Prof. Dr. Omar José Palmieri
Con creciente frecuencia el médico se enfrenta
con casos de fiebre prolongada de difícil diagnóstico.
A pesar de algunos cambios que puedan ser introducidos
en la definición clásica que proponen Petersdorf y
Beeson en la excelente revisión de 100 casos publicada en
1961, ésta a los fines prácticos, continúa
vigente y se enuncia como fiebre de más de tres semanas de
duración, con temperaturas superiores a 38ºC medidas
en varias ocasiones, sin diagnóstico después de una semana de
estudios en un medio hospitalario.
La condición de sobrepasar la temperatura de
38ºC tiene por finalidad excluir aquellos casos de
hipertermia habitual o esencial cuya temperatura
corporal oscila entre 37,3 a 37,8ºC no superando nunca los
38ºC. El criterio de las tres semanas de duración,
como mínimo, permite excluir todos aquellos padecimientos
que se autolimitan en un plazo menor, como ocurre en la
mayoría de las virosis más comunes. Por
último, su causa debe permanecer oculta después de
un exhaustivo interrogatorio, un prolijo examen
semiológico, la realización de exámenes de
laboratorio y
los estudios con técnicas de diagnóstico por imágenes.
Sólo así el caso será rotulado como fiebre
de origen desconocido (FOD). Por lo tanto quedan excluidas de
esta definición enfermedades que tengan como
manifestación fiebre prolongada pero que por su clara
expresión clínica o de los medios
rutinarios radiológicos o de laboratorio se
diagnostican rápidamente.
Temperatura normal. La temperatura
corporal normal, medida en la boca o en el recto, se considera
37ºC. La temperatura
axilar suele ser 0,6ºC más baja. No obstante, la
temperatura
normal es variable entre individuos sanos. Algunas personas,
sobre todo adultos jóvenes y mujeres en la segunda fase
del ciclo ovárico, pueden tener hasta 37,8ºC. El
ejercicio físico y las comidas pueden también
aumentar la temperatura corporal. Ésta presenta cambios
diurnos de hasta 1ºC. La temperatura más baja se
registra por la mañana, la más alta por la tarde y
vuelve a bajar por la noche. A veces, variaciones exageradas de
la temperatura diaria normal, son erróneamente
consideradas como fiebre.
Patogenia de la fiebre. Las causas que pueden determinar
aumento de temperatura son múltiples, y accionan sobre los
centros hipotalámicos termorreguladores que rigen
mecanismos termogenéticos y
termolíticos.
Los mecanismos termogenéticos se basan en el
aumento de la producción interna de calor y la
disminución de las pérdidas externas. La mayor
fuente de producción de calor es el
temblor de los músculos esqueléticos y la
conservación del calor corporal
es debida a la vasoconstricción cutánea. Los
mecanismos termolíticos regulan la pérdida de
calor a
través de la piel por
vasodilatación y del pulmón por calentamiento del
aire y
evaporación.
El mecanismo fisiopatológico fundamental en la
producción de fiebre es el ajuste del
mecanismo hipotalámico de regulación de la
temperatura a un nivel más elevado que el normal, debido a
algún proceso
patológico. El factor desencadenante del aumento de la
temperatura podría ser la liberación de
prostaglandinas, sobre todo las de clase E, por las células
endoteliales de los microvasos cerebrales próximos al
área hipotalámica termorreguladora. Este mecanismo
es estimulado por dos tipos de sustancias circulantes:
pirógenos exógenos y endógenos. Los
pirógenos exógenos están constituidos por
diversos y complejos agentes, tales como las bacterias y
sus endotoxinas, virus, hongos,
protozoos, reacciones inmunológicas, tumores,
fármacos y otros. Éstos, además, pueden
desencadenar la liberación de pirógenos
endógenos por los macrófagos y otras fuentes. Los
principales pirógenos endógenos son la interleucina
1, la caquectina o factor de necrosis tumoral y los interferones.
Estos últimos producen la activación de los
macrófagos y pueden incrementar la producción de interleucina 1 y el factor de
necrosis tumoral. La patogénesis de la fiebre tiene el
mismo mecanismo fisiopatológico para procesos de
muy diferentes etiologías, lo cual la convierte en un
signo totalmente inespecífico. Sólo es la
expresión de la ruptura del equilibrio
entre los sistemas
termogenético y termolítico, y puede ser producida
por enfermedades
infecciosas y no infecciosas.
Dentro de las enfermedades infecciosas
todas las noxas son capaces de determinar aumento de la
temperatura. Así se deberán considerar: virus, bacterias
(incluyendo rickettsias, espiroquetas, clamidias y micoplasmas),
hongos,
protozoos y helmintos.
Dentro de las enfermedades no infecciosas
que producen FOD la gama es también muy amplia. Se
pasará una rápida revista a
estas últimas, para enumerar luego las de naturaleza
infecciosa.
FOD DE ORIGEN NO INFECCIOSO
Causas oncológicas. Ocupan un importante lugar
como causa de FOD. Frecuente en la enfermedad de Hodgkin y otros
linfomas. En este grupo de
enfermedades se
encuentran ejemplos muy claros de lo que definimos como FOD, ya
que tanto el examen clínico como la rutina de laboratorio y
radiológica no revelan elementos orientadores del diagnóstico.
Lo mismo se puede decir de las leucemias y del mieloma.
Otras neoplasias pueden expresarse como primer y único
síntoma con hipertermia. Es el caso del cáncer de
colon en todas sus localizaciones. También las neoplasias
del hígado y del riñón suelen expresarse de
esta forma.
El hepatocarcinoma es con frecuencia una
complicación de la cirrosis hepática y debe
sospecharse siempre que un enfermo cirrótico empeore
clínicamente sin causa aparente que lo justifique. Los
elementos clínicos orientadores de esa patología,
aparte de la fiebre, son: aumento del tamaño del
hígado, dolor en hipocondrio derecho, ascitis de comienzo
brusco, hipoglucemia y aumento de la fosfatasa alcalina. La
presencia en el plasma de alfafetoproteína es un elemento
de gran valor para el
diagnóstico, aunque no es absolutamente
específico. En cuanto al carcinoma renal puede presentar
características particulares, aparte del
cuadro febril, como son: reacción leucemoide con
leucocitosis de hasta 100.000 glóbulos blancos por
milímetro cúbico, policitemia, dermatitis
eccematoide, hipertensión, hipercalcemia, plasmocitosis y
amiloidosis.
