enfermedad. Una experiencia
parecida se obtuvo siguiendo la evolución de 123 profesores de la Universidad de
Michigan, en los que se detectó una colelitiasis
silenciosa mediante colecistografía. Al cabo de quince
años de observación, sólo un 18 por 100 de
ellos había desarrollado síntomas. Este trabajo
mostró, además, que las complicaciones agudas de la
enfermedad se presentaron de forma excepcional en pacientes
previamente asintomáticos.

Contrastan con estos resultados las observaciones
realizadas en el Estudio Cooperativo de Colelitiasis, realizado
hace algunos años en Estados Unidos.
Este trabajo permitió seguir, durante veinticuatro meses,
a 305 litiásicos que cumplían con los requisitos
para ser tratados con
ácido quenodeoxicólico, pero recibieron placebo. De
ellos, 193 no habían tenido nunca síntomas biliares
hasta el momento de entrar en el estudio; 60 (31 por 100) los
presentaron durante los dos años de observación. La diferencia con los trabajos
anteriores podría deberse a que durante este estudio los
enfermos fueron cuidadosamente interrogados cada cuatro meses, lo
que sin duda favorece el recuerdo de síntomas
relativamente menos intensos.

Trabajos epidemiológicos realizados en
Santiago de Chile para
investigar la historia natural de la enfermedad, muestran que, a
mediano plazo, la mayoría de los enfermos chilenos con
litiasis presentan cólicos biliares o complicaciones de la
enfermedad. En una población suburbana de Santiago se
practicaron colecistografías a 625 voluntarios, elegidos
al azar. En 47 de ellos se detectó una colelitiasis y se
los observó, sin que conocieran su diagnóstico,
durante un período de seis a diez años. Sólo
21 (45 por 100) de estos enfermos permanecieron libres de
molestias; 26 (55 por 100) presentaron cólicos biliares y
11 (25 por 100) debieron ser operados durante el período
de observación. Cuatro de estos últimos
requirieron cirugía de urgencia por colecistitis aguda o
ictericia obstructiva.

Un excelente trabajo sobre la historia natural de
la litiasis fue publicado por Attili y col en 1995. Estos autores
siguieron a 151 litiásicos (33 sintomáticos y 118
asintomáticos) a lo largo de 10 años. La probabilidad de
cólicos biliares en los inicialmente asintomáticos
fue de 12% a los 2 años, 16,5% a los 4 años y 25% a
los 10 años. La probabilidad de
complicaciones mayores (colecistitis aguda, coledocolitiasis,
pancreatitis aguda) fue de 3% en los asintomáticos y de
6,5% en los sintomáticos.

La llamativa disparidad observada en estos
trabajos epidemiológicos lleva a pensar que la historia
natural de la litiasis no es homogénea para todos los
grupos de
pacientes. Existen evidencias que en muchas mujeres
jóvenes la litiasis se hace sintomática en un plazo
más breve, obligando a una operación más
precoz. Por otro lado, se ha observado que la litiasis de los
hombres debuta con mayor frecuencia con complicaciones agudas
(colecistitis aguda, coledocolitiasis).

3. Colelitiasis Sintomática
Simple

Constituye la forma más común de
presentación clínica de la enfermedad. Se
caracteriza por una historia de cólicos biliares simples,
cuya frecuencia e intensidad tiende a aumentar con el paso del
tiempo. El
examen ecográfico verifica la presencia de
cálculos.

Como se ha señalado, los síntomas
"dispépticos" carecen de valor
diagnóstico; si son muy llamativos obligan a un estudio
más detenido del paciente y al tratamiento de otras
patologías digestivas, como el reflujo
gastroesofágico, el colon espástico o la
constipación, que a menudo coinciden con la
litiasis.

4. Coledocolitiasis

Entre un 5 y un 10 por 100 de los casos de
colelitiasis presentan simultáneamente cálculos en
el colédoco. Estudios en autopsias han demostrado que esta
asociación va en aumento con la edad.

Al parecer, la migración
silenciosa de cálculos de la vesícula al
colédoco, y de allí al duodeno, es un
fenómeno relativamente común; se han encontrado
cálculos biliares en las deposiciones de pacientes con
colelitiasis asintomática, y no es raro que la
exploración radiológica o quirúrgica de la
vía biliar en un enfermo con un cuadro típico de
coledocolitiasis no demuestre los cálculos, porque
éstos ya pasaron al tubo digestivo.

En la mayoría de los pacientes, los
cálculos coledocianos se originan en la vesícula
biliar: de hecho, su forma y composición son similares a
las de los cálculos vesiculares. Los pequeños
cálculos que migran a través del cístico
siguen creciendo en el colédoco por aposición de
colesterol; simultáneamente, se produce una
dilatación gradual de la vía biliar que, con los
años, puede llegar a un diámetro de 2 cm. o
más.

Con menor frecuencia, los cálculos
coledocianos se originan en la misma vía biliar: ello se
observa en casos de estenosis del hepático común o
del colédoco, en los que se desarrollan cálculos
pardos de bilirrubinato, o mixtos. Este fenómeno
desaparece si se corrige la estrechez o se deriva la vía
biliar dilatada al duodeno. En casos excepcionales, como la
enfermedad de Caroli (dilataciones saculares de los conductos
biliares secundarios) se describe la formación de
cálculos de colesterol en la vía biliar
intrahepática.

