Anatomía y fisiología normales, patología,
generalidades.
HIPÓFISIS
Alteraciones patológicas del
funcionamiento de la glándula
pituitaria
Anatomía :
La glándula hipófisis o pituitaria,
anida sobre la fosa hipofisiaria del hueso esfenoides, en la base
del cráneo, localizada posterior e inferior a la fosa
craneal posterior, queda separada de la fosa craneal media, esta
hendidura recibe el nombre de silla turca, la porción
anterior, el tubérculo de la silla turca, está
flanqueada por proyecciones posteriores de las alas del
esfenoides, la apófisis clinoides anterior. El dorso de la
silla forma la pared posterior y sus esquinas superiores se
proyectan hacia la apófisis clinoides posterior (fig.
1). En el adulto normal, la glándula tiene un peso
de 0,5 a 0,8 gramos y un tamaño de 10 a 15 mm de
diámetro, está conformada por dos componentes
funcionales estructuralmente separados: un lóbulo
anterior, también llamado adenohipófisis,
constituido por células
epiteliales secretoras, conforma dos tercios del volumen de la
glándula y un lóbulo posterior, conocido como
neurohipófisis, que constituye la parte neurosecretora,
entre los lóbulos anterior y posterior, existe un tercero
que los separa denominado lóbulo intermedio vestigial.
(fig. 2, 3), (1) (2).
Sobre el techo de la fosa hipofisiaria, se
encuentra el denominado diafragma de la silla turca, se trata de
una lámina horizontal, circular y pequeña de
duramadre, está formada por el pliegue dural que rodea a
la hipófisis, alojada en la fosa, en el individuo normal,
tiene la función de evitar que la membrana aracnoidea y
por lo tanto el líquido céfalo raquídeo,
entre a la silla turca. El diafragma selar posee una abertura
central que da paso a las venas hipofisiarias y al tallo o
infundíbulo hipofisiario que conecta al tálamo con
la hipófisis. (fig. 4)
Sistema portal hipotálamo
hipofisiario:
La hipófisis anterior es la
glándula mas ricamente vascularizada de todos los tejidos de los
mamíferos, tiene extensos senos capilares entre las
células
glandulares. Casi toda la sangre que entra
en estos senos, pasa primero por un lecho capilar situado en el
extremo inferior del hipotálamo, llegando a
continuación, a través de pequeños vasos
portales hipotálamo hipofisiarios, hacia los senos
hipofisiarios anteriores. Una pequeña arteria, riega la
parte inferior del hipotálamo, llamada eminencia media,
conectada por debajo con el tallo de la hipófisis. Hay
pequeños vasos sanguíneos que penetran hacia el
interior de la eminencia media, volviendo posteriormente a su
superficie y uniéndose entre sí para formar los
vasos portales hipotálamo hipofisiarios, que a su vez
descienden a lo largo del tallo de la hipófisis para
llevar sangre hacia los
senos hipofisiarios anteriores. La sangre arterial
proviene de las carótidas. (fig. 1), (1)
(2)
Histofisiología :
Entre el hipotálamo y la hipófisis,
se conforma un eje que controla la función de varias
glándulas endocrinas como la tiroides, las suprarrenales y
las gónadas, y participa en varias actividades
fisiológicas. Constituye actualmente un foco de
atención y búsqueda en el entendimiento de la
interacción cerebral y endocrina. Si se produce un
daño o una interferencia en la glándula pituitaria
que cause estados de hipo o hiperfunción, estos sin duda
resultarán en cambios devastadores en la vida de una
persona. Los
lóbulos anterior y posterior son totalmente diferentes
(figs. 2, 3). La neurohipófisis (posterior)
está constituida por fibras nerviosas desmielinizadas,
enmarañadas, que contienen gránulos secretores de
hormonas
hipofisiarias posteriores almacenadas, vasopresina y oxitocina.
Estas hormonas son
producidas en el hipotálamo y son transportadas a
través de conexiones nerviosas hacia el lóbulo
posterior.