Colagenopatías. Dentro de éstas el lupus
eritematoso diseminado, la artritis reumatoidea y la fiebre
reumática pueden expresarse por FOD mucho antes de dar
otros signos o síntomas orientadores. También
pueden ser clínicamente poco expresivas, salvo la fiebre,
las manifestaciones iniciales de la dermatomiositis o la
polimiositis.
Vasculitis. Son otro grupo
importante de enfermedades a considerar. Dentro de éstas
hay que recordar la poliarteritis nudosa, la granulomatosis de
Wegener y la angeítis alérgica de Churg-Strauss.
Otra manifestación de las vasculitis alérgicas es
la angeítis por hipersensibilidad o
leucocitoclástica. Múltiples son los agentes
desencadenantes de esta última: fármacos,
infecciones, neoplasias, colagenopatías y
otros.
También debe considerarse la arteritis de
células
gigantes, una de cuyas localizaciones frecuentes es la arteria
temporal (arteritis temporal de Horton). Otras arterias,
generalmente craneales, pueden estar comprometidas en esta
enfermedad (occipitales, oftálmicas u otras). La arteritis
de células
gigantes se vincula con frecuencia con la polimialgia
reumática (ver más adelante).
Fiebre por medicamentos. En muchos casos, ésta
pone a prueba la sagacidad del médico. La toma permanente
de fármacos no siempre surge del interrogatorio.
Éste debe ser muy cuidadoso y se tendrán en cuenta
la ingestión de laxantes, fenolftaleína,
sulfamidas, antibióticos, sedantes, quinina, anticonceptivos, hipotensores y otros. La
hidralazina, procainamida, isoniacida y otras drogas pueden
provocar un cuadro superponible con el lupus eritematoso
diseminado.
Endocrinopatías. Éstas también
pueden determinar fiebre prolongada. Dentro de ellas la
más frecuente es el hipertiroidismo. Éste debe
pesquisarse cuidadosamente. Examinar el cuello, donde pueden
encontrarse nódulos o agrandamiento difuso de la
glándula tiroides. Se deberán investigar
además, temblor, exoftalmos, nerviosismo, diarrea,
adelgazamiento con hiperfagia, caída del cabello,
sensación de calor,
piel caliente
y húmeda. La diabetes puede
ser causa de FOD por predisponer a distintos procesos
infecciosos. La insuficiencia corticosuprarrenal puede determinar
"per se" temperatura elevada independientemente de la causa que
la produjo. La hiperfunción corticosuprarrenal puede
originar fiebre prolongada por la posible acción de la
etiocolanolona.
Fiebre ficticia. Debe sospecharse en individuos que
fueron estudiados en varias ocasiones y aun hospitalizados, sin
resultados positivos después de numerosos procedimientos
diagnósticos. Los métodos
empleados para simular la fiebre son varios: la
manipulación del termómetro por frotación
vigorosa con los dedos, ponerlo en agua caliente,
acercarlo a la lámpara o cambiarlo por otro cuya columna
mercurial haya sido elevada previamente hasta la marca deseada. La
palpación de la piel que
está fría mientras la marca
termométrica es de 39 a 40ºC puede ser un dato
revelador de la falsedad de este hecho. Lo mismo ocurre con la
frecuencia del pulso, que salvo algunas excepciones, como la
fiebre tifoidea y algunas virosis, aumenta en unas diez
pulsaciones por cada 0,5ºC de incremento de la temperatura
corporal. Ante la sospecha de fiebre ficticia lo más
eficaz es la vigilancia cuidadosa del enfermo mientras se le toma
la temperatura.
Síndrome de la fatiga crónica. En
épocas anteriores esta condición, de naturaleza
aún no debidamente aclarada, fue denominada neurastenia
epidémica, enfermedad de Islandia, enfermedad de Royal
Free y encefalomielitis miálgica. Más modernamente
recibió denominaciones como infección
crónica por el virus de
Epstein-Barr, mononucleosis crónica y enfermedad del
Yuppie. El síndrome de hipertermia hipotalámica, o
hipertermia habitual o esencial o "fiebre psicógena",
puede superponerse con esta condición. En realidad la
fiebre que presentan estos enfermos no responde a la
definición clásica de FOD. Se presenta
habitualmente en pacientes jóvenes, predominantemente
mujeres y de buen nivel sociocultural. Los pacientes experimentan
fatiga inhabilitante de por lo menos tres meses de
duración, "fiebre" de aproximadamente 37,5ºC, nunca
mayor de 38ºC y uno o más de los siguientes
síntomas: cefalea, mialgias, adenopatías,
faringitis sin exudado, tos y diarrea. En algunos casos el inicio
de los síntomas es precedido por una enfermedad febril
aguda, como virosis respiratoria o mononucleosis infecciosa. El
examen físico suele ser absolutamente normal, al igual que
los exámenes complementarios de laboratorio y
radiológicos. No ha podido ser demostrada la
etiología por el virus de
Epstein-Barr, el herpes virus humano 6 u
otros agentes etiológicos. Es importante tener en cuenta
la frecuente ocurrencia de trastornos psicológicos en
estos pacientes. No está aún aclarado si
éstos son causa o efecto del síndrome, pero en
todos los casos es conveniente la consulta
psiquiátrica.
Miscelánea. Otras enfermedades de
etiología aún no claramente establecida
también son capaces de determinar FOD, tales como:
sarcoidosis, ileítis de Crohn o enfermedad intestinal
granulomatosa inespecífica, enfermedad intestinal ulcerosa
inespecífica, enfermedad periódica de Reimann o
fiebre medite- rránea familiar, osteítis pubiana,
policondritis recidivante y otras.
La polimialgia reumática debe ser considerada en
enfermos de más de 60 años con fiebre prolongada,
debilidad proximal de los miembros superiores e inferiores,
eritrosedimentación acelerada (más de 50mm),
aumento de la alfa-2-globulina y anemia
hipocrómica.
Como ya ha sido expresado, en estos enfermos debe
tenerse presente la posibilidad de su asociación con la
arteritis de células
gigantes.
