La medicina y su contexto sociopolítico actual

Introducción

En los últimos años se produce un
cambio
cultural profundo en la sociedad argentina. A la
modificación de modelos de
representación y de acción colectiva se le suman el
cambio en el
conjunto de actitudes,
comportamientos y creencias relativa a lo público y al
Estado.
Podría decirse que desde la segunda mitad del siglo XX, el
médico ha necesitado al Estado cada
vez más como empleador para concretar su trabajo y ejercer
profesionalmente

Las constantes recesiones y la
fragmentación social llevan a una transformación
decisiva de las significaciones culturales relacionadas con
el Estado y
actores sociales que se relacionan directamente con él.
Este es el caso de los médicos, para quienes los cambios
económicos globales de las últimas décadas
han ocasionado una fuerte transformación en la medicina, y a la
par se producen cambios que parecen ser definitivos en la
actividad del médico.

En este momento de cambios se cuestionan formas de
ejercicio técnico y valores y
atributos característicos de la práctica
médica. El poder se
redimensiona; la autoridad
técnica se reorienta y las competencias
técnicas se redistribuyen. Se trasforman las relaciones
del médico con el saber y su uso tecnológico,
así como las relaciones con el paciente y con el equipo de
trabajo.

Se puede caracterizar la práctica
médica actual en dos modelos
principales: un modelo liberal
o privado y un modelo
asistencial socioepidemiológico y con fines de cobertura
fuertemente influenciado por el uso de
aparatología.

A pesar de existir dos grandes modelos de
médico, la mayoría de los médicos se
identifican con un modelo
médico de práctica liberal basado en la
atención curativa realizado en un consultorio privado en
las tardes y en las mañanas en un hospital o centro de
atención del mayor nivel de complejidad que tenga una alta
concentración de tecnología de
punta.

Se presenta una contradicción: los
profesionales médicos siguen apegados a viejas
fórmulas relacionadas con la práctica "liberal" de
su profesión, cuando todos los indicios marcan un quiebre
en esta situación. Se está produciendo un giro
hacia una medicina
fuertemente tecnologizada, mediada por organizaciones
que se interponen entre el paciente y médico, que
conllevan consecuencias tales como la desaparición del
"ojo clínico" tan caro al médico tradicional, y el
redimensionamiento de la relación médico
paciente.

El objeto de este trabajo es intentar puntualizar
algunos de los factores más importantes que han reforzado
el rol del médico como un "componedor de cuerpos" que no
reconoce en el paciente a una persona.

A la par de la transformaciones en lo que
actualmente se entiende como medicina y
médico se produce otro cambio. El
poder que
ejercía la corporación médica a
través de su autoridad y
conocimientos se les escapa de las manos.

En este punto se puede plantear como interrogante
si esta "licuación" del poder de la
corporación médica respondería a una
"proletarización" de una gran sector de los
médicos; o respondería a una suerte de
"democratización del poder" ,
haciéndolo fuir de extremos a otros, o a una lógica
interna de un proceso de
entropía donde todo ordenamiento está condenado a
disolverse en un caos de sentido. Estos son interrogantes que son
difícilmente posibles de dilucidar, pero vale el intento
de otorgarle sentido -o aumentar su carencia.

1. Medicina
Liberal

La medicina liberal en su surgimiento como
ejercicio moderno y, por lo tanto, Como técnica de
carácter científico, se ha estructurado en una
organización social de producción de servicios con
base en el pequeño productor privado. Por ende la consulta
medica se constituye en su unidad de trabajo y previsión,
a la vez que, a través de la
organización capitalista de la producción social, otros trabajos se
colectivizan bajo la forma empresarial de producir.

Así cada medico apoyaba su decisión
técnica en esa dimensión del saber como principal
medio de trabajo. Sin embargo se respaldaba en un saber que
sobrepasaba la lo aprendido durante su estancia en la universidad y
sobre todo que se adquiría con la vivencia de un hacer una
experiencia personal e
intransferible consolidada en una historia de aciertos y de
errores. Se trata de un saber hacer lleno de tentativas que se
lanzaron y de hechos heroicos; de ahí que hubiera falta de
certeza y de ahí que la complejidad del juicio y la falta
de certidumbre parecieran ser todavía
mayores.

Desde el punto de vista público esta era
una herramienta relativamente frágil en la sociedad. El
carácter subjetivo del "saber" como instrumento y el
carácter privado de su uso terminaron por exigir una
disciplina
moral
cuidadosa en el ejercicio de la profesión que se
constituyo en la conjugación tecnico – ética de
la acción: una intervención con la eficacia de la
técnica científica, cuyo valor se basa
en su objetividad, esto es, en su capacidad de ser neutral,
desapasionada en la acción, y simultáneamente
restringida por un riguroso código de ética.
Esto define adecuadamente la inscripción de la
subjetividad del medico como una persona dotada de
sentimientos que solo puede emitir un apasionado juicio de
valor ante la
situación del enfermo: aquél que hace
consubstancial sus posibilidades técnicas con la defensa
de la vida del paciente.

Dado que el medico le tiene que dar una
objetividad patológica a las quejas subjetivas que le trae
el paciente, no tiene otra alternativa tecnológica mas que
la de "invadir" la intimidad de los contextos de la vida personal y social
en la que radica la enfermedad. Por esto, en consonancia con su
condición tecnológica de trabajo, la anamnesis
(hacer la historia de vida del
paciente) y el examen físico serán sus procedimientos
más valioso para el reconocimiento del
enfermo.

La inscripción de la subjetividad del
medico sigue cierta disciplina de
adecuación y ciertas normas de
desempeño, tanto en el sentido de eximir al enfermo de su
responsabilidad ante la situación en la que
se encuentra, como evitando desvíos en el rigor diagnóstico; mientras que lo opuesto es
responsabilizarlo de la ejecución de una estrategia
terapéutica dada, para poder
delegarle a el y a su familia parte de
la asistencia. En el caso de que nada de esto ocurriese en la
"dosis cierta", la intervención correcta del medico se
podría comprometer y se pondría en riesgo la
profesión. Es por lo ello que el secreto medico, la
privacidad de la relación interpersonal, el aislamiento de
la consulta médica y la autonomía de cada acto de
intervención fueron los factores estructuradores de la
practica.

Desde la perspectiva asistencial en la producción de los servicios,
este conjunto de especificaciones, combinado con el hecho de
organizarse en base al consultorio particular del medico,
convierte a la medicina en una profesión de
carácter "consultora", desencadenándose en el trabajo la
demanda
espontánea del paciente a partir de una solicitud
exterior. Por eso la asistencia medica también se
estructuró en un conjunto difuso e informal de relaciones.
Esta característica permeó la
relación de los usuarios con la
organización prestadora del servicio
definiendo la forma de acceso de la población a la asistencia, y la
composición de los trabajos especializados de
variación restringida con el objetivo de
completar el cuidado necesario para la satisfacción global
de cada caso.

A partir de todos esos calificativos de medicina
liberal en términos de ideal de trabajo y de asistencia,
se crea una imagen de
libertad y de
maleabilidad, desde la captación de la clientela hasta el
levantamiento de una "red" articulada de servicios;
así como también desde las relaciones del medico
con el paciente hasta las relaciones de los médicos entre
sí. Así como la disciplina
moral era un
requisito para el desempeño técnico, el compromiso
personal del
médico con su accionar en términos de su producto
asistencial fue una contrapartida de esta libertad, que
definió el interior de la maleabilidad de las relaciones y
las formas estables y reiteradas de las relaciones entre si; el
paciente se somete a la autoridad del
médico y los médicos se relacionan como si fuesen
iguales.

El compromiso personal
también dio coherencia a las relaciones tan
"frías", que componen actuaciones mucho más
interrelacionadas de lo que se puede suponer a primera vista. El
hilo que unió los diversos actos médicos
permitió también que se constituyeran redes asistenciales en la
medicina liberal, que esta lejos de ser una organización institucional bien
estructurada y que hoy en día formaliza contrato de
prestación de servicios como
el de un acuerdo tácito, intersubjetivo, basado sobre todo
en un juicio de valor, la
confianza personal, los
eslabones de aquella cadena asistencial.

No era necesario que la red no fuera visible, dado
que en ese acuerdo intersubjetivo, en el que hay pertenencia
mutua ("mi medico, mi paciente"), el médico se compromete
con las dos dimensiones de la atención medica: la
restauración del cuerpo del enfermo por medio de la
terapéutica que trata, y el restableci-miento del enfermo
por la asistencia que ampara al sujeto y transforma su
sufrimiento. Por esto se establecie-ron principalmente las
redes
asistenciales alrededor del medico, así como
también se estableció la organiza-ción
tecnológica del trabajo principalmente sobre su
desempeño personal.

1.1 Acto médico

El acto medico es esencialmente un servicio de
naturaleza
personal que exige un contacto inmediato entre el prestador y el
consumidor de esa
forma particular de trabajo. Para que ese encuentro se
efectúe, prestador y consumidor deben
movilizarse para que ese servicio sea
brindado. En la Antigüedad Clásica los médicos
deambulaban por las ciudades e iban de casa en casa ofreciendo
sus servicios en
terapéutica interna, cirugía y dietética. El
tiempo hizo
que se superara esa modalidad de oferta de
servicios y desde muchas décadas atrás podemos
reconocer tres formas de movilización para el acto
medico:

1. el medico va al domicilio del paciente cuando
   su presencia es expresamente solicitada.
3. el paciente busca el lugar especifico de
   trabajo del medico, su consultorio.
4. los dos se encuentran en un ambiente
   colectivo y técnicamente diferenciado: hospital o
   clínica.

1.3. Antecedentes
históricos

La medicina conocida como "liberal", como forma
histórica social de la Medicina, combina esos tres lugares
de practica técnica pero establece una nítida
hegemonía el trabajo en
el consultorio. Tal hegemonía se traduce además del
plano económico también en el político
ideológico, pues en el consultorio aparecen las
condiciones supuestamente ideales para un fecundo encuentro y
dialogo singular
entre el medico y el paciente.

El medico "liberal" típico, que surge como
preeminente en el escenario social durante las primeras
décadas de esto siglo es habitualmente un profesional con
múltiples actividades. El medico visita a sus pacientes en
sus domicilios, trabaja en un "hospital filantrópico" o en
un centro de salud publica,
hace docencia en colegios secundarios o en cátedras
universitarias, en líneas generales. Pero, sobre todo,
atiende sus pacientes en el consultorio privado. Esta es su forma
especifica de trabajo, de donde extrae sus recursos
económicos en forma mayor y a partir de donde elabora su
visión del mundo.

La posibilidad de hacer de la atención en
consultorio la base primordial de una ocupación presupone
una serie de desarrollos histórico – sociales que se
mencionan a continuación:

a) los individuos en condiciones de pagar por los
servicios médicos viven en una misma comunidad o en
una próxima, pero siempre dentro de un contexto
urbano.

2. los medios de
   transporte
   crecieron en numero y frecuencia de servicios, tanto como en
   confort y nuevas rutas, facilitando el desplazamiento de las
   personas.
1. igualmente ocurre con los medios de
   comunicación. Favorecen la
   organización del trabajo medico (agenda: turnos por
   teléfono, consultas por emergencias, derivaciones,
   interconsultas).

1.4.Beneficio de la actividad
médica

La medicina liberal presupone que la sociedad ya
está inmersa en una amplia red de relaciones
mercantiles, esto es, que una circulación de
mercancías y la venta de
servicios en sus distintas formas se ha generalizado. La consulta
medica aparece entonces como un caso particular de cambio
sistemático de bienes y
servicios por su equivalente monetario, que, se da en toda
sociedad. Se
da una especie de homogeneiza-ción del producto del
trabajo medico, tanto en su aspecto de valor de uso
como en el valor de
cambio. La
consulta expresa precisamente esa unidad de valor de uso/valor de
cambio. La consulta incluye, en primer lugar un cierto
patrón de utilización del tiempo de trabajo
medico; hay una tendencia general a fijar una medida de tiempo asignado a
la atención de cada paciente. Por otro lado, esas
fracciones de tiempo de
disponibilidad del trabajo medico tienden también a asumir
un precio
promedio entre el conjunto de los prestadores de ese servicio
(atención medica consulta, visita domiciliaria,
interconsulta, intervenciones quirúrgicas. etc.). Referido
a la consulta especial y específicamente, es claro que el
precio de ella
(como manifestación del "valor de cambio" depende de
varios factores entre ellos: calificación especial del
medico, fama, aceptación por los indicadores de
la moda,
especialidad, relaciones familiares y de ubicación en la
estructura
social).

