Manual de control de calidad en Microbiología clínica

Enviado por ecaballe

INTRODUCCION
PREPARACION DE LAS MUESTRAS
CLINICAS

Criterios para la obtención, transporte y
recibo de muestras microbiológicas.

2. Criterios de rechazo de muestras
clínicas.

Muestras desaprobadas debido a su cuestionable
información.
Prioridad de las muestras

CONTROL DE CALIDAD

Control de calidad de los
medios de
cultivo.
Control de calidad de
reactivos.
Control de calidad de
tintes.
Control de calidad de
antisueros.
Control de calidad de la
prueba de sensibilidad a los
antibióticos.

Control de calidad del medio de
cultivo.
Control de calidad de los discos de
sensibilidad a los antibióticos.
Control de calidad de la lectura
e interpretación.
Control de calidad de la sensibilidad a los
antibióticos en los sistemas
computarizados.

Control de calidad de equipos y materiales
de trabajo.
Control de calidad de equipos
computarizados.
Control de calidad de fórmulas
lácteas y mamaderas.
Control de calidad del agua
destilada.

EL CEPARIO

Métodos de conservación de cepas
bacterianas.
Mantenimiento del cepario
Cepas ATCC

4. Transporte
de cepas bacterianas

SUPERVISION DE
PERSONAL

1. Evaluación del personal

Programa de Docencia
Evaluación del informe
final
Control de calidad externo.
Certificación del Laboratorio
de Microbiología.

PROFORMAS DE REPORTES DEL CONTROL DE
CALIDAD

Libro de reporte de control de
calidad de medios en
platos.
Libro de reportes de control de
calidad de medios en
tubos.
Libro de reporte de control de
calidad de antisueros y reactivos.
Libro de reporte de control de
calidad de fórmulas lácteas y
mamaderas.
Libro de reporte de control de
calidad de la sangre de
carnero.
Libro de reporte de control de
calidad de los discos de sensibilidad a los
antibióticos.
Libro de control del
cepario.

GLOSARIO DE TERMINOS
ESTADISTICOS

H- BIBLIOGRAFIA DE
REFERENCIA

ANEXO

LISTADO DE COMPAÑIAS
SUPLIDORAS DE PRODUCTOS
MICROBIOLOGICOS.

MANUAL DE CONTROL DE
CALIDAD

EN MICROBIOLOGIA
CLINICA

INTRODUCCION

El laboratorio clínico de microbiología moderno, requiere para su
correcto funcionamiento de un adecuado y constante control de
calidad sobre todas las etapas en el recibo, manejo y reporte
de especimenes clínicos.

En general este control debe
identificar, monitorear, evaluar y aprobar metodologías
relativas al cuidado del paciente. En este contexto el control
de calidad en Microbiología Clínica envuelve el
monitoreo de los medios de
cultivos, reactivos, instrumentos, procedimientos
y el personal, para
asegurar una adecuada práctica en el aislamiento,
identificación y caracterización de agentes
etiológicos y su correspondiente prueba de
susceptibilidad como una guía de la
terapia.

Un programa de
control de calidad debe incluir además un Manual de
Procedimientos, validación de metodologías y
equipos, el desarrollo
de ciclos de educación continuada, elementos de
bioseguridad y una supervisión sobre los reportes generados.
En éste sentido se hace énfasis en la correcta
valoración de las pruebas de
laboratorio,
los agentes causales de enfermedades, el
conocimiento de la flora normal ,la taxonomía
bacteriana y la interpretación correcta de las pruebas de
susceptibilidad a los antibióticos.

El Aseguramiento de la Calidad,
es un concepto un
tanto más difícil de cuantificar que el control
de calidad, ya que su foco es el impacto de las pruebas de
laboratorio
en el cuidado del paciente. Este control nos indica que tan
bueno es nuestro trabajo y establece mecanismos para asegurar
la generación de información de utilidad
clínica rápida y segura. Este concepto
incluye entrenamiento y
calificación del personal,
evaluación de los reportes, rapidez y
seguridad
diagnóstica, certificación de los laboratorios,
controles externos, etc. El Control de Calidad y el
Aseguramiento de la Calidad son similares en sus
propósitos, aunque su significado y su manera de
funcionar sean diferentes; sin embargo, ambos conceptos deben
desarrollarse interactivamente durante un programa de
control de calidad.

El control de calidad en el laboratorio
tiene como objetivo ,
que el producto
final del trabajo tenga un grado aceptable de seguridad ,
de conformidad con los limites
establecidos. Debido a que la mayoría de los resultados
en microbiología son producto de
interpretaciones y evaluación de reacciones
bioquímicas de seres vivos, donde la capacidad y
experiencia del evaluador tienen un gran valor, los
cálculos de coeficientes de variación y
desviaciones estándares que son parte de funciones
analíticas, tienen poca aplicación en el
laboratorio de microbiología. Es por ello que algunos
expertos consideran que el control de calidad en
microbiología es mas un arte que una
ciencia.

Un programa de
control de calidad debe contar con los siguientes elementos
mínimos:

Las pruebas y
los procedimientos.
Verificación y
validación del test.
Manual de procedimientos.
Mantenimiento de reportes y libros de
registros.
Evaluación del personal.
Controles externos.

El programa
evalúa y documenta el desempeño de todos los
aspectos de un procedimiento.
Esto incluye la calidad del espécimen, la eficiencia de los
reactivos, medios e
instrumentos y verifica los resultados del test por
errores.

El Manual de
Procedimientos del laboratorio de microbiología, debe
contener todos los aspectos relevantes en la operación del
laboratorio y la generación de reportes que tienen que ver
con la salud de los
pacientes.

El factor más importante en la
generación de reportes microbiológicos de calidad
corresponde al personal. El
personal del
laboratorio de microbiología debe ser escogido en base a
sus cualidades académicas y personales. Debe poseer
habilidad para ejecutar pruebas
complejas, la mayoría de las veces manuales,
interés
en mantenerse al día en las ejecutorias y taxonomía
bacteriana, excelente concepto de
protección de grupo y de
bioseguridad en general.

El control de calidad en resumen, es un
elemento vital en el laboratorio, ya que ayuda en la
confiabilidad de las pruebas, su reproducibilidad, asegura la
calidad de los materiales,
reactivos y equipos empleados, mejora la auto confianza del
personal, detecta fallas que pueden reflejarse en el informe de
resultados y en general provee un entorno de excelencia en todos
los aspectos del trabajo.

Conociendo los elementos básicos
que debe poseer un programa de
control de calidad moderno, los albores de un nuevo milenio nos
obligan a la confección de un Manual que pueda
ser una guía para el personal dedicado a la
microbiología clínica en el país, una
disciplina de
las Ciencias del
Laboratorio en constante evolución que marcha a la par del progreso
de la medicina
moderna.

En atención a los inminentes
cambios globales que traerán los años futuros,
presentamos a la consideración de todos los colegas el
siguiente Manual de Control
de Calidad en Microbiología, el cual esperamos llene las
expectativas y necesidades en nuestros
laboratorios.

Lic. Eric Caballero J

E-Mail:
ecaballe[arroba]sinfo.net

Octubre / 1999

PREPARACION DE LAS MUESTRAS
CLINICAS

CRITERIOS PARA LA OBTENCION, TRANSPORTE
Y

RECIBO DE MUESTRAS
CLINICAS:

En términos de la efectividad del
laboratorio de microbiología, nada es más
importante que la apropiada selección, colección y
transporte de
las muestras clínicas.

Por ello todo el personal que tiene que
ver con estas responsabilidades, debe comprender lo determinante
que es el mantenimiento
de la calidad de la muestra, en la
evaluación e informe de un
espécimen clínico. Es responsabilidad del laboratorio proveer
ésta información en forma clara y que sea
fácilmente incorporada en la metodología de trabajo de todas las salas
de atención y hospitalización , el cual debe estar
siempre accesible al personal de enfermería
y médicos como una referencia.

Independientemente del hecho de que
algunos tipos de muestras requieren metodologías de
colección muy especiales, podemos enumerar algunos
aspectos generales que deben ser tenidos en cuenta al coleccionar
las muestras clínicas:

La muestra debe
ser representativa del proceso
infeccioso.
Cuando se va a proceder a tomar un
espécimen clínico, es importante evitar la
contaminación con microorganismos
saprofitos del área. Esta flora normal puede interferir
con la interpretación del cultivo y enmascarar la
presencia del verdadero agente etiológico de la
enfermedad.
Seleccione el tipo anatómico
correcto donde se obtendrá el espécimen, y
utilice la técnica apropiada y los instrumentos o
elementos adecuados para su
obtención.
En el caso de investigar
microorganismos anaeróbicos, la biopsia y el aspirado
con aguja, son las muestras de elección. Los hisopos y
sistemas tipo
Culturette son los menos deseables para este
fin.

Nunca refrigere una muestra por
anaerobios.

Coleccione un apropiado volumen de
muestra.

Insuficiente material puede ser causa
de resultados falso-negativos.

Identifique cada muestra con el
nombre del paciente, número de identificación
personal ( Número de seguro
social o Cédula de identidad
personal ), procedencia, tipo de muestra, fecha de
colección e iniciales del funcionario que tomó la
muestra.
Coloque la muestra en un
receptáculo adecuado para su transporte
con el fin de asegurar la sobrevivencia del posible agente
infeccioso, evitar derrame del espécimen y mantener las
medidas de bioseguridad apropiadas.
Ordene siempre un frotis por gram para
los especímenes que proceden de cavidades
asépticas, y anote su interés
en determinado microorganismo.

GUIA PARA LA COLECCIÓN DE
ESPECIMENES CLINICOS

ABSCESOS , FÍSTULAS y
HERIDAS :

Limpie la superficie del absceso o
herida con solución salina estéril o alcohol
etílico al 70%.
Si el absceso es cerrado,
preferiblemente aspire con aguja la muestra de la base o de
la pared de la lesión Cultive por anaerobios
también.
En caso de absceso abierto ,
fístula o herida, introduzca un hisopo profundamente
dentro de la lesión, sin tocar el área
superficial ya que puede introducir en la muestra bacterias
que están colonizando la superficie y no están
envueltas en el proceso
infeccioso.
No cultive lesiones secas, a menos
que esté presente el exudado.
De ser necesario, puede refrigerar
la muestra hasta por 1 hora antes de enviar al
laboratorio.
No envíe solo pus, ya que
ésta no es representativa de la lesión. La base
y bordes activos de
la lesión son mas apropiados.

HEMOCULTIVOS:

Desinfecte el tapón de caucho
del frasco de hemocultivos con alcohol
etílico al 70%. No utilice solución de yodo
para limpiar el caucho.
Asépticamente desinfecte el
sitio de la venopunción con alcohol
etílico al 70% y luego con una preparación de
yodo en círculos concéntricos hacia fuera del
sitio elegido. Espere que el yodo seque y realice la
punción sin palpar de nuevo.
Coleccione la muestra de sangre a
razón de 0.5 – 2 ml para niños y 5-10 ml
para adultos en cada frasco. El volumen de
sangre a
cultivar es el factor más importante en la
recuperación del microorganismo.
Cada frasco debe ser servido con una
punción diferente en diferentes tiempos, a menos que
utilice a la vez frascos para organismos aeróbicos y
anaeróbicos. Nunca llenar todos los frascos con
sangre
provenientes de una sola punción.
No tomar sangre del
catéter, a menos que se esté realizando un
estudio epidemiológico.

QUEMADURAS :

Limpiar y desbridar la superficie de
la quemadura antes de proceder a coleccionar la
muestra.
Una pequeña cantidad de
tejido puede ser apropiada para el
cultivo.
Si hay supuración utilice un
Culturette.
Solicite cultivo aerobio
solamente.

CATETER :

Limpie la piel
alrededor del catéter con alcohol
etílico al 70%.
Asépticamente remueva el
catéter y corte 5 cm de la punta distal y
colóquela en un tubo o envase estéril sin medio
de cultivo.
Transporte inmediatamente al
laboratorio para prevenir la
desecación.
Catéteres i.v aceptables para
cultivos semicuantitativos son:

Central, CVP, Hickman, Broviac,
periférico, arterial, umbilical,
hiperalimentación, Swan-Ganz.

LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO
:

Asépticamente desinfecte con
tintura de yodo al 2%.
Inserte una aguja con estilete en el
inter espacio L3-L4, L4-L5 ( niños )

ó L5-S1.

Mida la presión del
líquido.
Coleccione de 1 – 3 ml de LCR en
4 tubos estériles previamente
rotulados.
Ordene en los tubos: Química,
celularidad, frotis, cultivo,
aglutinaciones.
Si no logra obtener suficiente
líquido, envíe lo colectado al laboratorio de
microbiología primero.
Envíe inmediatamente al
laboratorio.
Nunca refrigere el líquido
cefalorraquídeo.
En la requisición con los
datos del
paciente indique la edad y si ha habido antibioterapia
previa.

6. ULCERA DE DECUBITO
:

Limpie la superficie con agua
jabonosa y solución salina
estéril.
Tome una muestra de biopsia de tejido
o un aspirado con jeringuilla de la
lesión.
Un hisopo no es la mejor escogencia
para colectar la muestra, sin embargo, cuando no es posible de
otra forma, presione vigorosamente el palillo en la base de la
lesión para tomar la muestra.

OIDO :

La timpanocentesis está
reservada para casos complicados, recurrentes, que no responden
a la antibioterapia y otitis media
crónica.
El espécimen de escogencia es
un aspirado del tímpano, ya que éste fluido
representa el proceso
infeccioso, no así la flora del canal externo del
oído.
El hisopo no es recomendado para la
colección de muestra para diagnosticar otitis media, ya
que puede contaminarse con la flora externa. Solo en caso de
ruptura del tímpano, se puede usar el hisopo para
recoger el líquido.

En éste caso se debe limpiar
previamente con un antiséptico el canal del oído
externo.

Indique en la orden médica si
se trata de secreción de oído interno, o externo
o líquido de timpanocentesis.
No refrigere la
muestra.
No solicite cultivo por
anaerobios.
Transporte la muestra
rápidamente al laboratorio.

OJOS :

Tome muestra de cada ojo con
diferentes hisopos previamente humedecidos con solución
salina estéril, rotando el algodón por la
superficie de la conjuntiva.

Esto es independiente de que solo un
ojo esté infectado, ya que la muestra del ojo sano puede
servir de control de la flora normal del paciente, y compararlo
con el reporte del ojo infectado.

Indique en la muestra , en los medios
enviados y en la orden médica, si es ojo derecho o
izquierdo en cada caso.
Inocule directamente en medios de agar
chocolate, agar sangre, sabouraud-dextrosa agar y
tioglicolato.
Utilice otro hisopo para colectar
muestra para frotis , el cual debe ser inmediatamente colocado
en la placa.
En el caso de raspado corneal, el
método
es el mismo, solo que se utiliza una lanceta o aguja
estéril para realizar el raspado de la lesión y
se adiciona una placa para frotis por KOH.
No utilice el término " ojo " o
" ocular " para identificar la muestra. Sea más
específico al describirla: Secreción conjuntival,
secreción corneal, secreción acuosa o
vítrea, etc.

HECES :

Coloque la muestra dentro de un envase
limpio, con cierre hermético y no necesariamente
estéril. No solicite frotis por gram.
No cultive si la muestra es dura o
bien formada.
No se recomienda el uso de Culturette,
salvo para infantes y pacientes con diarrea activa. Si lo
utiliza, recolecte mas de 2 g de muestra.
Para estudios por Rotavirus y
Clostridium difficile, envíe solo muestra
diarreica, y no utilice hisopo.

LIQUIDOS CORPORALES : LIQUIDO
PERITONEAL, ASCITICO, BILIS, SINOVIAL, PERITONEAL, PERICARDICO,
PLEURAL Y TORACICO :

Desinfecte el área con tintura
de yodo al 2%.
Obtenga la muestra vía
aspiración con aguja percutanea o
cirugía.
Transporte inmediatamente al
laboratorio.
Puede enviar la muestra para cultivo
inoculándola en una botella para hemocultivos.
Anótelo en el rótulo.
Siempre envíe una apropiada
cantidad de líquido, dependiendo de las pruebas que
requiera.
Nunca envíe la muestra en
hisopo.