Distintas causas infecciosas o no infecciosas pueden
determinar tromboflebitis, con o sin tromboembolismo pulmonar y
FOD. Un padecimiento poco frecuente que puede ser causa de FOD es
la enfermedad de Whipple. Ésta, es considerada actualmente
como de etiología infecciosa, a pesar de no haber sido
aislado el microorganismo causante. Lo sugiere el hecho que los
órganos afectados están invadidos por bacilos
grampositivos pequeños. Además, se obtiene una
espectacular mejoría con la adecuada terapéutica
antimicrobiana. Las manifestaciones clínicas son variadas
y dependen de los órganos afectados. Los síntomas
gastrointestinales suelen ser importantes y parecidos a
aquéllos que se observan en otros padecimientos que causan
malabsorción: diarrea, pérdida de peso y dolor
abdominal. El edema periférico es frecuente. La fiebre se
presenta, con o sin escalofríos, en más de la mitad
de los pacientes. Otros síntomas son: artralgias,
artritis, confusión, pérdida de la memoria,
afectación de pares craneanos con nistagmo y
oftalmoplejía, linfadenopatías y anemia. El
diagnóstico se realiza mediante la biopsia del tejido
afectado: biopsia peroral del intestino delgado, ganglios
linfáticos periféricos o
mesentéricos.
Merece comentarse especialmente la tiroiditis subaguda,
que si bien no es una enfermedad frecuente, puede dar lugar a
dificultades diagnósticas. El síntoma que en
general lleva a la consulta es la fiebre y el dato de laboratorio
más llamativo es la eritrosedimentación muy
acelerada. El enfermo no siempre refiere dolor en el cuello, de
allí la importancia de un cuidadoso examen
semiológico que suele mostrar una glándula
aumentada de tamaño, de consistencia firme y dolorosa a la
palpación. Puede aparecer algunos días
después de un episodio de faringitis aguda y a veces se
asocia con infecciones virales como la fiebre urliana o el
sarampión.
Otra de las patologías capaces de provocar FOD es
la alergia a inhalantes que pueden estar presentes en casas,
fábricas o depósitos. En estos casos la fiebre
desaparece al abandonar el lugar en donde se inhalan los
alergenos. La naturaleza de los
mismos es variada y puede tratarse de polvos de algodón,
cáñamo, lino o yute. En estos casos es orientadora
del diagnóstico la presencia de síntomas
respiratorios tales como: tos, expectoración o
broncoespasmo. Otros alergenos son los hongos de las
sustancias enmohecidas u otros polvos orgánicos como los
que producen el pulmón de los granjeros, criadores de
pájaros, recolectores de heno y segadores; y de los que
manipulan cereales, estiércol y otros.
En algunas tareas industriales se inhalan sustancias
tóxicas que también pueden ser causa de FOD, como
ocurre con los fundidores de cinc. La característica de estos padecimientos es su
desaparición tras domingos o feriados, lo que les ha
valido la denominación de fiebre de los días
lunes.
FOD DE ORIGEN INFECCIOSO
Infecciones urinarias. Son causa frecuente de fiebre
prolongada. No siempre el diagnóstico de éstas
surge con claridad de la clínica o del laboratorio. Es
preciso
muchas veces estudiar cuidadosamente a estos enfermos
para llegar al diagnóstico. Deberán practicarse
estudios bacteriológicos de orina, valorando especialmente
el conteo de colonias y el aislamiento del agente infeccioso, que
debe ser compatible con infección urinaria. Por supuesto,
como complemento de todo esto y con fines terapéuticos,
debe pedirse el antibiograma que puede ser un útil medio
de orientación en la elección de la
terapéutica antiinfecciosa. El estudio radiológico
del árbol urinario es indispensable para conocer
patologías que predisponen a la infección y
facilitan la recidiva o aun aquellos casos que son tributarios de
solución quirúrgica. Actualmente la
ecografía o la tomografía axial computadorizada
pueden demostrar abscesos perirrenales imposibles de diagnosticar
por otros medios.
Endocarditis bacteriana. Para su diagnóstico
etiológico deben realizarse hemocultivos seriados en
aerobiosis y anaerobiosis. Estos cultivos deben ser observados
por el bacteriólogo durante 15 días o más,
teniendo en cuenta el lento desarrollo de
algunas cepas bacterianas. La positividad de los cultivos puede
estar dificultada por la aplicación previa de
antibióticos o aun tratarse de endocarditis con
hemocultivos negativos. El resto de los exámenes
complementarios, por supuesto son útiles para orientar
este diagnóstico, como lo es la ecocardiografía que
demuestra vegetaciones o defectos anatómicos sobre los que
pueden colonizar agentes infecciosos. Este método
también puede diagnosticar otra afección con
clínica similar pero no infecciosa, como lo es el mixoma
auricular.
Tuberculosis. La tuberculosis a
veces no tiene repercusión radiológica a nivel del
aparato
respiratorio, como puede ocurrir en la primoinfección
donde el chancro de inoculación no tiene densidad
radiológica que lo haga evidente, ni las
adenopatías intertraqueobronquiales tienen el
tamaño suficiente como para poder ser
sospechadas en la telerradiografía de tórax. Lo
mismo ocurre con la granulia tuberculosa que puede evolucionar
con escasas manifestaciones radiológicas o ser nulas en
los primeros días de enfermedad.
Las serositis o poliserositis tuberculosas suelen dar
una rápida expresión clínica o
radiológica, evidenciando derrame pleural, presencia de
líquido ascítico o los signos y síntomas de
meningitis. Los líquidos obtenidos por punción de
estas localizaciones deben ser cultivados y en caso de derrame
pleural también debe procederse a la biopsia con aguja
para el estudio histológico de la pleura parietal y el
cultivo de uno de los fragmentos extraídos. Las
manifestaciones viscerales de esta enfermedad deben ser tenidas
especialmente en cuenta y sospechadas para poder hacer el
diagnóstico como es el caso de la hepatitis
tuberculosa. Ésta puede expresarse por hepatomegalia y
alteraciones en el enzimograma que sugieren colostasis. El
más eficaz medio de diagnóstico de esta
localización es la punción biopsia hepática
que muestra
histológicamente el granuloma compatible con esta
patología. Para obtener el diagnóstico de certeza
debe cultivarse parte del tejido extraído donde puede
demostrarse el bacilo de Koch. La localización renal puede
ser sugerida por signos o síntomas de cistitis y la
presencia de piuria ácida, donde los estudios
bacteriológicos para gérmenes comunes son
negativos. En ese caso deben ponerse en marcha cultivos de orina
de 12 horas, previo régimen de concentración, para
buscar el bacilo de Koch.