La primacía del consultorio alcanzado por
la medicina liberal, proporciona una entrada definitiva de los
servicios médicos a un mercado
competitivo. Es la primera vez que en una larga trayectoria de
compra y venta de esos
servicios que el mercado pasa a
tener un efecto realmente regulador de las unidades de trabajo
del valor de la fuerza de
trabajo que le da origen. Frecuentemente el arancel u "honorario"
era cobrado según el tipo de relación interpersonal
entre medico y paciente. La medicina liberal de consultorio
"desperso-naliza" la relación mercantil y
simultáneamente "personaliza" la relación
técnica Eso no elimina la posibilidad de desarrollar una
dimensión complementaria, personalizada, también en
el plano financiero, a través de un circulo de familias
que atiende como "clientela cautiva". El medico liberal de
consultorio es también un "medico de familia", pero
esta relación que le asegura renombre y posición
junto a los estratos sociales mas elevados no es un canal tan
fundamental de su crecimiento
económico. Además el realiza una serie de
actividades socialmente valoradas, de las cuales puede obtener
una entrada suplementaria al producido del consultorio.
Ningún medico liberal de renombre, en cualquier latitud,
jamas dejo de dedicar una parte de su precioso tiempo a la
atención de indigentes en el hospital filantrópico
como también a la enseñanza de la medicina en la
cátedra. La retribución era, comúnmente, mas
honorífica que en dinero. Todos
estos trabajos de beneficencia eran la compensación de la
perdida de la "aureola" ocasionada por el sistema
mercantilista del consultorio. Es menester mencionar que la idea
de "mercantilizacion de la Medicina" es algo rechazado por el
código de ética
liberal. Según éste lo que el medico debe recibir
nada mas es un "honorario", una "justa compensación por
sus inestimables servicios, una recompensa por sus servicios de
un valor inestimable". En este particular, la medicina liberal
trata de establecer una gama de alternativas que garanticen la
libre concurrencia de pequeños productores, denunciando
como desvirtuaciones del sistema tanto la
tendencia al trabajo asalariado como a convertir las actividades
medicas en actividades con características empresariales" Por lo
tanto, la practica privada de consultorio era ciertamente y casi
excluyente, y con frecuencia se le sumaban actividades variadas
que perseguían el aumento de "fama y prestigio" al
realizarlas sin grandes beneficios económicos pero
sí de reconocimiento social.

La medicina liberal a lo largo de toda su evolución jamás logró equipar
la asistencia individual de los que podían pagarla con las
poblaciones carecientes o de trabajadores. Por eso cuando la
seguridad
social surge y se afianza, los conflictos son
constantes entre la Medicina privada y los sistemas
solidarios. La medicina actual tiene un papel de
complemento a las actividades que los entes estatales y las
grandes y medianas empresas de
atención de la salud en casi todos los
lugares. Aferradas a los valores de
"autonomía y libre elección", las diversas
variantes de la medicina liberal manifiestan características económicas e
ideológicas de difícil compatibilización con
los preceptos de cobertura universal que poco a poco se han ido
consagrando, en todos los países, con avances y retrocesos
según la ideología imperante en la
conducción de los piases y de las políticas
de salud
consecuentes con ella.

Los cambios en la medicina y en la imagen del medico
son profundos y de serias consecuencias. Ha cambiado la imagen del
medico": hoy es un hombre como
los demás, sin privilegios. Antes, aun cuando se le
trataba amistosamente, se le distinguía con un titulo
dignatario de uso exclusivo para su profesión. No se lo
llamaba señor, lo llamaba "doctor". Y muchas veces, cuando
ciertas personas se le dirigían llamándole
"señor", de inmediato se rectificaban y le decían
"doctor". Esto hoy no sucede, doctores hay en cada esquina
y en la imagen del medico
actual no se encuentra nada que justifique el monopolio de
su tratamiento doctoral. Su imagen se ha
desdibujado al tiempo que subieron las de otras profesiones que
cumplen maestrías y doctorados con igual dignidad. Es un
hombre como
los demás, ha perdido los privilegios. No es intocable en
cuanto a responsabilidad profesional; cobra y paga como
todos. Ha perdido el rango sacerdotal, y debe rendir cuenta de
sus errores -juicios de mala praxis- . y no se puede escudar en
el secreto profesional. Los niños de ahora ya no juegan a
ser doctores. En los tiempos que el medico tenia los privilegios
que le concedía su labor profesional, Ios niños
imitaban la imagen del medico asistencial, y jugaban al doctor y
se divertían. Esto es ahora sólo un recuerdo de la
infancia.

1.5. Estatuto médico
liberal

La noción de profesión liberal,
"profesión de carácter intelectual que se ejerce
libremente o únicamen-te bajo control de una
organización profesional", aunque parezca
desligadas de controles, no lo está de los controles de la
seguridad
social. La representación colectiva de la medicina
liberal, su significación en la mentalidad de la
mayoría de los médicos y de los no médicos
es a menudo imprecisa, y muchos de los que utilizan
frecuentemente el término "medicina liberal" se
verían en un grave apuro si se les preguntara qué
entienden por ello. Entonces, con el objeto de definirla de
manera acotada se dirá que la medicina liberal es la
medicina cuyo ejercicio obedece a los siguientes principios:

– libre elección del médico por el
enfermo

– libertad de
prescripción por parte del médico

– acuerdo directo entre enfermo y médico en
materia de
honorarios.

– pago directo de los honorarios por el enfermo al
médico (no hay organización mediadora)

2. Factores socioeconómicos
intervinientes en el cambio de tipo de
medicina

Las causas que producen los cambios en la medicina
están estrechamente relacionadas a los cambios que se
estaban gestando desde la década de los 70’s en todo
el mundo, aunque hagan eclosión durante la década
de los 80’s. Esto se puede observar también en los
datos
recogidos a través de dos encuestas
realizadas durante 1994-95 , una de ellas realizada a los
médicos de Mendoza, y la otra a la población en general, en la que consignaban
que la mayoría de los cambios profundos en su
profesión se habían dado durante la mencionada
década, y con un incremento sostenido -aunque menor- en la
década de los 90’s.

La reconstitución del poder estructural
del capital, que
comienza a darse claramente a mediados del los 70’s se
relaciona con el cambio de producción capitalista a nivel mundial y
con la forma que esta transformación afecta a este
país.

En los 80’s se cierra un círculo
determinado por la lógica
del crecimiento mercado en toda
América
latina, y por lo tanto, los actores sociales asociados al
mismo se ven obligados a modificar sus comportamien-tos. A la par
de alterar la economía utilizando
en esta tarea todo el potencial regulativo del viejo modelo
esta-tal, las coaliciones de los sectores dominantes que
controlan el aparato del Estado, en los
70’s en casi toda América
Latina, dejaron a éste en una situación de
profunda crisis
fiscal,
tornándose así inmanejable para el estado su
intervención en la economía y su
intervención social como agente redistributivo. Inmersos
en pro-fundas crisis
financieras, vaciados de recursos,
endeudados, deconstruidas sus relaciones funcionales con la
sociedad,
pasan de ser un poderoso instrumento en la disputa social a un
aparato problemático en sí mismo.

Junto a estas dificultades tácticas que los
estados posteriores a las dictaduras militares han adquirido, se
encuentra su problema estructural, que es la nueva modalidad del
régimen capitalista que empieza a surgir, y que es el
imperante en la actualidad.

El objetivo de
los golpes militares no fue sólo el derrocamiento de un
determinado gobierno, sino
más que eso: establecer la fundación de un nuevo
orden a través de la implantación de un modelo
económico totalmente distinto que en ese momento si
siquiera se soñaba con que pudiera llegarse a implantar
durante un gobierno
democrático. Se buscaba imponer una nueva
normatividad.

Para corroborar la asociación entre poder
económico y fuerzas militares se puede tomar como ejemplo
el poder de los laboratorios de fármacos en Chile. En este
país, un médico y también estadista,
trató de limitar radicalmente la importación de
fármacos. Durante su breve presidencia el Dr. Salvador
Allende movilizó con éxito a los pobres para
identificar sus propias necesidades en cuestión de
salud. Propuso la
prohibición de medicamentos que no hubieran sido probados
en EEUU o Europa durante el
tiempo cubierto por la protección de la patente, con lo
cual se oponía a utilizar a la población chilena como conejillos de indias
para la experimentación con fármacos en desarrollo. Es
notorio que a menos de una semana del golpe militar del 11 de
septiembre de 1973, muchos de los más activos
proponentes de una medicina chilena basada en la acción de
la comunidad
más que en la importación y el consumo de
medicamentos, habían sido asesinados.

Volviendo a nuestro país, el análisis de las motivaciones básicas
que sustentaron al régimen militar de 1976 revela la
persistencia de un objetivo
fundamental: refundar estructuralmente la sociedad argentina tanto
en términos económicos como políticos y
sociales, consolidando un nuevo proyecto
dominante. Para su consecución se implementaron
iniciativas de diferente contenido que se fueron redefiniendo en
el tiempo, en un contexto externo signado por una economía en crisis en la
cual predominaba la valorización financiera del capital y una
situación interna donde el proyecto
"desarrollista" había alcanzado, al parecer, sus
máximas posibilidades de
expansión.

"El objetivo
implicaba:

1)agredir una estructura
económico-social constituida a lo largo de varias
décadas en el marco de las diferentes etapas de la
industrialización sustitutiva.

2)Por la propia solidez de la estructura
económico-social de la Argentina, las
propias contradicciones y necesidades de la economía capitalista
esta reestructuración tenía que producirse
necesariamente a través de una crisis y no
mediante una fase de expansión económica, que
lograse así la marginación de ciertos sectores
sociales, la redefinición de otros y finalmente el
predominio de los restantes

3)Los cambios producidos en los pilares
fundamentales desde la industrialización sustitutiva y los
rasgos del nuevo patrón de acumulación
deberían volverse irreversibles, en tanto no se buscaba
pasar de una variante de industrialización
"distribucionista" a otra "concentrada" de los ingresos, sino de
remover las propias bases económicas y sociales de
aquél modelo."(1)

La reconstitución de las condiciones de
dominación social avanzó mediante una acentuada
caída del salario real y
una creciente dispersión del mismo entre las diferentes
categorías de los asalariados y las actividades
económicas. Esta política se pudo
concretar por la intervención a las entidades sindicales y
la supresión de las convenciones colectivas -respecto del
salario y del
derecho de huelga.

La derrota política y social de
la dictadura militar
no debe oscurecer los resultados de las redefiniciones producidas
en el proceso de
acumulación que, considerada desde la perspectiva de
cualquier proyecto
progresista, constituyen restricciones de una profundidad y
envergaduras inéditas. El sólo enunciado de ellas
impide confeccionar una larga lista sobre los problemas
actuales: la magnitud de la deuda, la margi-nación social,
desocupación, nivel de los ingresos
populares, destrucción del aparato
productivo.

Como producto de un
proyecto y una
política
acentuadamente centralizadores, excluyentes y marginados se
produjo la emergencia de un nuevo poder económico
constituido por capitales de antigua existencia en el país
pero que hoy ocupan el centro del proceso de
acumulación (grupos
económicos/ETD), deviniendo su centralidad de sus actos en
el país y de sus inversiones
financieras en el exterior que los capacita para condicionar por
lo menos, el proceso
económico global.

El proceso de
liberalización de la economía -empezado en
los 70’s en todo el mundo- fue retardado en Argentina por la
aparición del 1°gobierno
democrático en 1983, quien asume las demandas sociales
silenciadas por los gobiernos militares. Sin embargo éste
no puede compatibilizar la situación de los mercados
internacionales con las obligaciones
del entonces vigente Estado de
Bienestar. Después de 1990, mediante la
Desregulación, la asimilación de la economía
internacional es total. En el centro del proceso económico
se instala un nuevo "bloque social" constituido por capitales
nacionales y extranjeros; los grupos
económicos y las empresas
transnacionales.

Se produce un cambio en el tipo de Estado: del
Estado de Bienestar se pasa a un Estado más excluyente. El
ajuste produce una escisión en las clases medias,
produciendo una pauperización creciente.