LIQUIDO
AMNIÓTICO:

Coleccione por aspirado vía
amniocentesis, cesárea o catéter
intrauterino.
La aspiración de la
secreción vaginal no es aceptable debido a contaminación por la flora vaginal
normal.
Puede enviar en un tubo estéril
o en un sistema de
transporte para anaerobios.

SECRECION DE GLANDULA DE BARTHOLINO
:

Limpie los genitales externos con
agua y
jabón y descarte el exceso de
secreción.
Pus del absceso de la glándula
puede ser colectado por palpación digital del ducto.
Solicite frotis y cultivo por Gonococos.
Aspire el líquido del ducto
preferiblemente con aguja y jeringuilla.
Puede utilizar un sistema de
transporte para anaerobios.

CERVICAL O ENDOCERVICAL
:

Visualice el cérvix utilizando
un especulo sin lubricante. Limpie el excedente de
secreción.
Remueva la mucosa y secreción
del canal con un hisopo y descártelo.
Con un nuevo hisopo estéril de
alginato de calcio, dacrón o algodón no
tóxico, obtenga muestra del canal
endocervical.
Preferiblemente inocule la muestra en
un plato de Thayer-Martin y el resto envíelo al
laboratorio.
Con otro hisopo coleccione muestra
para colocarla en una placa para frotis.
Un cultivo anal puede ser colectado
para acompañar la muestra cervical cuando se sospecha
N.gonorrhoeae, ya que el recto podría ser el
único sitio positivo

post-tratamiento.

No refrigere la muestra. Envíe
pronto al laboratorio de
microbiología.

VAGINAL :

El cultivo rutinario de
secreción vaginal no es apropiado debido a la presencia
de alto número de microorganismos saprofitos en el
área que hacen difícil la interpretación
del cultivo.
Descarte el exceso de secreciones
externas
Obtenga la secreción de la
mucosa vaginal con un palillo estéril no tóxico o
con una pipeta.
Con otro palillo obtenga una muestra y
colóquela en una placa para frotis directo. Esta placa
puede servir también para confirmar vaginosis
bacteriana, candidiasis vaginal o
Tricomoniasis.
No solicite cultivo por
anaerobios.

SECRECION URETRAL DAMAS
:

Colecte la muestra al menos 1 hora
después que el paciente a orinado.
Remueva el exudado del orificio
uretral.
Colecte la descarga de material en un
hisopo no tóxico por masaje de la
uretra.
Si no hay descarga, lave la uretra
externa con jabón Betadine y enjuague con agua.
Inserte un hisopo 2 a 4 cm dentro de la uretra y rote el
palillo.
Envíe la muestra
rápidamente al laboratorio.

SECRECION
PROSTATICA:

Colecte la muestra al menos 1 hora
después que el paciente a orinado.
Limpie el meato urinario con
jabón antiséptico y agua.
Proceda a masajear la próstata
a través del recto.
Coleccione el fluido en un hisopo
estéril y no tóxico o en un tubo
estéril.
También es muy útil para
recuperar gonococos el cultivo de orina después del
masaje prostático.

SECRECION URETRAL VARONES
:

Colecte la muestra al menos 1 hora
después que el paciente ha orinado.
Inserte un hisopo urogenital 2-4 cm
dentro del lumen de la uretra.

Rote el hisopo..

Preferiblemente inocule directamente
en un medio de Thayer-Martin.
Utilice otro hisopo para tomar muestra
para el frotis directo.

La placa debe ser hecha en el
sitio.

No refrigere la
muestra.
Envíe rápidamente al
laboratorio. Solicite antígenos por Chlamydia y cultivo
por Mycoplasma.
No solicite cultivo por
anaerobios.

NASAL :

Inserte un hisopo humedecido con
solución salina estéril +/- 2 cm dentro de la
fosa nasal.
Rote el hisopo contra la mucosa nasal.
Colóquelo en un medio de transporte.
Envíe al
laboratorio
El cultivo de la fosa nasal anterior,
solo está reservado para la detección de
portadores de Staphylococcus aureus y/o Estreptococos
betahemolíticos o en caso de
lesión.
No refrigere la
muestra.
El cultivo nasal no predice el agente
etiológico de infecciones en oído medio o el
tracto respiratorio inferior.
No cultive por
anaerobios.

NASOFARINGEO:

La muestra debe ser tomada evitando la
contaminación con la flora nasal u
oral.
Lentamente inserte un hisopo de
alginato de calcio dentro de la nasofaringe posterior,
vía fosas nasales. Puede usar un especulo
nasal.
Rote lentamente el hisopo para
absorber secreción.
Inocule en medios de agar sangre y
agar chocolate en el sitio o envíe al
laboratorio.
La muestra nasofaríngea es muy
útil para detectar portadores de Meningococos o en caso
de sospecha de tos ferina.
El cultivo rutinario de la nasofaringe
no es recomendado.

FARINGE :

Utilizando un depresor lingual
presione la lengua hacia
abajo para observar los pilares de la faringe y el área
tonsilar para localizar el área de inflamación y
exudado.
Utilizando un hisopo de alginato de
calcio o de Dacrón, rote el mismo sobre el área
de exudado, las tonsilas y faringe
posterior.

No toque el resto del área de la
cavidad oral o los dientes.

Envíe al
laboratorio.
Si el transporte demora, refrigere el
Culturette hasta por 1 hora.
No solicite frotis directo de
faringe.
Indique si requiere cultivo o prueba
directa de detección de
antígenos.
Indique si hay sospecha de otro
patógeno diferente a Estreptococos
betahemolíticos ( Ejemplo N. Gonorrhoeae
).
El cultivo de faringe está
contraindicado en pacientes con epiglotis
inflamada.

ESPUTO POR EXPECTORACION
:

El esputo podría no ser la
muestra apropiada para determinar el agente etiológico
de neumonía bacteriana. La sangre, el lavado bronquial o
el aspirado transtraqueal son mas seguros.
Es recomendable que la muestra sea
tomada en la mañana al levantarse.
Haga que el paciente se enjuague la
boca con agua antes de expectorar, para remover la flora
superficial oral.
Si el paciente tiene dentadura
postiza, se la debe quitar.
Instruya al paciente para que tosa con
fuerza y
profundo, tal que obtenga un esputo que provenga del tracto
respiratorio inferior. Explíquele que es el
esputo.
Depositarlo directamente en un envase
estéril. No colecte saliva ni fluido post-nasal. Ordene
un frotis por gram para confirmar la validez del
esputo.
Para pacientes pediátricos que
no pueden producir la muestra apropiada, un terapista
respiratorio puede colectar la muestra por
succión.
Si la muestra no puede ser llevada al
laboratorio, puede refrigerarse.
Indique en la orden médica los
microorganismos de interés,
ya sea por bacterias,
hongos o
micobacterias, cada una con un formulario
diferente.
Para el diagnóstico de la tuberculosis
colecte 2 muestras en días
consecutivos.

ESPUTO INDUCIDO
:

Haga que el paciente se enjuague la
boca con agua.
Con ayuda de un nebulizador, haga que
el paciente inhale aerosoles de una solución salina
estéril al 3-10%.
Colecte el esputo inducido en un
envase estéril.

ASPIRADO TRAQUEAL
:

Colecte el espécimen a
través de una traqueotomía o tubo
endotraqueal.
Con cuidado pase el catéter de
polyetileno a través del sitio dentro de la
tráquea.
Aspire el material de la
tráquea utilizando una jeringuilla o un succionador
intermitente.
Remueva el catéter y descarte
la jeringuilla.
Envíe al
laboratorio.
No refrigere la
muestra.

ASPIRADO TRANSTRAQUEAL
:

Utilice este método
cuando su resultado puede influir grandemente en la terapia,
cuando los procedimientos
no invasivos no han sido productivos, cuando la
infección no está siendo controlada, cuando se
sospeche infección por anaerobios o cuando el paciente
está comatoso.
Anestesie la piel del
sitio de la colección y prepare asépticamente el
área.
Inserte una aguja calibre 14 a
través de la membrana cricotiroidea.
Pase un catéter de polyetileno
calibre 16 a través de la aguja hacia la tráquea
inferior. Remueva la aguja.
Aspire la secreción con una
jeringuilla de 20 ml o un succionador.
Si la secreción es escasa,
inyecte lentamente de 2 a 4 ml de solución salina
estéril para inducir la tos, lo que usualmente produce
un adecuado espécimen.
Envíe el envase colector con el
tubo incrustado al laboratorio prontamente.
Evite la entrada de aire al envase
colector.
No refrigere la
muestra.

MUESTRA POR BRONCOSCOPIA
:

Colecte el espécimen vía
broncoscopio.
El cepillado bronquial es preferido al
lavado, ya que el lavado es más
diluido.
Anestesie el área con Lidocaina
tópica al 2% preferiblemente.
Haga que el paciente inhale por la
boca y exhale por la nariz.
Lubrique ambas fosas nasales con
Xylocaina en jalea.
El paciente pudiera necesitar Demerol
intravenoso para tolerar el broncoscopio.
Lubrique el broncoscopio con Xylocaina
al 2% en jalea, evitando tocar la punta
distal.
Introduzca el broncoscopio
intranasalmente.
PARA LAVADO
BRONQUIAL
Sujete una trampa de Lukens al
broncoscopio.
Introduzca 10 ml de solución
salina no bacteriostática a través del canal
abierto.
Succione el material desde
afuera.
Selle el tubo de la trampa y
envíe al laboratorio.
PARA CEPILLADO
BRONQUIAL
Utilice un broncoscopio de doble
lumen.
Inserte la brocha citológica
dentro del canal abierto del broncoscopio y
avance.
Empuje la brocha fuera de su protector
y realice el cepillado.
Jale la brocha hacia dentro de su
protector y remueva la unidad de brocha
completa.
Coloque la brocha dentro del tubo de
transporte conteniendo solución salina
o

Ringer’s
lactato.

Recuerde que la brocha se seca al
aire
rápidamente, lo cual es negativo para el
cultivo
Envíe al laboratorio
inmediatamente.
Si desea estudio por micobacterias,
puede colocar la brocha dentro de un tubo conteniendo 10 ml de
caldo de Middlebrook 7H9.
PARA LAVADO BRONQUIO-ALVEOLAR ( BAL
) :
Sujete una trampa de espécimen
de 70 ml al broncoscopio.
Introduzca 100 ml de salina no
bacteriostática a través del canal en pociones de
20 ml.
Después de la tercera o cuarta
inyección de salina, reemplace la trampa de 70 ml por
una de 40 ml..
Envíe las trampas al
laboratorio ó 10 ml de líquido de cada una en
tubos estériles.

COMENTARIO: El mayor problema con el
lavado bronquial, es la inhibición de las bacterias
por la solución anestésica.

El cepillado bronquial solamente
obtiene 0.001 ml de muestra, por lo que la brocha debe ser
rápidamente colocada en el líquido de transporte
para evitar la desecación.

La muestra colectada vía
broncoscopio puede ser fácilmente contaminada con la
flora oral. Esto puede reducirse utilizando un broncoscopio de
triple lumen.

El lavado bronquioalveolar es preferido
especialmente cuando el cultivo de esputo no ha sido
satisfactorio.

El análisis cuantitativo de la muestra por
lavado broncoalveolar, es clínicamente más
relevante que el análisis de la muestra de
esputo.

ORINA POR VACIADO DIRECTO
:

Se recomienda recoger la primera orina
de la mañana al despertar.
Lave los genitales con jabón y
abundante agua. Secar con un paño
limpio.
Dejar escapar la primera
porción de orina y a continuación recoger la
muestra directamente en un envase
estéril.
Enviar inmediatamente al laboratorio.
Si no se puede, refrigerar la orina hasta por 2
horas.
No utilizar orina de
receptáculos.
NO utilizar orina de pool de 24 horas
.
No solicitar cultivo por
anaerobios.
El frotis directo por Gram de orina de
mujeres recolectadas por vaciado directo, no es del todo
confiable, ya puede estar contaminado por microorganismos de la
flora normal vaginal.

ORINA POR CATETERIZACION
:

Limpie la porción del cateter
donde se va a tomar la muestra de orina con alcohol
etílico al 70 %.
Inserte la aguja dentro del cateter y
colecte la orina dentro de la jeringuilla.
Transfiera la orina a un envase
estéril.
Enviar inmediatamente al laboratorio.
En caso contrario refrigerar la orina.
La colección de la orina por
cateterización uretral tiene algún riesgo de
forzar hacia la vejiga, parte de la flora normal uretral
durante la inserción del
catéter.
Nunca recoja orina de la bolsa del
catéter.
No desconecte el catéter de su
bolsa durante la colección de la
muestra.
Paciente con catéter por 48h
– 72h pueden ser colonizados con múltiples cepas
bacterianas.
Indique en la orden médica si
la orina ha sido colectada por
catéter.

ORINA POR ASPIRACION SUPRAPUBICA
:

Mediante técnicas
asépticas descontamine y anestesie el área de la
punción.
Introduzca la aguja calibre 22 dentro
de la vejiga entre el pubis y el ombligo.
Aspire alrededor de 20 ml de la vejiga
y transfiera la orina asépticamente a un envase
estéril o tape la aguja y envíe la
jeringuilla.
Enviar inmediatamente al laboratorio,
o refrigerar.
Esta técnica evita la contaminación de la orina por
microorganismos de la uretra o perianales.
Es útil cuando se sospecha
infección por anaerobios, en pacientes
pediátricos si hay problema en la colección de la
orina, pacientes con trauma en la médula espinal y en
general en aquellos en que el método
del vaciado directo o cateterización no ha sido
posible.
Indique en la orden médica
cuando la orina ha sido colectada por punción
suprapúbica.

TRANSPORTE DE LA
MUESTRA

La mayoría de las especies
bacterianas son vulnerables a demoras en

su procesamiento, cambios de temperatura,
humedad, etc. Durante el transporte las bacterias de
rápido crecimiento, pueden crecer sobre los
patógenos más fastidiosos y de crecimiento lento
o con requerimientos especiales, por lo que es vital en el
éxito del cultivo que la muestra sea transportada y
procesada con la celeridad necesaria.

Todas las muestras deben ser enviadas
inmediatamente al laboratorio después de colectadas. Se
debe instruir al personal médico, de enfermería y mensajeros en la importancia
de un transporte expedito de las muestras
clínicas.
En los casos en que el transporte o el
procesamiento pudieran demorar, se establecen a
continuación las condiciones de temperatura
para algunos tipos de muestras:

MANTENIMIENTO A 4 °C
:

Tejido de autopsia, lavado bronquial,
catéter i.v , Biopsia de pulmón
,

líquido pericardico, esputo,
orina., quemaduras, oído externo.

MANTENIMIENTO A TEMPERATURA
AMBIENTE
:

Muestras de LCR, Líquido
sinovial,, abdominal y amniótico, bilis, Cul-de-Sac,
aspirado de pulmón, lesión, placenta, nasal,
aspirado transtraqueal,

orina suprapúbica, raspado
corneal, sangre, humor vítreo, médula
ósea,

cérvix, conjuntiva, genitales,
heces, nasofaríngeo, tracto respiratorio superior.,
heridas, cultivos por anaerobios, ocular, genital, oído
interno.

En general no guarde una muestra por
mas de 24h bajo ninguna condición.
Sin embargo, los virus
permanecen estables por 2 a 3 días en medios
de
transporte
apropiados.
El transporte óptimo de la
muestra depende en gran parte del volumen
obtenido. Mientras menor sea su volumen, con
mayor rapidez debe transportarse.
N. meningitidis, N.
gonorrhoeae y H. influenzae se recomienda
sembrar
directamente en platos en el sitio de
colección de la muestra.
Microorganismos sensitivos a las
condiciones ambientales, como
Tenga en cuenta que los medios de
transporte están formulados para mantener la
viabilidad de los microorganismos, sin embargo, algunos
podrían no sobrevivir en un medio pobre en elementos
nutricionales específicos.
Si se anticipa que habrá demora
en el envío de la muestra o si el cultivo ha de ser
enviado a otro laboratorio, se recomienda utilizar medios de
transporte adecuados como Stuart, Amies o Cary-Blair. No enviar
hisopos.
Siempre que sea posible, las muestras
deben ser enviadas directamente y en forma inmediata al
laboratorio de microbiología, sin utilizar las
áreas de recibo central u otros departamentos del
laboratorio.