La adenohipófisis (anterior) es la
principal porción secretora de la hipófisis,
está compuesta por cinco tipos celulares funcionales
principales que producen las seis hormonas
trópicas principales que son las siguientes: Hormona del
crecimiento – (GH), secretada por las células
somatotropa, al MO se ven acidófilas; Prolactina –
(Prl), segregada por las células
mamotropas, al MO se ven también acidófilas;
Propiomelanocortina, de la cual derivan la adrenocorticotrofina
(ACTH), la hormona melanocito estimulante (MSH),
endorfinas y lipotropinas, es secretada por las células
corticotropas que al MO se ven basófilas; Hormona tiroideo
estimulante (TSH), segregada por las células
tirotropas, también basófilas; Hormona
folículo estimulante (FSH) y Hormona luteinizante
(LH), ambas secretadas por las células
gonadotropas, que son basófilas al MO.
Hay otro tipo celular, las células
cromófobas que no reaccionan con anticuerpos frente a
ninguna hormona conocida, se dividen en tres tipos: 1)
células inactivas desde el punto de vista secretor, con
escasos gránulos y con cantidades de hormona por debajo
del umbral de manifestaciones clínicas e
inmunohistoquímicas; 2) células nulas (no
secretoras); 3) oncocitos que derivan de los dos tipos
anteriores.
La TSH (tiroideo estimulante), la FSH
(folículo estimulante) y la LH (luteinizante), son
glucoproteínas compuestas por una subunidad alfa,
común a las tres, y diferentes subunidades beta que son
específicas para cada hormona.
El hipotálamo regula la actividad
funcional de las células secretoras a través de la
liberación de hormonas
(factores) estimulantes e inhibidoras y por mecanismos de
retroalimentación (feetback).
Funciones hormonales:
Hipófisis anterior:
Hormona de crecimiento, (GH): induce el
crecimiento de casi todas las células y tejidos del
cuerpo.
Adrenocorticotropina, (ACTH): hace que la corteza
suprarrenal secrete hormonas
corticosuprarrenales.
Hormona tiroideo estimulante, (TSH): induce la
secreción de tiroxina y triyodotironina por la
glándula tiroides.
Hormona folículo estimulante, (FSH): causa
el crecimiento de los folículos ováricos antes de
la ovulación y fomenta la formación de
espermatozoides en el testículo.
Hormona luteinizante, (LH): induce a la
ovulación, estimula a los ovarios para que secreten
hormonas sexuales femeninas y a los testículos
para que secreten testosterona.
Prolactina, (Prl): fomenta el desarrollo
mamario y la secreción de leche.
Hipófisis posterior:
Debemos hablar del sistema
hipotálamo neurohipófisis, ya que estas hormonas se
secretan en los cuerpos de neuronas grandes de los núcleos
supraópticos y de las partes lateral y superior de los
núcleos paraventriculares del hipotálamo,
posteriormente viajan por las prolongaciones axónicas
hasta la neurohipófisis donde son almacenadas para su
posterior liberación.
Hormona atidiurética o vasopresina, (ADH):
produce la retención de agua por los
riñones con lo que se incrementa su contenido en el
organismo, en grandes concentraciones, produce
vasoconstricción y eleva la presión
arterial.
Oxitocina: produce la contracción del
útero durante el parto, contrae
las células mioepiteliales de las mamas, ayudando a la
expulsión de leche cuando
el niño succiona.
Hormonas
hipofisiotrópicas:
Son segregadas en el hipotálamo y regulan
la secreción de hormonas de la hipófisis anterior,
incluyen a la hormona liberadora de hormona del crecimiento
(GRH); somatostatina que inhibe la secreción de GH y TSH a
la que también se la ha encontrado en las células D
de los islotes pancreáticos; dopamina, que actúa
como inhibitoria de la Prl; hormona liberadora de tirotropina
(TRH); hormona liberadora de corticotropina (CRH), también
secretada por la placenta; hormona liberadora de gonadotropina
(GnRH), que también tiene actividad inhibidora de la
prolactina. (1) (2) (3) (4)
Patología:
Consideraciones de los tipos celulares de la
hipófisis anterior:
Las células secretoras de GH constituyen el
50% de las células adenohipofisarias; los
lactótropos proliferan durante el embarazo y son
los responsables del aumento del tamaño de la
glándula al doble de lo habitual debido a los niveles de
estrógeno; Las células secretoras de TSH,
demuestran una hipertrofia evidente en eventos de
insuficiencia tiroidea primaria; Las gonadotropas se hipertrofian
y originan que la glándula crezca durante los estados de
insuficiencia gonadal primaria como menopausia y síndromes
de Klinefelter y de Turner; Las mamosomatotropas contienen GH y
PRL, estas células son las que con mayor frecuencia se
encuentran en los tumores hipofisiarios.