"Es un cambio político cultural que se
produce en 3 etapas. Con la dictadura se
impone el discurso de la
sociedad de libre mercado, mediante
una resocialización autoritaria. Es la ruptura del
estatismo, "la soberanía del consumidor". En
los sistemas de
salud se va
perfilando un sujeto que reemplazará al concepto de
paciente: es el concepto de
cliente
institucional, cambio que va asociado a la concepción de
la sociedad, la cual no se presenta tanto como una comunidad de
sentido, sino como una comunidad de
servicios, de intercambios más pragmáticos y
competitivos. En el nuevo modelo en individuo pasa a ser central;
está menos vinculado a la suerte de actores colectivos,
más orientado al mercado, al
cálculo
costo-beneficio y
dentro de una lógica
ganadores-perdedores."(2)

La creciente influencia del mercado orienta a la
competencia y a
la ganancia, exponenciando la profundización de una
racionalidad instrumental en términos estrictos de
costo-beneficio.

A partir de la configuración del modelo
empresarial (lógica
eficiencia/eficacia) en
la
organización del trabajo en el campo de la salud, es que se presentan
varios focos de problematización: los gastos de
consumo de
asistencia medica; la disociación entre los grados de
especialización del trabajo deseables o los
técnicamente indicados y los institucionalmente posibles;
las variantes interinstitucionales de la eficacia del acto
medico; la capacidad del sistema como un
todo para cumplir por igual con la demanda del
consumo, y
también las formas y la velocidad de
las transformaciones tecnológicas dentro de los
servicios.

Con esto, el capital
privado, la empresa
pública y las políticas
de salud regularán cada vez mas la inserción del
profesional en el mercado de trabajo, tanto en lo que respecta a
las prácticas especializadas efectivamente absorbidas como
en cuanto a los tipos de vínculo entre el médico y
la institución y entre el medico y el paciente. Una
polarización de tendencias entre las practicas mas
generales y Ias ultraespecializa-ciones, de la misma forma que la
polarización entre el asalariamiento y la propiedad,
está permeada de situaciones de trabajo muy diversas entre
sí: en el carácter más o menos rutinario del
trabajo; en la mayor o menor intensificación de la jornada
de trabajo; en las formas y el valor de la remuneración,
estableciéndose importantes diferenciales de renta en el
interior de la categoría.

Mediante la producción institucionalizada y con las
modalidades empresariales que responden a un mercado "libre" o
neoliberal, hubo una repartición clara a de los derechos y los deberes
relacionados con la atención médica y se
instituyeron segmentos de población con acceso exclusivo a las
calidades asistenciales y a Ias terapéuticas
diferenciadas, además de no permitir la correspondencia
directa entre una calidad y la
otra. La base de regulación del contrato
será el poder de compra de cada clientela; que es
estimulada en forma incesante por el propio modelo
tecnológico actual de intervención y es elitizada
en forma progresiva por varios componentes del modelo, como por
ejemplo el costo de la
asistencia. Será a través de la capacidad de
consumo
permitida por la renta del consumidor, que
se delimitarán aquellas mismas
calidades.

Se podría aseverar que América
Latina no terminado de transitar su difícil camino de
reconstrucción democrática. Las conquistas políticas
y sociales obtenidas están siendo amenazadas por una larga
crisis
económica y por las políticas
de ajuste que uniformemente se ejecutan en la mayoría de
los países. El modelo de desarrollo
vigente no puede hacer compatibles los objetivos de
estabilidad y crecimiento
económico con los requerimientos sociales de
bienestar. Es así que la constitución del mercado como fuerza
dominante de la dinámica económico-social y su
expansión universal, consolida el proceso de globalización de la economía,
reconstruyendo los bloques económicos y de poder a nivel
mundial. Se puede constatar una progresiva disminución del
papel del
Estado en el desarrollo
social, especialmente en los campos de salud y educación, con una
tendencia a transferir responsabilidades fundamentales al sector
privado sin la garantía necesaria de equidad en la
oferta de los
servicios .

En términos institucionales, desde hace 40
años el Estado es
el gran empleador de la fuerza de
trabajo médica: la mayoría de los médicos
trabaja en alguna institución estatal, aspecto de gran
importancia en el contexto de las políticas
neoliberales que actualmente se siguen en el país
según las cuales se implementó la Reforma del
Estado algunos años atrás y ahora la segunda
Reforma Del Estado. Hasta este momento la política que se ha
seguido en relación con el personal que trabaja en las
instituciones
estatales ha sido la de incentivar las renuncias voluntarias a
través del aumento e la indemnización. Esto ha
logrado que los recursos
humanos más calificados, especialmente médicos
y enfermeras, renuncien a su trabajo en el sector público,
especialmente en los hospitales. Por lo general, los
médicos que se han retirado son aquellos de mayor
calificación, de niveles jerárquicos superiores y
con práctica privada establecida.

En el país la privatización de los
servicios de salud es un punto todavía no definido. Hasta
el momento la indicación es que los servicios de salud
deben buscar "autogestionarse" (autofinanciarse). Esto significa
que el Estado no
va a aumentar, sino a disminuir su aporte y que cada unidad debe
buscar "formas creativas de buscar financiamiento". Esto ha sido entendido así
por los funcionarios de los servicios de salud, especialmen-te en
los hospitales donde han aumentado las tarifas por
atención, buscando así incrementar la
participación porcentual del rubro "ingresos propios"
dentro del presupuesto.

Se suma a esto un marcado deterioro en los
ya insuficientes servicios de salud con la correspondiente
disminución en la accesibilidad a los servicios de salud
de grandes sectores de la población. Este impacto ha sido mucho mayor
por el dominio de un
modelo de atención de salud centrado en la enfermedad y el
individuo, y con la aplicación de tecnologías de
alto costo, sin una
racionalidad básica que favorezca la utilización
equitativa de los servicios. Simultáneamente se evidencia
un significativo incremento de la participación de
diversas fuerzas sociales en la defensa de sus derechos ciudadanos, lo cual
plantea a un reto al sistema
político tradicional a fin de articular a sus procesos de
gestión
la acción de la sociedad
civil.

3. De medicina liberal a medicina
tecnológica

Simultáneamente, la convergencia del
desarrollo
tecnológico con las presiones del mercado -en especial de
instrumentos y medicamentos- y las demandas de ciertos sectores
sociales, han establecido altos patrones de incorporación
tecnológica aun en los mas simples procedimientos
médicos. Esto genera requerimientos de mayor capacitación y disponibilidad
tecnológica y mayores costos en los
procedimientos, y se ajusta a la hipótesis de que el especialista o
ultraespecialista que trabaja en instituciones
privadas, con múltiples y complejas tecnologías
auxiliares y atendiendo a los sectores de mas altos recursos
económicos, es hoy el modelo que tiende a imitar y
reproducir las nuevas generaciones de estudiantes de
medicina.

Las especializaciones tienen una larga historia en la medicina pero
recientemente se han diversificado aún más, y se ha
llegado a una etapa de ultraespecialización. Se ha
incrementado la presión profesional y social hacia la
necesidad de especializarse con el consiguiente deterioro de la
valoración y reconocimiento social al médico en
general.

Debe señalarse el impacto del desarrollo
económico y tecnológico sobre la medicina. La
medicina liberal, en la que el médico y el paciente en su
relación singular decidían autónomamente
sobre el tipo y los costos de los
servicios, está desde hace tiempo superada a causa de
mediación de la
organización de asistencia de salud.

Debido a la innovación tecnológica asociada al
desarrollo,
que promovió una progresiva disponibilidad de nuevos
medios de
diagnóstico y tratamiento, en los
últimos años se hicieron intensas y profundas
modificaciones de la actividad laboral del
médico. Debido a su lógica
particular, la organización institucionalizada d la
medicina subordina el acto médico de dos formas
diferentes:

• sujeta el proceso de trabajo a normas externas
  a la relación médico paciente y hace que este
  deje de ser atribución exclusiva del
  profesional
• impide que el acceso a los servicios
  médicos sea una elección de los propios clientes,
  debido a la segmentación social de los usuarios que
  están bajo distintos y diferentes sistemas
  asistenciales.

No es infrecuente que un mismo médico en
múltiples inserciones institucionales practique diversos
tipos de medicina de acuerdo con el poder de compra y el nivel de
exigencia de cada uno de sus clientes
individuales y colectivos. En este marco de la medicina
tecnológica se pueden señalar sucintamente las
siguientes características del ejercicio profesional
del médico:

• Se realiza como trabajo independiente de la
  cooperación de otras especialidades y profesiones, es
  decir, integra un "trabajador colectivo".
• Se encuentra progresivamente subordinado a
  instancias de decisión fuera de su ámbito
  individual o corporativo, ya que, al integrarse como un
  trabajador colectivo y en el escenario de servicios
  institucionalizados, su autonomía se reduce,
  produciéndose lo que algunos llaman
  "proletarización de la actividad
  médica".
• Se estructura
  en función de los diferentes patrones económicos
  y tecnológicos de organización de los servicios
  médicos, es decir el desempeño profesional se
  inserta en los diferentes "segmentos" asistenciales y de
  mercados
  laborales.
• Se trasforman los criterios de la ética
  profesional como consecuencia de la aparición de un
  cliente
  institucional y de la mayor distancia entre médico y
  paciente debido a los cambios institucionales,
  económicos e ideológicos de la medicina
  tecnológica.
• La búsqueda de altos niveles de
  complejidad en la atención médica a costa de una
  progresiva incorporación de tecnología de punta ha elevado el
  costo de la
  atención y reducido la accesibilidad de estos servicios
  a la población, con evidente deterioro de la
  equidad.

El cambio en las significaciones culturales
relacionadas a la actividad médica que acompañan
las grandes transformaciones económico – sociales en este
sector, se pueden inscribir en lo que Raymond Williams designa
como estructuras
del sentir. "Son tipos sentimiento y pensamiento
efectivamente social y material, aunque en fase de
transformación en un conjunto articulado de
significaciones" (3). La medicina y el médico actual – a
los que se les puede llamar, aunque imprecisamente-
"tecnológicos" son experiencias que se hallan
todavía en proceso, son vividas dentro de la esfera de lo
privado, no alcanzando hasta el momento una significación
social. Cuando las relaciones que producen la emergencia de la
forma de médico "tecnoló-gico" se formalicen
habrá comenzado a formarse una nueva estructura
social, suplantando las significaciones culturales de la medicina
liberal, con las cuales actualmente cohabita.

3.1. Las consecuencias del
cambio

Actualmente es común la utilización
de términos como "desprofesionalización" y
"proletarización" de la medicina para definir desde esta
perspectiva negativa las transformaciones que han tenido lugar.
El primer término pone el acento sobre la pérdida
de la soberanía profesional sobre el consumidor, y el
segundo sobre una pérdida idéntica de parte del
poder de la dirección de los servicios. En la medicina
tecnológica de estos días, el trabajo
médico varió las bases tecnológicas de la
intervención de manera tal que reorientó la antigua
autonomía de sus agentes, ya sea en la conformación
institucional de los servicios médicos o en la
organización de la acción
técnica.

Uno de los primeros aspectos contrastantes que
podemos señalar al comparar la medicina tecnológica
con la liberal, es el que se relaciona con la forma más
inmediata por la que se perciben los servicios. En la medicina
liberal, la característica que nos llama más la
atención es la constatación de las conformaciones
institucionales, la uniformidad de los procedimientos
dentro de la diversidad de las acciones
técnicas. El establecimiento de la medicina
tecnológica instaura diferenciaciones de todo tipo:
extiende los servicios ampliando la asistencia para la
población, pero simultáneamente formaliza
mecanismos de diversificación en la producción de
servicios, legilitimizando la constitución de prácticas que no
solamente son técnicamente diversas, sino que son
cualitativamente desiguales en su capacidad de satisfacer las
necesidades asistenciales. Lo peculiar del actual modelo no esta
en haber cambiado el patrón de practica y de asistencia,
sino en haberlo hecho por medio de la institucionalización
de las diferencias.

Por una parte, el contenido técnico del
trabajo individual se multiplica en las especialidades
médicas con una incorporación sólida y
simultánea de los equipos terapéuticos y de
diagnostico al acto técnico. Por otra parte, la
organización de estos trabajos (ahora cada vez más
interdependientes entre sí), se transforma de unidades de
servicio) cuya
base fue el trabajo mas
aislado e independiente del consultorio privado, a unidades de
servicio que se fundan en el trabajo
típicamente cooperativo, como el hospitalario o el de las
clínicas ambulatorias. Se trata del trabajo colectivizado,
cuya composición, en términos de trabajos
parciales, cualitativa y cuantitativamente, se diferencian por
los diversos patrones sociales y técnicos en la
dependencia de la organización empresarial de las instituciones.