CRITERIOS DE RECHAZO DE MUESTRAS CLINICAS
:

El personal del laboratorio debe tener
siempre presente que los especímenes clínicos que
son enviados para su evaluación, representan elementos de suma
importancia en la detección, evaluación y control
de enfermedades
potencialmente peligrosas que aquejan al paciente y que la
rapidez y eficiencia con
que se logre obtener información de utilidad
clínica de las mismas, tendrá repercusiones
directas en la salud del paciente, el
manejo racional y adecuado de los recursos del
laboratorio, la seguridad del
resto de los pacientes y el personal que allí labora, el
control de los antibióticos, el tiempo de
hospitalización, disminución de costos de
operaciones y
en general la credibilidad del laboratorio y el hospital en
general.

Por todo lo anterior las muestras que son
recibidas por el laboratorio, deben ser apropiadamente
colectadas, transportadas y procesadas. Estas muestras deben
representar la causa probable de infección, de lo
contrario el procesamiento y reporte de muestras no adecuadas
puede proveer información equivocada, lo cual puede
llevar a un mal diagnóstico y por consiguiente fallas en el
tratamiento que pueden poner en peligro la vida del
paciente.

Consecuentemente, el laboratorio debe
poner en ejecución una política estricta de
aceptabilidad y rechazo de muestras
clínicas.

Causales de rechazo de muestras
clínicas :

Muestras no rotuladas o sin
identificación.
Discrepancia en la
identificación del paciente y la
muestra.
Envase inapropiado o medio de
transporte inadecuado.
Demora prolongada en enviar la muestra
al laboratorio.
excepto sangre.
Duplicación de muestra del
mismo paciente dentro de 24h,
No indicar tipo de muestra o
procedencia.
No indicar tipo de examen en la
orden.
Muestra con
preservativos.
Muestra derramada o rotura del
envase.
Hisopos secos.
Un solo Culturette con
múltiples ordenes.
Muestra para anaerobios en envase
inapropiado.
Cultivo por anaerobios de muestras
con flora anaeróbica normal.
Frotis de Gram por N.
gonorrhoeae de muestras de cérvix, vagina y cripta
anal, ya que pueden haber Neisserias saprófitas en el
área.
Cultivo por anaerobios de orina
colectada por vaciado directo.
Orina colectada de la bolsa del
catéter.
Saliva.
Frotis directo por Gram de
hisopos.
Volumen
inadecuado.
Contaminación obvia de la
muestra.

Nota: El rechazo de una muestra debe
estar acompañado de la solicitud de un nuevo
especímen. Es conveniente notificarlo directamente al
médico solicitante.

MUESTRAS DESAPROBADAS DEBIDO A SU
CUSTIONABLE INFORMACION CLINICA :

Hisopo superficial
oral.
Hisopo de úlcera de
decúbito.
Hisopo de úlceras
varicosas.
Hisopo de lesión superficial
gangrenosa.
Contenido de
vejiga.
Vómito.
Punta de catéter
Foley.
Descarga de
colostomía.
Loquios.
Aspirado gástrico de
recién nacido.
Frotis faríngeo, nasal, orina
o heces.

Muestras no adecuadas para cultivo por
anaerobios :

Lavado bronquioalveolar
desprotegido.
Hisopo cervical.
Aspirado
endotraqueal.
Loquios.
Hisopo nasofaríngeo /
Secreción faríngea.
Líquido seminal o
prostático.
Esputo por expectoración o
inducido.
Heces o muestra
rectal.
Secreción uretral / hisopo
vaginal o vulvar.
Orina por vaciado directo o
catéter.

4. PRIORIDAD DE LAS MUESTRAS
:

Todas las muestras deben ser procesadas
lo más rápidamente posible al llegar al
laboratorio. Sin embargo, su manejo puede ser clasificado de la
siguiente manera, independientemente de su orden
.

MUESTRAS
URGENTES

Sangre.
LCR. ( Su estudio tiene Prioridad
sobre cualquier otra muestra o trabajo ).
Aspirado
Transtraqueal
Líquido
pericardico.
Líquido
amniótico.
Tracto respiratorio
inferior.
Muestras quirúrgicas de la sala
de CIC.
Líquido articular ( Artritis
séptica ).
Biopsia de
Pulmón.

Nota: Cuando éstas muestras se
encuentran rotuladas con la advertencia "Stat"
o

" Urgente", los resultados deben ser
informados telefónicamente al médico
solicitante.

MUESTRAS DE
RUTINA

Boca.
Líquido
pleural.
Quemaduras.
Ocular.
Orina.
Genitales
Muestras
quirúrgicas.
Líquido
peritoneal.

MUESTRAS
ELECTIVAS

Líquido
ascítico.
Bilis.
Líquido articular ( No artritis
).
Líquidos
intravenosos.
Genitales
Nasal.
Oído.
Nasofaríngeo.
Rectal.
Ulceras,
vesículas.
Piel.
Post Mortem.

CONTROL DE CALIDAD

CONTROL DE CALIDAD DE LOS MEDIOS DE
CULTIVO:

Los medios de cultivo deshidratados son
higroscópicos y la absorción de agua del
exterior, así como la formación de agua dentro
de la botella como consecuencia de las fluctuaciones de
temperatura en el ambiente,
favorecen el crecimiento bacteriano. Esto puede conducir al
consumo de
nutrientes, variaciones de Ph y
cambios en el color del
medio. Además la exposición a la luz puede
llevar a importantes alteraciones en los constituyentes del
medio de cultivo.
Se debe mantener un registro de
cada frasco de medio de cultivo deshidratado, con el nombre
del producto,
nombre y número telefónico de la casa
proveedora, número de control del frasco, fecha de
recibo, fecha de expiración, número de lote y
fecha en que se abrió el frasco.
Tomando en cuenta los factores antes
señalados, los medios de cultivo deshidratados deben
almacenarse siempre en lugares frescos, a temperatura
ambiente y
protegidos contra la humedad y la luz. La
mayoría de los suplementos se guardan en refrigeración. Utilizando condiciones de
almacenamiento adecuadas, los medios elaborados
en polvo tienen una vida útil de al menos 3 años.
El material que ha sufrido cambios substanciales, tales como
hidratación, endurecimiento y cambio de
color, deben
descartarse.
El grado de disolución de un
medio deshidratado, así como la eficacia del
mismo ya preparado, depende en gran medida del procedimiento
empleado en la rehidratación. Se recomienda utilizar
agua recién destilada o completamente desmineralizada y
un erlenmeyer con capacidad del doble del medio que se quiere
preparar. Si el medio va a distribuirse en tubos, debe agitarse
constantemente para asegurar una adecuada homogenización
al momento de servirlos.
Cuando se va a esterilizar, debe
asegurarse en seguir las instrucciones de tiempo,
presión y temperatura para la obtención de medios
de cultivo óptimos. Una temperatura de 121 °C ,
presión de 15 libras y un tiempo de
esterilización de 15 minutos, son suficientes para la
mayoría de los medios.

Si no se dispone de autoclave, es posible
esterilizar en marmita de

vapor a 100 °C por 30 minutos. En tal
caso la esterilización debe

repetirse durante 3 días
consecutivos.

5) El medio esterilizado debe ser
enfriado a 45°-60°C en un baño maría,
para

evitar la formación de agua de
condensación. Al ser vertidos en las placas
Petri,

evitar la formación de burbujas y
coágulos. Durante el proceso de
servida, debe

tomarse una muestra del medio para
realizar el control de calidad por esterilidad

y eficiencia.

El medio de cultivo reconstituido
tiene una vida útil limitada. Si no se
emplea
de inmediato, debe almacenarse bajo
condiciones apropiadas para garantizar su
utilidad durante un periodo de
tiempo.
El almacenamiento a 4°C es el mejor para la
mayoría de los medios.
Sin embargo, aquellos que contienen
Tioglicolato, deben guardarse a
temperatura ambiente.
Los medios deben mantenerse
preferiblemente en sitios oscuros, ya que la luz puede
afectar algunos de sus componentes. Para evitar la
desecación se aconseja que se guarden en bolsas
plásticas bien cerradas. Los platos Petri almacenados
así, deben mantenerse con el fondo hacia
arriba.
aislamiento o en los casos de pruebas
de sensibilidad a los antibióticos en
los
que el exceso de agua puede afectar
la dilución de las colonias y por ende
la
lectura del halo de
inhibición.
Dado que los medios almacenados en
refrigeración, cuando pasan a
temperatura ambiente
tienden a formar agua de condensación en la
superficie, se recomienda poner los platos Petri en la
incubadora a 35°C por 2 horas, colocándolos con el
fondo hacia arriba para obtener una superficie seca. Esto es
particularmente importante para que el agua no
afecte la individualidad de las colonias en el
eficiencia o calidad, mediante la
inoculación de microorganismos cuyo
comportamiento conocemos, tanto para
reacciones positivas como negativas.
Puede utilizarse para ello cepas
bacterianas domésticas o cepas
control
comerciales ( ATCC
).
Se debe guardar un libro de
registro de
los resultados obtenidos.
Cada lote preparado de medio de
cultivo se prueba antes de su uso rutinario,
por
Evite el congelamiento de los medios
preparados o la sangre de carnero.
Al colocar en la refrigeradora los
medios preparados, debe colocar los de más reciente
preparación al fondo y los mas viejos
adelante.
Rotular todos los medios preparados,
tanto en platos Petri como en tubos, indicando además,
la fecha de preparación y
expiración.

PRUEBAS BASICAS DE CONTROL DE CALIDAD
DE MEDIOS PREPARADOS:

Ph
Esterilidad
Capacidad de crecimiento y
reacción
Estabilidad

CRITERIOS DE CALIDAD DE LOS MEDIOS
PREPARADOS:

Rajadura del plato o
envase.
Rajadura en la superficie del
medio.
Variaciones en el volumen del
medio.
Hemólisis.
Cristales en el
medio.
Presencia de
burbujas.
Presencia de
coágulos.
Cambio de color
normal.
Contaminación.
Falla en la inhibición de
microorganismos saprófitos.

FALLAS Y CAUSAS EN LA PREPARACION DE
MEDIOS DE CULTIVO :

Valor de Ph
incorrecto:

Medir el Ph por
encima de los 25°C.
Sobrecalentamiento en la
esterilización, vuelta a fundir o calentamiento
prolongado a 50°C.
Solución incompleta del
medio.
Mala calidad del
agua.
Recipiente mal lavado o con residuos
químicos.
Mala conservación del medio
deshidratado o vencido.

Turbidéz o
precipitación :

Mala calidad del
agua.
Sobrecalentamiento.
Ph incorrecto.
Solución
incompleta.

Oscurecimiento
:

Sobrecalentamiento.
Solución
incompleta.
Alteración del Ph.

Gel blando :

Bajo porcentaje de agar en el
medio.
Errores en la pesada del medio
deshidratado o en los suplementos.
Sobrecalentamiento.
Mala homogenización del
medio.
Exceso de agua.

Crecimiento bacteriano pobre
:

Exceso de
calentamiento.
Substancias inhibidoras en el agua o en
el recipiente.
Alteración en el Ph.

EVALUACION DE LA EFICIENCIA DE LOS
MEDIOS DE CULTIVO PREPARADOS :

MEDIO DE CULTIVO ORGANISMO CONTROL
REACCION ESPERADA

TSI E. coli
ácido/ácido

TSI Shigella flexnerii
alcalino/ácido

TSI Pseudomona aeruginosa
alcalino/alcalino

SIM Proteus mirabilis movilidad
positiva

SIM K. pneumoniae movilidad
negativa

Citrato de Simmons K.pneumoniae
color azul. Crece

Citrato de Simmons E. coli
color verde.
No crece.

Caldo de urea Proteus mirabilis
Rojo-Morado. Positivo.

Caldo de urea E. coli color
Naranja. Negativo.

Agar sangre Estr.Betahem.Grupo B Crece.
Betahemólisis.

Agar sangre S. pneumoniae Crece.
Alfahemólisis.

Agar sangre K.pneumoniae Crece. No
hemolítico.

McConkey E. coli Crece. Colonias
moradas.

McConkey Proteus sp Crece.
Colonias claras.

McConkey Estafilococos No
crece.

McConkey Sorbitol E.coli 0157:H7
Colonias claras. Sorbitol negativo

McConkey Sorbitol Proteus sp
Colonias claras. Sorbitol negativo

McConkey Sorbitol Klebsiella sp
Colonias rosadas. Sorbitol positivo

EMB E. coli Brillo
metálico

EMB Proteus sp colonias
Claras

Manitol Sal Estafilococos Colonias
amarillas

Manitol Sal E. coli No
crece.

SS agar Salmonella sp Crece.
Colonias claras con H2S

SS agar E. coli No
crece.

Agar alcohol-fenil etílico
Estafilococos Crece.

Agar alcohol-fenil etílico E.
coli No crece.

Thayer-Martin N. gonorrhoeae
Crece.

Thayer-Martin E. coli No
crece.

OF – medio E. coli Amarillo
ambos tubos. Fermentador

OF – medio Pseudomona sp Un
tubo amarillo. Oxidativo

OF – medio Moraxella sp
Ningún tubo amarillo. Inerte

MEDIO DE CULTIVO ORGANISMO
CONTROL REACCION ESPERADA

Lysina decarboxylasa Citrobacter
freundii alcalino/ácido H2S +

Lysina decarboxylasa Proteus
vulgaris Rojo/ácido H2S –

Lysina decarboxylasa Salmonella
arizonae Alcalino/alcalino H2S +

Bili-Esculina Streptococcus mitis
Incoloro

Bili-Esculina Enterococcus
faecalis Negro

Caldo Malonato Klebsiella
pneumoniae Azul

Caldo Malonato E. coli No cambia
el color

NaCl 6.5% Streptococcus mitis No
crece

NaCl 6.5% Enterococcus faecalis
Crece

Sabouraud-Dextrosa agar Levaduras
Crece

Sabouraud-Dextrosa agar Dermatofitos
Crece

Sabouraud-Dextrosa agar Estafilococos
Crece

Mycosel agar Levaduras
Crece

Tioglicolato Flora mixta
Crece

Selenita Flora mixta Crece en menos de
24h

Caldo Cerebro-Corazón
Flora mixta Crece

CONTROL DE CALIDAD DE LOS SUPLEMENTOS
:

Es importante tener en cuenta que los
suplementos de los medios de cultivo,
pudieran confrontar problemas
de eficiencia o
inhibición, ya que como todo
producto pudiera no haber sido
almacenado y/o transportado adecuadamente.
Solo el uso rutinario de los medios
de cultivo preparados con éstos
suplementos, pudieran darnos la
alarma de problemas
en los mismos.
de la esterilización para
evitar su deterioro.
Muchos suplementos son lábiles al
calor, por
ello se añaden al medio después
dentro de los 8 días
siguientes a su preparación ya que la eficacia de
la mezcla
decrece muy rápidamente. La
misma advertencia es aplicable a los frascos
de
VCN rehidratados, por lo que conviene
guardarlos congelados si no se va a
usar de inmediato. No sobrepasar los
15 días.
Los medios preparados con la mezcla
inhibidora VCN , deben ser utilizados
En el caso de la sangre de
carnero para la preparación del agar sangre,
es

importante cada vez que se reciba un
nuevo lote, anotar su apariencia, observar por presencia de
coágulos, hemólisis, número de lote, fecha
de recibo y expiración, hacerle una determinación
de hemoglobina, la cual debe medir entre los 13.0 – 15.0 g/dl,
y por supuesto se debe tomar con una jeringuilla una
pequeña muestra del vial para sembrarla en agar sangre y
tioglicolato para determinar su esterilidad. También se
debe examinar el agar sangre preparado con sangre de carnero,
por adecuada formación de hemólisis,
especialmente utilizando Estreptococos
hemolíticos.