La forma clásica de presentación de
la coledocolitiasis es la coexistencia de dolor, ictericia y
fiebre. Sin embargo, esta tríada sólo se observa en
un tercio de los pacientes; en la mayoría, la enfermedad
se manifiesta por sólo uno o dos de estos
síntomas.

Habitualmente, el cólico biliar de la
coledocolitiasis es complicado, de gran intensidad, y se asocia a
estado nauseoso y vómitos
rebeldes. Puede prolongarse durante varias horas y, si se alivia
con antiespasmódicos, tiende a reaparecer precozmente. Se
le puede confundir con un cólico ureteral derecho: es
útil tener presente que en este caso, el paciente aparece
muy inquieto, mientras que, si el dolor es de origen biliar,
tiende a permanecer postrado en su cama.

La ictericia puede ser fugaz o subclínica,
manifestándose sólo por una coluria transitoria. En
otros casos, el enclavamiento de un cálculo en
la ampolla de Vater da origen a una ictericia prolongada, que en
los enfermos ancianos puede complicarse con una enfermedad
tubular aguda.

La fiebre aparece en brotes aislados, precedidos
por escalofríos; durante varios meses, estos episodios
pueden constituir la única manifestación de la
enfermedad.

En los pacientes seniles, la coledocolitiasis
suele ser causa de anorexia y de
pérdida de peso, simulando una enfermedad
neoplásica.

5. Colangitis supurada

Constituye la complicación más grave
de la litiasis biliar. Estudios bacteriológicos han
demostrado que la coledocolitiasis se asocia, en un 75 por 100 de
los casos, a contaminación bacteriana de la vía
biliar. Habitualmente se trata de flora mixta, de origen
entérico, en la que predominan los gérmenes
aerobios (E. coli, Klebsiella, Proteus), aunque también
pueden existir anaerobios (B. fragilis, C. perfringens). Mientras
que no haya obstrucción, la presencia de estas bacterias no
tiene consecuencias mayores; al sobrevenir el enclavamiento de un
cálculo
en la ampolla, suele desencadenarse una supuración
coledociana aguda, que asciende por la vía biliar y se
acompaña de una septicemia.

Los síntomas más frecuentes de la
colangitis supurada son el dolor en el hipocondrio derecho, la
ictericia y la fiebre acompañada por escalofríos. A
las pocas horas de evolución aparece un compromiso
hemodinámico que evoluciona hacia el shock séptico,
y alteraciones de conciencia que
pueden llevar al coma.

6. Colecistitis "aguda"

Podemos definir al cuadro de Colecistitis Aguda
como la alteración aguda de la vesícula que en su
curso puede llevar a la necrosis. Comienza con una injuria aguda
luego de una agresión. Los desencadenantes son variados y
nunca únicos por lo que toda descripción sirve
sólo con fines académicos para los menos
experimentados.

Antecedentes:

Quemaduras.

Politraumatismos.

Cirugía Mayor.

Sepsis de diferentes
orígenes.

Hipovolemia aguda.

TEP.

Otros: a pesar que en las descripciones
clásicas es habitual su omisión en nuestra
experiencia como Emergentólogos hemos visto, no raramente,
que en los embarazos avanzados y en los trabajos de parto
prolongados puede desencadenarse un cuadro de ¨Colecistis
Aguda¨ que en algunos casos requiere de tratamiento
resolutivo en el postparto inmediato.

No así los casos de ¨Cólico
Biliar¨ o de ¨Colelitiasis Sintomática Simple¨
durante el embarazo que
con reposo y medicación remiten y permiten posponer los
tratamientos más agresivos para después del
parto.

Predisponentes:

Deshidratación.

Ayuno.

Succión por SNG.

Alimentación parenteral.

Anestésicos.

ARM con presión espiratoria
positiva.

La fisiopatología de esta
complicación aún no se halla totalmente aclarada.
Para que se desencadenen la inflamación aguda y la
necrosis se requiere el efecto combinado de la ectasia, la
irritación química de la mucosa
y la isquemia de la pared vesicular

El mecanismo más común de ectasia es
la obstrucción mantenida del conducto cístico por
un cálculo. Conviene recordar que también puede
existir ectasia en el ayuno prolongado: se han observado casos de
colecistitis aguda alitiásica en pacientes mantenidos por
largo tiempo con
alimentación parenteral.

Se acostumbra atribuir la irritación
química de
la mucosa a la presencia de sales biliares concentradas, lo que
parece discutible, porque la simple ligadura del cístico
en animales de
experimentación no desencadena el cuadro agudo, aunque la
vesícula contenga sales biliares. En experimentos
realizados en el prairie dog, se ha determinado que el factor
irritativo más importante parece ser la presencia de bilis
sobresaturada, rica en cristales de colesterol. También se
ha postulado que fosfolipasas de origen vesicular o
pancreático podrían atacar a las lecitinas
biliares, liberando lisolecitinas capaces de destruir membranas
celulares y desencadenar el fenómeno
inflamatorio.