Hiperpituitarismo:
Debe tenerse como regla general que, siempre que
se detecte una hiperfunción del lóbulo anterior de
la glándula pituitaria, ha de sospecharse de un adenoma,
ya que en casi el cien por cien de los casos con esta
clínica se demuestra a posteriori la existencia del
adenoma. Por el contrario, no debe suponerse de un trastorno
hipotalámico que estimule en exceso a la hipófisis.
Está claramente documentado que los pacientes que sufren
cuadros depresivos, experimentan una elevada activación
del eje hipotálamo – hipofisiario – adrenal de
forma cíclica especialmente en el horario de siete y media
a diez de la tarde / noche, aunque esto no constituye claramente
un caso de hiperpituitarismo. En otros casos de sobre
exposición al stress como en el
caso de excombatientes, se puede también determinar la
existencia de una hipersecreción hipofisaria por
desequilibrio del citado eje. (5) (6)
(7)
Los adenomas en general son productores de mas de
un tipo de hormona, en su mayoría son productores de PRL
(tabla 1), y según los autores e investigadores, son
responsables del veintiocho al sesenta por ciento de los tumores
hipofisarios primarios, los adenomas secretores de GH se
presentan en el veinte por ciento de los casos, y los productores
de ACTH en aproximadamente el diez por ciento. Los tumores no
funcionantes representan apenas otro diez por ciento de todos los
adenomas hipofisiarios.
Morfológicamente, se dividen en
microadenomas y macroadenomas, casi todos de origen monoclonal,
incluso los plurihormonales, los primeros con un diámetro
de hasta diez milímetros, y los segundos mayores de este
diámetro. Los microadenomas, se definen como adenomas
intrasillares, que se presentan con exceso hormonal, sin
crecimiento de la silla, el que es reconocido como un
síntoma tardío de esta patología, se
presentan en un gran número de casos, especialmente por
hallazgos casuales en autopsias no seleccionas, actualmente con
la disponibilidad de las técnicas de diagnóstico por imagen como por
ejemplo la TAC (tomografía axial computada), se
diagnostican con mucha mas frecuencia, antes de la
aparición de la sintomatología que incluso a veces
no se manifiesta con posterioridad. En el seguimiento de algunos
de estos incidentalomas o adenomas encontrados por accidente
mientras se efectuaba una exploración para diagnóstico de alguna otra
patología, se detecta lo siguiente: solamente pacientes
con incidentalomas mayores a diez milímetros de
diámetro desarrollaron aumento de la masa tumoral, en un
uno por ciento aumentaron de tamaño en forma
asintomática, en otro uno y medio por ciento los
tamaños se redujeron. Generalmente los pacientes con este
tipo de incidentaloma de causas desconocidas, siguen un curso
benigno por lo menos durante seis años sin requerir
intervenciones neuroquirúrgicas para su tratamiento.
(7) (8) (9)
Los macroadenomas, originan crecimiento sillar
generalizado, los que miden hasta dos centímetros y
están confinados al interior de la silla turca son
bastante manejables, mientras que aquellos con expresiones
suprasillares, laterales o de seno esfenoideo ofrecen gran
número de dificultades.
Los adenomas hipofisiarios se tratan con
cirugía, radiación o fármacos, bien para
suprimir la hipersecresión por parte del adenoma o su
crecimiento que es de por sí bastante lento. En la
actualidad es posible obtener resultados en la mayoría de
los pacientes, sin embargo en el caso de los tumores mas grandes,
se necesitan tratamientos múltiples y pueden no ser tan
exitosos.