Un elemento fundamental en el trabajo
diario del laboratorio, lo constituyen los reactivos, tanto
comerciales como de preparación doméstica, que
son utilizados en la caracterización de
microorganismos. Estos reactivos merecen una especial
atención, toda vez que fallas en su funcionamiento
pueden generar en identificaciones
equivocadas.
Por ello, se recomienda correr
controles diarios con las bacterias
tipo y seguir estrictamente las indicaciones en cuanto
almacenamiento de los reactivos, metodología de la prueba y tiempo de
lectura.
Es recomendable que los reactivos
comerciales sean examinados inmediatamente cuando se abre un
nuevo lote o vial y llevar un registro de
su funcionamiento.
REACTIVO
MICROORGANISMO REACCION
ESPERADA
Coagulasa Staphylococcus
aureus Coágulo. Coagulasa
positiva
Coagulasa Cepa ATCC 25923
Coágulo. Coagulasa positiva
Coagulasa Stafilococcus
epidermidis Inerte. Coagulasa negativa
Oxidasa Pseudomona aeruginosa
Negro. Oxidasa positiva
Oxidasa E. coli Inerte.
Oxidasa negativa
Catalasa Staphylococcus sp
Burbujas. Catalasa positiva
Catalasa Streptococcus sp
Inerte . Catalasa negativa
Betalactamasa S. aureus ATCC
29213 Rojo. Positiva
Betalactamasa H. influenzae
ATCC 10211 Inerte. Negativa
Optoquina S. pneumoniae Halo
de >/= 12 mm
ONPG E. coli Amarillo.
Positivo
ONPG Proteus sp Incoloro.
Negativo
Ehrlich E. coli Anillo rojo.
Indol positivo
Ehrlich K .pneumoniae
Incoloro. Indol negativo
Cloruro férrico Proteus
sp Verde. Fenilalanina positivo
Cloruro férrico E. coli
Incoloro. Fenilalanina negativo
REACTIVO
MICROORGANISMO REACCION
ESPERADA
Sobres de Anaerobiosis Bacteroides
sp Crecimiento en Anaerobiosis
Suero para tubos germinales
Candida albicans Tubos germinales
positivo
CONTROL DE CALIDAD DE REACTIVOS
:
CONTROL DE CALIDAD DE LOS TINTES
:

La clasificación correcta de las
bacterias de acuerdo a las reacciones bioquímicas,
dependen de la pureza, reactividad y estabilidad de los
reactivos. La concentración de las soluciones por
efecto de la evaporación de los solventes o las
variaciones introducidas en los métodos
recomendados, puede afectar los resultados de modo adverso. Este
es el caso de las tinciones para diferenciar bacterias por su
reacción al Gram y la morfología bacteriana, tintes
para cápsulas, esporas, etc.

El control de calidad de éstos
tintes debe realizarse primero con cada nuevo lote preparado;
luego basta con un control cada semana para mantener un grado de
seguridad
apropiado en su uso.

En el caso de la tinción de Gram,
sin lugar a dudas una de las herramientas
más importantes del microbiólogo, se recomienda
tener especial cuidado con la mezcla de alcohol-acetona para
decolorar la placa. Es posiblemente éste reactivo el que
produce mayores problemas ya
sea por decoloración excesiva o por débil
decoloración de los microorganismos. Es también la
etapa de la tinción de Gram en la que el tiempo de
exposición es más determinante.

Para facilitar el control de los tintes,
se recomienda preparar placas con microorganismos aislados en
el trabajo
rutinario, utilizando cepas frescas, tomando en cuenta aquellos
que pudieran ser más útiles según la
tinción a evaluar.

Algunos ejemplos son :

TINCION MICROORGANISMO
REACCION ESPERADA

Gram Estafilococo sp Morado.
Gram-Positivo.

Gram E. coli Rosado.
Gram-Negativo.

Gram Mezcla de ambos Mezcla de ambas
colores.

Zielh-Neelsen Mycobacterium sp
Rosadas. BAAR positivo

Zielh-Neelsen E. coli Azul. BAAR
negativas.

Kellung S. pneumoniae
Detección de cápsula positiva

Kellung E. coli Detección
de cápsula negativa

Verde malaquita Clostridium sp
Espora de color
verde.

Resto de la célula
rosada.

Verde malaquita E. coli Célula
completa rosada.

ALGUNAS CAUSAS DE ERROR DURANTE LA
TINCION :

El Violeta Cristal tiende a hacer
precipitación, lo cual puede ser causa de observación de estructuras
ficticias en el frotis. Si se observa precipitación,
proceda a filtrar el tinte.
La evaporación puede ser causa
de mal funcionamiento de los tintes.
Las placas que no han sido previamente
limpiadas o con restos de grasa, pueden ser causa de mala
fijación y tinción de la muestra
.
Sobrecalentamiento de la placa durante
la fijación. El exceso de calor
provoca un daño físico en la pared celular de las
bacterias que puede afectar la retención de los
colorantes.
Lavado muy fuerte de la placa durante
la tinción.
Proporción no adecuada de los
componentes de la tinción.
Algunos tintes como Safranina y
Fucsina básica pueden contaminarse. Si se sospecha esto
, cultive 1 ml en Tioglicolato, o descarte el
tinte.
La tinción de Zielh-Neelsen
tiene sus limitaciones en cuanto a no ser específica
para micobacterias y su baja sensibilidad, ya que el nivel de
detección es de 5,000 a 10,000 bacilos por mililitro de
esputo. Esto debe ser tenido en cuenta al evaluar una
placa.
Una Cepa Control positiva, debe ser
teñida cada vez que un nuevo lote de tintes para
Zielh-Neelsen es preparado y cuando se reciba un nuevo pedido
de tintes y reactivos. Se puede utilizar la cepa de
Mycobacterium tuberculosis ATCC 25177 como control
positivo.

CONTROL DE CALIDAD DE ANTISUEROS
:

El mundo de la microbiología ha
sido inundado cada vez más por productos
comerciales hechos con el objetivo de
detectar agentes etiológicos de enfermedades en el menor
tiempo posible, con el mayor grado de especificidad ,
sensibilidad y algunos de ellos con la intención de
eliminar el cultivo bacteriano como única forma
diagnóstica. Estos sistemas
actúan algunos con solo la muestra del paciente y otros
requieren de la cepa aislada o detectan sus metabolitos. Estos
sistemas se han
convertido en un arma imprescindible para el microbiólogo
y en muchos casos dan confianza en la seguridad del
diagnóstico y en otras se utilizan en la
detección de microorganismos difíciles de
cultivar.

Estos productos para
la detección directa del espécimen o la cepa
bacteriana, son considerados exámenes bacterianos y no
test
serológicos. En forma general éstos kit deben ser
probados cada vez que se recibe un nuevo lote y cada vez que se
utilicen, se le deben correr sus controles positivo y negativo
que vienen con cada kit.

CONSIDERACIONES GENERALES EN EL USO DE
ANTISUEROS :

Los sistemas son
para uso exclusivo de diagnóstico in
vitro.
Conservar todos los reactivos en
refrigeración.
Anotar la fecha en que se abre el
kit.
No congelar los
reactivos.
No utilizar los reactivos si se
sospecha deterioro de los mismos, tales como si se observa
cambio de
color, autoaglutinación en el envase, no producen la
reacción esperada con los controles respectivos,
reactivos contaminados o con signos de
evaporación.
El personal de laboratorio calificado,
debe utilizar las técnicas asépticas y las
precauciones habituales para protegerse de los agentes
infecciosos.
Nunca pipetear con la boca las
muestras y/o los reactivos.
No utilizar reactivos de lotes
diferentes.
No utilizar los reactivos
después de la fecha de caducidad.
Después de sacar los reactivos
de la refrigeradora, dejarlos a temperatura ambiente antes de
utilizar.
Todos los productos
inoculados deben ser considerados como potencialmente
infecciosos.
No volver a utilizar las tarjetas
desechables , después de haber sido
utilizadas.
Algunas pruebas deben estar precedidas
por su apropiado cultivo, aislamiento y pruebas
bioquímicas preliminares, antes de realizar métodos
serológicos y una identificación
final.
Al terminar la prueba, todo el
material sucio y productos
inoculados deben ser sometidos a esterilización por
autoclave, incinerados o sumergidos en un desinfectante
germicida adecuado, antes de su
eliminación.
La interpretación de los
resultados debe ser hecha por personal calificado, que
tomará en cuenta el contexto clínico, el origen
de la muestra, los aspectos macro y microscópico y su
experiencia.
Aglutinación por
Antígenos de Estreptococos :

Un test
positivo está indicado por la aparición de una
aglutinación nítida de látex en 2 minutos
en un círculo, lo cual permite la identificación
de grupo.
No tomar en cuenta las aglutinaciones
débiles que pudieran aparecer en otros
círculos.
Una aglutinación intensa en
varias suspensiones de látex, representa una mezcla de
grupos o una
cepa autoaglutinable. Volver a hacer el aislamiento de la
colonia y el test de
látex.
Una vez a la semana verificar la
reactividad de las suspensiones bacterianas. Para ello seguir
las indicaciones del fabricante y reemplazar la cepa a analizar
, por el control positivo. Debe aparecer una
aglutinación en cada suspensión
látex.
También la especificidad del
test se puede analizar utilizando cepas control como el
Streptococcus pyogenes ATCC 19615 ó seguir la
técnica sin emulsionar colonias en la enzima de
extracción, o mezclar los reactivos de látex con
una gota de NaCl 0.15 mol/l. No debe aparecer
aglutinación en las suspensiones de
látex.
Pueden aparecer resultados falsamente
negativos si se estudia una cantidad insuficiente de
colonias
Cuando se utiliza el método
de detección directa de antígenos en muestras del
tracto respiratorio superior, hay que tener en cuenta la baja
sensibilidad del test, por lo que todo resultado negativo debe
ser seguido por su correspondiente cultivo para
verificar.

17) Detección de
antígenos asociados a meningitis bacteriana
:

El antígeno de
N.meningitidis grupo B es
más difícil de detectar, ya que está
relacionado estructural e inmunologicamente con el
antígeno de E.coli K1. Por ello una
reacción positiva con éste antisuero en LCR de
recién nacido o prematuro, indica en la mayoría
de los casos la presencia de E.coli K1. En un sujeto de
más edad, si puede indicar la presencia de N.
meningitidis grupo
B.
La sensibilidad de éste
látex de aglutinación tiene un rango entre 65%
para

S. pneumoniae y 95% para H.
influenzae.

Como otras pruebas de látex, un
valor
positivo depende del nivel de antígenos detectable. Este
es un test de descarte, que no reemplaza al
cultivo.
Cada laboratorio debe evaluar la
sensibilidad, especificidad y valor
predecible para su población de
pacientes.

18) Aglutinación por Salmonella
sp :

Sea estricto en el tiempo de la
reacción.
Miembros del grupo Salmonella
están antigénicamente relacionados
a

Citrobacter y Arizona. Antígenos
de éstos microorganismos tienen estructuras
compartidas, por lo que puede haber reacciones
cruzadas.

Por esto es importante que la prueba de
aglutinación por Salmonella solo se realice a aquellas
cepas que muestran patrón bioquímico del
género Salmonella.

5. CONTROL DE CALIDAD DE LA PRUEBA DE
SENSIBILIDAD

A LOS ANTIBIÓTICOS MEDIANTE
DISCO:

Hemos querido resaltar los aspectos de control de
calidad de la prueba de sensibilidad a los antibióticos
por difusión simple en agar, utilizando discos de
sensibilidad, ya que es la prueba de mayor utilidad en
nuestro medio.

Es importante tener presente que
ésta prueba a sido designada exclusivamente para examinar
microorganismos de rápido crecimiento, utilizando la
normativa

NCCLS M2-A6 , volumen 13,
número 24.

Este método no
es útil para organismos fastidiosos, de crecimiento lento
o para anaerobios.

El método de difusión
simple en agar es sin lugar a dudas el sistema de mayor
uso para la realización de la sensibilidad bacteriana. Hay
que tener en cuenta el gran valor de
ésta prueba en la detección temprana de
multiresistencia, escogencia y valoración de un
antibiótico frente a un microorganismos patógeno,
protección de infección, estudios
epidemiológicos, etc .

La prueba de sensibilidad a los
antibióticos consta de varios elementos que deben ser
tenidos en cuenta: El medio de cultivo, inoculo,
incubación, lectura e
interpretación y el reporte.

Control de calidad del medio de
cultivo:

Utilizar agar de
Mueller-Hinton.
La calidad del agua es determinante,
ya que la misma debe estar libre de iones metálicos.
Las variaciones de cationes divalentes, principalmente
calcio y magnesio, afectará los resultados con
aminoglicósidos, tetraciclina y colistina, cuando se
prueban ante cepas de Ps. Aeruginosa. Un contenido excesivo
en catión, reducirá la zona de
inhibición, mientras que un escaso contenido en
catión, puede dar un inaceptable aumento en el
tamaño de la zona.
100 x 15 mm, con una profundidad de
4 a 5 mm
Servir en platos Petri grandes de
150 x 15 mm preferiblemente o
Aproximadamente se utilizan 25 cc
para platos de 100 mm y 60 cc para

platos de 150 mm.

5. Volúmenes mayores de medio
provocan disminución en el tamaño
del

halo de inhibición, y
volúmenes menores halos más
pequeños.

6. Se deben seguir las normas generales
establecidas para almacenamiento

del medio de cultivo.

7. Los platos Petri deben ser colocados
en la incubadora para secarlos de

restos de agua producto de la
condensación, antes de ser utilizados
para

no diluir el inoculo
bacteriano.

Control de calidad de los discos de
sensibilidad:

Las metas de un programa de control de
calidad van destinadas a monitorear:

La precisión y exactitud del
procedimiento
de la prueba de susceptibilidad, el comportamiento de los reactivos utilizados en la
prueba y la actuación de las personas que llevan a cabo
las pruebas y sus resultados.

Los discos deben ser almacenados a
un temperatura entre –20 y +8°C.
Algunos discos, especialmente los
de antibióticos ß-lactámicos deben
guardarse congelados a -20°C. Solo los viales en uso
deben mantenerse a temperatura de refrigeración.
alcancen la temperatura ambiente
por 1 a 2 horas.
Al sacarlos de la refrigeradora para
su uso, espere a que los viales
Siempre utilice primero los viales
con fecha de caducidad más
próxima.
Siempre que un cartucho a sido
extraido del paquete, éste debe guardarse en un
desecador que cierre perfectamente.
Cuando se utilice el aparato
dispensador que contiene los discos deberá
mantenerse siempre refrigerado.
100 mm.
Los discos son colocados en el medio a
una distancia de más de 24 mm del centro de uno al
centro del otro. En todo caso no colocar más de 12
discos en una placa de 150 mm, ni más de 5 discos
sobre la placa de
Cefalosporinas,
Aminoglicósidos, Vancomicina ) al lado de
antibióticos bacteriostáticos ( Ej.
Cloranfenicol, Tetraciclina, Sulfonamidas ) para evitar el
antagonismo antibiótico.
Procurar no colocar discos de
antibióticos bactericidas ( Ej.
Penicilina,
después de su
aplicación.
Colocar las placas en la incubadora
dentro de los 15 primeros minutos
Para verificar el estado
de los discos de sensibilidad, utilice cepas control ATCC,
las cuales son seleccionadas por su estabilidad genética y por su utilidad en
el método utilizado. Estas cepas se corren como una
muestra más y se correlaciona el tamaño de los
halos de inhibición con las medidas expresadas en los
Manuales
NCCLS M2-A6.

Entre las cepas ATCC ( American Type
Culture Collection ) recomendadas
están:

Streptococcus pneumoniae ATCC
49619

Haemophilus influenzae ATCC
49247 y 49766

Neisseria gonorrhoeae ATCC
49226

Escherichia coli ATCC 25922 y
35218

( La E coli 35218 como organismo
de control para combinaciones con inhibidor de betalactamasa,
como aquellos que contienen ácido clavulánico,
sulbactam o tazobactam ).

Staphylococcus aureus ATCC 25923
y 29213

Pseudomona aeruginosa ATCC
27853

Enterococcus faecalis ATCC
29212

( Para ser utilizado con discos de alto
contenido de Aminoglicósidos ).

EL ESTANDAR
McFARLAND :

La densidad de
la turbidez del Estándar McFarland deberá ser
verificada utilizando un espectrofotómetro con
dirección de luz de 1 cm y
cubetas adecuadas para determinar absorbancia. Para realizar
el control de un estándar McFarland de 0.5 , la
absorbancia deberá leer entre 0.08 a
0.10

a una longitud de onda de 625
nm.

La suspensión de Sulfato de
Bario deberá transferirse en alícuotas de 4 a 6
ml dentro de tubos con rosca. Estos tubos deberán
guardarse a temperatura ambiente en un lugar fresco y
oscuro.
Antes de ser usados, los patrones
deberán agitarse para una adecuada
homogenización.
Mensualmente los patrones son
descartados y vueltos a preparar, o en su defecto se debe
comprobar su densidad.