La isquemia es de gran importancia para explicar
la necrosis de la pared vesicular. Contribuyen a ella la
trombosis de los vasos císticos, por la compresión
del bacinete, y la hipertensión que se produce en el lumen
durante la obstrucción, la que también reduce el
flujo sanguíneo a la mucosa.

Se ha descartado que las bacterias
desempeñen un papel
fundamental en la patogenia de la colecistitis "aguda", porque en
un 30 por 100 de estos pacientes los cultivos de bilis y de pared
vesicular no muestran desarrollo de
gérmenes. Las bacterias
encontradas en los casos infectados seguramente corresponden a la
proliferación, en una cavidad cerrada, de la flora mixta
de origen entérico que se encuentra en más de un
tercio de los casos de colecistitis crónica
litiásica. Como excepción a lo anterior, en
Chile se ha
descrito que la Salmonella typhi es cinco veces más
frecuente en la colecistitis aguda que en la crónica, lo
que permite suponer que este germen, a diferencia de la flora
entérica habitual, puede tener un papel
determinante en la patogenia del cuadro agudo.

El proceso de
inflamación y necrosis compromete habitualmente todo el
espesor de la pared, alcanzando hasta la serosa, en cuya
superficie se produce un exudado rico en fibrina que aglutina a
los órganos vecinos en torno de la
vesícula enferma (plastrón vesicular).
Generalmente, en este proceso
adherencial participan el bulbo duodenal, el epiplón
mayor, el colon y, con menor frecuencia, el colédoco y el
antro gástrico.

Si la isquemia es de gran intensidad, la necrosis
termina por destruir la pared vesicular y sobreviene la
perforación. En casos excepcionales, este proceso es
fulminante y lleva a una peritonitis biliar. En cambio, si la
perforación ocurre con el plastrón ya establecido,
se constituye un absceso perivesicular, que puede quedar limitado
al espacio subhepático, migrar al espacio
subfrénico o buscar camino hacia el tubo digestivo vecino,
estableciendo una fístula biliodigestiva. De éstas,
la más común es la colecistoduodenal; más
raras son las fístulas colecistocoledociana y
colecistocolónica.

El paso de un cálculo grande al duodeno
puede conducir a un íleo biliar por su atascamiento en el
intestino delgado distal.

En la mayoría de los casos, la colecistitis
"aguda" corresponde en realidad a una colecistitis crónica
reagudizada. Los repetidos episodios de obstrucción
transitoria del cístico y la presencia de los
cálculos van produciendo una inflamación
crónica y fibrosa de la pared vesicular, con atrofia de la
mucosa. Sólo el 1-2 por 100 de los casos de
inflamación aguda se presentan en una vesícula
previamente sana. Ello suele suceder en el curso de una fiebre
tifoidea (colecistitis tifica), o en pacientes con ectasia
vesicular prolongada (alimentación
parenteral).

Habitualmente, el diagnóstico de
colecistitis "aguda" es sencillo. Se hace por la presencia o por
el antecedente reciente de un cólico biliar complicado por
fiebre persistente de intensidad moderada, defensa muscular
involuntaria y palpación de una masa en la región
vesicular. El empeoramiento del estado general es observable
siempre y el cuadro de ¨Colecistis Aguda¨ puede faltar
sobre todo en los ancianos. En caso de duda se recurre a la
ecografía, que muestra la
litiasis y el engrosamiento de la pared vesicular. También
puede ser útil la cintigrafía biliar, procedimiento
simple y rápido que verifica con absoluta certeza la
obstrucción del conducto cístico.

Un 25 por 100 de los casos de colecistitis "aguda"
presentan ictericia durante su evolución: en la mayoría de ellos,
el fenómeno se debe a una coledocolitiasis, o a la
compresión del colédoco por un cálculo
grande enclavado en el bacinete. En los pacientes en que no se
encuentra una causa mecánica, se supone que la ictericia puede
ser debida a una colestasia por endotoxinas bacterianas. En todo
caso, una bilirrubinemia superior a 5 mg., en el curso de una
colecistitis "aguda", permite asegurar que existe una
coledocolitiasis asociada.

CAPITULO 5: A. Tratamiento
Médico

Numerosa bibliografía consultada ha puesto
de manifiesto que los tratamientos intentados a través de
los tiempos han sido tan variables como
ineficaces. Su orientación ha sido la de disolver los
cálculos biliares en los pacientes asintomáticos ya
que en los cuadros con signos clínicos que evidencien
litiasis biliar sintomática en alguna de sus formas nadie
discute el resorte quirúrgico de los
tratamientos.

1. Cólico Biliar y 2.
Colelitiasis asintomática:

¿Qué se debe aconsejar a un enfermo
con colelitiasis asintomática? Durante muchos años,
esta pregunta ha sido motivo de controversia y, aunque cada vez
se dispone de mayor información acerca de la evolución espontánea de la
enfermedad, no es suficiente aún para adoptar normas
universales y taxativas.