En el plan de
organización tecnológica del trabajo, la
incorporación compacta de equipos de diagnóstico y terapéuticos
hará migrar de la historia de la vida,
rescatada por la anamnesis, la base de apoyo para la
decisión clínica, y el "ojo clínico" tan
característico de la formación tradicional del
médico, dejarán de ser la base de apoyo para la
decisión clínica, limitándose a ésta
a la verificación de los análisis.

De este modo, definida por medio de un contrato
jurídico y en dependencia de la capacidad de consumo de
cada uno como consumidor privado, esta nueva
característica de asistencia medica hace que la
organización medie como variable adicional para la
adecuación entre la producción de los cuidados y
las necesidades de salud que existen socialmente. Se trata no
solo de conocer la naturaleza de
esta mediación que es totalmente diferente a la
mediación del modelo anterior de médico, sino que
se trata asimismo de desarrollar en la actuación
profesional los métodos de
escoger la forma de mediación mas adecuada. El nuevo modo
de trabajar invierte la proporción aparente de la
presencia de sus partes objetivas, las de carácter
científico y las de carácter ético. Crecen
los dispositivos diagnósticos y terapéuticos y
hacen que disminuya la dependencia, anteriormente casi exclusiva
del raciocinio clínico y de la decisión
médica en lo relativo al saber, y se amplía la base
científica del conocimiento
que informa la intervención. Por otra parte, se contrajo
sensiblemente la base subjetiva, que implicaba el juicio personal
del médico y cuya viabilidad y control
exigían una relación exclusivamente interpersonal,
con excepción de un comportamiento
moral dado.
Esta base encontró sustitutos que no siempre eran los
adecuados, como fueron los mecanismos institucionales que crearon
una clientela con patrones, con una pauta explícita de
derechos y
deberes acordados legalmente.

4. El caso mendocino

El objeto de incluir parte de las encuestas
llevadas a cabo dentro del marco de la investigación sobre Poder y Salud, responde
a la necesidad de localizar indicadores
empíricos que sean el correlato de este desarrollo
teórico y las hipótesis propuestas en este
trabajo.

4.1.Encuesta a los
médicos de Mendoza

La encuesta a
profesionales médicos fue realizada durante los meses de
julio a noviembre de 1994. Se tomó como universo el
único registro
existente (hasta ese momento, ya que el censo de profesiones no
se había terminado) de los profesionales médicos,
el de los círculos médicos de la provincia de
Mendoza. Se tomó como muestra un total
de 296 médicos, de los cuales 80 son mujeres y 216 son
hombres.

Dada la extensión de la totalidad de la
encuesta, y
debido a que incluye aspectos no relacionados directamente con el
objeto de este trabajo es que sólo se ha tomado los
aspectos de directa implicancia.

4.1.1.Cambio del trato del paciente hacia el
médico

El 62% de los médicos entrevistados
coinciden en que el trato que le da el paciente ha cambiado. El
37% restante considera que no han habido cambios significativos.
Los que perciben un cambio hacen referencia a que el cambio en el
trato hacia el médico se da respecto de una "falta de
respeto" entre
paciente y médico, lo que deriva en una falta de
obediencia y creencia en sus saberes, que es percibido como una
total falta de respeto. Esta
opinión que sustentan los médicos es
sintomática de los cambios que se están produciendo
en su profesión. Los cambios que se han producido en la
relación médico-paciente han hecho que esta
relación sea menos asimétrica, y los médicos
se resienten de ello.

Los médicos plantean que los pacientes
creen portar un conocimiento
similar al del médico -en cuanto a su afección- a
tal punto de que no es infrecuente que los pacientes indiquen a
su médico determinados medicamentos para ser recetados. Se
produce además otra situación en la que el paciente
va armado de exigencias que superan las posibilidades del
médico. Que aparte de curarlo, lo haga "estar bien". Lo
último es sintomático del estado de la cultura
actual, ya que el individuo busca en el médico una cura
para la desestructuración de su persona (algo que
por su formación el médico no le puede
ofrecer).

4.1.2. Desde cuándo ha cambiado el
trato

El 38% considera que ha habido un cambio sostenido
desde la década del 80, y un 28% pone el acento durante la
década del 90. Estas respuestas están en directa
relación con los cambios producidos a partir de los
80’s en la Argentina,
aspectos expuestos con mayor profundidad en el capítulo
acerca de los factores que han afectado la actividad
médica.

4.1.3. Acerca de la "palabra santa" del
médico

El 69% de los profesionales encuestados sienten
que las opiniones de los médicos no son "palabra santa"
sobre cuestiones de salud. La "santidad" de la palabra del
médico se refiere a la carga de verdad que la
opinión del médico contiene. Se pone de manifiesto
que la mayoría de los médicos entrevistados
perciben una pérdida de ascendiente en su
profesión. La opinión del médico es
relativizada.

4.1.4. Médico especialista/médico
generalista

El 76% de los médicos entrevistados percibe
que los pacientes confían mucho más en la
opinión del especialista que en la del generalista. Como
sucede en el caso anterior, el ascendiente del médico
sobre el paciente se relativiza. Sólo el 22% percibe que
este desplazamiento es circunstancial.

Este resultado implica que el tipo de
médico llamado "de cabecera, o de familia" -que es
un generalista-, está en vías de extinción.
Esto provocaría trastornos importantes en la
relación médico paciente. Uno de ellos es que
desaparecería una cierta relación afectiva que se
produce entre el paciente y su médico, otro
es que se refuerza la segmentación en la
concepción de la medicina.

4.1.5. La especialización
produciría una reducción del ascendiente del
médico generalista sobre la población en
general

El 79% de los médicos entrevistados
consideran que la especialización ha traído una
reducción del ascendiente del médico no
especializado, mientras que el 19% de los entrevistado consideran
que este desplazamiento no ha sido
significativo.

4.1.6.La existencia de una pluralidad de
especialidades tiene como consecuencia disminución del
n° de médicos de cabecera

El 85% de los médicos entrevistados
considera que la existencia de muchas especialidades ha
traído como consecuencia una fuerte disminución del
número de médicos de cabecera, mientras que el 11%
de ellos considera que este fenómeno ha afectado muy poco
en la disminución del n° de médicos de
cabecera.

Los valores que
presenta la distribución revelan claramente como
está relacionada la aparición de una multitud de
especialidades médicas con la aparición de un
modelo tecnológico de medicina y de médico, muy
diferentes al modelo de la medicina liberal, más
relacionado éste con la práctica
generalista.

4.1.7.Valor social del rol del
médico

El 77% de los entrevistados, cuando eligió
la carrera consideraba el valor social del rol del médico
como alto, mientras que el 21% lo consideraba medio y el 1% como
bajo. La valoración más alta responde a la
valoración social otorgada al médico liberal,
modelo imperante (y único) décadas atrás,
quien concentraba en sí tres características
fundamentales: poder, prestigio y privilegio. En la actualidad en
médico no concentra esas tres características: el
14% de los médicos entrevistados considera el valor social
del rol del médico como alto, un 63% lo considera medio, y
el 22% restante lo considera bajo.

Respecto de las causas de la reducción del
valor social del rol del médico, del conjunto de opciones
brindadas se desprende como principal causa, en un 65% de los
entrevistados la reducción de la capacidad adquisitiva; un
13% cree que esta causa ha influido poco en la reducción
de valor social del rol del medico, y un 22% no sabe o prefiere
no contestar.

En segundo lugar aparece como posible causa de
este fenómeno el incremento en la matrícula de
profesionales médicos: el 64% de los entrevistados
atribuye a dicha causa la caída del rol social del
médico, y el 14% percibe que esta causa ha influido
poco.

En tercer lugar aparece como causa de la
reducción de valor social del rol del médico la
socialización de los conocimientos médicos a
través de los medios de
comunicación, mientras que el 34% percibe como mucha
la influencia de dicha causa, un 33% la percibe como
escasa.

En cuarto lugar aparece como causa el avance de
las terapias alternativas: el 29% de los entrevistados percibe
como mucha la influencia del avance de las terapias alternativas
a la medicina institucionalizada en la perdida del rol social del
médico, y un 49% considera escasa la influencia de esta
causa.

Se pueden observar como causas más
influyentes la reducción de la capacidad adquisitiva,
relacionada con los cambios económicos producidos en los
últimos años y la socialización de los
conocimientos a través de los medios de
comunicación, efecto producido por la
complejización de las redes de información y el adelanto
tecnológico.

4.1.8.Estudios auxiliares

El 61% de los encuestados considera que las
solicitudes de estudios auxiliares son excesivas. En definitiva,
los médicos afirman que le solicitan al paciente
demasiados estudios.

Causas de este exceso:

El 25% de los encuestados cree que la
irresponsabilidad por solicitar "batería de pruebas" es
mucha.

Otra de las causas del exceso de solicitudes es la
formación del médico, que se apoya en gran medida
en estudios auxiliares como forma de sustitución del "ojo
clínico" del médico de
antaño.

4.1.9. Pérdida de valor monetario de la
consulta médica

El descenso en los ingresos de los
médicos está directamente relacionado con el
incremento de los ingresos del
sector fármacos. La tendencia muestra que los
laboratorios están percibiendo la parte de los ingresos
que anteriormente correspondían a la corporación
médica. Por un lado este se debe a que los pacientes,
cuando tienen que elegir entre pagar la consulta o comprar los
medicamentos, optan por lo segundo. Por el otro la tendencia a la
automedicación se refuerza con los medicamentos de
venta libre y
los autotests.

El 91% de los médicos entrevistados
considera que la retribución económica por
consultas ha bajado mucho en su participación efectiva,
respecto de los gastos globales
del sistema de
salud.

El 50% de los entrevistados cree que esto se
produce desde la década del ’80, mientras que el 20%
cree que esto se produce desde los ‘90s, y 20% restante lo
ubica en la década del ’70.

4.1.10. Desplazamiento de los beneficios
financieros producidos por la actividad
médica

a)desplazamiento hacia el sector
fármacos: el 84% de los médicos encuestados
cree que mucho del desplazamiento en los gastos globales
del sistema de salud se ha producido en favor del sector
fármacos.

b)exámenes por tecnología
instrumental: el 72% de los médicos entrevistados
considera que este sector del sistema de salud también se
ha visto favorecido con el desplazamiento producido en los
gastos globales
del sistema.

4.2. Encuesta a la población en
general

4.2.1.El paciente consulta a más de un
médico

El 39% de la población encuestada
manifiesta que nunca consulta a más de un médico.
El 31% sólo lo hace circunstancialmente, lo que
está dado de esta manera porque se produce sólo en
patologías graves; y el 29% restante siempre consulta a
más de un médico.

2. El trato del médico es más
   impersonal

El 61% de la población encuestada cree que
el trato del médico no es más impersonal.
Sólo el 29% cree que el trato se ha tornado más
impersonal. En este punto existen grandes diferencias entre
los valores
dados por los médicos y los aquí
presentes.

3. La opinión del médico no es
   más "palabra santa"

EL 56% de la población encuestada
considera que la opinión del médico no es
más "palabra santa". El 40% restante cree lo contrario. En
las 2 encuestas se
dan valores
parecidos. Tanto la población como los profesionales
perciben la pérdida de ascendiente del médico sobre
los pacientes.

4.2.4.
Especialista/generalista

El 70% de los encuestados confía
más en la opinión del especialista que en la del
generalista. Sólo el 27% cree lo contrario. Los valores
observados son similares a los dados en la encuesta a los
médicos.

El uso de aparatología refuerza esta
pérdida de confianza en el generalista. Se podría
aventurar que el paciente mismo está consustanciado con
esta percepción
al fragmentarse en una diversidad de médicos a lo que
considera que debe visitar. El propio médico refuerza esta
percepción al derivar permanentemente por
cada parte del cuerpo del paciente a un especialista
diferente.

5. Cambio en la consideración del
   paciente hacia el médico

Para los encuestados, el cambio en la
consideración del paciente hacia el médico se da en
la década del ’80. El 33% de los encuestados hace
referencia a esta década como la década en la que
la consideración cambia, y la tendencia se ha mantenido ya
que un 27% considera que los cambios se han dado durante la
década del ‘90.

