TEMARIO
*Introducción
*Desarrollo
DESARROLLO
1- Concepto
2- Etiología
3- Incidencia
4- Fases de la Leucemia
5- Diagnostico: clínico
citogenético
6- Diagnostico diferencial
7- Tratamiento:
*Quimioterapia
*Inmunomoduladores o interferones
*Autotransplantes
*Transplante Alogénico de Medula Osea
*Conclusión
I N T R O D U C C I O N
En esta revisión bibliográfica evaluamos
el diagnostico y tratamiento de LMC, partiendo de la base de que
esta enfermedad se produce, en la minoría de los casos por
causas ambientales es decir por radiaciones ionizantes,
compuestos químicos como el benceno, e incluso la
presencia de ciertos virus
oncogénicos; lo cual se ha comprobado en animales pero aun
no lo
a demostrado en el hombre. Y
en la mayoría de los casos es una alteración
adquirida por una translocación entre los cromosomas 9 y 22
formandose un cromosoma PHILADELFIA.
Además en un tercio de los casos se encontraron
alteraciones cromosómicas adicionales.
Es importante mencionar que la LMC es un proceso
mieloproliferativo clonal de la célula
madre pluripotente que se encuentra en medula
ósea.
La LMC se manifiesta en todas las razas con ligero
predominio en los varones, y la edad promedio de los pacientes
LMC en el momento del diagnostico es de 49 años, pero en
gral. Se puede decir que el mayor número de los casos se
da en pacientes con edades comprendidas entre los 40 y
60años.
No debe descartarse que la LMC puede presentarse en
cualquier edad, pero es muy infrecuente en
niños.
La LMC típica en su evolución pasa por 4 fases muy importantes
desde el punto de vista clínico, cada uno de las cuales
tiene un pronostico y respuesta terapeutica diferentes. La fases
de LMC son: CRONICA, CONTROLADA, DE METAMORFOSIS y BROTE
BLASTICO, las cuales serán descriptas en el contenido de
la revisión.
Luego de asesorarnos con hematólogos y
después de analizar los articulos originales referidos al
tema de la revisión, constatamos que actualmente el
diagnostico utilizado para la LMC el clínico y
citogenetico mientras que el tratamiento aplicado es en base a :
QUIMIOTERAPIA, INMUNOMODULADORES o INF. AUTOTRANSPLANTES y
TRANSPLANTES ALOGENICOS DE MEDULA OSEA.
Cabe destacar, no solo la importancia del tratamiento
adecuado y la realizacion de controles hematologicos frecuentes
durante los períodos de tratamiento, con un soporte
hemoterápico con concentrado de hematies y plaquetas
según el requerimiento del enfermo si no también es
importante hacer un diagnóstico diferencial previo al
tratamiento, y acá ya entra en juego el nivel
de conocimiento
del médico y su capacidad de utilización adecuada
de la
historia clínica junto con la exploración
cuidadosa de los casos analizados.
Entonces, en la revisión queremos remarcar la
importancia del diagnóstico y del tratamiento de LMC y
junto con ello la importancia del médico que es el que
debe interesarse por inspeccionar minuciosa y cuidadosamente al
enfermo, mas allá de cualquier interes personal o
afectivo.
Conclusión
Hemos constatado que los casos diagnosticados y tratados de LMC
fueron de adultos cuya edad media era
de 50 años, por lo que se comprueba claramente que es una
enfermedad típica del adulto, aunque puede darse en
personas jóvenes llamándose LMC juvenil, y esta a
su vez se puede presentar en dos formas: como monosomía
del cromosoma 7 o como forma familiar. Otra caracteristica
importante en la LMC del adulto es la presencia del cromososma
PHILADELFIA mientras que en la LMC juvenil no se encuentra este
cromosoma.
No solamente es importante la edad del paciente, sino
tambien sus manifestaciones clínicas y
hematólogicas, lo que nos permite hacer un correcto
diagnóstico, sin olvidarse del diagnóstico diferencial con otra
patologías.
En cuanto al tratamiento, se sabe que la terapeutica
convencional ha producido una mejoría en la calidad de
vida de los pacientes, pero ha prolongado poco la
supervivencia de los mismos, mientras que el trasplantes
alogénicos de medula ósea se considera por ahora la
única modalidad terapeutica con potencial curativo de la
enfermedad.
Además es importante controlar adecuadamente la
evolución del paciente y hacer un correcto
seguimiento.
Todo lo mencionado seria inútil e insuficiente si
el medico no conociera en profundidad la enfermedad.
Además su preocupación debe ser el paciente y la
vida del mismo evitando confundir servicio con
autobeneficio.
Aun queda mucho por aprender y descubrir y las puertas
están abiertas al mañana de la evolución. Pensamos que es un deber
moral llegar a
saciar el vacío espiritual de aquellos pacientes
terminales.
DESARROLLO
Concepto:
La LMC es el síndrome mieloproliferativo
caracterizado por la producción exagerada de granulocitos de
medula ósea con la elevación en sangre
periférica de los elementos celulares de la serie mieloide
en distintos estadios de maduración y con aparente
normalidad morfológica.