El tratamiento médico de la colelitiasis
constituye una alternativa interesante para un pequeño
grupo de
pacientes asintomáticos. Como ya se señaló,
los ácidos biliares desempeñan un papel
fundamental en la solubilización del colesterol. El
hígado sintetiza dos ácidos biliares (cólico
y quenodeoxicólico (QDC)) que, conjugados con glicina o
taurina, constituyen alrededor del 80% del total de sales
biliares que se encuentran en la circulación
enterohepática. En 1971 se propuso intentar la
disolución de los cálculos vesiculares mediante la
administración oral de ácidos
biliares.

La vasta experiencia acumulada con este tipo de
tratamiento ha mostrado que, de todos los ácidos biliares,
sólo el QDC y su isómero, el ursodeoxicólico
(UDC), son capaces de disolver cálculos de colesterol.
Ambos son eficientemente absorbidos en el intestino delgado,
captados por el hígado, conjugados o incorporados a la
circulación enterohepática. Aunque a dosis
terapéuticas no modifican el tamaño del pool total
de ácidos biliares, ambos tienen efectos favorables sobre
el metabolismo
hepático e intestinal del colesterol que conducen a una
reducción de la secreción canalicular y del
índice de saturación del colesterol, quedando los
sistemas biliares
de solubilización con capacidad disponible, lo que les
permite capturar el colesterol de los cálculos y lograr su
lenta disolución.

El ácido QDC presenta ocasionalmente
evidencias de laboratorio de
toxicidad hepática y frecuentemente produce diarrea: en
cambio, el ácido UDC no tiene estos inconvenientes para su
uso, por lo que prácticamente ha desplazado al anterior.
Para iniciar un tratamiento con UDC se requieren las siguientes
condiciones: el paciente debe ser asintomático o haber
tenido, a lo más, un cólico biliar simple. Si tiene
exceso de peso, conviene que lo normalice, porque la obesidad
dificulta la respuesta al tratamiento. Sólo se
obtendrán resultados positivos si la vesícula
conserva su capacidad de concentración y si los
cálculos son radiotransparentes y miden menos de 15 mm.
Los casos ideales, de más rápida disolución,
son aquellos que presentan múltiples cálculos
pequeños.

La dosis del UDC es de al menos 10
mg/kg/día. Aunque en la especie humana su toxicidad es
mínima, se recomienda controlar, cada tres meses, los
niveles de transaminasas. Los efectos secundarios son de poca
frecuencia e intensidad. Si durante el tratamiento el enfermo
presenta cólicos biliares, debe ser
operado.

El proceso de
disolución de los cálculos es lento: a los
dieciocho meses de iniciada la terapia, han desaparecido en el
60-70 por 100 de los casos. Si después de un año de
tratamiento no se consigue respuesta, se debe interrumpir el uso
de la droga. Se ha
demostrado que la bilis de los pacientes cuyos cálculos
han sido disueltos vuelve a sobresaturarse un mes después
de suspender la terapia y la litiasis reaparece, especialmente en
los enfermos que han tenido cálculos
múltiples.

Otra alternativa es la pulverización de los
cálculos mediante la aplicación
extracorpórea de ondas de choque
de alta energía. La litotricia no requiere anestesia
general y sorprendentemente ha sido bien tolerada. Se ha
planteado la posibilidad de combinarla con UDC, aprovechando el
gran aumento de la superficie de contacto logrado por la
desintegración de los cálculos. Este tratamiento es
de alto costo y requiere
de una vesícula funcionante con sólo 1 ó 2
cálculos: por tanto es potencialmente útil en una
pequeña minoría de pacientes.

CAPITULO 6: B. Tratamiento
Quirúrgico

No debemos evitar la mención de nuevos
instrumentos que si bien han demostrado ser sumamente
interesantes y de técnicas depuradas, no han conseguido
disminuir la morbilidad y la mortalidad intraoperatorias en estos
enfermos. Nos referimos específicamente a la
Cirugía Laparoscópica o como en algunos lugares del
mundo denominan Videolaparoscópica.

La aparición de la colecistectomía
laparoscópica ha disminuido mucho el uso de todas las
formas de tratamiento médico de la colelitiasis, puesto
que ha reducido notablemente las molestias de la
operación, el tiempo de internación y su costo. Pero
aún no se ha podido descartar el tratamiento convencional
¨a cielo abierto¨.

La endoscopía moderna se inició en
el año 1805 cuando un urólogo de Frankfurt,
Alemania
usó un espejo de refracción, una vela y un
catéter uretral de doble lumen. Desde ese momento hasta la
fecha muchos estudiosos han intentado con diferente suerte
mejorar esa técnica que no por rudimentaria dejó de
hacer un pedazo en la historia de la Medicina hasta llegar a
nuestros días en que describir un nuevo aparato o un
accesorio novedoso ya a los pocos días se transforma en
algo viejo y superado.

1. Colelitiasis
Asintomática:

Aunque no existe consenso universal sobre el
tratamiento de la litiasis asintomática, es recomendable
que estos pacientes sean operados, porque las molestias y los
riesgos de la
cirugía son mucho menores en los enfermos que se
intervienen en forma electiva (cirugía
laparoscópica) que en aquellos que son operados de
urgencia por complicaciones que obligan a una
laparotomía.