Infecciones intraabdominales. Pueden determinar fiebre
de difícil diagnóstico, cuando son poco expresivas
semiológicamente, como sucede a veces con las
colecistitis,
las colangitis y particularmente con las colecciones
supuradas intrahepáticas, subfrénicas, interasas u
otras localizaciones intraabdominales. Actualmente es posible el
diagnóstico mediante la ecografía, la
tomografía axial computadorizada y la
gammagrafía.
Causas ginecológicas. Deberán
también ser consideradas en la paciente con FOD. Se
pensará en anexitis tuberculosa o no tuberculosa,
piosalpinx, enfermedad pelviana inflamatoria, feto muerto y
retenido, endometritis, miometritis supurada, endometriosis,
tromboflebitis pelvianas, absceso ovárico y mioma en
necrobiosis. Todas las enfermas deberán ser sometidas a un
minucioso examen ginecológico.
En algunos casos la ecografía pelviana
será un valioso auxiliar en el diagnóstico de las
patologías mencionadas.
Brucelosis. Es una enfermedad proteiforme y se
deberá pensar en ella ante enfermos con fiebre prolongada.
En estos casos son de gran importancia los antecedentes laborales
del enfermo, en general obreros de frigorífico o
trabajadores rurales. También la brucelosis puede
contraerse por ingestión de quesillo de cabra u otros
alimentos que
no hayan sido sometidos a cocción, provenientes de
animales
enfermos. Se solicitarán las reacciones serológicas
como así también los hemocultivos y medulocultivos
en medios
adecuados para brucelas.
Leptospirosis. La leptospirosis se presenta a veces con
la forma clínica febril pura, y obligan a pensar en ella
los antecedentes de medio o epidemiológicos. La
clínica que sugiere esta etiología es el compromiso
simultáneo del hígado, con un patrón
serológico de colostasis, el riñón con un
sedimento urinario patológico, y el sistema nervioso
central con meningoencefalitis similar a las producidas por
virus, tanto desde el punto de vista clínico como
liquoridiano. El hemograma en cambio, tiene
leucocitosis neutrófila y la eritrosedimentación es
acelerada. No es fácil el aislamiento de la leptospira,
pero el diagnóstico se facilita con las reacciones
serológicas de aglutinación.
Salmonelosis. En las salmonelosis tanto tíficas
como no tíficas puede predominar la fiebre como
síntoma principal. En estos casos también es
importante considerar los antecedentes de medio y
epidemiológicos, la serología, los hemocultivos y
coprocultivos para llegar al diagnóstico
bacteriológico.
Enfermedades septicémicas. Pueden diagnosticarse
en un gran porcentaje de casos mediante el empleo de los
hemocultivos seriados utilizando medios en
aerobiosis y anaerobiosis.
Toxoplasmosis. La toxoplasmosis adquirida también
puede expresarse por fiebre prolongada. Se suele ver en sujetos
jóvenes con buen estado
general, y pueden ser orientadoras las adenopatías
nucales, en cuello, axilares o supraclaviculares. La
serología y eventualmente la biopsia ganglionar pueden
aclarar el diagnóstico.
Paludismo. Éste también debe ser
considerado como causa de FOD. Son de suma importancia los
antecedentes epidemiológicos, no olvidando el paludismo
postransfusional o por compartir jeringas. Se ha comprobado el
paludismo de
viajeros que ni siquiera bajaron del avión en aeropuertos
de zonas endémicas y el posible transporte del
mosquito por ese medio a zonas alejadas.
Infecciones focales. Es posible ver fiebre prolongada
por infecciones focales dentarias, sin ninguna otra
manifestación clínica. El cuadro febril debe ser
atribuido al foco séptico cuando su remoción
condiciona la curación del paciente. De igual modo
deberán considerarse los focos sépticos sinusales o
amigdalinos.
Infecciones micóticas. Constituyen un gran
capítulo de enfermedades dentro de las cuales hay algunas
que pueden dar FOD como ocurre en las primoinfecciones por
Histoplasma capsulatum o Coccidioides inmitis, agentes
productores de la histoplasmosis y la coccidioidomicosis. Tener
en cuenta las zonas endémicas. La primera es de zonas
húmedas y la segunda de zonas secas.
La candidiasis sistémica debe sospecharse en
pacientes inmunodeprimidos y tratados con
antibióticos, corticosteroides, citostáticos, o
sometidos a irradiación. Suele ser una infección
oportunista, que puede afectar también a enfermos
diabéticos. El diagnóstico se hace por los
hemocultivos y la serología.
Parasitosis intestinales. Pueden dar fiebre prolongada,
con conservación del buen estado
general, aunque con más frecuencia originan temperaturas
inferiores a 38ºC. Es muy importante tener en cuenta esta
patología en la que se suele pensar pocas veces. El examen
parasitológico de la materia fecal
debe convertirse en análisis de rutina si se quiere llegar al
diagnóstico. Ocasionalmente es necesario recurrir al
sondeo duodenal. En la bilis así obtenida y centrifugada
se pueden hallar no sólo formas vegetativas de Giardia
lamblia, sino huevos de Fasciola hepatica, Ancylostoma duodenale,
Necator americanus o larvas de Strongyloides stercoralis. Todos
estos parásitos pueden dar fiebre prolongada y salvo la
giardiasis, también suelen dar eosinofilia en sangre
periférica. Strongyloides stercoralis es capaz de producir
autoinfestaciones masivas potencialmente mortales en los enfermos
inmunodeprimidos y que portaban al parásito en forma
asintomática. La amebiasis, enfermedad provocada por
Entamoeba histolytica, puede dar fiebre prolongada, además
de diarrea o constipación. La localización visceral
es más frecuente en el hígado pudiendo allí
determinar el absceso amebiano.
Las migraciones larvarias viscerales de algunos
parásitos como es el caso de Toxocara canis o cati,
Ascaris lumbricoides, Necator americanus, Ancylostoma duodenale,
Strongyloides stercoralis, Fasciola hepatica y Paragonimus
ringeri, dan fiebre y leucocitosis superiores a 15.000 elementos
por milímetro cúbico con eosinofilia del 30 al
70%.
DIAGNÓSTICO
Todo enfermo con FOD debe ser internado, puesto en
reposo y suspendidos absolutamente todos los medicamentos. Se
procederá a un interrogatorio minucioso recogiendo
antecedentes hereditarios, personales, de medio y
epidemiológicos. Es muy importante indagar acerca de la
ingestión de medicamentos, que a veces son involuntaria o
deliberadamente negados, como en el caso de laxantes,
analgésicos, antihipertensivos, anticonceptivos, y otros que por su habitualidad
no son considerados como medicamentos. Además se
deberá realizar un exhaustivo examen clínico, el
que junto con el interrogatorio debe ser reiterado diariamente.