Es necesario mencionar que el 35% de los
encuestados no sabe cuando se ha dado este cambio, aunque
está seguro que ha
habido un cambio. El descrédito hacia el médico se
ve reforzado por no poder ubicar temporalmente cuando se produce
este cambio.

6. Reducción del valor social del rol
   del médico

1. a causa del incremento en la
   matrícula: a diferencia de los médicos, la
   población no considera que el aumento de la
   matrícula sea una variable a considerar en la
   pérdida de valor del rol social del médico. El
   26% de los encuestados cree el aumento en la cantidad de
   médicos ha influido en el deterioro de la imagen del
   médico, mientras que el 47% de los encuestados no lo
   cree así. El 27% desconoce si esta variable está
   relacionada con la problemática.
2. a causa de la socialización de los
   conocimientos: el 49% de los encuestados cree que el valor
   social del médico no se ha reducido a causa de la
   socialización de los conocimientos médicos a
   través de los diversos medios de
   comunicación. Sólo un 22% cree que la
   reducción se debe a esta causa.
3. a causa de la reducción en la
   capacidad adquisitiva: el 53% de la población
   encuestada cree que esta es la causa del deterioro en la imagen
   del médico. El 24% cree que esta no es la causa.
   Concuerdan los valores
   presentes con los valores
   dados en la encuesta a
   los médicos. La tendencia a interpretar a la medicina
   como una actividad empresarial es reforzada por las
   concepciones y significaciones culturales del mercado, lo que
   claramente conlleva a una desacralización de la
   profesión médica. Es una profesión como
   cualquier otra.

Si la causa de deterioro de la imagen del
médico es predominantemente económica, la salud es
interpretada como un factor más dentro del ámbito
de bienes y
servicios. La salud se convierte en un beneficio de
apropiación individual, situación claramente
diferente a la del modelo de Estado de Bienestar, donde aquella
tenía una función social. De tal manera se la
considera actualmente como un instrumento de uso particular -en
base a un interés
privado- por oposición a un interés
público en el anterior modelo de Estado.

7. Solicitudes de estudios
   auxiliares

El 49% de la población encuestada cree que
las solicitudes de estudios que hacen los médicos son
razonables. El 33% cree que son suficientes y sólo el 4%
cree que son insuficientes.

Los legos en medicina tienen una opinión
similar a la de los profesionales, aunque éstos son un
poco más categóricos en sus afirmaciones. La
percepción resultante deviene en que las
solicitudes que realizan los médicos para diagnóstico o exámenes, rozan el
límite de lo aceptable.

8. Causa del exceso de solicitudes de estudios
   auxiliares

El 11% de la población, quienes consideran
que estos son excesivos colocan como principal variable
responsable a la irresponsabilidad de los médicos.
Haciendo que el paciente se haga una gran cantidad de estudios,
el médico logra que su trabajo sea más sencillo -el
diagnóstico es más fácil-, y
el tiempo estimado de consulta por paciente se reduce
posibilitando la atención de un número mayor de
pacientes por día. Estos no son ajenos a esta percepción, y es una de las causas de
descrédito de la profesión.

9. Desde cuando se ha empezado a gastar menos
   en consulta

El 36% de loa población encuestada responde
lo ha hecho a partir de la década del ’90. Es
necesario aclarar que el 19% de los encuestado considera que esta
situación se remonta a la década del ’90.
Comparando los valores
relativos a la década del ’70 (3%) y los que
corresponden a la década del ‘80 (19%) se pude
inferir que entre estas dos décadas se produce el cambio,
el cual se sostiene y se hace ampliamente manifiesto durante los
‘90s.

10. Descenso de gasto en consulta favorece al
    sector fármacos

El 82% de las población encuestada cree que
el descenso de gasto en consulta médica ha favorecido al
sector fármacos. El 15% restante cree que este sector no
se ha visto favorecido por el descenso del gasto en
consulta.

Se puede inferir al respecto que claramente los
laboratorios se están quedando con parte de los ingresos
que anteriormente les pertenecían a los
médicos.

Existen varias causas que explican esta
situación: la socialización de los conocimientos
médicos y de los nombres de los productos
farmacéuticos a través de los medios de
comunicación. Asimismo, la cada vez mayor variedad de
medicamentos de venta libre en
farmacias perjudica los ingresos de los médicos, ya que el
paciente en vez de gastar en consulta y fármacos
sólo lo hace en lo segundo, con el consiguiente beneficio
exclusivo de los laboratorios.

Conclusiones

Se puede decir que la característica del
ejercicio de la medicina es la de ser una práctica
difícil no sólo por la complejidad de los juicios
sino también por la carencia de certeza que se presenta
cuando se atraviesa por todas estas dificultades.
Históricamente los médicos aprendieron a lidiar con
este orden de dificultades construyendo un saber operatorio en su
trabajo en el que, al aplicar los conocimientos
científicos al caso, necesariamente lo reinterpretaban a
través del saber de su experiencia clínica persona. El
éxito de la profesión se asentó en dos
posibilidades de libertad
interpretativa del medico: con referencia a lo social, al tratar
de curar al enfermo desde plano científicamente
objetivado; con referencia a la ciencia, al
valerse de su "arte" anterior,
de su capacidad técnica de negar la objetividad
genérica para favorecer la singularidad individual del
paciente. Así se construyó durante la medicina
liberal, la mejor inserción del médico en su
proceso de trabajo, definiéndole una posición de
autonomía profesional personal relativa al saber, a los
instrumentos y a la clientela. Y la práctica que ha
sucedido bien permitió construir este ideal de
acción en que, si en el proceso de trabajo la
autonomía representó cierta independencia
frente al saber científico y frente a las interferencias
sociales en su acto, desde el punto de vista de la
estructuración del servicio el médico, se
insertó como un agente directo que al mismo tiempo asume
la organización directiva del trabajo, reteniendo para
sí la capacidad de evaluarlo o de regularlo, y
todavía más, el control de su
disposición en el mercado.

Con todo, si el éxito hizo erigir una
hegemonía cultural en la sociedad, en lo relativo al
trabajo de medico como trabajo correspondiente a Ias necesidades
de salud, del lado del profesional este mismo éxito le
hizo creer en ciertos patrones de desempeño, así
como en patrones óptimos de realización
técnica. También existe, por tanto, una cultura
profesional hegemonica. Y dentro de esta cultura de
"cómo actuar", exactamente en razón de su libertad de
decisión, los valores
ideológicos que el médico tiene acerca de lo que
representa vivir en la sociedad o vivir sin enfermedades, se inscriben
ampliamente en su práctica
técnica.

La característica mas tipica del trabajo
médico es que este se asienta en bases técnicas y
éticas conjuntas y necesarias al mismo tiempo. La
técnica representa su parte de intervención
reparadora y mantiene las condiciones vitales ampliamente
deseadas de parte de la sociedad. Ello se refiere, por lo tanto,
a la capacidad transformadora de la acción operante:
manual directa
o instrumentalizada, pero que es siempre una acción. Con
respecto a esto existe un saber: la técnica se vincula a
la ciencia
como dominio de la
biología y
los conocimientos afines que situarán a esta acción
en la esfera del "mundo natural" y de sus cuestiones. Aunque esta
no sea la única característica del lado
técnico de este trabajo, su valor social la hace recubrir
otros sentidos de la técnica. El ideal de esta se
identifica con la y acción que deriva en el
conocimiento del mundo natural sin que sufra otras
interferencias. En el caso contrario estaríamos, dentro de
esta concepción, en una situación de crisis, de un
deber ser frustrado. Mientras tanto, la exclusiva
vinculación de la técnica con la ciencia no
solo reducía los aspectos técnicos del mundo
natural, sino que, en relación con las "condiciones
vitales deseadas en la sociedad", hizo olvidar que la
técnica puede discriminar dónde intervenir, es
decir que la técnica médica es inmediatamente
ética
en cuanto a su definición de objetivos.

La reducción de la dimensión
ética
de la relación entre seres humanos hace olvidar, como
efecto de ciertas posibilidades técnicas, que la
ética médica puede establecer como adecuados
ciertos objetivos de
los procedimientos
desde el punto de vista moral. El
trabajo medico, por lo tanto tiene que ser especificado como un
trabajo en el que la ética y la técnica dependen
una de la otra como las caras de una misma moneda y que esta
dependencia es necesaria. La coexistencia de esas dos
especificaciones de medicina, por lo tanto, no puede ser algo muy
simple. Ellas se disputan la soberanía de la práctica
médica pero sin que la una pueda abandonar a la otra. Hoy
en día la técnica se ha convertido en algo
sumamente importante, lo que hace que se presente como si fuese
independiente del ejercicio de ética. La moral
parece ser más una mera circunstancia con recurso
adicional al puesto de acción tecnica, que
parte de la propia sustancia del ejercicio. En vez de una
"técnica moralmente dependiente", el ejercicio de la
medicina tiene que tomarse como si fuera una técnica
moralmente modelada. Esta dependencia fue la señal de la
medicina liberal, en la cual se dio la constitución de la ética como
verdadera herramienta tecnológica de la práctica
médica. La ética correspondió a la construcción de la autonomía
profesional, y se constituyó en el sólido apoyo de
la posición de la autonomía profesionalmente
lograda.

La crisis de la medicina

Desde hace varias décadas se esta viendo
surgir lo que se califica como crisis de la medicina mecanicista,
científico-natural y supertecnologizada. En la
concepción tradicional, la tecnología medica
formaba parte de la medicina misma. Hoy, por el contrario tiene
un sentido distinto: es externa la atención, se ha
liberado de sus amos, a quien supuestamente la ciencia iba
a servir. Esta trastocación de la ciencia en
un monstruo de Frankenstein (en la obra de M.Shelley el monstruo
no es otra cosa que la ciencia
moderna) aparece dirigiendo el proceso de la atención
médica. Su uso corriente opone la tecnología a una
medicina humanística, como si fuesen fatalmente
excluyentes, cuando en realidad la clave del problema reside en
su adecuada utilización en la atención de la
salud.

Resulta innegable que la tecnología se ha
aplicado más al tratamiento individual de los pacientes en
grandes hospitales, a través de una instrumentación
intensiva que facilita el desarrollo intensivo de proyectos que
provean al médico del apoyo necesario para el tratamiento
ambulatorio y preventivo de las grandes afecciones de nuestro
tiempo.

Así, en gran medida la atención
médica está en manos de técnicos
especializados en la manipulación de aparatos y sensibles
a su funcionamiento, pero para quienes los pacientes son la
materia prima
con la cual estos instrumentos funcionan pero de ninguna manera
su razón de ser.

El problema se encuentra en el modelo que la
medicina incorporó para su desenvolvimiento
científico, adoptando el de las ciencias
naturales que le permitió adquisiciones de innegable
valor y el desarrollo de un cuerpo de conocimientos que
constituyen el orgullo de la atención de la salud de hoy.
Con la seguridad de que
este modelo le proporcionaba, el médico del siglo XX se
sintió hombre de
ciencia,
olvidando que carecía de una teoría
filosófica propia y que el natural avance de la ciencia pronto
superaría las concepciones que constituían su
modelo.

A pesar de que la práctica médica
está sometida a un proceso de progresiva
institucionalización, el modelo de ejercicio liberal de la
profesión médica continúa siendo la imagen
dominante del futuro médico y de sus docentes. Lo poco que
queda de la práctica médica liberal típica
en el mercado de servicios de salud (no hospital) corresponde a
la practica de algunos docentes de medicina. Esto ejerce una
influencia ideológica sobre los estudiantes de medicina,
que siguen aspirando a una práctica autónoma ya
superada que está en contradicción con el modelo
que les presentará la realidad: la medicina
tecnológica, institucionalizada y segmentada. Asimismo la
tradición médica es una fuerza
activamente configurativa del presente, en
cuanto

La superespecialización, la perdida de la
relación médico-paciente, la burocratización
de la atención y su centralización en hospitales
monstruos saturados de tecnología, la búsqueda
ansiosa por parte del paciente de una atención
personalizada es corleado de una medicina que por vía de
una tecnologización creciente ha terminado por
deshumanizarse, alejándose de las necesidades profundas
del individuo, reemplazando la clínica por el laboratorio y
los monitores,
revelándose incapaz de hacer frente a la compleja
patología de nuestra sociedad actual y sumando
iaytrogenias.