Habituales causas de error en la
prueba con disco:

Error administrativo en la
transcripción de los datos del
control de calidad.
Lectura errónea al medir el
diámetro de la zona.
Contaminación u otros cambios
en la cepa control.
Suspensión del inóculo
demasiado fuerte o demasiado débil.
Mala agitación del
estándar McFarland o estándar
dañado.
Incorrecta temperatura, tiempo o
atmósfera de
incubación.
Perdida de la potencia
del disco durante su transporte, su manejo o su almacenaje en
el laboratorio.

3) Control de calidad de la lectura e
interpretación:

Penicilina, utilizar un disco de
Oxacilina de 1 µg.
Las cepas de S. Pneumoniae
con zonas de Oxacilina de >/- a 20 mm
son susceptibles a penicilina ( CIM
</- 0.06 µg/ml ).
Cuando se va a determinar la
sensibilidad del S. Pneumoniae a la
Resistencia a Oxacilina y
Meticilina de los Estafilococos. Esto se debe a que la
Oxacilina es más resistente a la degradación
durante el almacenaje y porque es más probable que
detecte a las cepas heteroresistentes de
Estafilococo.
Se recomienda utilizar un disco de
Oxacilina de 1 µg para probar
( MRSA), deben incubarse a 35°
C por 24 horas exactas.
Las pruebas para detectar
Estafilococos Meticilina Resistentes
resistentes a todos los Cefems y
otros betalactámicos, así como
Ampicilina/ácido clavulánico,
Ampicilina/Sulbactam, Ticarcilina/ácido
clavulánico, Piperacicilina/Tazobactam e Imipenem,
independiente de los resultados in vitro con dichos
agentes.
Los Estafilococos meticilina
resistentes deberán informarse como
Las placas han de leerse con
luz
transmitida para visualizar cualquiera
pequeña colonia dentro del
halo, que haría la cepa
resistente.
Los Enterococos pueden ser resistentes
a Penicilina y a Ampicilina debido al desarrollo de poca afinidad de las proteínas fijadoras de penicilina (
PBP’s) o a la producción de betalactamasa. Las
pruebas de difusión en disco pueden detectar con
exactitud los aislamientos que poseen alteradas las
PBP’s , pero no detectarán con fiabilidad las
cepas productoras de betalactamasa. Estas últimas
han de detectarse con pruebas directas de betalactamasa (
Ej. Cefinasa ).
confirmado, enviado a un
laboratorio de referencia e informar a
las
Autoridades de Salud
Pública.
Todo caso de Estafilococo resistente
a la Vancomicina, debe ser
Cuando se trata de Sulfonamidas, los
microorganismos deben desarrollarse por varias generaciones
antes de que ocurra inhibición, por lo que se hace
caso omiso del crecimiento leve, al igual que de un vestigio
de proliferación dentro del halo de
inhibición.
Si se observan colonias dentro de un
halo de inhibición, deberá confirmarse la
pureza de la cepa y repetir la prueba.
La difusión ( " swarming ")
de los Proteus sp no es inhibida por todos los
antibióticos, por lo que no se toma en
cuenta.
Ocasionalmente se pueden observar
varis colonias esparcidas por una zona de inhibición.
Este fenómeno es constante para la Serratia sp
y la Polimixina. Las colonias se considerarán
significativas y la cepa resistente
Solo es necesario probar una
Tetraciclina y sus resultados son equivalentes a la
Tetraciclina, Minociclina, Doxiciclina.
Los resultados obtenidos con al
Polimixina, pueden aplicarse a la Colimicina. Su halo es
pequeño debido a su pobre difusión en
agar.
de sensibilidad falsos con discos
de Cefprozil , las cepas de éste
género
no deben analizarse ni informarse
con éste disco.
Se ha informado que algunas cepas de
Providencia sp dan resultados
Los Estafilococos resistentes a la
Meticilina, Oxacilina o Nafcilina, también puede ser
informados como resistentes a la Penicilina, Cefalosporinas ,
carbapenem y combinaciones de inhibidores de betalactamasa, a
pesar de su aparente sensibilidad in vitro, lo cual no
se refleja in vivo.
La Cefalotina puede utilizarse para
representar Cefalotina, Cefradina Cefaclor y
Cefadroxil
Los datos de
sensibilidad al ácido nalidíxico,
Nitrofurantoina, Norfloxacina, Sulfonamidas y Trimethoprim,
se aplican solamente a cepas aisladas de infecciones
urinarias.
El disco de Sulfisoxazol puede ser
usado para representar cualquiera de las Sulfonamidas
disponibles.
En cepas de Salmonella y Shigella,
solo Ampicilina, una Quinolona y Trimethoprim/sulfametoxazol
deben ser probados e informados de rutina en heces.
Además el Cloranfenicol y una cefalosporina de tercera
generación deben ser probados e informados en cepas de
Salmonella sp extraintestinal.
En cepas de Salmonella sp y
Shigella sp, los aminoglicósidos y las
cefalosporinas de primera y segunda generación, pueden
aparecer como activos
in vitro pero no son efectivos clínicamente y
no deben ser informados como susceptibles.
La prueba de la betalactamasa
predice la resistencia a la Penicilina, Ampicilina y
Amoxicilina.
Las cefalosporinas pueden aparecer
activas in vitro contra Listeria sp, pero no
son efectivas clínicamente y no deben ser informadas
como susceptibles.
Los Enterococos sp las
cefalosporinas, los aminoglicósido ( Excepto por
resistencia de nivel alto ),
Trimethoprim/sulfametoxazole y la Clindamycina, pueden
aparecer activos
in vitro pero no son efectivos clínicamente y
éstas cepas no deben informarse como
susceptibles.
La susceptibilidad y resistencia a Azitromicina, Claritromicina y
Diritromicina puede ser interferida por la prueba de
Eritromicina.
Solo los resultados de las pruebas
de Ampicilina, una cefalosporina de tercera
generación, el Cloranfenicol y Meropenem deben ser
informados de rutina en todas las cepas aisladas de H.
influenzae aisladas de sangre y LCR de pacientes con
infecciones severas.
Los resultados de las pruebas de
susceptibilidad con Penicilina, Cefotaxime o Ceftriaxone,
Meropenem y Vancomicina, deben ser informados de rutina en
cepas de S. pneumoniae aisladas de sangre y LCR de
pacientes con infecciones severas como meningitis y
bacteremia.

Verificación de antibiogramas
atípicos :

Examine primero por errores de
trascripción.
Reexamine el plato de
sensibilidad.
Evalué reportes previos del
paciente para observar su patrón de sensibilidad
anterior.
Repita los test de
identificación y sensibilidad a los
antibióticos.

Condiciones sugeridas que requieren
verificación del resultado de

Sensibilidad a los antibióticos
:

S. aureus resistente a
Oxacilina.
S. pneumoniae resistente a
Penicilina.
Cefalosporinas de amplio espectro (
Cefotaxime, Ceftriaxone ) resistente a S.
pneumoniae.
Streptococcus viridans
penicilina resistente o intermedio, aislados de áreas
estériles del cuerpo.
Estafilococos o Enterococos
resitentes a la Penicilina o intermedio.
Enterococos con altos niveles de
resistencia a la Gentamicina aislados de
áreas estériles del cuerpo.
( Ej. Resistente a Ceftazidime
).
Klebsiella sp o E. coli
con potencial espectro de betalactamasa.
Tobramicina-Amikacina.
Bacilos Gramnegativos no fastidiosos
resistentes a Gentamicina-
S. maltophilia resistente a
Trimethoprim-Sulfametoxazole.
H. influenzae Ampicilina
resistente y betalactamasa negativa.
Un aislamiento para el cual el
antibiograma es atípico para la
especie.
Citrobacter freundii,
Serratia marcescen y Ps.
Aeruginosa.
Ampicilina y/o Cefalotina
susceptible para Enterobacter sp,
Klebsiella sp sensible a
Ampicilina.
S.
maltophilia.
Bacilos Gramnegativos Imipenem
resistentes o intermedio, excepto
Bacilos Gramnegativos Ciprofloxacina
resistente, excepto

S. maltophilia o B.
cepacia.

Control de calidad de la sensibilidad a los
antibióticos

en los sistemas computarizados
:

Los Laboratorios de Microbiología
modernos tienen a su alcance una creciente gama de sistemas
computarizados para la identificación de los
microorganismos y su susceptibilidad a los antibióticos.
Algunos de estos sistemas traen consigo programas de
computadora
para ayudar a evaluar el control de calidad de los mismos. En
algunos casos, la computadora
hace un control periódico
de su funcionamiento mediante comandos u
ordenes preestablecidas.

Debido a que en nuestro medio existe
solamente el Sistema Vitek de identificación
microbiana, solo haremos algunas observaciones relativas a
éste sistema.

El Sistema Vitek
utiliza una determinación turbidimétrica de la
rapidez de crecimiento del microorganismo, en presencia de
agentes antimicrobianos para obtener un análisis de regresión lineal y
posteriormente determinar un algoritmo
derivado de la concentración inhibitoria mínima (
CIM ).

Actualmente el laboratorio cuenta con un
grupo limitado de tarjetas Vitek
para la sensibilidad a los antibióticos, tal como
sigue:

Sensibilidad de los
Gramnegativos:

1. GNS : Para uso en
Policlínicas y área
hospitalaria.

GNS-PA : Para uso hospitalario
– Cuidados intensivos.
GNS-GD : Uso hospitalario –
Líquidos corporales
GNS-OP : Uso exclusivo para
urocultivos.

Sensibilidad de los
Grampositivos:

1. GPS-SA : Para
Estafilococos y bacilos Grampositivos.

2. GPS-TA : Para
Estreptococos, inclusive Enterococos.

Al hacer el control de calidad de las
tarjetas de
sensibilidad a los antibióticos, se recomienda utilizar
cepas ATCC con CIM conocidas. Estas pruebas se pueden realizar
una vez al mes durante 10 días seguidos, en los cuales se
aceptan no más de 2 valores de CIM
para cada combinación de Antibiótico/Organismo
fuera del rango establecido.

Si se diera el caso de deben correr
controles de calidad con cepas ATCC durante 30 días
consecutivos, en los cuales no se aceptan más de 3
valores fuera
de rango. Si los hay, llamar al Departamento de Servicio de
Vitek para el chequeo correspondiente.

Para realizar los controles se
recomiendan las siguientes cepas ATCC para las tarjetas
respectivas:

TARJETA CEPAS
ATCC

GNS E. coli ATCC 25922 / Ps.
aeruginosa ATCC 27853

E. faecalis ATCC
29212

GNS-PA E. coli ATCC 25922 / Ps.
aeruginosa ATCC 27853

TARJETA CEPAS
ATCC

GNS-GD E. coli ATCC 25922 / Ps.
aeruginosa ATCC 27853

E. coli ATCC 35218 / E.
faecalis ATCC 29212

GNS-OP E. coli ATCC 25922 / Ps.
aeruginosa ATCC 27853

E. coli ATCC 35218 / E.
faecalis ATCC 29212

GPS-SA E. faecalis ATCC 29212 /
S. aureus ATCC 29213

E. coli ATCC
35218

GPS-TA E. faecalis ATCC 29212 /
S. aureus ATCC 29213

Las tarjetas de
sensibilidad a los antibióticos del Sistema Vitek, han
sido comparado con los estándares de la NCCLS, mediante
las técnicas de microdilución para obtener la CIM;
sin embargo, bioMérieux Vitek recomienda la
utilización de métodos
alternos para confirmar la susceptibilidad a ciertos
microorganismos contra drogas
específicas.

TARJETA
ANTIBIOTICO
MICROORGANISMO

GNS Ampicilina A. lwoffii, Aeromona
sp, Citrobacter sp

GNS Carbenicilina Acinetobacter
lwoffii

GNS Cefoxitin A. lwoffii, Aeromona
sp.

GNS Cefalotina Aeromona
sp

GNS Trimeth/Sulfa A. lwoffii, Aeromona
sp

GNS-PA Ceftazidime A. jejunii, A.
lwoffii

GNS-PA Imipenem Aeromona
sp

GNS-PA Mezlocilina Aeromona
sp

GNS-PA Piperacilina A. jejunii, A.
lwoffii

Aeromona sp , Ps.
aeruginosa

GNS-PA Ticarcilina A. jejunii, A.
lwoffii, Aeromona sp

GNS-GD Ampicilina A. jejunii, A.
lwoffii,

Aeromona sp, Citrobacter
sp

GNS-GD Cefazolina Aeromona
sp

GNS-GD Cefoxitina A. jejunii, A.
lwoffii, Aeromona sp

GNS-GD Imipenem Aeromona
sp

GNS-GD Piperacilina A. jejunii , A.
lwoffii,

Aeromona sp, Ps.
aeruginosa

TARJETA
ANTIBIOTICO
MICROORGANISMO

GNS-GD Ticarcilina/Acido
clavulánico Aeromona sp, Ps.
aeruginosa

GNS-GD Trimetho/Sulfametoxazole A.
jejunii, A. lwoffii, Aeromona sp

GNS-OP Acido nalidíxico
Pseudomona sp ( diferente a Ps.
aeruginosa)

GNS-OP Ampicilina A. jejunii, A.
lwoffii,

Aeromona sp, Citrobacter
sp

GNS-OP Carbenicilina A. jejunii , A.
lwoffii

GNS-OP Cefalotina Aeromona
sp

GNS-OP Ceftriaxone Klebsiella
sp

GNS-OP Norfloxacina Acinetobacter
sp

GNS-OP Trimetho/Sulfametoxazole A.
jejunii, A.lwoffii, Aeromona sp

GPS-SA Eritromicina Enterococcus
sp, Estreptococos grupo D

GPS-SA Tetraciclina Estafilococos
coagulasa negativa,

Enterococcus sp, Estreptococos
grupo B,

Estreptococos grupo D.

GPS-SA Vancomicina Enterococcus
sp.