Citología:
Esta enfermedad se produce por:
- En la minoría de los casos por causas
ambientales es decir por, radiaciones ionizantes compuestos
químicos, como ser el BENCENO, factores ocupacionales o
estatus socioeconómicos. Siendo lo más importante
y lo más frecuente las radiaciones ionicas. - En la mayoría de las casos es una
alteración adquirida por una translocación entre
los cromosomas
IX y XXII. También puede haber alteraciones cromosomicas
adicionales: faltas de cromosomas
en varones, y presencia de cromosomas
extras del grupo C (
especialmente del numero 8)
Incidencia:
La LMC es una enfermedad que se da en todas las razas
con ligero predominio en los varones. Representando el 15 al 20 %
de todas las leucemias. Puede presentarse a cualquier edad, y no
se da con frecuencia en niños. El mayor numero de casos
aparece en pacientes de 40 a 60 años. Según uno de
los artículos originales, que trataba de las causas de
muerte de la
LMC la edad media del
paciente con LMC en el momento del diagnostico era de 49
años, lo que coincide con lo mencionado
anteriormente.
Fases:
La LMC en su evoluciones cuatro fases
clínicamente importantes y cada una de las mismas tiene un
pronostico y una respuesta diferente
- Fase Crónica: Se caracteriza por su
excelente respuesta al tratamiento con agentes alquilantes
(Busulfan) y progresiva reducción de la masa mieloidea,
de manera tal que en un intervalo de varias semanas se consigue
la remisión de la enfermedad. - Fase controlada: Se caracteriza por la
tendencia a la normalización de la cifra leucocitaria,
eritrocitos, plaquetas y fosfatasa alcalina. Se observa
desaparición de signos y síntomas con
disminución notable y evidente de la
hepatoesplenomegalia a menudo surge durante este periodo brotes
crónicos controlables con tratamiento. Es importante
resaltar en estas fases, el estudio citogenetico de las
células de la medula
ósea. - Metamorfosis: Esta fase es llamada
también fase de aceleración. Se caracteriza
porque se rompe la estabilidad ya que la enfermedad deja de ser
crónica y benigna y la salud de los pacientes se
deteriora progresivemente. Se observa cuadros clínicos y
hematologicos confusos, ya que no sigue un patrón
definido. En unos pacientes el proceso se
inicia con la aparición de síntomas inexplicables
desde el punto de vista analítico apareciendo malestar
general, fiebre, perdida de peso y depresión. En otros se produce
importantes alteraciones cualitativas y/o cuantitativas del
hemograma, aún en ausencia de síntomas
subjetivos. Entre estos dos extremos puede aparecer un gran
numero de combinaciones como ser alteraciones hemorragicas
evidentes hepatoesplenomegalia infecciones de origen bacteriano
o fungicidas, favorecidas por la neutropenia. - Brote Blastica:
Esta es la fase terminal clásica de la LMC ya que
la mayoría de los pacientes mueren por crisis
blastica. Se caracteriza por la aparición en sangre
periférica, o en medula ósea, de células
blasticas en un porcentaje superior al 20-30 %. Esta fase suele
ir precedida por la fase de metamorfosis o de aceleración,
pero puede surgir bruscamente en la fase cronica. En esta fase se
observan en el análisis citogeneticos, alteraciones
cromosomicas adicionales y se considera como un signo
patognomonico de transformación aguda a la
aparición de un isocromosoma para el braza largo del
cromosoma 17.
DIAGNOSTICO
Los elementos usados para el diagnostico son medula
ósea sangre
periférica y ganglios linfaticos. La técnica
empleada es el diagnostico citogenetico que investiga las
alteraciones cromosomicas durante la fase controlada.
La tipología hallada en adultos en la
traslocación 9 – 22 y su exponente el cromosoma
PHILADELFIA la expresión de la anomalía en
niños se caracteriza por monosomia del cromosoma 7 , no
presentandose el PH.
Los rasgos hematológico se investiga en fase
crónica presentando los adultos leucocitosis constantes,
la disminución de la fosfatasa alcalina, y la fibrosis de
medula ósea, siendo patognomonico la hiperbasofilia
sanguínea.
La manifestación hematologica en los niños
es la anemia con normoblastemia, aumento de la Hb. fetal,
eritropoyesis ineficaz, megaloblastosis en medula ósea;
siendo el rasgo típico el patrón fetal de la
eritropoyesis. Se observa disminución de la Hb.
A2.
La clínica se expresa por desnutrición progresiva, aumento de la
viseromegalia, e infecciones respiratorias
La etapa avanzada se caracteriza por abdomen boluminoso,
hemorragias múltiples, fiebres, aumento de la anemia,
trombocitopenia y leucocitosis blastosis (mieloblastica
mielomonocitica o eritroleucemia ).
En la etapa terminal se produce hipoplasia medular y
diseminación del infiltrado leucemico.
Diagnostico diferencial.