En ocasiones sólo en el curso evolutivo aparecen elementos
semiológicos que orientan la investigación y el diagnóstico. Se
solicitarán los exámenes de rutina de laboratorio y
radiológicos y de acuerdo con estos resultados y la
orientación clínica, aquellos exámenes
específicos para las patologías mencionadas
anteriormente. No deben faltar las reacciones serológicas
que correspondan, de acuerdo con las posibilidades
etiológicas. La cutirreacción de Mantoux o PPD, el
proteinograma, colagenograma y hepatograma. Los exámenes
bacteriológicos directos de todos los materiales
posibles de obtener: esputos, orina, pus de abscesos o
fístulas, que además deben ser cultivados para
bacterias,
hongos y
bacilo de Koch. Asimismo debe hacerse el examen citológico
buscando células
neoplásicas.
Los hemocultivos deben ser realizados por
bacteriólogos bien entrenados, cultivando en aerobiosis y
anaerobiosis. En los últimos años se han
incorporado técnicas que dotan a los hemocultivos de un
mayor grado de sensibilidad como son la
centrifugación-lisis, el cultivo de membranas
esterilizantes, a través de las cuales se ha filtrado
sangre y la
determinación del consumo de
metabolitos por sustancias químicas marcadas. Si el
hemograma lo justifica, debe hacerse la punción medular
aspirativa o la biopsia de médula ósea. Deben
biopsiarse ganglios patológicos o nódulos
subcutáneos. Se enviará la mitad del material para
el examen anatomopatológico y la otra mitad para estudios
bacteriológicos, micológicos y la investigación del bacilo de Koch. Si se
sospecha actinomicosis, recordar que su agente etiológico
es sensible a los antibióticos y desarrolla en medios
anaerobios. La biopsia de piel, tejido
celular subcutáneo y músculo puede hacer el
diagnóstico de dermatomiositis, polimiositis, triquinosis,
vasculitis y otras. La biopsia pleural debe ser
sistemática en caso de derrame pleural no purulento. Una
parte de ella se enviará para el estudio
histopatológico y el resto para los estudios
bacteriológico, micológico y del bacilo de Koch. El
líquido obtenido se enviará para el estudio
citológico y microbiológico. De igual modo se
procederá con el líquido ascítico o de
punción de abscesos.
La biopsia hepática por punción
deberá practicarse siempre que el hepatograma haga pensar
en alguna patología de ese órgano. Es conveniente
antes de realizarla disponer de una ecografía o
tomografía axial computadorizada (TAC) abdominal.
Éstas pueden mostrar patología difusa, nodular o
quística. En el primer caso, la biopsia convencional
percutánea con la aguja de Menghini podrá ser
suficiente para el diagnóstico. En cuanto a los
nódulos, puede realizarse la biopsia dirigida por
ecografía o TAC. En cambio si hay
imágenes quísticas se
descartará la hidatidosis mediante la serología.
Del fragmento obtenido con la punción biopsia, una parte
se enviará al anatomopatólogo y el resto, o el
lavado de la aguja de punción con solución
fisiológica, para el estudio
microbiológico.
Hasta hace algunos años la laparotomía
exploradora era rutinaria en los casos en que no se llegaba al
diagnóstico con los estudios complementarios y
pretendía descartar abscesos hepáticos,
subfrénicos, perirrenales, periapendiculares,
peridiverticulares y otras patologías abdominales que
pueden hacerse evidentes con los actuales métodos de
diagnóstico por imágenes.
No obstante, en los casos en que haya evidencia clara de
patología abdominal que no pudo ser diagnosticada por
otros medios, se impone la laparoscopía o bien la
laparotomía.
Los radioisótopos son también de gran
interés
para el diagnóstico de determinadas patologías. Su
uso en estudios como la centellografía o la
gammagrafía, permite hacer diagnósticos de
localización de diferentes procesos. Son
de indudable valor en el
reconocimiento del embolismo pulmonar. La gammagrafía con
galio es útil para demostrar la localización de
procesos
inflamatorios o abscesos por la afinidad de este
radioisótopo con los leucocitos polimorfonucleares
neutrófilos. En algunas patologías, las imágenes
por resonancia magnética (IRM) pueden resultar un método
diagnóstico irreemplazable. Deliberadamente no se han
mencionado hasta ahora las pruebas
terapéuticas que algunos autores preconizan. Deben
realizarse como última instancia y después de haber
agotado los estudios clínicos, microbiológicos,
radiológicos y otros.
Las pruebas
terapéuticas más utilizadas son el tratamiento con
antibióticos en los casos en que se sospecha
patología por bacterias
comunes. El tratamiento antituberculoso, cuando la sospecha sea
muy firme de esa patología y luego de la correcta toma de
muestras para cultivos. Los corticosteroides podrán ser
utilizados si se piensa en colagenopatías o vasculitis
alérgicas, pero se deberá ser consciente de los
riesgos de esta
terapéutica en caso de error
diagnóstico.
También puede utilizarse la prueba del naproxeno.
Este fármaco administrado en las dosis habituales, puede
ser útil para suprimir la fiebre en los enfermos con
patologías neoplásicas. No obstante, esta prueba es
un procedimiento
adicional que no reemplaza los estudios que permitan descartar
una infección.
NUEVOS ENFOQUES SOBRE FOD
Lo descrito precedentemente corresponde al concepto
clásico de FOD. Los avances de la medicina han
determinado la necesidad de ampliar dicho concepto, no
sólo a los fines semánticos sino respondiendo a una
necesidad práctica. Estos nuevos enfoques incluyen FOD
nosocomial, FOD en neutropénicos, FOD asociada al HIV y
FOD posquirúrgica. Estas nuevas categorías de FOD
son totalmente diferentes de las FOD clásicas en su
duración, etiología, tratamiento y resultados.
Antes de la descripción de cada una de ellas se
hará la salvedad de que en muchas oportunidades existe
superposición de situaciones que dificultan el
encasillamiento en una u otra variante.