GPS-TA Cloranfenicol Staphylococcus
sp

GPS-TA Eritromicina Estafilococos
coagulasa negativa,

Enterococcus sp, Estreptococos
grupo B,

Estreptococos grupo D

GPS-TA Vancomicina Enterococcus
sp

Existe un grupo de microorganismos en
que se desconoce la capacidad de las tarjetas de sensibilidad
para detectar resistencia a
antibióticos específicos, debido a que las cepas
resistentes no estaban disponibles en el momento de realizar los
test comparativos. Entre ellos tenemos :

TARJETA
ANTIBIOTICO
MICROORGANISMO

GNS Amikacina Aeromona
sp

GNS Cefalotina A.
lwoffii

GNS Gentamicina Aeromona
sp

GNS Tetraciclina A.
lwoffii

GNS Tobramicina Aeromona
sp

GNS-PA Amikacina Aeromona
sp

GNS-PA Aztreonam A. jejunii, A.
lwoffii, Aeromona sp

GNS-PA Ceftazidima Aeromona
sp

TARJETA
ANTIBIOTICO
MICROORGANISMO

GNS-PA Ciprofloxacina Aeromona
sp

GNS-PA Gentamicina Aeromona
sp

GNS-PA Tobramicina Aeromona
sp

GNS-GD Cefazolina A. jejunii, A.
lwoffii

GNS-GD Cefotaxime A. jejunii, A.
lwoffii,

Aeromona sp, Citrobacter
sp

GNS-GD Ciprofloxacina Aeromona
sp

GNS-GD Gentamicina Aeromona
sp

GNS-GD Tobramicina Aeromona
sp

GNS-OP Acido nalidíxico A.
jejunii, A. lwoffii

GNS-OP Amoxicilina/Acido
clavulánico A. jejunii, A.
lwoffii

GNS-OP Cefalotina A. jejunii, A.
lwoffii

GNS-OP Ceftriaxone Aeromona
sp

GNS-OP Ciprofloxacina Aeromona
sp

GNS-OP Nitrofurantoina A. jejunii, A.
lwoffii, Aeromona sp

GNS-OP Norfloxacina Aeromona
sp

GNS-OP Tetraciclina A. jejunii, A.
lwoffii

GPS-SA Penicilina y Ampicilina
Enterococcus sp : Utilizar Betalactamasa

GPS-TA Penicilina y Ampicilina
Enterococcus sp : Utilizar Betalactamasa

CONSIDERACIONES
GENERALES:

Se debe tener especial cuidado en la
preparación del inóculo. Fallas en su
preparación, tienen efecto sobre el funcionamiento de
todo el instrumento.
Siempre tener presente que el
sistema no puede examinar todos los grupos
relevantes de bacterias.
El uso de colonias absolutamente
aisladas es clave en el aprovechamiento de los sistemas
computarizados.
Algunos de los organismos sugeridos
por el fabricante para control de calidad, podrían no
detectar deterioro en el instrumento o la calidad de los
reactivos.
Es relevante utilizar métodos alternos de sensibilidad a
los antibióticos en aquellos casos en que la
literatura que acompaña las tarjetas
indique que el sistema falla en detectar
resistencia.
Tal es el caso de algunos bacilos
Gramnegativos que inducen resistencia mediada por
ß-lactamasa a algunos antimicrobianos
enzimáticamente lábiles a la
ß-lactamasa, como ocurre con el Citrobacter
freundii, Enterobacter sp, Serratia sp, Morganella
morganii, Providencia sp y Ps.
aeruginosa.
Se han reportado casos de falsa
sensibilidad o resistencia, particularmente debido al lector
del instrumento o a un corto periodo de incubación
durante la prueba de sensibilidad. Un periodo de 3.5 a 6
horas podría no ser adecuado para expresar todos los
mecanismos de resistencia de las
bacterias.
Se ha observado una falsa
resistencia a Aztreonam, especialmente por Proteus y
Morganella sp por problemas
de detección fotométrica del
crecimiento.
Se han reportado falsa resistencia a
Imipenem para varias especies en periodos largos y cortos de
incubación. Esto no es común y se debe a la
degradación del antibiótico o la
concentración de Zinc en el medio.
Una baja o moderado nivel de
resistencia a la Vancomicina frente a Enterococcus sp
se ha detectado, especialmente del tipo VanB, ya que
podría no ser detectado en periodos cortos de
incubación.
Se han observado o problemas
en la detección de resistencia a altos niveles de
Gentamicina o Estreptomicina frente a Enterococcus sp
en incubaciones largas y cortas.
Tener presente colocar las marcas
externas en la tarjeta, antes de meterla a la
incubadora/lector.
No deje pasar más de 15
minutos después de prepara el inóculo, para
llenar las tarjetas y colocarla en la
incubadora.
Chequear la solución salina
por esterilidad. Para ello inocule en caldo de cultivo e
incube a 35°C por 24 horas.
Con cada lote de preparación
de inóculo, estandarizar primero el calorímetro.
Haga que el Departamento de Servicio
técnico de Vitek revise periódicamente el
lector del aparato para calibrarlo.
Lleve un récord de cualquier
discrepancia en la identificación de cepas
estándar de control. Igualmente el tipo de tarjeta,
lote, fecha de expiración, etc.

PATRON DE RESISTENCIA
ESPERADA PARA ALGUNOS

MICROORGANISMOS:

MICROORGANISMO
RESISTENCIA ESPERADA

Citrobacter, Enterobacter,
Ampicilina

Klebsiella,
Morganella,

Providencia, Proteus
vulgaris,

Proteus penneri,
Serratia,

Yersinia.

Citrobacter freundii,
Enterobacter, Cefazolin, Cefalotina

Morganella, P. Vulgaris, P.
penneri,

Providencia, Serratia,
Yersinia.

Klebsiella
Ticarcilina

C. freundii, Enterobacter,
Serratia. Cefoxitin, Cefotetan

C. freundii, Enterobacter,
Cefuroxime

P. vulgaris,
Serratia.

MICROORGANISMO RESISTENCIA
ESPERADA

Citrobacter, Enterobacter,
Serratia. Amoxicilina/ácido
clavulánico

Ampicilina/Sulbactam

Acinetobacter baumannii,
Ampicilina, Cefazolin,

Burkholderia cepacia, Cefalotina,
Cefoxitin, Cefotetan,

Ps. aeruginosa, Aeromonas,
Cefmetazole.

Stenotrophomonas
maltophilia.

Acinetobacter baumannii
Ticarcilina, Mezlocilina, Piperacilina.

B. cepacia, S. maltophilia,
Gentamicina

S. maltophilia Imipenem,
Meropenem.

Ps. aeruginosa
Trimethoprim-Sulfametoxazole.

6. CONTROL DE CALIDAD DE EQUIPOS Y
MATERIALES
DE

TRABAJO:

Objetivo: Todos los instrumentos
utilizados en el laboratorio clínico, deben estar
amparados por un programa de control de calidad y de mantenimiento
preventivo, basados en las instrucciones del fabricante y los
procedimientos
establecidos.

Programa de mantenimiento: Un programa de mantenimiento
preventivo es esencial para asegurar la exactitud y
longevidad del instrumento. El chequeo periódico
recomendado es importante para minimizar el daño o la
necesidad de servicio y
reparación. El Director del laboratorio es responsable por
el programa general, recayendo en el jefe de la sección la
responsabilidad primaria en su área de
trabajo.

Puede en algunos casos relegar la
responsabilidad en el Departamento de
Biomédica de la institución quienes
coordinarán con la casa suplidora el programa de mantenimiento.

Manual Estándar de
Procedimientos Operacionales: El Manual
Estándar de Procedimientos Operacionales debe ser
organizado por grupo de equipos.

Un listado de los equipos debe incluir:
nombre, marca, modelo,
número de serie, fecha de recibo y número de
inventario de
la institución.

Los nuevos equipos requieren una
inspección previa de Biomédica para garantizar su
funcionabilidad y seguridad eléctrica.

El Manual debe
incluir el récord de mantenimiento
preventivo, periodicidad de la inspección y fallas del
instrumento.

El Manual debe estar
accesible en todo momento.

Validación de Equipos : Los
nuevos equipos de mayor impacto en el cuidado del paciente (
Vitek, Bactec, BacT/alert) requieren estudios de
validación para determinar que su funcionamiento es al
menos comparables a los equipos existentes o a métodos de
referencia. Estos equipos son aceptados solo si logran cumplir
las metas mínimas de funcionabilidad y eficiencia al
compararse con los existentes.

Este récord de validación
debe mantenerse por toda la vida útil del
equipo.

Manual de Instrucciones del Uso del
Instrumento: Estos Manuales deben
estar incluidos en el Manual de Operaciones del
instrumento, redactados en forma clara, en el idioma de los
usuarios, inclusive la documentación del entrenamiento del
personal.

Cada protocolo debe
incluir precauciones de seguridad y los procedimientos de
limpieza y cuidado del instrumento. Los Manuales deben
incluir instrucciones básicas para resolver problemas
menores y un récord de incidencias, que incluye el tipo de
problema, los pasos tomados para resolverlo y la acción
correctiva para evitarlo en el futuro.

Calibración del Instrumento
: Los equipos que requieren un exacto nivel de
precisión para obtener un resultado seguro, requieren
de una calibración periódica. La fecha de la
calibración, frecuencia y resultado, deben ser mantenidos
en un libro
récord dentro del laboratorio.

Control de Calidad: Todo equipo
debe ser evaluado por un programa de Control de Calidad en base a
las instrucciones del proveedor y las regulaciones internas del
laboratorio. Debe mantenerse un libro
récord de todo lo realizado al respecto, con el nombre del
instrumento, fecha, resultado y comentarios. En otro
capítulo se afianzarán los conceptos sobre
éste tema.

Referencias y Lectura
Suplementaria: El Laboratorio guardará en un
fólder toda literatura extra que se
obtenga sobre un equipo, sus accesorios, materiales,
estudios foráneos sobre su funcionamiento,
etc.

a) INCUBADORAS:

Controle diariamente la temperatura
de las incubadoras , antes de sacar los platos y anote en una
hoja control el resultado.
Observe el termoregulador por
cualquiera alteración en su posición
preestablecida.
Coloque las muestras, platos y
tubos, en una posición segura.
Un papel de
filtro humedecido con agua en el fondo de la incubadora, es
adecuado para mantener la humedad
requerida.
Las incubadoras de CO2 requieren
medir el nivel de gas
diariamente.
El jefe de sección debe ser
notificado cuando una incubadora falla en mantener el rango
de temperatura aceptable.
Observe macroscópicamente los
platos Petri para observar
desecación.
En incubadoras de CO2 , se puede
colocar un cultivo de N. Gonorrhoeae ATCC 43069 ,
subcultivandola cada día, para observar su
óptimo crecimiento, ya que es un microorganismo que
necesariamente requiere CO2 para crecer.
Todas las incubadoras deben ser
limpiadas mensualmente y llevar un récord de mantenimiento
preventivo.

b) AUTOCLAVES :

Procedimiento Por corrida Diario
Semanal Mensual

1. Examine récord de Temperatura y
Presión X

2. Utilice Indicadores de
Esterilización X

3. Récord de uso, fecha,
temperaturas, presión X

4. Chequeo del nivel de agua
X

5. Uso de Indicadores
biológicos de Esterilidad X

6. Chequeo de la válvula de
seguridad X

7. Limpieza del Interior y Exterior.
X

8. Limpieza de la Pantalla de Temperatura
X

9. Limpieza del drenaje y sellos
X

c) CAMARAS DE SEGURIDAD
:

Apague la lámpara Ultravioleta
antes de comenzar a trabajar.
Prenda el blower 15 minutos antes de
utilizar.
Observe que no se obstruye el flujo de
aire.
Si hay derrame dentro de la cabina,
limpie con un desinfectante apropiado, manteniendo apagada la
cabina.
Evite el uso de mecheros de flama
dentro de la cabina.
Lleve un control de la medida del
flujo de aire.
Lleve un control de la
calibración del flujo de aire.
Lleve un control del remplazo de los
filtros.
Compruebe los sistemas de alarma de
funcionamiento.
La superficie interior de la mesa de
trabajo de la cabina, puede ser cultivada semanalmente para
detectar contaminación.
Desinfecte la cabina antes y
después de utilizar.
No utilice las cabinas
biológicas para hacer mezclas de
sustancias químicas y viceversa.
Cuando trabaje en la cabina, evite la
entrada brusca de aire y el uso innecesario de las puertas del
área.

d) INCINERADOR :

En condiciones normales el incinerador
logra la temperatura óptima de esterilización (
815°C ) 10 minutos después de haber sido
encendido.
Bastan 5 segundos para lograr la
destrucción de bacterias, hongos y
micobacterias.
No es necesario observar
incandescencia en el asa para lograr la
esterilización.
Inspeccione la cerámica del
incinerador por rajaduras.
Aleje el incinerador de elementos que
puedan incendiarse por el calor
generado.

e) GENERADORES DE AMBIENTE – SISTEMA
GasPak

Mantenga los generadores de gas a
temperatura ambiente y el sobre sellado.
Mantenga los catalizadores en lugar
seco, a temperatura ambiente y las bolsas
sellados.
( 2-8°C ).
Mantenga los indicadores
de anaerobiosis a temperatura de refrigeración
El tiempo de generación de la
atmósfera dentro de la jarra es de 30
minutos.
El indicador de anaerobiosis cambia de
color azul a blanco dentro de la jarra en 4 a 5
horas.
Una evidencia sugestiva de ambiente
anaerobio, es el cambio de
color a rojo vino del agar sangre.
( ATCC 19402 ) como indicador de
ambiente anaerobio, ya que el mismo es anaerobio
estricto.
Algunos microbiólogos utilizan
un agar inoculado con Clostridium novyi
B
Los catalizadores de Paladio, pueden
ser regenerados colocándolos en horno a 160 °C por 2
horas.
Control biológico de
crecimiento:

CEPA ATCC
RESULTADO

Cl. perfringes 13124
Crece

Micrococcus luteus 9341 No
crece

Campylobacter jejuni 33291
Crece

Refrigeradoras
:

Control diario de la
temperatura.
Coloque los platos Petri en
posición invertida con la tapa hacia
abajo.
Mantenga la temperatura entre 4
– 8 ° C.
Utilice refrigeradoras que no hacen
escarcha.
No coloque medios de cultivo
aún ligeramente calientes dentro de la
refrigeradora.
Evite abrir con frecuencia la puerta
de la refrigeradora.
Lleve un registro de
problemas de funcionamiento, causa y
solución.
No guarde alimentos en
refrigeradoras para especímenes
clínicos.

Cuidados y mantenimiento Diario Mensual
Semestral
1. Limpieza del aceite de objetivos,
condensador, etc X
2. Apagar la fuente de luz
X
3. Colocar cobertor contra el polvo
X
4. Limpieza de Ocular, condensador,
diafragma
con líquido de limpieza de
lentes X
5. Limpieza y ajuste del sistema
óptico X
6. Limpieza y ajuste del sistema
lumínico X
7. Limpieza y lubricación del
sistema mecánico X
______________________________________________________________________
Microscopios
:
Centrífugas
:

_____________________________________________________________________________________

Elemento / acción Por corrida
Diario Semanal Mensual Anual

1. Verificar tubos por rajaduras
X

2. Verificar por restos de vidrio o
líquido

dentro del portatubo o las copas
X

3. Verificar por balance de cada lote
X

4. Verificar por la temperatura
de

funcionamiento ( Refrigeradas )
X

5. Limpieza de cualquier derrame
X

6. Limpieza de la olla del rotor
X

7. Limpieza externa X

8. Desinfección de la olla del
rotor X

9. Verificación de brochas
X

10. Chequeo del circuito eléctrico
X

11. Certificación del
velocímetro X

12. Medición de la temperatura
interna

con termómetro calibrado (
Centrífugas refrigeradas ) X

Problemas y
Limitaciones:

1. Chequear por balance
  apropiado.
2. Chequear tamaño de los
  tubos.
3. Mirar si la centrífuga
  está sobre una superficie plana.
Vibración
1. Chequear tamaño de los
  tubos.
2. Balance
  correcto.
3. Verificar el interior de los
  portatubos
Rotura
Desprendimiento de
tapas:

Utilice tapas de
rosca.
Si no es posible, use Parafilm sobre
los tapones de caucho.
Siempre que sea posible utilice tubos
de plástico.

4) No centrifuge grandes volúmenes
de líquidos inflamables, los cuales
pueden

producir vapores que pueden incendiarse
durante la operación del equipo.

La concentración de materiales
infecciosos para cultivo puede realizarse en el área
rutinaria de cultivo, siempre y cuando los tubos estén
bien cerrados.
No colocar las tazas o los portatubos
en el horno o autoclave para descontaminar.
Evitar utilizar para la limpieza
soluciones
que contengan cloro o sal, ya que son altamente
corrosivas.

CONTROL DE CALIDAD DE EQUIPOS
COMPUTARIZADOS

El laboratorio de microbiología
moderno se auxilia de equipos computarizados para ayudar en la
rapidez y precisión del diagnóstico etiológico. En la
sección de Microbiología del Laboratorio
Clínico del C.H.M,Dr. A.A. Madrid contamos hasta la
fecha de 4 sistemas computarizados: BacT/Alert y
Bactec para los hemocultivos, Vitek System para
la identificación y antibiogramas y mas recientemente el
Bactec MGIT 960 para la detección de
micobacterias.

Cada uno de éstos equipos, consta
de sus propios sistemas para el control de calidad. A
continuación presentamos algunas observaciones relativas
al control de calidad de los referidos equipos:

a) BacT/Alert:

El sistema BacT/Alert es utilizado para
la detección temprana de microorganismos en hemocultivos u
otros fluidos corporales. El sistema utiliza un sensor
colorimétrico y una luz reflejada para monitorear la
presencia y producción de CO2 disuelto en el medio de
cultivo. Si existen microorganismos en la muestra, se genera CO2
cuando los microorganismos metabolizan los substratos del medio
de cultivo. Si el crecimiento de los microorganismos genera CO2,
el color del sensor

gas-permeable instalado en el fondo de
cada frasco de cultivo cambia de verde a
amarillo.

Cada equipo trae consigo un kit de
reflectancia estándar para los procedimientos de control
de calidad y de calibración. Además, de un software para ayudar en
pantalla a realizar el mismo. A parte de esto, cada lote de
frascos de cultivo es suministrado con un Certificado de Análisis de control de calidad de
fábrica.

El BacT/Alert utiliza 3 determinantes de
control de calidad: Control de calidad de las celdas,
Calibración de las celdas y Calibración de la
temperatura del equipo.