Tanto el sistema de atención de la salud
como la medicina están en crisis. Los conceptos mismos e
enfermedad, salud, medicina, ciencia y
aún de "hombre"
están en discusión. Inclusive está en
cuestión la disciplina
médica como arte de curar.
Tal es así que la medicina ha continuado aferrada a su
viejo modelo cuando las disciplinas que lo inspiraban hace
décadas lo han abandonado. Esto se puede constatar con
sólo ver el programa de
estudios de cualquier carrera de medicina, sobre todo con la de
la UNC. La medicina persiste así en el estudio de los
hechos y los fenómenos como ajenos al hombre. La
consideración del organismo como máquina permanece
implícita en la medicina hoy prevalente: el mecanicismo, a
pesar de todo, sigue constituyendo para el médico, la
imagen internalizada con la que visualiza el individuo y su
patología.

Tal vez sea materia de
estudio analizar las razones que llevan a la medicina a persistir
en un enfoque que considera como científico, cuando el
mismo ha sido abandonado por aquellas disciplinas que le
servían de modelo y que hace aparecer a la medicina,
frente al resto de las disciplinas como un islote con "atraso
cultural". Es así que el enfoque del organismo como una
máquina no parece el más apropiado para el
tratamiento de las patologías actuales más
comunes.

La crisis de la medicina podría permitir al
lego reclamar en forma efectiva su propio control sobre la
percepción, clasificación y toma de
decisiones médicas. La "laicización del templo
de Esculapio" podría llevar a deslegitimar los dogmas
religiosos de la medicina moderna, a los que las sociedades
continúan adhiriendo.

La tecnología no es la única
posibilidad de que de dispone para una mejor atención
médica; la organización es mas importante que ella,
ya que no sólo la incluye sino que atiende también
a los aspectos institucionales y sociales

La imponente tecnología médica se
une a la defensa de la igualdad de
derechos creando
la impresión de que la medicina contemporánea es
sumamente eficaz. Sin embargo, la mayoría de los enormes
gastos
médicos actuales en rápido aumento se destinan a
diagnósticos y tratamientos cuya eficacia es en el
menor de los casos dudosa, pero que sobrecargan el nivel de
prestaciones
de las Obras Sociales, con los posteriores efectos ya conocidos
(sobreprestación, incremento del uso de
aparatología y desvío de fondos para subvencionar
el uso de los aparatos: esta es una de las formas de fundir una
obra social).

La medicina iatrogénica -la que no cura-
refuerza una sociedad morbosa sonde el control social de
la población por parte del sistema médico se erige
como actividad económica primordial. Cataloga a los
impedidos como ineptos y genera una tras otra nuevas
categorías de pacientes.

La incidencia de la incorporación
tecnológica en la práctica médica exige una
reorientación educativa. se redefine a través de
sus contenidos, agentes, espacios y de una determinada cultura
institucional, así como de la disposición y la
proporción de las experiencias de enseñanza y
aprendizaje.

La subordinación institucional y la
práctica tecnológica colectivizada alteran la
relación médico-paciente, a lo que acompaña
una reducción de la autonomía y responsabilidad del
médico.

Además de esto, todo el proceso se traduce
para la población en una tendencia hacia la
universalización del derecho al consumo de Ios servicios,
al mismo tiempo que sin embargo, los diversos tipos de asistencia
ya tienen una disposición diferente para los distintos
segmentos sociales.

De ese modo, las transformaciones sufridas por la
medicina tecnológica originan tensiones de diverso orden
entre el medico, como individuo, y su categoría; entre la
población y los servicios; entre el trabajador directo y
la organización de la producción de los
servicios.

El argumento que sostenido por Iván Illich
en "Némesis médica" es que el lego (en medicina) y
no el médico tiene la perspectiva potencial y el poder
efectivo para cuidar de su salud. El poder que en la
antigüedad fue otorgado al chamán – antecesor del
médico – le es reclamado ahora por quienes lo
delegaron.

La demanda por
mejores condiciones de salud ha sido parte de un largo proceso de
lucha en América
latina. En los últimos años, un mayor
protagonismo de diferentes fuerzas sociales, en la defensa de sus
derechos con
especial referencia a la salud, ha sido evidente. Un mayor
conocimiento
de lo que el desarrollo científico y tecnológico
está en condiciones de ofrecer a la solución de los
problemas de
salud, también es evidente. A esto se añaden las
demandas inducidas por el complejo médico – industrial,
todo lo cual genera en la población expectativas cada vez
más crecientes de que es posible una mejor salud para la
población. Sin embargo estas expectativas se enfrentan a
la gran problemática de la "crisis médica" que se
manifiesta cada vez con mayor fuerza. Crisis
de cobertura, crisis en la calidad de la
atención, frente a un progresivo deterioro de las
condiciones de vida de la población. Igualmente se
cuestiona desde distintas perspectivas la validez de la educación y
práctica médicas frente a las exigencias sociales.
Se manifiesta la inconformidad de la sociedad frente a una
profesión médica que trata a los individuos como
objetos, reduciéndoles a la condición de
máquina biológica. El ser humano se enajena frente
a las decisiones que tienen que ver con su salud. La creencia
común que sólo llamando al médico puede
enfrentarse a la enfermedad hace más daño a la
salud del que los médicos podrían jamás
lograr imponiendo sus servicios a la ciudadanía. El poder
sindical en el sector de la salud es un obstáculo para una
distribución de recursos que
favorezca los intereses de los enfermos más que los de sus
cuidadores.

La práctica médica cambia
rápidamente en las últimas décadas de una
modalidad autónoma y liberal a una práctica
colectiva e institucionalmente intermediada. El vertiginoso
desarrollo científico y tecnológico promueve la
sucesiva e incesante división técnica y social del
trabajo médico y el cuidado es atomizado entre distintos
trabajadores, lo que hace que frecuentemente ninguno de ellos
tenga una visión holística del paciente en cuanto
ser integral y social. En términos de la división
social del trabajo, la medicina considerada el prototipo de una
profesión, pasa a segmentarse para atender a diferentes
estratos de la sociedad que presentan posibilidades diferenciales
de consumir servicios de salud.

La presión que generan los desarrollos
tecnológicos y científicos, ha llegado a establecer
culturas institucionales y currículas de estudio que no
pocas veces definen la formación médica como
aplicación de tecnologías en le práctica
clínica y no como investigación para la generación y
adopción
crítica de conocimientos para resolver problemas de
salud.

Se pueden sintetizar las problemáticas
actuales respecto de la medicina de esta
manera:

• un amplio proceso de democratización y
  construcción de
  Ciudadanía;
• Ia aparente superación de la crisis
  económica con la adopción
  de las políticas de ajuste
  estructural;
• Ia reducción del Estado con impacto
  desfavorable en los sectores sociales;
• el énfasis en el derecho a la salud y la
  reformulación sectorial;,
• una significativa incorporación
  tecnológica y aumento incontrolable del costo de la
  atención a la salud;
• la colectivización del trabajo medico en
  reemplazo progresivo de la práctica
  liberal;
• amplia experimentación de innovaciones
  educativas enfocadas a la transformación del perfil
  profesional y al perfeccionamiento didáctico
  pedagógico.

Se puede aventurar como hipótesis que el actual momento
histórico la medicina enfrenta un nuevo pasaje. Se trata
de una transición de esta medicina tecnológica con
su división técnica y social del trabajo hacia una
muy diferente. Todavía no sabemos cómo
madurará en cuento a
modelo de intervención, pero ya podemos vislumbrar
cómo madurará en cuanto a la finalidad social de la
ación médica. También podemos vislumbrar que
la segmentación tripartita en medicina clínica,
quirúrgica y diagnóstico-terapéutica,
tradicional en la medicina tecnológica pero impensable en
la medicina liberal, no conseguirá mantenerse inalterada,
ya sea en términos d la repartición técnica
del las tareas, o en sus respectivos valores para la
sociedad

Si el objetivo de la
medicina: no es curar sino procurar salud, lograr una
situación jurídica que permita prescindir de la
misericordia y asegure a los desheredados su único
patrimonio: la
salud.. Entonces es comprensible Ia necesidad de generar un nuevo
modelo científico biomédico y social que proyecte y
fundamente un nuevo paradigma
educativo en función del individuo y de la
sociedad;

La fabulosa medicina actual es teóricamente
insuficiente porque frente a muchas dolencias los médicos
no puedan hacer nada, y asistencialmente inmadura, porque todos
los sistemas de
colectivización exigen reformas importantes y
profesionalmente injusta, porque no son pocos los países
en que las diferencias económicas entre los médicos
rebasan los lo tolerable, y científicamente
insatisfactoria, porque todavía los médicos no son
capaces de articular de manera aceptable lo que del hombre
enfermo saben, viéndole por un lado como simple organismo
vivo y mirándole por otro como auténtica persona.

La reorientación de la autoridad
técnica, el redimensionamiento del poder de
decisión, la redistribución de las competencias en
las evaluaciones técnicas que recalifican las relaciones
del médico con el saber y su uso tecnológico en el
trabajo, así como las relaciones del médico con el
paciente y todo su equipo de trabajo, son algunas de las
cuestiones éticas ya colocadas en el ámbito de la
práctica profesional, y que aguardan como desafío
actual las proposiciones propias de la esfera
educacional.

las enfermedades de otros
tiempos y la noción de enfermo

Todos los análisis actuales del enfermo hablan de una
realidad de la enfermedad como forma de vida. Ser un enfermo no
designa solamente un estado biológico, sino que define
también la pertenencia a un status. Ser un "enfermo" es
también ser un "atendido" es decir entrar en
relación con una de las instituciones
mas importantes de nuestra sociedad: la medicina. Hoy se puede
vivir enfermo durante varios anos sin inquietar el entorno, y
conservando una actividad Y una vida so al La enferÄnedad
tiende entonces mas y mas frecuenteÄnente a devenir una
identidad que
debe ser asumida, adquirida e impuesta a los otros, y es en las
ias relaciones con la medicina que esta identidad se
constituye.

Esta realidad de la enfermedad como forma de vida
y del enfermo como actor social esta bien lejos de lo que fueron
durante siglos las epidemias; fenomeno colectivo y social que
encarno largo tiempo el mal absoluto, pero que paradojamente
fueron "enferrnedades sin enfermos"

El enfermo es pues un condenadodominado por un mal
extraniero, un destino que sufre en su brutalidad y su caracter
irremediable. Frente al horror de ese destino, la lucha
individual no es solo ineficaz sino tambien insensata: el enfermo
no puede mas que esperar la muerte.
Sucede incluso que el mismo la llame

los procesos de la
construccion social del status de enfermo

Lo que se considera en estos días un
"enfermo" no es lo mismo que se consideraba en sociedades
anteriores, y se puede entonces considerar de qué manera
se cosntuyó soialemnte el enfermo de hoy

de que manera las concepciones ae la enfermedad y
del enFermo se afirman en la conjunción de un cierto
estado de la patología, de los universos simbólicos
predominantes en una sociedad, de los conocimientos
médicos y de su eficacia, es
decir del sistema de instituciones
que se hace cargo de la enfermedad.

Durante todos los siglos domiandos por la epidemia
como imagen típica de la enfermedad y regulados por la
visión religiosa del mal, se pueden observar numerosos
moribundos y muertos, pero no entraban en la definición
contemporánea de "enfermo". Durante siglos, la enfermedad
es ante todo el preludio de muertes colectivas, la causa del
desorden social . Pero no es, como devino la enfermedad moderna,
el fundamento de un modo de vida y de integracion social
particular

Por supuesto existieron otras enfermedades ademas de las
epidemias: enfermedades individuales de
las que no se muere de golpe y con las cuales es necesario vivir.
Pero estos males e infecciones no tenian la importancia simbblica
de la epidemia y no estructuraban la imagen de la "enfermedad"
Ellas describían una figura del "hombre enfermo",
consustancial con la naturaleza
humana, no enunciaban un status
específico.

Para que apareciera lo que llamamos hov el
enfermo, numerosos elementos jugaron un rol y fueron puestos
progresivamente en su lugar. Primero fue necesario que la
enfermedad dejara de ser un fenomeno colectivo y que constituyera
una forma de vida mas que una forma de muerte. Luego
la medicina debió ser capaz de intervenir eficazmente
sobre la enfermedad v de sustituir la visión y respuesta
religiosa. Finalmente, por intermedio del desarrollo de las
leyes
sociales, las nociones de enfermedad y salud se encontraron
ligadas al trabajo, y el enfermo se definió por su lugar
en el proceso de producción.