FOD nosocomial. Se produce en enfermos cuya fiebre se
desarrolla durante la hospitalización. La mayor parte de
ellos tiene enfermedades importantes ya diagnosticadas, por las
cuales reciben complejos tratamientos. Se trata de traumatizados
graves, quemados, portadores de neoplasias; o sometidos a
intervenciones de cirugía mayor, trasplante de
órganos o terapia antineoplásica, que requieren
internación en unidades de cuidados intensivos. Las
etiologías de esta FOD nosocomial son diversas. Para su
estudio hay que tener en cuenta la enfermedad que motivó
la internación y las complicaciones de ésta
(infecciones o fiebre por medicamentos). Muchas de las FOD
nosocomiales son producidas por infecciones. Algunas de ellas son
de fácil diagnóstico mediante hemocultivos o
cultivos de colecciones supuradas. Otras son más
difíciles de diagnosticar como la candidiasis
sistémica, la infección por citomegalovirus en
enfermos politransfundidos, las hepatitis no A no
B, la colecistitis alitiásica, la sinusitis maxilar por
sonda nasogástrica y la fiebre por medicamentos. Otras
veces coexisten varias causas, lo cual acentúa la
dificultad diagnóstica. El examen físico de estos
enfermos puede estar obstaculizado por las condiciones propias de
los cuidados intensivos como monitoreo, respiradores, sondas y
otros elementos. Hay que tener en cuenta la remoción de
apósitos o vendajes a fin de permitir un adecuado examen
físico. Así como ya ha sido comentado, éste
deberá ser minucioso y repetido además de
complementado con los medios auxiliares de diagnóstico
(ecografías, TAC, IRM, gammagrafías,
endoscopías, biopsias, serologías y
otras).
FOD en neutropénicos. El número de
enfermos neutropénicos se ha incrementado
considerablemente debido a las modernas terapias
antiblásticas con drogas
citotóxicas. Existe una relación inversa entre el
número de neutrófilos en sangre
periférica y la frecuencia de infecciones. Son factores
importantes la naturaleza y
curso de la enfermedad subyacente, la gravedad y duración
de la neutropenia y las condiciones de administración de la quimioterapia. En
estos enfermos predominan las bacteriemias, neumonías,
infecciones de la piel, mucosas
y tejidos
blandos.
En la etapa inicial de la neutropenia son frecuentes las
infecciones bacterianas. Posteriormente hay diversidad de agentes
etiológicos entre los que predominan los virus y los
hongos. Las
infecciones por el virus Herpes simplex son especialmente
frecuentes en las fases tempranas de los trasplantados de
médula ósea. Dada la gravedad de las infecciones en
los enfermos neutropénicos se justifica en ellos la
administración de un tratamiento
empírico. Existen protocolos que
guían la elección de la terapéutica
antimicrobiana y que incluyen además de los
antibióticos de uso corriente, los fármacos
antivirales y antimicóticos, en caso de fracaso de los
primeros. Con el tratamiento empírico, se obtiene con
frecuencia una rápida mejoría, aunque sólo
en un porcentaje que oscila entre un 30 y 60% de los casos es
factible la identificación del agente etiológico.
La posibilidad de recurrencia de los episodios febriles
está en relación con la persistencia de la
neutropenia. El enfoque diagnóstico incluye, como en las
otras variantes de FOD, minuciosos exámenes
semiológicos, por imágenes,
de laboratorio, serológicos y microbiológicos,
además de hemocultivos y urocultivos previos a la
terapéutica empírica que, como ya ha sido
señalado, en estos casos tiene indicación
precisa.
FOD asociada al HIV. EL enfermo infectado por el HIV
tiene un sinnúmero de posibilidades diagnósticas en
caso de presentar fiebre. La sistemática de su estudio es
similar a lo ya enunciado en párrafos anteriores. En
primer lugar se tendrá en cuenta la fiebre prolongada en
la infección aguda por HIV, donde además de la
fiebre pueden orientar al diagnóstico los antecedentes
epidemiológicos y los síntomas, que en algunos
casos pueden simular mononucleosis infecciosa. En esta etapa de
la infección, aunque a veces ocurre meses después,
se produce la seroconversión. Pero no sólo una
serología positiva para HIV deberá hacer sospechar
que la causa de fiebre esté en relación con la
infección por el HIV y sus enfermedades asociadas. Las
posibilidades diagnósticas están en relación
con el número de linfocitos CD4. Si éstos
están por debajo de 400 por mm³, la búsqueda
debe orientarse a todas aquellas afecciones que complican el
compromiso inmunológico que provoca el HIV. De manera que
conteos de CD4 por debajo de 200 células por mm³
amplían la lista de posibilidades diagnósticas.
Dentro de aquéllas que no tienen una explicación
obvia y que por lo tanto constituyen FOD, hay que recordar las
infecciones por micobacterias atípicas, toxoplasmosis,
criptococosis e infección diseminada por
citomegalovirus.
FOD posquirúrgica. Es conveniente agregar a las
causas ya reconocidas de FOD las pirexias posoperatorias, por la
frecuencia con que se producen y las dificultades
diagnósticas que generan. Encontrar el origen requiere una
prolija anamnesis y un examen clínico minucioso y
reiterado, complementado con distintos procedimientos de
laboratorio y de diagnóstico por
imágenes.
Las estadísticas señalan un porcentaje
aproximado al 20% para la fiebre de etiología infecciosa y
un 80% para las que no responden a ese motivo. En un
número importante de casos no es posible determinar el
origen de la fiebre.
Se tendrán en cuenta tres grandes grupos de
enfermos de acuerdo con las causas que determinan la pirexia: las
que no dependen directamente de la operación, las que
dependen de la operación y las independientes de la
operación. Dentro del primer grupo son
frecuentes: flebitis por catéter, flebitis química, trombosis
venosas profundas, tromboembolismo pulmonar, abscesos
glúteos, infecciones urinarias, infecciones del aparato
respiratorio, fiebre por medicamentos y hepatitis
posanestésica. Dentro del segundo grupo se
tendrán en cuenta la infección de la herida
quirúrgica, infecciones de las serosas (peritonitis,
meningitis, artritis), infecciones viscerales e infecciones
sistémicas. Dentro del tercer grupo se
considerarán otras enfermedades coexistentes sin
relación con la enfermedad que motivó el acto
quirúrgico: lupus eritematoso, artritis reumatoidea,
vasculitis alérgica, linfomas y otras. Es importante
establecer la relación cronológica entre el acto
operatorio y el comienzo de la fiebre.
Cada caso debe ser considerado individualmente
realizándose una detallada anamnesis y un prolijo y
cuidadoso examen clínico previo a los estudios
complementarios. A continuación se considerarán las
causas más frecuentes de fiebre
posquirúrgica.