La opción Control de Calidad
de las Celdas es utilizada para asegurar que las celdas del
instrumento están en su óptima capacidad de
detección.. Este control debe ser parte del mantenimiento
normal del sistema. Un kit estándar de reflectancia es
proporcionado con cada instrumento para los procesos de
control de calidad y calibración. Son dos
estándares de reflectancia en cada kit, sin embargo, el
proceso de
control de calidad solo utiliza el estándar de
reflectancia B. El anillo al final de los estándares
identifica su número estándar de reflectancia.
Cuando el control de calidad de una celda falla y no es
recalibrada, ésta automáticamente es
inactivada.

Generalmente el periodo de control de
calidad para cada celda está configurado en 30 días
en base al menú Editar Configuración del Sistema
del capítulo Mantenimiento de Funciones del
Sistema. Este control solo se puede realizar en celdas
vacías. Al final de que todas las celdas han sido
evaluadas, puede obtenerse por impresión un Reporte del
Estado de las
Celdas, luego de lo cual el instrumento retorna
automáticamente al menú Funciones de
Mantenimiento del Instrumento.

La opción Calibración
de Celdas, es utilizada para recalibrar cualquier celda que
haya fallado el control de calidad. El kit viene con dos
estándares de reflectancia. El procedimiento
utiliza ambos. El instrumento automáticamente recalibra la
celda una vez se ha introducido el estándar cuando lo
indique el instrumento. Si la calibración de la celda
falla, el instrumento automáticamente inactiva la celda.
Al final se puede obtener un reporte del estado del
instrumento y la pantalla retorna automáticamente al
menú de Funciones de
Mantenimiento del Instrumento.

La opción Calibración
de la Temperatura, es utilizada para calibrar la temperatura
dentro del instrumento. Primero se mide la temperatura interna
del instrumento utilizando el proceso descrito en
Verificación de la Temperatura del capítulo
Mantenimiento
Preventivo. Solo utilice ésta opción si hay
discrepancia entre la temperatura marcada por el equipo y la
temperatura óptima preestablecida.

En el Menú principal ir a Otras
Funciones
BacT/Alert.
Mantenimiento del
Instrumento.

a1) Control de
calidad.

b1) Control de calidad de
celdas.

c1) Lista de Celdas

d1) Seleccionar la tecla
F9

f1) Introducir los estándares de
calibración de celdas siguiendo las

instrucciones de la
pantalla.

a2) Calibrar
celdas.

b2) Quiere calibrar la celda "x
"

c2) Si

d2) Introducir el estándar I en la
celda "x"

a3) Calibrar
temperatura

b3) Seleccionar y ajustar la temperatura
del equipo.

Observaciones y Limitaciones del
Sistema:

En cada frasco se debe anotar su
número de laboratorio y la casilla
asignada.
Colocar los frascos hasta el fondo de
la celda.
No aerear los frascos
anaerobios.
Todo frasco con frotis negativo, debe
ser colocado nuevamente en el aparato.
P. anaerobius, pueden ser
sensibles al anticoagulante ( SPS ) lo que resulta en una
falta de crecimiento o baja producción de CO2.
Ciertas variantes de H. influenzae,
N. Meningitidis, N. Gonorrhoeae y
u otro suplemento al frasco si se
intenta recuperar organismos tales como H. influenzae
y N. gonorrhoeae.
En el caso de cultivo de otros fluidos
corporales, se requiere agregar sangre
En contadas ocasiones pueden
presentarse BacT/Alert positivos, con frotis y subcultivos
negativos, debido a una excesiva cantidad de glóbulos
blancos en la muestra de sangre.
Se recomienda quitar del aparato,
aquellos frascos considerados positivos por el BacT/Alert, para
evitar cultivos no viables debido a autolisis, especialmente en
microorganismos fastidiosos como el S.
pneumoniae.

BACTEC 9240
:

El sistema Bactec 9240 es utilizado para
la detección temprana de microorganismos en hemocultivos
por el método de la fluorescencia.

Cada frasco contiene un sensor que puede
detectar aumentos del CO2 producido por el crecimiento de los
microorganismos. Cada 10 minutos el instrumento verifica el
aumento de la fluorescencia del sensor, la que se relaciona con
la cantidad de CO2 presente.

Observaciones y limitaciones del
Sistema:

1.. No utilice frascos con signos
evidentes de deterioro.

No utilice frascos de cultivo
después de la fecha de caducidad.
Los frascos inoculados deben ponerse
en el instrumento tan pronto como sea
posible.
Si se ha tardado en colocar un frasco
inoculado en el instrumento, y se puede ver crecimiento, el
frasco no debe analizarse en el instrumento, sino
subcultivarse y hacer placa por Gram, considerándolo
como un frasco presuntamente positivo.
El control negativo está
constituido por un frasco sin inocular.
Se recomienda analizar el rendimiento de
cada lote de frascos recibidos, utilizando un control
positivo y uno negativo. El frasco positivo debe inocularse
con 1.0 ml de una suspensión de E. coli o S.
aureus con un estándar McFarland de
0.5.
sobre algunas Neiserias y cocos
Grampositivos anaerobios, se recomienda utilizar
volúmenes de sangre no menores a 1.0 ml para facilitar
el crecimiento.
Dado que la sangre puede neutralizar
la acción tóxica del anticoagulante
SPS
Ciertos organismos exigentes como el
H. influenzae requieren para su crecimiento de elementos
que se encuentran en la sangre como el factor V. Si la muestra
de sangre es reducida, es posible que se requiera agregar
éstos suplementos al frasco si se sospecha de
éstos microorganismos.
Puede darse casos de falso positivo en
pacientes con un conteo de leucocitos muy
elevado.

Sistema
ViteK:

El control de calidad , es un subsistema
del Vitek, que examina la seguridad de sus tarjetas. El control
de calidad opera similarmente a la evaluación de
exámenes clínicos. El test clínico
identifica el organismo, el examen de control de calidad valida
el test.

1. El programa de control de calidad
evalúa el kit del Vitek y los

organismos de control de calidad listados
en el paquete.

Las tarjetas de control de calidad
utilizan 7 dígitos, compuestos de 2
partes:
Los primeros 6 dígitos
identifican el tipo de tarjeta y un organismo
ATCC.
El séptimo dígito
identifica el número de lote.
de test y un organismo. Un
número de referencia de control de calidad es
más
que un número de
identificación de tarjeta. Cada uno de éstos
números significa
la paridad de un tipo de tarjeta con
un organismo. Así por ejemplo el número
de
referencia 900101 corresponde al
Proteus mirabilis ( ATCC 7002 ) y el
900102
a la Ps. aeruginosa ( ATCC
27853 ).
Cada número predefinido de
referencia en el control de calidad significa un
tipo
Un campo para control de calidad
demográfico está accesible para la
información del lote de la tarjeta.
El control de calidad provee su propio
set especial de reporte.
El flujo de operación del
control de calidad es idéntico al flujo de una muestra
clínica.
Los resultados de control de calidad
se transfieren de la incubadora/lector a la base de datos,
si la opción de transferir la tarjeta finalizada
está activa.
Todos los resultados se mueven a
través del manejador de desviaciones del control de
calidad, el cual compara los resultados actuales con los
conocidos.
El programa de control de calidad
Vitek permite ver los resultados del control en pantalla., los
cuales aparecen en 3 diferentes formatos: Resultado de la
identificación, resultado de la sensibilidad a los
antibióticos y Resultado de la Identificación de
Urocultivos. La pantalla nos indica :

La identificación del
organismo esperado ( ATCC ).
Resultado de la
identificación actual.
Lote de la
tarjeta.
Fecha del test.
Fecha de expiración de la
tarjeta.
Reacciones bioquímicas
esperadas y de la prueba actual. Cada uno de los test
bioquímicos son señalados tanto en lo esperado
como en el resultado actual, y se genera una lista de los
test que se han desviado del resultado
esperado.
Igual patrón al anterior
muestra la tarjeta de sensibilidad a los
antibióticos.
Todos los resultados de control de
calidad pueden ser imprimidos para guardar en un libro
récord.

La base de datos
de los equipos de identificación computarizados, deben
ser
frecuentemente revisados para
actualizarlo en lo referente a los cambios
taxonómicos que ocurran.
Igualmente se debe prestar atención a la
información
proveniente de la casa manufacturera
acerca del producto y
las investigaciones
que con el equipo aparezcan en la
literatura
especializada.
El sistema Vitek también cuenta
con un programa que ayuda a evaluar los resultados, minimizando
los errores de interpretación. Se trata del
bioMérieux Vitek Expert System, un programa que usa la
lógica proposicional, es decir llega a
ofrecer ciertas conclusiones basado en la información
formulada.

El programa puede
detectar:

Identificaciones que son inconsistente
con los resultados de sensibilidad.
Errores
técnicos.
Fenotipos raros o
improbables.
Expresiones de resistencia
incompleta.
Resistencia
cruzada.

El sistema también permite la
adición de reglas ( CAR ) en la que se establecen
parámetros que debe cumplir el reporte antes de su
impresión.

Sistema Bactec MGIT 960
:

El sistema Bactec MGIT 960 es utilizado
para la detección temprana de micobacterias en
especímenes clínicos. El control de calidad del
instrumento es automático y está activo
continuamente para asegurar la operación confiable del
sistema.

El reporte de control de calidad
suministra una lista del estado de
todos los detectores del instrumento con la fecha y hora de la
última verificación, e incluso la lista de las
celdas bloqueadas, temperatura de cada incubadora, estado de los
sensores,
etc.

Control Diario del
Equipo:

Verificar la operación de las
gavetas/incubadoras y las lámparas indicadoras de
estación.
Realizar test de las luces LED
indicadoras ( Verde y Roja ).
Cada vez que se recibe un lote
nuevo de tubos MGIT , se sugiere control de calidad de
cepas ATCC en caldo Middlebrook 7H9.
______________________________________________________________________
Especie ATCC Dilución 0.5
McFarland Días para ser
detectado
( Suspención en salina )
Positivo
______________________________________________________________________
M. tuberculosis 27294 1:500
6 – 10
M. kansasii 12478 1:50000 7
– 11
M. fortuitum 6841 1:5000 1 –
3
______________________________________________________________________
Control de Calidad
Negativo:
Chequear el termómetro
apretando el botón de test.
Utilice un frasco MGIT con
solución descontaminante MycoPrep kit y PANTA ( Mezcla
antimicrobiana ). colóquelo en la
incubadora/detector.
Colocar un frasco de MGIT sin
muestra y sin descontaminante y colóquelo en la
incubadora/detector.
Inocule una suspensión de
E. coli dentro de un tubo MGIT y colóquelo
dentro de la incubadora/detector.

Control de Calidad
Positivo:

Inocule un frasco de MGIT con una
cepa control doméstica de Mycobacterium
tuberculosis o una cepa control de M. Tuberculosis
ATCC 25177
o M. Intracellulare ATCC
13950 y colóquelo en la
incubadora.
Es importante comprobar que el agua,
reactivos de tinción, suplementos, etc, están
libres de contaminación por micobacterias ambientales
especialmente

M. Gordonae y M.
Terrae.

CONTROL DE CALIDAD DE FORMULAS
LACTEAS y

MAMADERAS PARA EL SERVICIO DE
NEONATOLOGIA :

El control de calidad de las
fórmulas lácteas y sus mamones se realiza como un
servicio al
Departamento de Neonatología del hospital.
Básicamente éste control consiste en un recuento
bacteriano de bacterias mesófilas y recuento de bacilos
coliformes.

Consideraciones referentes al control
de calidad de formulas y mamaderas:

Mantener control sobre la
esterilidad de los platos Petri y las
pipetas.
Si al calentar los tubos para diluir
el agar base o el Red Bile presentaran
turbidéz, descartar ya que es signo de
contaminación del medio.
Es preferible no mezclar por
inversión la leche para
homogenizar, ya que se puede salpicar la parte interna de los
mamones y si hubiera contaminación de la leche,
ésta se puede extender al mamón afectando la
calidad de los mismos.
Evitar servir muy calientes el agar
base o el Red Bile al plato Petri
conteniendo la muestra a evaluar, ya que se pueden matar los
posibles gérmenes. Una temperatura de aproximadamente
30-40 °C es apropiada, sin dejar coagular el
agar.
Mezclar homogéneamente el
agar y la muestra rotando el plato y sin permitir la
formación de coágulos.
Las fórmulas lácteas
solo pueden guardarse en refrigeración por un
máximo de 48 horas antes de ser
procesadas.
En condiciones normales la leche y
los mamones deben ser estériles, especialmente no
deben contener bacterias coliformes.
Si repetitivamente se observa
contaminación de la leche,
solicitar a las nutricionistas encargadas de la supervisión de la preparación de
las fórmulas, una muestra de leche en
polvo para un cultivo directo y una muestra de agua, si fuera
necesario.

NOTA: Solo como referencia se
describen los grados de leche pasteurizada establecidos en
Panamá,
mediante el decreto # 522 de 1957

Grado A : El recuento bacteriano no debe
exceder de 30,000 col/ ml.

Recuento de coliformes no mayor de 10
col/ml.

Grado B: El recuento bacteriano no debe
exceder de 50,000 col/ml.

Recuento de coliformes no mayor de 10
col/ml.

CONTROL DE CALIDAD DEL AGUA
DESTILADA :

El agua destilada utilizada en la
preparación de medios de cultivos y para reconstituir
reactivos, debe tener un control de calidad básico que
incluye los parámetros químicos y
bacterianos.

Control de Calidad Químico
:

Este control puede ser realizado teniendo
en cuenta una gran variedad de parámetros a evaluar, tales
como :

Ph
Conductividad
Olor
Color aparente
Turbidéz
Alcalinidad
Dióxido de carbono
Dureza
Iones
Cationes
Metales pesados

Sin embargo, dadas las limitaciones para
realizar un estudio profundo, recomendamos el siguiente
método sencillo y apropiado para determinar la calidad del
agua, aparte de la determinación de su Ph ( 5.0 –
5.5 ).

Reactivos:

a) Solución Acuosa de Nitrato de
plata ( NO3Ag )

NO3Ag ……… 5.1 g

Agua destilada ………… 300
ml

b) Acido Nítrico

Método:

Colocar en un vaso químico limpio
:

10 ml de agua destilada a
examinar

2 gotas de ácido
nítrico

1 ml de Solución de
NO3Ag

Evaluación:

El agua deberá continuar
completamente clara. Si aparece una ligera
turbidéz

blanquecina, indicará que la
calidad es deficiente.

Ref: manual de Técnicas
Básicas OPS/OMS N° 439, pag. 58

Control de Calidad
Microbiológico del Agua destilada:

Agregar 1 ml de agua destilada a
examinar, a un tubo de Tioglicolato.
Agregar 1 ml de agua destilada a
examinar a un plato de agar sangre.
Incubar a 35.5 °C por 4
días.
Llevar un libro
récord del control de calidad del
agua.

EL CEPARIO :

Los sistemas de Validación son los
procesos que
se requieren para asegurar que los parámetros de
funcionamiento de los test, tanto comerciales como los de uso
domésticos, son los esperados y las pruebas pueden ser
utilizadas como métodos de diagnóstico en el
laboratorio. La mayoría de los procedimientos en
Microbiología Clínica, dependen de que los
microorganismos viables en el cultivo sean capaces de mantener
sus características morfológicas ,
fisiológicas y que sean típicas y reproducibles.
Para ayudar en este control, las Cepas Estándar de Control
de Calidad, son un componente esencial de un proceso de
validación.

Existen varias colecciones de cepas
utilizables para el control de calidad. Algunos ejemplos
son:

ATCC : American Type Culture
Collection- Rockville, USA

NCIC : National Collection of
Industrial Bacteria- Survey, Inglaterra

JFCC: Japanese Federation of
Culture Collection of Microorganism-
Japón

CCTM : Colección Nacional
– Lille, Francia

RIA: USSR Reseach Institute for
Antibiotics- Moscú, Rusia.

NCIB : Colección Nacional
industrial – Aberdeen, Escocia

DSM : Deutsche Sammlung von
Mikroorganismen – Gottinger, Alemania.

Así, la E. coli ATCC 25922
es igual a la DSM 1103 y a la NCIB 12210.