También se ha señalado en apoyo del
tratamiento quirúrgico de los enfermos
asintomáticos la alta (y creciente) frecuencia del
cáncer vesicular en nuestro medio. Este tumor se asocia
a cálculos en más del 90% de los casos, y se le
encuentra in situ en el 2% de las vesículas operadas. La
tabla siguiente muestra la
experiencia ya mencionada de Santiago de Chile en el
servicio de cirugía respecto de este punto. Las cifras
de mortalidad y morbilidad fueron obtenidas analizando la
evolución postoperatoria de 2.295 casos:

2. Colelitiasis Sintomática
Simple:

El tratamiento de la colelitiasis
sintomática simple es la colecistectomía,
único procedimiento
útil para terminar con los cólicos biliares. El
régimen liviano y el uso rutinario de
antiespasmódicos no se han demostrado eficaces para
prevenirlos. Los pacientes son intervenidos por
laparoscopía y es conveniente realizarla pronto, pues una
espera prolongada aumenta la probabilidad de
complicaciones graves.

3. Coledocolitiasis:

Conviene insistir en que muchos enfermos con
cálculos en el colédoco no tienen ningún
síntoma que revele su presencia. Por ello es tan
importante, durante la colecistectomía electiva o de
urgencia, la cuidadosa exploración radiológica de
la vía biliar. La incorporación rutinaria de este
procedimiento
ha reducido la incidencia de coledocolitiasis residual de un 10
por 100, a un 1 por 100 menos. Si durante una laparotomía
se detecta la coledocolitiasis, se procede a la
coledocotomía y limpieza del conducto, y se deja una sonda
T de calibre adecuado para el drenaje postoperatorio. Cabe
señalar que la coledocotomía aumenta
significativamente la morbilidad y la mortalidad de la
cirugía biliar.

Si el paciente esta siendo operado por vía
laparoscópica, también se puede hacer la
colangiografía transcística. Si se demuestra una
coledocolitiasis, la solución puede ser postergada al
postoperatorio, realizando una colangiografía
endoscópica retrograda, papilotomía y
extracción de los cálculos.

El tratamiento de la coledocolitiasis residual ha
experimentado grandes progresos en los últimos
años, y se dispone de alternativas terapéuticas que
permiten evitar, en la mayoría de los pacientes, una
laparotomía.

Si se trata de un enfermo que tiene una
coledocotomía reciente y una sonda en T, se puede intentar
la extracción de los cálculos mediante canastillas
metálicas o pinzas especiales, que se introducen hasta el
lumen del colédoco a través del trayecto fistuloso
formado alrededor de la sonda. En manos expertas, este método
tiene éxito en más del 80 por 100 de los casos, con
una morbilidad del 5-10 por 100, y prácticamente sin
mortalidad alguna.

Si la coledocolitiasis se diagnostica en un
paciente colecistectomizado meses o años atrás,
caben dos alternativas terapéuticas principales para
remover los cálculos: la reoperación o la
esfinterotomía transendoscópica, seguida por la
extracción instrumental.

La reoperación implica los riesgos propios
de una coledocotomía agravados por la patología
asociada, tan común en estos enfermos. Por ello la
esfinterotomía ha significado un gran progreso y se ha
convertido en la primera opción terapéutica. La
vasta experiencia acumulada con esta técnica muestra un 85-96
por 100 de éxito en la remoción de los
cálculos, con una morbilidad del 7-14 por 100 y una
mortalidad del 0-3 por 100 en las principales series publicadas.
Las más importantes complicaciones del procedimiento son
el sangrado de la papila, la perforación duodenal, la
colangitis, la pancreatitis y el impacto de un cálculo en
el extremo distal del colédoco, que pueden obligar a una
laparotomía de urgencia. La frecuencia de estos accidentes ha
ido disminuyendo a medida que se acumula experiencia y se
diseñan instrumentos cada vez más
apropiados.

El seguimiento de los enfermos sometidos a
esfinterotomía ha mostrado que su evolución es
habitualmente buena. Solo un 7,5 por 100 de ellos presentan
complicaciones de origen biliar o pancreático, y estos
accidentes
aparecen con mucha mayor frecuencia en los pacientes cuya
vesícula biliar no ha sido operada (colangitis aguda
asociada a migración
de cálculos). A pesar que la esfinterotomía
establece una amplia comunicación del colédoco con el
lumen del duodeno, la colangitis aguda es excepcional en los
enfermos previamente colecistectomizados.

La esfinterotomía transendoscópica
ha reducido las molestias de los enfermos, la duración y
costo de la
hospitalización y, además, ha permitido solucionar
muchos casos de obstrucción biliar que, por la gravedad de
su patología asociada, tienen contraindicación
quirúrgica absoluta.

4. Colangitis Supurada:

Si no se procede con urgencia a descomprimir la
vía biliar esta complicación es rápidamente
fatal. Si el estado del
paciente es de extrema gravedad, la operación se
limitará a colocar una sonda T en el colédoco,
dejando para otra oportunidad el resto de las maniobras
quirúrgicas.