Infección de la herida. A pesar de los adelantos
de la época actual, ésta es la causa más
frecuente de fiebre en el posoperatorio. En general se presenta
entre el quinto y el octavo día y se expresa con fiebre
elevada, de comienzo brusco, que puede estar acompañada
por escalofríos. En determinadas circunstancias el
período de incubación puede ser menor, 24 a 48
horas, como en las infecciones por estreptococos beta
hemolíticos o clostridios. En cambio en
aquellos sujetos que reciben antibióticos o en
inmunocomprometidos los signos de infección pueden
aparecer más tardíamente. En casos de anergia
intensa puede haber pus en la herida sin signos locales de
inflamación.
Factores locales y sistémicos predisponen a la
infección de las heridas: presencia de tejidos
necróticos, coágulos, espacios muertos, cuerpos
extraños, trastornos irrigatorios locales, edades extremas
de la vida, obesidad,
desnutrición, diabetes,
insuficiencia renal, shock, neoplasias malignas, tratamientos
citostáticos, corticosteroides, neutropenia,
disglobulinemias o disfunción
inmunológica.
Las bacterias que
colonizan las heridas pueden ser de origen exógeno
(aire,
instrumentos, equipo quirúrgico, piel del paciente, larga
duración del acto quirúrgico y curaciones
posteriores) o endógeno (bacteriemia o contacto con
contenido de víscera hueca). Ante la sospecha de
infección de la herida debe realizarse el examen
bacteriológico de la secreción o del material
aspirado. El examen directo con coloración de Gram
muestra
leucocitos polimorfonucleares y microorganismos que por sus
características morfotintoreales pueden
orientar la etiología del proceso
infeccioso. El examen bacterioscópico se completará
con cultivos, aislamiento bacteriano y pruebas de
sensibilidad a los antibióticos. Las bacterias más
comúnmente halladas son estafilococos y estreptococos. Sin
embargo, la flora de selección condicionada por
tratamientos antibióticos puede determinar infecciones por
bacilos gramnegativos u hongos.
Hay que tener especialmente en cuenta el
diagnóstico diferencial de infección de la herida
con los hematomas y seromas que también pueden presentar
fenómenos inflamatorios locales. El diagnóstico por
punción aspirativa encierra el riesgo de llevar
una infección a un área donde no existía,
debiendo evaluarse esta posibilidad antes de punzar.
Infección urinaria. Ésta es otra causa muy
importante de fiebre en el posoperatorio. Es común en los
sujetos a los que se les deja sonda vesical permanente a pesar de
los estrictos cuidados del catéter y sistema de
drenaje cerrado. La terapéutica antimicrobiana preventiva
no evita la infección, sobre todo después de
algunos días de permanencia de la sonda vesical, y
además provoca la aparición de cepas resistentes.
En los pacientes de sexo
masculino, tener en cuenta la aparición de prostatitis o
epididimitis. Es rutinario en la fiebre del posoperatorio el
estudio de la orina: sedimento, examen bacteriológico
directo, cultivos, conteo de colonias y antibiograma. Estas
infecciones pueden ser causa de bacteriemia y sepsis sobre todo
en los pacientes sometidos a manipulaciones instrumentales o con
obstrucción parcial de las vías
urinarias.
Aparato respiratorio. Las complicaciones pulmonares son
problemas
frecuentes en el posoperatorio y muchas veces causa de muerte. La
patología previa del aparato
respiratorio es una condición predisponente de gran
importancia (fumadores,
EPOC, asma, secuelas de infecciones parenquimatosas,
pleurales o quirúrgicas).
La atelectasia es uno de los problemas
más comunes y se produce luego de operaciones
abdominales o torácicas. Las zonas atelectasiadas pueden
infectarse y determinar la aparición de un cuadro
infeccioso.
La aspiración de contenido gástrico, en
general asociada con los vómitos
posanestésicos, determina un cuadro de neumonitis química. El pH bajo del
jugo gástrico produce necrosis de las células
alveolares tipo I, hemorragia alveolar, necrosis de la mucosa
bronquial y formación de membranas hialinas. Esta
neumonitis puede no sufrir sobreinfección bacteriana, dado
que en general el jugo gástrico es estéril. La
aspiración de contenido bucofaríngeo, que lleva la
flora que coloniza esa área, determina en cambio la
producción de neumonía bacteriana.
Los microorganismos aislados son Peptostreptococcus, Peptococcus,
Bacteroides melaninogenicus y Fusobacterium nucleatum, aunque
también pueden hallarse otros gérmenes. La
mayoría de los pacientes tienen infecciones mixtas, tres o
cuatro microorganismos, con predominio de los anaerobios. Algunos
estudios muestran la correspondencia entre la flora oral y la de
la neumonía aspirativa. En los pacientes hospitalizados,
después de 4 o 5 días, la flora orofaríngea
muestra
bacterias aeróbicas patógenas que incluyen
Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Proteus y
Escherichia coli.
Trombosis venosas profundas y tromboembolismo pulmonar.
Estos procesos
pueden originar fiebre en el posoperatorio sin que el cuadro
clínico sea orientador o que incluso haga pensar en una
complicación infecciosa. El examen físico puede no
evidenciar las tromboflebitis pelvianas o de las venas
prostáticas y aun es difícil en las de los miembros
inferiores.
También el tromboembolismo pulmonar puede
evolucionar con fiebre y sin la signosintomatología
clásica y requerir de centellogramas de la
ventilación-perfusión, flebografías y
arteriografías pulmonares para confirmar el
diagnóstico.
Catéteres intravenosos. Los catéteres
intravenosos pueden determinar fiebre por mecanismos infecciosos
o no infecciosos. La infección del catéter puede
provenir de la piel circunvecina al mismo y provocar
tromboflebitis supurada de donde se aíslan en general
Staphylococcus aureus, pero también pueden aislarse
estafilococos coagulasa negativos, bacilos gramnegativos y
diversas especies de hongos como Candida albicans y Torulopsis
glabrata. La colonización del catéter puede
determinar bacteriemia o septicemia. Los aislamientos en los
hemocultivos efectuados después de haber retirado el
catéter sugieren septicemia. En el estudio de la
infección por catéter deben realizarse cultivos
cuantitativos o semicuantitativos en su punta.
Los mecanismos no infecciosos de la fiebre por
catéter intravenoso están dados por la presencia
del mismo, generalmente en venas superficiales, o por
irritación química de los
medicamentos que a través de él se vehiculizan. No
siempre existen manifestaciones clínicas claras de la
fiebre por catéter, por lo tanto, establecida la sospecha
se procederá a retirarlo.