Los dos primeros elementos muestran que la
enfermedad se individualiza y pierde su carácter
colectivo. Pero, por su relación con el trabajo y bajo la
respuesta medica, la enfermedad se convierte
simultáneamente para el individuo en condición
social y nueva estructuración de sus relaciones con el
conjunto social.

La mayor parte de estas evoluciones tuvieron lugar
a lo largo del siglo XIX. Particularmente, la percepción
de la enfermedad como una condición individual, asociada
con un modo de vida específico, durante un período
eventualmente largo, nos parece correlativa con la afeccion que
durante un siglo, luego de la epidemia, cristalizo las angustias
colectivas: la tuberculosis.

Si bien la tuberculosis mata
masivamente no ocasiona como la epidemia la muerte
colectiva y brutal en la cual el hombre se
hunde. Se muere individual y bastante lentamente de tuberculosis:
ella deja percibir al enfermo, su condicion, la imagen que tiene
de sl~ mismo, v la que los otros tienen de el. Ademas, por su
duracibn, la enfermedad se convierte en una forma de vida mas que
una forma de muerte. La
"cura'', el viaje, la estadía en el sanatorio, que
constituyeron durante tanto tiempo los unicos tratamientos
verdaderos de la tuberculosis, dan
al enfermo un status especlfico: la figura del enfermo no es mas
que un valor existencial, se define por un modo oe vida y un
lugar en la sociedad.

Cuando en el siglo XIX se desarrolla la creencia
en la ciencia V se
opera, acornpariado o no de eficacia. el ascenso de la
intervencion medica, el medico y Äel enfermo cle~an oe
sentlrse dominados por la volu~taa alvma. ~e piensan enfrentados
a procesos
organicos que pueden ser conocidos y regulados. Como dijo
Foucault: "La
enfermer~ao se aparta de la me~aflslca del mal a la cual durante
slglos estuvo emparentada" (38).

Ies, ias noclones ae entermedad y salud se
enÄ La enfermedad se encarna en estados de contraron ligadas
al trabajo~ y el enfermo de cuerpos legibles para la ciencia. Con
la chni~niob por su lugar en el proceso de produccÄ ca, la
con~cepcion religiosa del mal desapareció definitivamente:
los sintomas permiten leer la naturaleza de la
enfermedad y son organizados en un saber sistemático.
Debido a esta nueva racionalidad comienza tambien a aparecer la
homogeneidad del status de enfermo que resulta idéntico a
pesar de las diferentes formas de
padecimientos.

A partir del siglo XIX la enfermedad adquiere
tambien su sentido con relaclbn al traba~ Con el desarrollo
industrial y el asalariamiento cue o acompaha, se impone la
necesidad de te ner una mano de obra que responda a las exi genc
as de la produccibn. La salud se asimila a la capacidad de
trabajo y la enfermedad a la incapacidad En tal contexto importa
pues encon

trar os medios de
conservar v restaurar la salud cuando es amenazada. Un desarrollo
del mismo brden tuvo lugar, pero de una manera mas precoz, en la
ma yorla ae los palses occlaentales. L~esae entonÄ ces todo
asalariado con motivo de su actividad profesionai es un
"asegurado que, en caso oe enfermedad, tiene acceso a las
atenciones meÄ dicas y derecho a dejar de trabajar A su vez,
la enfermedad misma es transformada: se ins crlbe en nuevos lazos
con la coiectividad y el enfermo aparece como un personaje nuevo
sobre la escena social. Las transformaciones ~oe la patologla,
como lo muestran la tuberculosis y
mas aun la enfermedad cronica de hoy, contribuyeron a la
emergencia de una figura individualizada del enfermo. En lo
sucesivo se le reconocio un status de individuo inactivo liberado
de los deberes de la produccion y aceptado como tal. Nuevos
derechos Y deberes asl como un modo de relacibn oriqin~l con el
conjunto social van a definirlo.

Las concepciones profanas actuales de la
enfermedad, la imagen que en nuestros d~as el enfermo tjene de s~
mismo y la que se tiene de el se estructuran alrededor de estos
elementos y estan profundamente arraigadas en esta realidad
social (39). Hoy, para todos nosotros, _r_nfermo es una condicibn
individu~Ll~o no se piensa fuera de las relaciones que se
manÄ tienen no solo con la medicina y los medicos Smo
tambien con la familia, el
entorno, el tra bajo y las diferentes instituciones social s. La
concepcibn del enfermo sobre 5U enfermedad es tambien concepcibn
de su relacibn con los otros y con la sociedad en su coniunto. A
traves del discurso sobre
la enfermedad se expresa un discurso sobre
la sociedad entera.

. Ademas, si la enfermedad esta hoY de hecho entre
las manos de la medicina, sigue siendo, en su realic ad y en la
imagen que se forma de ella, un fenomeno que la desborda en todas
direcciones. A su ~ la medicina como saber, como practic~ v como
institución. no es independiente del discurso
colectivo de una época y de su estructura
social.

El surgimiento de una profesión
conglomerada de la salud ha hecho infinitamente elástica
la función de paciente.

La certificación médica del enfermo
ha sido sustituida por la presunción burocrática
del administrador de
la salud que clasifica a las personas según el grado y
clase de sus ncesidades terapéuticas. La autoridad
médica se ha extendido a la asistencia supervisada de la
salud, la detección precoz, tartamientos preventivos ycada
vez más al tarameinto de los incurables. Anteriormente la
medicina moderna sólo controlaba un mercado limitado; en
la actualidad ese mercado ha perdido toda frontera. El resultado
es una sociedad morbosa que exige la medicalización
universal y una institución médica que certifica la
morbidez universal.

La educación sanitaria,
el asesoramiento higiénico, los exámenes y las
actividaes de mantenimiento
de la salud, a lo largo de toda la vida, pasan a ser parte
inherente de las rutinas de la fábrica y de la oficina. Las
relacioes terapeuticas se filtran en las relaciones de
producción y les dan forma. El homo sapiens, que
desoertó al mito en una
tribu y creció a través de la política como
ciudadano, se encieraa ahora para purgar cadena perpetua en un
mundo posindistrial. La medicalización de la sociedad
industrial lleva su carácter imperialsita a la
exponenciación.

La construcción de la medicina como
ciencia

A partir de la filosofía cartesiana, por
sucesivos aditamentos y golpes de timón a través de
los últimos 3 siglos, hemos ido estrechando nuestra
visión del hombre y la base
científico-filosófica con ue se encara el proceso
salud – enfermedad, para desembocar en la medicina hoy
prevalente.

La separación drástica entre
el universo el
pensamiento y
el de las cosas tangibles marcó una escisión
básica en la visualización del hombre como unidad,
por lo cual la medicina científica restringió su
campo al estudio de los fenómenos corporales; a ello se
agregó la consideración del organismo como una
máquina, en un enfoque mecaniscista que asoció el
desenvolvimiento de la medicina con el de las ciencias
exactas y naturales. El reduccionismo, en su afán de
estudiar el funcionamiento de la máquina humana a
través del conocimiento
de partes cada vez más pequeñas para
desentrañar su estructura íntima, sumó otra
vuelta de tuerca a esta concepción, potenciada con el
creciente avance de la tecnología en el último
siglo y llevando a la medicina a la superespecialización
que hoy observamos. De la separación entre cuerpo y alma
pasamos a la compartamentalización del organismo y al
estudio del funcionamiento de cada pieza, cuanto más
íntimo e ínfimo mejor, para restablecer la marcha
regular de la máquina, en caso de
alteraciónes.

Sobre esta concepción de la medicina, la
tecnología actuó como catalizador y su
utilización ha sido prácticamente ilimitada,
aplicando al máximo todas sus posibilidades, estimulando
esta medicina orientada hacia la enfermedad, centrada en el
diagnóstico, organizada según especialidades y
subespecialidades, mirando al paciente como una máquina en
la cual alguna pieza debe ser arreglada, eliminada o sustituida y
tratando de hacer frente a una patología de no
fácil encuadrameinto en la gnosología tradicional.
Este fue el camino de la medicina como ciencia, con adelantos
casi increíbles que llevaron a concretar alrededor de ella
un poder complejo que no sólo es expresión de una
de las más influyentes industrias
actuales sino que también representa una de las más
absorbentes y poderosas corrientes del pensamiento de
nuestra cultura.

Relación
médico-paciente

Al respecto de este predominio de la
tecnología se puede afirmar que la observación y el razonamiento clinicos , en
lugar de haberse agudizado y perfecciónado, han sido
degradados. Los médicos tienden a utilizar la información clínica principalmente
como una guía para establecer qué procedimeintos
diagnósticos ordenar. El razonamiento clínico ha
quedado reducido a una simple selección de pruebas. El
proceso de razonamiento se ha delegado a equipos automatizados
programados para proveer respuestas también
automatizadas.

La relación con los pacientes está
desdibujada y distorsionada, ya que los médicos
están demasiado pendientes de los datos que
registran fuentes
extrañas a ambos. El tiempo está
desproporcionadamente dedicado a esperar y evaluar los datos de laboratorio en
lugar de interactúa con el paciente. Para éste, el
médico está reemplazado por el poder sublime del
laboratorio.

Para responder la los problemas que
le presentan sus pacientes, el médico de hoy no puede
hacer más que sugerir mayor cantidad de test
diagnósticos

La medicina de hoy reproduce drásticamente
la perdida de la imagen del hombre que caracteriza a la sociedad
moderna.

La relación médico paciente ha
perdido su sentido; es cada vez más superficial,
más mecánica: son dos seres humanos que se
necesitan mutuamente pero que ni siquiera alcanzan a comunicarse.
Ambos forman parte de la sociedad tecnológica, consumen
tecnología medica. Los 2 son productores y consumidores en
el mercado

En este marco se ha redefinido la relación
entre las dimensiónes técnica y ética de la
acción tradiciónal del médico. Se pueden
señalar dos alteraciónes básicas: en el
nivel de las actividades de diagnóstico la
tecnología ha cambiado la base de apoyo de la
decisión tecnica donde sa
hace cada vez menor la importancia de la historia de vida y la
amnamnesis; en el nivel del plan asistencial,
debido a la colectivización del trabajo y la
organziación empresarial, se ha producido una
disociación de las dimensiónes médicas del
tratar y del asistir. Se ha configurado la neuva relación,
mediada por lo instituciónak entre prestadores y
consumidres en sustitución del médico y su
paciente. Además ambos pertencen ahora a un tercero: los
servicios, ya sean públicos, de uan empresa
médica o de un seguro de
salud.

En ese acelerado desarrollo científico y
tecnológico se ha vogorizado la raciónalidad y la
lógica de las disciplinas biónaturales como el
únio modelo valido y eficaz en el campo de la salud.
Además se ha intensificado dos procesos
interdependientes: la expansión tecnológica y el
especialización.

También se diversifican el vínculo y
la permanencia de cada medico en una rnisma situación de
trabajo, lo que significa relaciónes inestables y
variadascon la clientela. El médico tiene que convivir no
solo con los patrones cambiantes de trabajo, que’ es
consecuencia del desarrollo científico y
tecnológico, sino también con una gran variabilidad
de los patrones simultáneos de trabajo en su ejercicio ,
vale decir con un ejercicio profesiónal heterogéneo
como sello de su desempeño individual.

Con todo esto, el médico enfrenta
posibilidades diversas de control efectivo sobre el proceso de
trabajo tanto desde el punto de vista de su autonomía en
el acto creador que proyecta una intervención dada sobre
el enfermo, cuya mejor estimación es la
conformación de su "decisión clínica", como
tambien desde el punto de vista de la autonomia de
ejecución, en la que se altera el antiguo poder
autorregulador del ejercicio con el surgimiento de la dirección institucional que normatiza y
evalua su trabajo. Por lo tanto, el medico pierde su libertad
individual para decidir las politicas de salud, las politicas
públicas de administración directa, o las politicas
empresariales del capital
privado.