Hay veces que para diagnosticar la LMC es suficiente
cuando el paciente cursa con importante leucocitosis y
significativa esplenomegalia. Pero otras veces cuando el paciente
tiene una leucocitosis que es moderada es importante hacer el
diagnostico diferencial de LMC con otros síndromes
mieloproliferativos, con leucocitos reactivos, infecciones,
corticoterapia, con tumores metastásicos en medula
ósea, estados de shock hemolisis o hemorragias agudas y
reacción medular de agranulocitosis.
Los datos
útiles para hacer el diagnostico diferencial de LMC con
otras patologías son: principalmente el análisis de biopsia ósea, en el
estudio citogenetico el hallasgo del cromosoma PH. y El
análisis de la fosfatasa alcalina
granulocitica. Además de la utilización y
realización correcta de la historia clínica
acompañada con la exploración cuidadosa de los
casos analizados.
Es importante aclarar que la biopsia ósea sirve
para valorar el grado de expansión medular por los
elementos mieloides, habiendo reducción considerable de
las lagunas grasas.
TRATAMIENTO
Algunos pacientes con LMC pueden sobrevivir en la
actualidad, en ausencia de tratamiento, desde algunos meses a
partir del diagnostico hasta inclusive 10 años;
situación que denota la complejidad e incertidumbre en el
momento de prever el tiempo de vida
del paciente.
En lo referente a la terapéutica cabe decir que
se han logrado adelantos en la calidad de
vida del paciente, pero lamentablemente no se ha podido
conseguir prolongar gran cantidad de tiempo la
superviviencia de los afectados. El adelanto mas prometedor en
este aspecto ha sido el transplante de medula ósea (TMO)
por ser el único con potencial realmente curativo en la
materia. No
obstante conseguir un donante plantea en la mayoría de los
casos serios problemas,
debido a, como es bien conocido, la necesidad de conservar el
patrón antigénico de un individuo.
Cabe destacar el indestructible ímpetu de
aquellos íconos de la ciencia,
que constantemente extienden las fronteras del descubrimiento.
Estos exponente, pese a la existencia del transplante no
descuidan al paciente en espera de un donante, e intentan frenar
el avance de la enfermedad perfeccionando las maniobras
quimioterápicas.
La quimioterapeutica predilecta es el uso de agentes
alquilantes como el busulfán, por supuesto, bajo un
estricto control
médico debido a la acción prolongada que presenta
estas drogas,
pudiéndose llegar incluso hasta un aplasia medular si asi
no fuere.
Estos agentes lo que hacen es retardar a la enfermedad
en su fase benigna y disminuir el astronómico valor de la
formula leucocitaria aproximadamente a un 16 % del total inicial.
Lo mismo puede decirse de la hidroxiurea utilizada en la fase de
metamorfosis.
Durante la fase blastica la elección
terapéutica en la poliquimioterapia, al igual que en la
leucemia aguda, de monoterapia con 6 mercaptopurina.
A lo expresado en párrafos anteriores se agrega
un descubrimiento un poco mas reciente, y que consiste en el uso
INF como alternativa terapeutica.
Los resultados valorados son los mismos que los
obtenidos con hidroxiurea y agentes alquilantes, con la
diferencia que el INF en fase crónica, y la
combinación de INF mas hidroxiurea en la fase acelerada,
prolongan alrededor de cuatro veces mas la fase venigna de la
enfermedad y remite la formula leucocitaria a in porcentaje de lo
inicial mas bajo aún que el logrado con los agentes
alquilantes y la hidroxiurea por si solos. Inclusive se ha
observado en algunos pacientes la negativización del
cromosoma PH.
Los puntos negativos del uso de IFN consiste en la
depresión del numero de plaquetas con la
consiguiente trombocitopenia debido al efecto depresivo sobre la
síntesis de proteinas en las CFU-ME, y al bloqueo de
ciertos factores de crecimiento requeridos para la
plaquetogenesis. También se han comunicado trastornos
digestivos y cuadros pseudogripales, pero en porcentaje menor que
el anterior.
Debido a la repercusión desfavorable de la
terapia farmacológica los pacientes reciben un soporte
hemoterapeutico con concentrados de hematies y
plaquetas.
Otra medida ofensiva consistiria en el auto trasplante
de progenitores de medula ósea, obtenidos del mismo
paciente en el estado
crónico de la enfermedad, y conservados en un medio
adecuado.
A partir de esto la terapia implicaría la
inyección de estas células
progenitoras de fase crónica post tratamiento
quimioterapico hasta el punto de aplasia medular;y la finalidad
perseguida seria RECREAR UNA NUEVA "FASE CRONICA" de la
enfermedad en un paciente de brote blástico.
Generalmente el deceso se produce como consecuencia de
hemorragias o infecciones; secuela de la LMC; ya sea de su
estadio crónico o fase de aceleración, y
produciéndose con mayor frecuencia por la evolución de la enfermedad a la fase
blastica.
Año: 1998
Araoz , Martin
Federico Gauna
Colaboración: Federico Gauna