Debe tenerse en cuenta la posibilidad de que se inyecten
directamente en el paciente bacterias provenientes de la contaminación de catéteres,
tubuladuras o soluciones
parenterales, incluyendo la sangre o sus
derivados. Esta situación puede sospecharse ante un brote
de infección hospitalaria por el mismo microorganismo; con
frecuencia bacilos gramnegativos hidrófilos o
levaduras.
Injertos vasculares y prótesis
valvulares. Tanto los injertos vasculares como las
prótesis
valvulares pueden colonizarse con microorganismos. La
presentación clínica tiene un parámetro
común que es el síndrome febril acompañado
de escalofríos, sudoración y bacteriemia que puede
llegar al shock bacteriémico. La infección puede
ser precoz, antes de los 60 días de la cirugía, y
la contaminación generalmente ocurre dentro
del acto quirúrgico. Los microorganismos más
frecuentes son los estafilococos y los bacilos gramnegativos. La
infección tardía, después de los 60
días del acto operatorio, se realiza por vía de
bacteriemia y los gérmenes más frecuentes son los
estreptococos y en segundo lugar los estafilococos.
Hipertermia maligna. Éste es un raro trastorno
del músculo esquelético, de origen genético,
que tiene una alta mortalidad (30 a 40%). Se presenta a los pocos
minutos de la inducción anestésica pero
también puede hacerlo varias horas después de
finalizado el acto quirúrgico. La enfermedad se produce
por una anormal liberación del calcio por el sarcoplasma
inducida por algunos relajantes musculares. Otros desencadenantes
pueden ser los anestésicos inhalatorios: halotano,
ciclopropano y metoxifluorano. El cuadro clínico consiste
en temperaturas entre 39 y 42ºC, pudiendo en ocasiones
llegar a los 44 a 46ºC, acompañadas de taquicardia,
taquipnea, taquiarritmias, cianosis, rigidez muscular, acidosis,
hipoxemia, hiperglucemia, hipocalcemia e hipercalcemia. Pueden
agregarse mioglobinemia e insuficiencia renal aguda
mioglobinúrica.
Hepatitis por anestésicos. El anestésico
más frecuentemente vinculado con la hepatitis
posoperatoria es el halotano. La fiebre se presenta entre los 7 a
15 días del posoperatorio. En los enfermos que lo han
recibido con anterioridad aparece entre las 24 a 48 horas. La
fiebre se acompaña de náuseas, vómitos y suele
haber hepatomegalia dolorosa. El laboratorio revela leucocitosis,
eosinofilia y aumento de las enzimas
hepáticas.
Fiebre por medicamentos. Un gran número de
agentes terapéuticos han sido sindicados de provocar
hipertermia. El cuadro clínico tiene a veces a la fiebre
como único elemento y en general el buen estado del
paciente no está en relación con los picos
febriles. Otras manifestaciones pueden acompañar a la
fiebre y contribuyen a sospechar el diagnóstico de fiebre
por medicamentos: erupciones cutáneas como exantemas
morbiliformes, escarlatiniformes, mixtos, urticaria, eritemas
polimorfos en sus variantes mucosas, cutáneas y
cutaneomucosas; artralgias, adenopatías dolorosas,
hepatitis y
nefritis. El laboratorio puede mostrar eosinofilia. Los
medicamentos que con más frecuencia producen fiebre
incluyen a casi todos los utilizados. La lista de ellos es grande
y sólo se señalarán algunos: penicilinas,
cefalosporinas, sulfamidas, tetraciclinas, cloranfenicol,
nitrofuranos, isoniacida, anfotericina B, rifampicina,
hidralacina, tiacidas, furosemida, difenilhidantoína,
carbamacepina, alfametildopa, alopurinol, salicilatos y otros.
Ante la sospecha de fiebre por medicamentos deben suspenderse
aquéllos que resulten sospechosos. La fiebre puede
persistir por varios días a pesar de la
interrupción de la droga.
Fiebre por transfusiones. La sangre o sus
derivados pueden originar fiebre por mecanismos
inmunológicos o por haberse contaminado con bacterias
durante su manipulación y almacenamiento.
Además con la sangre transfundida pueden transmitirse
otras infecciones: hepatitis B, C, no A no B, citomegalovirosis,
sífilis, brucelosis, paludismo,
toxoplasmosis, enfermedad de Chagas y otras.
Fiebre poscardiocirugía. Después de la
cirugía cardíaca pueden aparecer cuadros febriles
de etiología aún no determinada y de evolución limitada, como los que ocurren
después de "bypass" coronarios o colocación de
prótesis
valvulares y lo que se ha dado en denominar "fiebre
poscardiotomía" o "pospericardiotomía".
También puede producirse un cuadro febril que comienza
aproximadamente a las ocho semanas y que incluye
hepatosplenomegalia, leucocitosis, linfomonocitos atípicos
en el extendido de sangre periférica y alteraciones de las
enzimas
hepáticas.
Éste se resuelve espontáneamente en varias
semanas y parece deberse a citomegalovirus.
Fiebre poscirugía abdominal. La aparición
de fiebre después de la cirugía abdominal es un
hecho muy frecuente. La causa principal, como en las otras
cirugías, es la infección de la herida, en
particular cuando se abordan órganos infectados
(apendicitis, colecistitis, diverticulitis). Le sigue en
frecuencia la peritonitis que puede ser preexistente, si es que
hubo perforación de víscera hueca o por contaminación en el acto quirúrgico.
Ésta puede ser generalizada o localizada como en el caso
de las colecciones supuradas: abscesos subfrénicos,
subhepáticos, interasas o de fondo de saco de Douglas. La
circulación portal puede llevar gérmenes al
parénquima hepático determinando hepatitis
séptica y abscesos a ese nivel. Los esquemas
antibióticos utilizados posteriormente a esta
cirugía no contemplan en general al enterococo que puede
convertirse así en germen de selección y agente
patógeno de la infección posoperatoria. Hay que
tener muy en cuenta la posibilidad de colecistitis aguda, aun en
vesículas no litiásicas, y la pancreatitis aguda
como complicación de una cirugía
abdominal.
Sonda nasogástrica. La sonda nasogástrica
puede provocar rinitis seguida de sinusitis maxilar como causa de
fiebre en el posoperatorio. Además provoca lesiones
esofágicas por decúbito y favorece la esofagitis
por Candida.
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