Prolactinomas:
La hipersecreción de PRL es la mas
frecuente anomalía endocrina debida a trastornos
hipotálamo hipofisiarios. Este tipo de tumor es
responsable del veinticinco por ciento de los casos de amenorrea,
esta se manifiesta en el noventa por ciento de las mujeres con
prolactinomas quienes además sufren de galactorrea, en
el hombre
pueden provocar impotencia y esterilidad y también
ocasionalmente ginecomastia y galactorrea. La incidencia es mayor
en mujeres, posiblemente debido a que la sintomatología
lleva a una consulta mas temprana por parte de las mismas. La
disfunción gonadal en mujeres, se debe a la interferencia
con el eje hipotálamo – hipofisiario – gonadal
por la hiperprolactinemia, la función menstrual se repone
cuando los valores se
reducen a lo normal. (10)
Adenomas
somatotrópicos:
Gigantismo y Acromegalia:
Son los segundos en frecuencia detrás de
los prolactinomas, por lo general son causantes de gigantismo,
cuando comienza antes de la madurez y acromegalia cuando se
desarrolla con posterioridad al término del crecimiento,
la mayoría de los pacientes con gigantismo
presentarán muestras de acromegalia si la
hipersecresión persiste durante la adolescencia y
la edad adulta. Estos adenomas son de dos tipos
histológicos, densamente y escasamente granulados, aunque
sin diferencias en el grado de secreción de GH y de
manifestaciones clínicas en los pacientes. En la
acromegalia está incrementada la secreción de GH y
su control
dinámico es normal. La secreción permanece
intermitente, sin embargo los episodios secretores se presentan
al azar. Está ausente el brote nocturno característico y hay respuestas anormales a
la supresión y a la estimulación, se ha perdido la
supresión por glucosa y es raro encontrar
estimulación por hipoglucemia. La TRH y GnRH pueden causar
liberación de GH, mientras que en situación normal
no lo hacen. La dopamina y sus agonistas que en condiciones
normales estimulan la secreción de GH, originan la
supresión paradójica en cerca del setenta al
ochenta por ciento de los pacientes acromegálicos. Esta
enfermedad es incapacitante y desfigurante con morbilidad y
mortalidad tardías elevadas si no se la trata, la
incidencia según el sexo es
aproximadamente igual, la edad promedio del diagnóstico es de cuarenta años y
los síntomas comienzan entre cinco y diez años
antes.
Los síntomas incluyen la
proliferación de los tejidos blandos,
con crecimiento de manos y pies y engrosamiento de las facciones,
acompañado de incremento de sudoración,
intolerancia al calor,
piel grasa,
fatiga y aumento de peso, son frecuentes acné, quistes
sebáceos, papilomas, acantosis nigricans en cuello y axila
e hipertricosis en mujeres. Las manifestaciones sistémicas
que acompañan a estos síntomas son letargia,
aumento de necesidad del sueño, fotofobia de causa
desconocida. En momentos anteriores, debido al diagnóstico tardío, eran frecuentes
las hemianopsias por compresión del quiasma óptico,
no sólo en este tipo de tumor sino en todos los
macroadenomas, especialmente en los extrasillares. Existen casos
de secreción ectópica de GH que tienen
manifestaciones típicas de acromegalia, especialmente en
las denominadas neoplasias endocrinas múltiples. La
acromegalia trae algunas otras complicaciones mas, como ser el
incremento en el riesgo de
contraer carcinoma de colon, carcinoma esofágico,
pólipos gástricos y duodenales, hipertensión
arterial, cardiomegalia, diabetes,
accidentes
cerebro
vasculares. La elevada prevalencia de complicaciones
cardiovasculares, la mayoría de ellas
asintomáticas, y de relevancia clínica, ponen de
manifiesto la importancia de realizar una evaluación
cardiovascular de forma sistemática. La elevada incidencia
en distintas formas de carcinomas a partir de la acromegalia,
sugieren un rol para los receptores de GH en las líneas de
células cancerosas.(11) (12) (13)
(16)