Como alternativa se ha propiciado la
colocación de un catéter en la vía biliar
por punción percutánea o nasobiliar, procedimiento
que se puede ejecutar como complemento de una
colangiografía transparietohepática o
retrógrada endoscópica, respectivamente. Este
drenaje estaría indicado especialmente en los pacientes
más graves y permitiría ponerlos en mejores
condiciones para enfrentar la cirugía en forma diferida y
con menor riesgo. Sin embargo, hasta ahora estos drenajes al
exterior no han demostrado ventajas sobre la intervención
quirúrgica inmediata.

5. Colecistitis Aguda:

El tratamiento de la colecistitis "aguda" es
siempre quirúrgico, excepto en los raros casos en que hay
contraindicación absoluta para la operación. El
enfermo debe ser intervenido tan pronto como su
diagnóstico sea seguro y sus
condiciones generales, satisfactorias. La operación puede
presentar grandes dificultades técnicas por la
alteración de la anatomía, la
fragilidad de los tejidos
comprometidos y la coexistencia de otras complicaciones, como
coledocolitiasis, pancreatitis aguda y fístulas
biliodigestivas. Por ello, la cirugía de la
¨colecistitis aguda¨ requiere experiencia y prudencia,
para evitar operaciones
incompletas (coledocolitiasis residual, persistencia del
muñón cístico) o daño
quirúrgico de la vía biliar. Aun así, la
morbilidad y mortalidad postoperatorias de este cuadro son
considerables.

Las diferentes técnicas y el diverso
instrumental hacen que las técnicas originales de nuestros
maestros se hayan dividido en varias decenas de
"subtécnicas" que dependerán de cada caso, de cada
cirujano, de cada enfermo, de cada….. Videolaparoscopía,
cirugía a cielo abierto, cirugía de agresión
mínima; incisión de Kocher, incisión
supraumbilical transrectal derecha, incisión mediana
supraumbilical; apertura roma de
peritoneo, apertura con corte de peritoneo; con drenaje rubber,
con drenaje tubo (de poliester, PVC, goma), sin drenaje. Y
así hasta el infinito.

En el Servicio de Cirugía, en el que
participamos, nuestra estadística personal no
difiere de las de otros Servicios a
nivel Nacional o Internacional (Cuba,
Zimnbabwe, Italia).

En pacientes de urgencia se analizan
cirugías en un período de 4 años (1994 –
98).

De un total de 543 Cirugías de Urgencia
realizadas, 154 corresponden a pacientes añosos (28.54%)
(12). De ese total casi un 50% correspondió al
Departamento de Vías Biliares, lo que nos da una acabada
idea de la frecuencia de esta patología en los gerontes
(13).

No se debe olvidar que el tipo de Colecistitis
Aguda fue ya complicado (Vesículas necróticas,
cuadros peritoneales por perforación vesicular, etc.) y
que a través de estos cuatro años se optó
por realizar cirugía convencional a cielo abierto dejando
las nuevas técnicas para otras
oportunidades.

En el análisis de la Morbimortalidad se
comprobó que aumentó el número de
días en que los pacientes permanecieron internados pero no
la mortalidad, esto último se atribuyó a la
capacitación de los cirujanos
intervinientes cuya experiencia oscila entre los 10 y 22
años; otro de los factores es la colaboración de
Fisiatras capacitados durante el postoperatorio, geriatras
consultados y una constante que se reitera permanentemente:
Equipos Multidisciplinarios.

El número de cirugías realizadas en
los dos últimos años en este tipo de pacientes
mayores no ha variado; seguramente la demanda por
parte de nuestros abuelos ha sido similar (13).

En los dos últimos años
aumentó el número de cirugías de urgencia
realizadas por el método
Laparoscópico (13); ello fue atribuido a la
inclusión en nuestro Hospital de Residencia en la
especialidad y a la compra de equipos de Videolaparoscopía
con la consiguiente utilización de los
mismos.

Debemos ser prudentes. El campo que se abre es
realmente promisorio y la búsqueda de nuevas
técnicas permitirá, a través de los tiempos,
mejorar los resultados y disminuir aún más los
peligros de complicaciones y mortalidad
postoperatorias.

CAPÍTULO 7:

Resumen

El geronte no es un adulto envejecido. Se toma
como referencia una de las patologías quirúrgicas
más frecuentes que es la Colecistitis Aguda y sus
diferentes tipos. Se establece el estudio preoperatorio,
intraoperatorio, técnicas y aspectos legales. Con el
advenimiento de la cirugía endoscópica las
complicaciones en el geronte son menos frecuentes ya que trauma
quirúrgico y el tiempo postoperatorio es menor. Se
destaca la intervención de un equipo multidisciplinario
incluido en todo el tratamiento para el manejo integral de
estos pacientes de riesgo.

Abstract

The surgical, the surgical times techniques and
legal aspects have been studied. With the arrival endoscopy
problems in old people are less frequent because the surgical
trauma and post operatories time are shorter. It is pointed out
an multi-work team which included during all the treatment so as
to take care of these patients. Adult person is not an adult who
became old. The different types of colecistitis acute which are
of the most common surgical pathologies are taken into
account.