De un lado vamos a tener grupos de
población gue, por la pauta común de haber sido
contratados, se unen en cuanto a los derechos y deberes relativos
a la prestación de servicios. Por otro lado, los
médicos también se unen según las
instituciones en (que trabajan Y si eso pasa a configurar el
medico "del" convenio, el médico "del" seguro de salud,
el medico "del" hospital particular, entre otros, en
sustitución de "mi" medico, I lo mismo ocurrirá con
el paciente. I

La despersonificación que ahora se produce
no se reduce por la perdida de la antigua forma de
aproximación entre el medico y su, paciente, que
parecía mas humana por ser mas íntima. Aquí
.se producen también cambios del abordaje de la necesidad
individual, que será ahora imputada al grupo, y
aprehendida(la colectivamente. examinaremos mejor como se procesa
esto en la organización tecnológica del trabajo);
sin dejar: de advertir que si la reducción del individuo
al grupo es capaz
de operar: en forma tecnológica y ética durante un
cierto tiempo, no converge ni siquiera con los valores
históricos del liberalismo.

Tomemos el procedimiento
más .significativo en el modo de-. intervención
anterior, símbolo de humanización de la
práctica médica o de la autonomía del
profesional: la anamnesis. La anamnesis fue casi eliminada,
reorientada, casi extinta precisamente en el momento en que,
por)r la presencia de los recursos mas
objetivizadores del raciocinio médico(-(:), el paciente
podía tener mayor participación en sus decisiones.
Este "robo" del tiempo de conversación en la medicina
tecnológico, la imagen de la asistencia despersonalizada
no se puede inscribir sino como una posibilidad (l abierta por la
existencia de sustitutos tecnológicos equivalentes; hay
otros medios para
que el medico(~ pueda obtener, desde el punto de vista que ahora
le exige una acción técnica, los datos que antes
solo le podía( suministrar- la anamnesis. Hay que notar
que esta equivalencia se reduce a la (dimensión
técnica de la práctica; en la dimensión
ética eI valor no puede ser el mismo.

Como ilustración de lo anterior, en la
asistencia, médica, la vida social y hasta cierto punto la
vida individual de las personas: que siguen un cierto
patrón institucional al que se insertan en forma
colectiva, pasan a ser estimadas según esa
inserción. Esta estimación parece ser suficiente
para el acto técnico, que se sigue produciendo como
consulta individual. De esta manera, cada individuo del grupo
institucionalizado es . considerado según su
condición de vida y según el grupo de
consumidores a que pertenece, que crea estereotipos fijos
adheridos al colectivo de las personas representado como
situación institucional

Poder médico

la asistencia en hospitales ha superado con mucho
el alza en los honorarios médicos. El costo general de la
asistencia médica ha subido con mayor rapidez que el ocsto
medios de
todos los bienes y
servicios en el índice de precios al
consumidor.

Parte de esto ha enriquecido a los médicos,
que hasta la Revolución
Francesa se ganaban la vida como artesanos. Ahora los
médicos han llegado a la cumbre. Sin embargo sería
incorrecto atribuir la inflación en la medicina a la
codocia de la profesión médica. El costo de la
atención médica se ha elevado a causa de la gran
red de organizaciones
que median entre paciente y médicoy al creciente costo de
la aparatología.

. Muchas creencias religiosas subyacen la
organización sociald e la medicina tecnológica, que
a su vez ritualiza y celebra el ideal de progreso del
s.XIX.

Una de las más importantes funciones no
técncias de la medicina se deba que es más
ética que mágica. La medicina puede organziarse de
modo que motive a la comunidad a
tratar al frágil, al minusválido, al
decrépito, del depresivo y al maníaco de una manera
más o menos personal. El enfermo como construcción social va ser tratado
más adelante.

Volviendo al médico, ningún nombre
común que se aproximara a la gama semántica
abarcada por el concepto actual
de médico existía en Europa antes del
s. XIV. La 1° ocupación en monopolizar la sistencia de
la salud es la del médico de mediados del siglo XX
.

Paradógicamente, cuanta mayor
atracción se concentra en el dominio
técnico de la enfermedad, mayor se hace la función
simbólica no técnica ejecutada por la
tecnología médica.

Cuando el médico instaló su tienda
por 1° vez fuera de los templos de Gracia, India y
China, dejaron
de ser curanderos. Cuando reclamaron un poder racional sobre la
enfermedad, la sociedad perdió el sentido de este
personaje compeljo y de su poder de curación integrada que
el curandero había proporcionado.

El médico moderno es totalmente diferente
al curandero. Los curanderos se dedicaban a la ocupación
de curar y ejercían el arte de
distinguir a los espíritus malignos entre sí. No
eran profesionales ni tenían poder para inventar nuevos
demonios, poder que sí tiene la
medicina.

El médico ha abandonado cada vez más
su papel de
moralista para asumir el de iluinado empresario
científico. La función del médico se ha
vuelto confusa. Las profesiones de la salud han llegado a
amalgamar los servicios clínicos, la ingeniería de salud pública y la
medicina científica.

El médico tarta con clientes que
simultáneamente desempeñan diversos papeles durante
cada uno de sus contactos con la istitución
sanitaria.

La salud ha dejado de ser un don innato que se
supone en posesión de todo ser humano mientras no se
demuesrtre que está enfermo y se ha convertido en una meta
cada vez más distante a la que uno tiene derecho en
viertud a la justicia
social.

La medicina es una empresa moral y por
ello da inevitablemente contenido al bien y al mal. En cada
sociedad , la medicina, como la ley y la religión, define lo
que es normal, propio o deseable. La medicina tiene autoridad
para catalogar como enfermedad genuina la dolencia de alguien,
para declarar enfermo (mental o físico) a otro aunque
éste no se queje, y para rehusar a un tercero el
conocimiento social de su dolor, su incapacidad e incluso su
muerte. La
medicina es la que determina como "meramente subjetivo"
algún dolor, como fingimeinto a alguna lisiadura y como
suicidio a
algunas muertes. El sacerdote declara que es sagrado y
quién rompió un tabú. El médico
decide qué es un síntoma y quién se
encuentra enfermo. Es un empresario moral, investido con poderes
inquisitoriales para descubrir ciertos entuertos a enderezar.
La moral se
halla tan implícita en la enfermedad como en el crimen o
en el pecado.

En las sociedades
primitivas resulta obvio que el reconocimiento del poder moral
está implícito ebn el ejercicio de la aptitud
médica. En las sociedades
modernas la medicina es ejercida por especialsitas de tiempo
completo que controlan grandes poblaciones por medio de
organizaciónes burocráticas. Estos especialistas
forman profesiones que ejercen un tipo único de control
sobre su propio trabajo. La profesión médica es una
manifestación, en un sector particular, del control sobre
la estructura del poder de clase que han adquirido las
élites universitarias. Sólo los médicos
"saben" qué constituye una enfermedad, quién
está enfermo y que habr´ña de hacerse con los
enfermos y con aquellas "poblaciónes de riesgo".

En algunas sociedades la
etiquetación social se ha medicalizado hasta tener el
punto en que toda desviación ha de tener una etiqueta
médica. El eclipse del componente moarl explícito
en el diagnóstico médico ha dotado así de
poder totalitario a la autoridad médica.

En la medicina liberal el trabajo médico se
estableció como una profesión noble, un trabajo de
elite al cual correspondió una gran soberanía
profesiónal.

En el plano social más general , al
médico le correspondió un gran prestigio y poder
por el respeto, la
confianza y la aceptación social de su autoridad
técnica. En realidad dir´ñiamos que, en
conjunto, operando como una empresa cerrada y
bien estructurada, los médicos obtuvieron la
valización de las ciencias
médicas y la legitimación de sus
aplciaciónes técnológicas y adquirireron el
status de profesión noble en el concenso
social.

En el plano más específico de su
acción, como intervención en la vida social que
recupera a los enfermos y más adelante se torna hacia la
salud, esta sietuación privilegiada en la sociedad le
permitió al médico retener por más de un
siglo el control total de su ejercicio: los monopolios del saber,
de la enseñanza, de la ejecución técnica y
de la evaluación
de su desempeño. Una profesión
autorregulada.

Una vez que se volvió profesión, la
medicina tambiñen se desarrolló como parte del
movimiento
propio de la sociedad en que se aceleró radicalmente una
producción en escala de
bienes y
servicios; se redefinió la repartición del trabajo social,
se modificaron los patrones de vida u se trasformaron los
estratos sociales. En este proceso de desarrollo, la medicina
amplió, diversificó y alteró de tal modo la
configuración de su ejercicio que para muchos "se
perdió" en la complejidad que
creó.

4. Poder Médico

El médico, por el mero hecho de serlo,
cualquiera sea su especialidad, le corresponde actuar con el
dualismo "salud/enfermedad", y por lo tanto puede extendieres al
de "vida/muerte". La
medicina, desde tiempos antiguos ha sido envuelta en una especie
de misterio, secreta, con conocimientos inaccesibles incluso por
el empleo de una
jerga desconocida para los no iniciados.

La ciencia medica tiene como
características:

-es una técnica difícil de adquirir
por su complejidad.

-es una ciencia en constante
evolución

-sirve para resolver problemas de
muerte e
impotencia.

Esto le da poder a la medicina (y al
médico). Es así que no es de extrañarse que
en rededor de la medicina se haya creado un círculo
cerrado y se la considere como uno de los grandes poderes que ha
habido a lo largo de la historia.

Uno de los elementos distintivos y
característicos de su poder es la liturgia médica,
formada por la bata blanca (lo diferencia de los demás
mortales); el vocabulario (los hace incomprensibles para el no
iniciado) y la escritura
ilegible, tan típica de ellos.

En todas las sociedades distintos actores han
pugnado por hacerse con el poder del médico. El poder del
médico es grande: puede mandar al hospital
psiquiátrico, puede "legalizar" una muerte, y puede mandar
a alguien a 2 metros bajo tierra…

5. Jaque a los
médicos

La corporación médica está
al tanto de los cambios y los resiste.

En diferentes publicaciones se recoge la
sensación de que los médicos se ven descentrados de
su papel
habitual. Desde su interpretación, ahora se los ataca,
algo sin precedentes que pondría en riesgo
todo el sistema de salud.

Respecto de las publicaciones médicas, a
parte de las periodísticas habituales,
aparecen

otras que aconsejan al médico cómo
articular sus acciones en
posibles juicios de mala praxis (no a
evitarlos).

Según los médicos "se está
juzgando cada vez con más rigor el accionar médico"
(¿Será que antes no se los juzgaba -a pesar de las
estrictas leyes?-). Reflejo
del estado de desconfianza del médico: el médico no
debe hacer concesiones. Aconsejan no atender a un paciente que
haya recibido un disparo. Por un lado está el lado penal
del asunto, pero… el médico no debe curar a los
enfermos? (Revista
Defensa Médica- Mayo 1995)

Comentarios aparecidos en otra publicación
(Revista
Consultor de Salud) son similares.

Según los médicos los médicos
estos juicios: "provocarán un mayor deterioro, por no
decir la destrucción del sistema hospitalario, en
razón del aumento masivo del costo de la atención.
Es decir, el médico, para cubrirse exigirá toda una
serie de estudios, recaudos y participación
tecnológica, que ningún establecimiento asistencial
está en condiciones de cumplir."

"la justicia exige
un modelo de eficacia y de excelencia que en otros países
es algo cotidiano, pero en nuestro país es algo imposible
de lograr-."( Revista
Consultor de Salud; septiembre de 1991). El médico se
está "alertando", y sucederá que el profesional
deberá trabajar con una "espada de Damocles" que le
penderá de su cabeza y lo coaccionará para actuar,
y en lugar de trabajar sin presiones, trabajará con el
Código Civil y el Código Penal a mano: 1º
leerá las leyes y
después actuará. Se piensa que provocará un
gran descuido de un área de la población de alto
riesgo ya que
ningún médico querrá arriesgarse a un juicio
cada vez que se le muera un paciente.

El crecimiento de los juicios en todo el
país es muy alto, los médicos temen ser el
"alimento de los abogados". Existe una grave preocupación
entre los médicos acerca de temas puntuales. El
profesional trata de ser más cuidadoso, arbitrar los
mejores medios a su alcance.

"en la población está desapareciendo
esa idea de que al médico sólo le cabía el
reproche moral. Esto no es así. En la gente cunde la idea
clara de que un error por parte del profesional, un fracaso, la
gente lo asimilará automáticamente con un obrar
descuidado y a partir de allí actúan las querellas
correspondientes".( Revista
Consultor de Salud; septiembre de 1991).

Autor:

Mariano Fischer

Lic. en Sociología Universidad
Nacional de Cuyo

Argentina

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