Tumores corticotropos:
Síndrome de Chushing:
En general se trata de microadenomas
basófilos pequeños, el exceso en la producción de ACTH produce el
Síndrome de Cushing por exceso en la secreción de
cortisol, es en esencia un hipercortisolismo, se acompaña
de hirsutismo, acné y alteraciones menstruales. La
hipersecresión hipofisiaria de ACTH es responsable en un
sesenta y cinco a setenta por ciento de los casos de
hipercortisismo endógeno, en raras ocasiones se trata de
un macroadenoma. (fig. 5) En un quince por ciento de
los casos de enfermedad de Cushing no se ha descubierto
ningún adenoma hipofisiario, existe la duda sobre si se
trata de un adenoma no descubierto. Las suprarrenales se
encuentran siempre hiperplásicas. La secreción
ectópica de ACTH es responsable en el quince por ciento de
los casos de Cushing. Histológicamente los tumores
están formados por capas compuestas de células
uniformes, bien granuladas, con ordenamiento sinusoidal y gran
cantidad de ACTH, son de tipo benignos siendo excepcionales los
reportes de tipo maligno. La enfermedad de Cushing constituye un
trastorno hipofisiario primario, las anomalías
hipotalámicas son secundarias a hipercortisolismo, esto se
basa en la frecuencia de adenomas hipofisiarios, la respuesta a
su eliminación y la interpretación de las
anomalías hipotalámicas como secundarias a
hipercortisolismo. El análisis de la respuesta al tratamiento
mediante microcirugía hipofisiaria clarifica la
patogénesis de la enfermedad de Cushing. La
eliminación selectiva de microadenomas hipofisarios por
medio de cirugía transesfenoidal corrige la
hipersecreción de ACTH y el hipercortisolismo en la
mayoría de los pacientes. La enf. De Cushing se presenta
con síntomas de hipercortisolismo, exceso de
andrógeno suprarrenal, obesidad de
distribución central, hipertensión,
intolerancia a la glucosa, disfunción gonadal, y a veces
cara de luna llena, plétora, osteopenia, debilidad
muscular proximal, tendencia a hematomas, trastornos
psicológicos y estrías violáceas. La
relación en función del sexo es de
ocho mujeres por varón.
Adenomas hipofisarios secretores de
tirotropina:
Son tumores raros, se manifiestan con
hipertiroidismo con bocio en presencia de TSH elevada, a menudo
son de gran tamaño y ocasionan deterioro en los campos
visuales, signo que generalmente lleva a la consulta y alerta
sobre la problemática.
Adenomas hipofisarios secretores de
gonadotropina:
Existen escasos casos documentados, habitualmente
son cromófobos y muy grandes, se presentan con deterioro
visual, se los considera no funcionantes antes de obtener las
mediciones de LH y FSH, los sujetos muchas veces son impotentes o
infértiles. La cirugía en estos casos es algo
complicada y se requiere radioterapia.
Tumores no funcionantes:
Casi siempre son grandes cuando se establece el
diagnóstico, se presenta con cefaleas y
defectos del campo visual.
Tumores malignos:
Los infrecuentes tumores malignos de la
glándula pituitaria, suelen imitar a los adenomas tanto en
la forma clínica de presentación como en la
radiológica, frecuentemente presentan pérdida del
campo ocular, temblor en los movimientos extraoculares y
pérdida de la sensibilidad facial. Se debe observar la
velocidad de
progreso de los síntomas muy atentamente para poder realizar
un diagnóstico diferencial. Se debe contar también
con la demostración de metástasis, generalmente a
ganglios linfáticos, hueso, hígado y a veces otras
localizaciones. (14)
Síndrome de la silla
vacía:
Se presenta cuando el espacio subaracnoideo se
extiende hacia la silla turca y aparece parcialmente lleno con
líquido céfalo raquídeo. (fig. 4)
En general se debe a incompetencia genética
del diafragma de la silla, aunque también puede darse post
cirugía. Estudios recientes sugieren que el infarto de un
macroadenoma pituitario puede ser frecuentemente la causa del
síndrome de la silla vacía.