CAPÍTULO 8: Anexo
Gráfico

COLECISTITIS AGUDA

ELEMENTOS
FISIOPATOLOGICOS

DIAGNOSTICOS Y
TERAPEUTICOS DEFINICION

APARICION Alteración Aguda de la
vesícula que en su

Curso natural puede llevar a la
necrosis

– En el seno de una injuria aguda La litiasis
juega un papel
preponderante

– Luego del acmé de la
agresión

ANTECEDENTES ELEMENTOS
FISIOPATOLOGICOS

FISICO-QUIMICOS

– Cirugía Mayor CIRCULATORIOS
—> viscosidad
biliar

– Politraumatismos, Quemaduras -Caída de
perfusión vesicular —< estimulación
biliar

– Sepsis de cualquier origen y/o
colédoco-duodenal. —> presión
intramural.

– Hipovolemia Aguda, TEP, etc. -Incremento de la
PVC.

-Alteración de la
coagulación

FACTORES PREDISPONENTES

– Hipoxia (con o sin
isquemia)

– Ayuno, deshidratación,
succión – Radicales libres de 02.

por SNG, alimentación
parenteral. – Acción de otros mediadores de
la

– Anestésicos, asistencia respiratoria
inflamación aguda liberados en la

mecánica con presión espiratoria
injuria.

positiva.

ELEMENTOS CLINICOS, EXAMENES
COMPLEMENTARIOS

Y CONSIDERACIONES
TERAPEUTICAS

SIGNOSINTOMATOLOGIA EXAMENES
COMPLEMENTARIOS

– Empeoramiento brusco o progresivo del –
Laboratorio
convencional

estado general. – Ecografía:
dilatación de las

– Cuadro clínico de colecistitis (puede
faltar) vesícula y engrosamiento de
las

con o sin ictericia.
Paredes.

– Cuadro clínico de sepsis. –
Centellografía: falta de
captación.

– Peritonitis biliar. – TAC: habitualmente no
es

necesaria.

TRATAMIENTO

Quirúrgico y Urgente:
Colecistectomía o
Colecistostomía

La cirugía debe aprovecharse para drenar
otros focos y/o

Buscarlos (en especial en el postoperatorio de
cirugía

abdominal mayor.

Tratamiento del cuadro general con medidas
inespecíficas.

PREVENCION: Lo contrario a factores
predisponentes. 1

PREOPERATORIO

CIRUGIA DE URGENCIA EN
ELGERONTE

1) BREVE RESEÑA DEL ESTADO CLINICO DEL
PACIENTE.

2) DIAGNOSTICO PRESUNTIVO
PRECOZ.

3) DETERMINACION DEL RIESGO
PREVIO.

4) EXAMENES COMPLEMENTARIOS.

5) DIAGNOSTICO Y DETERMINACION DEL
PROCEDIMIENTO

QUIRURGICO.

6) INTERVENCION QUIRURGICA.

7) REANIMACION Y EVOLUCION P.O. EN
QUIROFANO.

8) REHABILITACION Y EVOLUCION
P.O.

9) COMPLICACIONES.

2

DETERMINACION DEL RIESGO
PREVIO

A) RELACIONADO CON LOS CAMBIOS
FISIOLOGICOS.

1) MODIFICACIONES
CARDIOVASCULARES.

2) MODIFICACIONES PULMONARES.

3) MODIFICACIONES RENALES.

4) MODIFICACIONES SENSORIALES.

5) MODIFICACIONES
FARMACOLOGICAS.

B) RELACIONADO CON LOS CAMBIOS FISICOS DEL
PACIENTE.

C) RELACIONADO CON EL PROCEDIMIENTO
QUIRURGICO.

D) RELACIONADO CON EL PROCEDIMIENTO
ANESTESICO.

3

RIESGO PREVIO . CAMBIOS
FISIOLOGICOS

MODIFICACIONES
CARDIOVASCULARES:

1) ENFERMEDAD CORONARIA ATEROESCLEROTICA.
ISQUEMIA

LESION MIOCARDICA.

2) VALVULOPATIA AORTICA. HIPERTROFIA
VENTRICULAR

IZQUIERDA. HIPERTENSION
SISTOLICA.

MODIFICACIONES
PULMONARES:

1) AUMENTO DE LA RIGIDEZ
TORACICA.

2) CIFOSIS.

3) ESTRECHAMIENTO DE LAS VIAS
AEREAS.

MODIFICACIONES RENALES:

1) PERDIDA DE NEFRONES Y REDUCCION DE LA
PERFUSION

SANGUINEA. INSUFICIENCIA RENAL.

2) ALTERACIONES DEL AGUA Y DE LOS
ELECTROLITOS.

MODIFICACIONES
SENSORIALES:

1) DETERIORO VISUAL Y AUDITIVO.

2) PERDIDA DE LA
MEMORIA.

3) DEMENCIA. INCONTINENCIA DE
ESFINTERES.

MODIFICACIONES
FARMACOLOGICAS:

1) POLIFARMACIA.

2) INTERACCIONES.

3) EFECTOS ADVERSOS.

4

RIESGO
PREVIO

RELACIONADO CON LOS CAMBIOS en el ESTADO
FISICO

1) INDICE DE RIESGO CARDIACO.

2) MORTALIDAD QUIRURGICA.

3) OTROS FACTORES. DIABETES.
DESNUTRICION

INFECCION Y SEPSIS. DEMENCIA.

TABAQUISMO Y ALCOHOL.