(15)
Comentario:
La cantidad disponible de datos
estadísticos, clínicos y farmacológicos,
todos ellos bien documentados facilitan la comprensión de
este tipo de patologías. Dada la proximidad del sistema
neuroendócrino con los componentes mas sutiles de la
existencia humana, y la sabida influencia que los factores
pulsátiles emocionales como ser las iras o enojos, o
placeres tienen sobre el funcionamiento de los ejes
neuroendócrinos vistos y sobre los componentes
inmunológicos, sería recomendable ahondar en esos
aspectos como causales de patología.
Citas
Bibliográficas:
1./ Moore Keith L.: Anatomía con
orientación clínica, Editorial médica
Panamericana, 3° edición, 1° reimpresión
1995,
2./ Greenspan Francis & Baxter Jonn D.:
Endocrinología básica y clínica,
1995
3./ Fawcett D. W.: Tratado de histología,
Interamericana Mc Graw Hill, 11° edición,
1994
4./ Romeo JH: Hyperfunction and hypofunction in
the anterior pituitary. Nurs Clin North Am 1996 Dec; 31
(4):769-778. PMID 8969337, MUID 97124024
5./ Robbins: Patología estructural y
funcional, Interamericana Mc Graw Hill, 5° edición,
1995. 1226 – 1231.
6./ Young E. A. Y otros: Increased evening
activation of the hypothalamic-pituitary-adrenal axis in
depressed patients. Archives of general psychiatry. 51(9):701-7,
1994 september. Medline 94361585.
7./ Yehuda Rachel, & otros: Dose-response
changes in plasma cortisol and lymphocyte glucocorticoid
receptors in combat veterans. Archives of general psychiatry.
52(7):583-593, 1995 July. Medline
0000756-950700-007
8./ Donovan Lois E. & otros: The natural
history of the pituitary inicidentaloma. Archives of internal
medicine. 155(2):181-183, 1995 january 23. Medline
0000779-950123-006
9./ Soule SG & Jacobs HS: The evaluation and
management of subclinical pituitary disease. Postgrad Med J 1996
May; 72(847):258-262. PMID 8761496, MUID
96297843.
10./ Tyson D & Otros: Prolactin-secreting
macroadenomas in adolecents. American journal of diseases of
children. 147(10):1057-61, 1993 october. Medline
94026903.
11./ Marin F. & Otros: Heart disease in
acromegaly. Med-Clin-Barc 1996 septiembre 21; 107(9):
326-30.
12./ Lombardi G., Colao A. & otros:
Cardiovascular aspects in acromegaly: efects of treatment.
Metabolism. 1996 Aug. 48(8 supl 1):57-60.
13./ Landin Wilhelmsen K., Tenghborn L. &
otros: Elevated fibrinogen levels decrease following treatment of
acromegaly. Clin-Endocrinol-Oxf. 1997 Jan; 46(1):
69-74.
14./ Juneau P, Schoene WC, Black P: Malignant
tumors in the pituitary gland. Archives of neurology.
49(5):555-8, 1992 May. Medline 92255571
15./ Robinson DB, Michaels RD: Empty sella
resulting from the spontaneous resolution of a pituitary
macroadenoma. Archives of internal mecdicine. 152(9):1920-3, 1992
september. Medline: 92392032.
16./ Payer J, Huorka M & otros: Gastric and
duodenal polyps in acromegaly (in German). Gastroenterol J.
1991;51:93-94
ÍNDICE ALFABÉTICO DE
TEMAS:
Acromegalia pág. 8
Adenomas hipodiarios secretores de
gonadotropina pág. 10
Adenomas hiposarios secretores de
tirotropina pág. 10
Adenomas somatotrópicos pág.
8
Anatomía de la hipófisis pag.
1
Comentario pág. 12
Enfermedad de Cushing pág.
9
Funciones hormonales de la hipófisis
anterior pág. 3
Funciones hormonales de la hipófisis
posterior pág. 4
Gigantismo pág. 8
Hiperpituitarismo, generalidades pag.
5
Histofisiología pag.
2
Patología, generalidades pág.
5
Prolactinomas pag. 7
Síndrome de la silla
vacía pág. 11
Tumores corticotropos pág.
9
Tumores malignos pág.
11
Tumores no funcionantes pág.
11
Autor:
Andres Mariano V. Paglayan