H.T.A. – ALERGIAS.

RIESGO
PREVIO

RELACIONADO CON EL PROCEDIMIENTO
QUIRURGICO

1) CIRUGIA ABDOMINAL DE
URGENCIA.

2) CIRUGIA TORACICA DE URGENCIA.

3) NEUROCIRUGIA DE URGENCIA.

4) POLITRAUMATIZADOS.

RIESGO
PREVIO

RELACIONADO CON EL PROCEDIMIENTO
ANESTESICO

1) ANESTESIA GENERAL.

2) ANESTESIA REGIONAL.

5

INDICE DE RIESGO CARDIACO

Puntaje

HISTORIA Edad SUPERIOR A 70 AÑOS
5

I.A.M. dentro de los últimos 6 MESES
10

EXAMEN FISICO TURGENCIA VENOSA YUGULAR o
GALOPE 11

ESTENOSIS AORTICA SIGNIFICATIVA
3

ECG RITMO NO SINUSAL –
EST.AURICULARES 7

MAS de 5 EST.VENTRICULARES x MINUTO
7

General PO2 < 60 mmHg. – PCO2 > 50 mm
Hg. 3

K+ < 3 meq./L – CO3H < 20
meq./L

ELEVACION DE AST – ENF. HEPATICA
CRONICA

POSTRACION DE CAUSA NO CARDIACA

Tipo de EMERGENCIA 4

I.QUIRURGICA Aórtica –
Intratorácica – Intraperitoneal 3

Total 53

6a

MORTALIDAD
QUIRURGICA

Pacientes en su totalidad

Pacientes

ancianos (%) ASA (%) IRC (%)

Clase 1 0 0 0,2

Clase 2 0-5 1 2

Clase 3 4-25 2 2

Clase 4 25-45 5 56

6b

Riesgo
Quirúrgico

Interrogantes básicos
desde el punto de vista
cardiológico:

1) ¿Hay evidencia de Enfermedad
Cardíaca?

2) ¿Hay historia de Angina de pecho o
IAM?

3) ¿Hay Agrandamiento
Cardíaco?

4) ¿Hay síntomas o signos de
Insuficiencia Cardíaca Congestiva?

5) ¿Hay alteraciones significativas del
Ritmo Cardíaco?

6) ¿Hay Enfermedad Hipertensiva
Significativa?

7) ¿Hay evidencia de síntomas de
Enfermedad Cardiovascular,
Hipotensión

Postural o
Síncope?

8) ¿Hay evidencia de Enfermedad
Renal?

9) ¿Hay Historia de Flebitis, reciente o
antigua?

10) ¿El paciente ha recibido
Antihipertensivos o Corticoides?

7

EXAMENES
COMPLEMENTARIOS

1) EXAMENES COMPLEMENTARIOS DE RUTINA EN
EL

P.O. de PACIENTES SANOS

-LABORATORIO: GLUCEMIA – HEMATROCRITO Y
HE MOGLOBINA

Rto. de GLOBULOS BLANCOS –
COAGULOGRAMA

ANALISIS de ORINA – FUNCION
RENAL

MEDIO INTERNO
(ELECTROLITOS)

-Rx. DE TORAX: PAR
RADIOLOGICO

-ELECTROCARDIOGRAMA Y RIESGO
QUIRURGICO.

-EXAMEN DE VIAS RESPIRATORIAS Y
ESPIROMETRIA.

2) EXAMENES COMPLEMENTARIOS
SEGUN

LA PATOLOGIA

-GASES EN
SANGRE

-FIBROENDOSCOPIA
DIGESTIVA

-FIBROBRONCOSCOPIA

Tórax

-PUNCION DIAGNOSTICA Abdomen

Lumbar

-ESTUDIOS RADILOGICOS
CONTASTADOS

8

9

10

11

13

CAPÍTULO 9:
Abreviaturas

AA. Abdomen Agudo.

ARM. Asistencia Respiratoria Mecánica.

ASA. American Society of
Anesthesiologists.

Ca. Calcio.

EAB. Equilibrio
Acidobase.

ECG. Electrocardiograma.

Fc. Frecuencia Cardíaca.

Hb. Hemoglobina.

H.C. Historia Clínica.

IC. Indice Cardíaco 0 Insuficiencia
Cardíaca.

IO. Intraoperatorio.

IRC. Indice Riego
Cardíaco.

11. Potasio.

Mg. Magnesio.

Na. Sodio.

16. Presión.

PCP. Presión Capilar
periférico.

PMAP. Presión Media Arterial
Periférica.

PO. Postoperatorio.

POP. Postoperatorio.

PVC. Presión Venosa
Central.

QDC. Acido
Quenodeoxicólico.

SNG. Sonda Nasogástrica.

Sonda T. Tubo de Kehr.

TAM. Tensión Arterial
Media.

TEP. Tromboembolismo Pulmonar.

TP. Tromboplastina Parcial.

TTP. Tiempo de Tromboplastina
Parcial.

UDC. Acido
Ursodeoxicólico.

VEF. Volumen Espiratorio Final.

VO2. Volumen Parcial de
Oxígeno.

CAPÍTULO
10: Bibliografía

Autor:

Dr. Jorge Terragno