Los organismos que han de ser utilizados
en el control de equipos o sistemas de identificación,
generalmente son estipulados por los fabricantes o bien escogidos
por el usuario. Generalmente se utilizan cepas de referencia como
las ATCC y si son cepas domésticas, es necesario tener un
historial del organismo que incluye nombre, área de
aislamiento, reacciones bioquímicas y patrón de
sensibilidad a los antibióticos, forma de almacenaje,
fecha de último transplante, etc

En todo caso, las cepas de referencia
deben tener requisitos específicos:

Características
típicas.
Características
estables.
Reproducibilidad

1. Métodos de Conservación de
Cepas Bacterianas:

Los métodos de conservación
de las cepas estándar de control de calidad, deben
asegurar que las mismas mantengan sus características típicas y que puedan
ser reproducidas después. El medio utilizado para su
conservación debe mantener un mínimo de mutaciones.
Estas mutaciones pueden evitarse permitiendo también el
mínimo crecimiento del microorganismo y aportando
óptimas condiciones ambientales para su sobrevivencia, con
el menor número de subcultivos

Para una mejor clasificación de
los métodos de conservación de cepas, los
dividiremos en tres categorías: Cultivos Stock, Semistock
y Cultivos de Trabajo diario.

a) Cultivos
Stock:

Estos representan el verdadero " Banco de
Cultivos" . Estos son mantenidos en un sistema cerrado de
conservación, minimizando su actividad genética y
fisiológica,

para evitar su potencial
mutación.

Los dos más importantes
métodos para conservación en Stock, son la
Liofilización y el Ultracongelamiento.

LIOFILIZACION: Se hace una
suspensión fuerte de un cultivo puro y joven en leche
estéril o similar, y se coloca en tubos con rosca y se
siguen las instrucciones del aparato liofilizador, que puede ser
tan sencillo como un simple bomba de vacío, hasta un
sofisticado sistema. Durante este proceso evitar que el cultivo
se derrame dentro el aparato liofilizador y la formación
de aerosoles

Este sistema tiene la ventaja de ser el
que permite la sobrevivencia por un mayor periodo de tiempo y
mayores facilidades para el transporte de las
cepas.

ULTRACONGELAMIETO: Hacer
una suspensión fuerte de la colonia pura en caldo Brucella
conteniendo 15% de glicerol o sustituto. Dispensar en pociones de
0.5 ml en pequeños tubos con rosca y coloque en lo
profundo del congelador a -45°C..

También se puede utilizar la
modificación de Ultracongelamiento en Nitrógeno
líquido, que consiste en colocar en una ampolla
especial dentro de un aparato específicamente designado
para el mantenimiento de cepas en nitrógeno
líquido.

Ambos sistemas preservan las bacterias
por largos periodos de tiempo.

b) Cultivos
Semistock:

Este término se refiere al
mantenimiento de cultivos por un periodo intermedio entre el
relativamente permanente cultivo en Stock y el cultivo de cepas
control para el trabajo
diario. De las 5 técnicas listadas a continuación,
solo la de congelamiento es utilizable para el mantenimiento de
cepas de anaerobios.

Los congeladores convencionales
pueden mantener una temperatura entre
-10 a –25°C. Los cultivos
se preparan de la misma manera como en el caso de la
ultracongelación y son colocados en el congelador. El
método permite la sobrevivencia de bacterias y
levaduras en algunos casos por años y en la
mayoría de las veces por al menos de 6 a 12
meses.
Congelamiento en congelador
convencional :
Se preparan tubos con rosca
conteniendo Cisteína- Tripticasa y Soya
agar.
Inocular el cultivo puro y joven e
incube por 18 a 24 horas para obtener un crecimiento
moderado, afloje la tapa y mantenga a temperatura ambiente o
preferiblemente en refrigeración, si es posible en la
oscuridad. Microorganismos menos delicados sobreviven bien
por un año y los fastidiosos por 6
meses.
Cultivo en CTA:
Este método es conocido
también como método Stamp en honor de su
creador. Corte pequeños círculos de papel
encerado y colóquelo en un plato Petri de vidrio.
Esterilice en autoclave por 15 minutos a 15 libras de
presión.
Prepare una suspensión de
caldo nutriente con 10% de gelatina en
polvo
( Peso por Volumen ) y 0.25% de
ácido ascórbico ( P x V ) y dispense
en
tubos con rosca y esterilice en
autoclave.
Haga una suspensión fuerte de
un cultivo puro y joven y coloque una gota
del
mismo con una pipeta estéril
sobre uno de los discos de papel
acerado
estéril en un plato Petri. Con
una pinza estéril, transfiera el disco a
un
desecador de vacío conteniendo
Pentaóxido de fósforo. Evacue el
desecador
con la bomba de vacío. Cuando
el disco está seco, asépticamente
introducir
en un tubo estéril con tapa de
rosca y colocar en el refrigerador.
Para hacer un subcultivo del disco,
asépticamente retire un círculo de papel
con las colonias y colocarlo en un
tubo conteniendo un caldo de cultivo e
incubar por 24 horas a 35C y luego
hacer transplante a agar sangre e incubar
nuevamente.
Secado en discos con
gelatina:
Es un método especialmente
utilizado para hongos, pero
es útil también para algunas
bacterias.
En el caso de los hongos, se
utiliza un cultivo joven y bien esporulado en un medio de
cultivo inclinado, tal como agar de Sabouraud-dextrosa.
Cubrir completamente con aceite mineral estéril. El
aceite debe ser esterilizado a 15 libras de presión
por 45 minutos, para asegurar su esterilidad
absoluta.
Para reactivar la cepa, colocar la
boca del tubo cerca de la llama de un mechero o incinerador y
remueva una porción visible de crecimiento con una asa
estéril larga o una aguja.
Este método permite la
sobrevivencia por muchos
años.
Si el método se va a utilizar
para conservar bacterias, se utiliza Agar de Cerebro-Corazón o agar Mueller-Hinton
suplementados con hemoglobina al 2% e Isovitalex al 1%. Los
medios se sirven en tubos con rosca. Se esterilizan y luego
se les hace coagular en forma inclinada.
Las bacterias son inoculadas en el
medio e incubadas a 35°C por 24 horas, tomando en cuenta
sus requerimientos de oxígeno. Luego las cepas son
cubiertas con aceite mineral estéril, hasta 1 cm por
encima del final del inclinado. Los cultivos son viables por
2 años a temperatura ambiente.
Conservación en medio de
cultivo inclinado con aceite mineral:
Mantenimiento en tierra
estéril:

Es utilizado primeramente para hongos y
bacterias esporuladas.

Esterilice en autoclave tierra
suelta en tubos con rosca a 15 libras de presión por 1
hora. Haga una suspención fuerte del microorganismo
joven y esporulado y colóquelo en el tubo con tierra
estéril. Deje secar y colocarlo en un
refrigerador.

Cultivos de trabajo
diario:

Los cultivos control para el trabajo
diario, son una forma conveniente para realizar el control de
calidad de pruebas de uso frecuente y que requieren una
lectura
comparativa al momento de su lectura. Tal
es el caso de las pruebas de coagulasa y oxidasa, entre otras.
Para éste propósito se utilizan cultivos de 24
horas y son transplantados diariamente.

Bacterias
resistentes:

Tal es el caso de Estafilococos y
Enterobacteriaceas. Se transfiere una colonia joven de un
cultivo en Stock o semistock y se transfiere a un tubo con agar
nutritivo inclinado e incubar por un mínimo de tiempo
tal que haya crecimiento. Guardar en refrigerador. Los cultivos
para trabajo diario, son transferidos a otros tubos de agar
inclinado cada mes por un intervalo de 6 meses. Después
de éste tiempo, se debe volver a hacer otro pase del
cultivo stock.

Bacterias delicadas
:

Los cultivos de trabajo diario de
organismos delicados como

N. Meningitidis, N. Gonorrhoeae, S.
pneumoniae y algunos menos delicados como el S.
pyogenes, son preparados a partir del stock e incubados por
24 horas en medios apropiados como agar chocolate en ambiente
de CO2 , para luego ser colocados en refrigeración.
Después de una serie de 6 transplantes consecutivos, se
debe preparar otro cultivo para uso diario a partir de la cepa
en stock.

Bacterias
anaeróbicas:

Los cultivos para trabajo diario de la
mayoría de las bacterias anaeróbicas, pueden ser
mantenidos en medio de carne cocida o en Tioglicolato
con

0.5% de carbonato de sodio adicionado
después de esterilizar por autoclave.

Los cultivos se incuban por 24 a 48
horas y guardados a temperatura ambiente.

Hongos:

Los cultivos de uso diario de hongos,
son mantenidos en tubos con agar Sabouraud o sustituto.. Los
cultivos se incuban a temperatura ambiente hasta que haya
crecimiento, y ocurra la esporulación, para luego ser
colocados en refrigeración. Los cultivos de trabajo
deben ser transferidos cada 2 meses . Pasado éste tiempo
se debe preparar otro cultivo de trabajo a partir de la cepa en
stock.

Cultivos de trabajo
comerciales:

Son preparados por casa comerciales
utilizando cepas conocidas como la ATCC.. Estas son estables en
refrigeración por un año. Tal es el caso de
Bact-Chek de Roche Diagnostics, Bactrol Disk de Difco, entre
otras.

Para reactivar las cepas se colocan en
un caldo nutritivo como el caldo de Tripticasa y Soya e
incubados por 24 horas a 35°C. Luego se hace un transplante
a un medio de enriquecimiento o a agar
sangre.

Se debe tener especial cuidado en el
mantenimiento del cepario, ya que el mismo constituye una
ayuda importante en la validación de equipos,
materiales, reactivos y habilidad del personal. Debe existir
un programa metódico de transplantes de cepas ,
archivo de
cada uno de los cultivos con sus características bioquímicas,
sensibilidad a los antibióticos, origen de la cepa,
método de identificación, fecha de siembra y
próximo transplante, etc
Mantenimiento del Cepario:
En nuestro medio por situaciones muy
especiales y altamente beneficiosas,
podemos tener acceso a las cepas
control del American Type Culture
Collection ( ATCC ) , la
colección más grande e importante del mundo.
Estas
cepas bacterianas pueden ser
utilizadas como control en una gran variedad
de
utilidades, lo cual nos permite
conocer el grado de confiabilidad de los
productos
comerciales o elaborados en el
laboratorio.
A continuación algunas
referencias de las cepas ATCC:
Microorganismo ATCC Medio Característica
E. coli 25922 McConkey Colonia
rosada
S. typhimurium 14020 McConkey
Colonia incolora
P. mirabilis 12453 McConkey
Colonia incolora
E. faecalis 29212 McConkey No
crece
St. pyogenes 19615 Agar sangre
ß-hemólisis
St. pneumoniae 6305 Agar
sangre alfa-hemólisis
S. epidermidis 12228 Agar
sangre no hemolítico
Candida albicans 60193 Agar
sangre no hemolítica
Candida albicans 60193 Tubos
germinales Positivo
Candida tropicalis 66029 Tubos
germinales Negativo
Microorganismo ATCC Medio Característica
S. aureus 25922 Manitol sal
Colonia amarilla
S. epidermidis 12228 Manitol
sal Colonia incolora
P. mirabilis 12453 Manitol sal
No crece
M. tuberculosis (TBC) 2577
Low-Jensen Crece. Incoloro
M. kansassi ( I ) 12478
Low-Jensen Crece. Amarillo + luz
M. scrofulaceum (II ) 19981
Low-Jensen Crece. Amarillo – luz
M. intracellulare ( III )
13950 Low-Jensen Crece. Incoloro
M. fortuitum ( IV ) 6841 Low-
Jensen Crece. < 7 días.
E. coli 25922 Low-Jensen No
crece
LISTADO DE CEPAS ATCC SUGERIDAS
PARA CONTROL DE CALIDAD
MICROORGANISMO
ATCC
Campylobacter jejuni
……………………………………….
33290
Enterococcus faecalis
………………………………………..
29212
Escherichia
coli…………………………………………………
25922
Escherichia coli
………………………………………………..
35218
Proteus vulgaris
……………………………………………….
8482
Pseudomona aeruginosa
……………………………………
27853
Salmonella typhimurium
………………………………….
14028
Shigella sonnei
………………………………………………..
9290
Shigella sonnei
………………………………………………..
25911
Shigella flexnerii
……………………………………………..
12022
Enterobacter aerogenes
…………………………………….
13048
Staphylococcus aureus
……………………………………..
25923
Staphylococcus aureus
……………………………………..
29213
Staphylococcus epidermidis
……………………………… 12228
Steptococcus pyogenes
……………………………………..
19615
Streptococcus pneumoniae
…………………………………
6305
Streptococcus pneumoniae
…………………………………
49619
Streptococcus faecalis
………………………………………..
19433
Haemophilus influenzae
……………………………………..
49247
Haemophilus influenzae
……………………………………..
49766
Neisseria gonorrhoeae
………………………………………..
49226
Escherichia coli 0157:H7
……………………………………
43894
Bacteroides fragilis
…………………………………………….
23745
Clostridium perfringes
………………………………………..
3624
Clostridium sporogenes
.……………………………………
19404
Clostridium tertium
……………………………………………
19405
Clostridium novyi A
………………………………………….
19402
Fusobacterium necrophorum
…………………………………25286
Fusobacterium nucleatum
……………………………………..25586
Cepas ATCC:
Transporte de cepas
bacterianas:

La mayoría de las naciones han
implementado regulaciones internacionales para el empaque y
transporte de materiales biológicos potencialmente nocivos
para el hombre o
los animales. Estas
reglas intentan proteger al público de accidentes al
tener contacto directo o indirecto con dichos productos. El
personal que prepara éste envío debe ser
apropiadamente entrenado en las formas de empaque y en las
regulaciones internacionales que lo rigen.

Solo como una guía enumeraremos
algunas regulaciones foráneas:

U.S Public Health Service, 42 CFR part
72,

Interstate shipments of Etiologic
Agents.

International Air Transport
Association.

Dangerous Goods
Regulations.

Unites Nations

Recommendations of the Committee of
Experts on the Transportation of Dangerous

Goods.

U.S Department of Labor, Occupational
Safety and Health Administration, 29 CFR

Part 1910.1030, Bloodborne
Pathogens.

Generalmente el transporte de agentes
etiológicos requiere un doble o triple empaque,
dependiendo de las regulaciones del país de destino. Si la
cepa está contenida en un tubo de vidrio, se
recomienda que sea pequeño y de vidrio grueso.
Este a su vez debe estar inmerso en un envase de metal con
material aislante como el aserrín o foam desmenuzado. A
éste envase se le puede adicionar otro que contenga
igualmente aserrín o foam , dependiendo de las
regulaciones y por último la caja externa no porosa, con
recubrimiento de cera en su interior y a prueba de derrame. En
ésta caja irán las etiquetas , guía
aérea, etiquetas de advertencia, números
telefónicos para contactar en caso de emergencia, tanto en
el país de origen como en el de destino. Igualmente se
etiquetará con un símbolo de material peligroso de
color rojo.

SUPERVISON DEL
PERSONAL:

El personal es el factor más
importante en la calidad del trabajo en el laboratorio de
microbiología. Este personal debe tener una
dedicación y actitud
positiva hacia el trabajo,
capacidad académica, actualización constante y
contar con los elementos indispensables para su
labor.

1. Evaluación del
personal:

La competencia del
personal de microbiología, debe ser certificada por la
revisión de su hoja de trabajo, la interpretación
de muestras desconocidas , su habilidad técnica y
exámenes escritos anuales. Se debe llevar un registro
profesional acerca de su evaluación académica,
reporte sobre su capacidad de trabajo, asistencia a programas de
educación
continuada, responsabilidad, asistencia, trabajos de investigación, charlas, conferencias y su
evaluación profesional anual.

Todo nuevo empleado que se adicione a la
plantilla de la sección, debe ser documentado, evaluado y
certificado, incluyendo las fases pre-analíticas,
analíticas y post-analíticas de funcionamiento del
laboratorio.

2. Programa de
docencia:

Un elemento fundamental en el
mantenimiento apropiado de la competencia del
personal es el programa de educación continuada.
Este programa mantiene al personal informado en los avances en la
detección e identificación de agentes
etiológicos, nuevos test, equipos, cambios en la
taxonomía bacteriana y la evaluación correcta de
las pruebas de sensibilidad a los
antibióticos.

Este programa puede incluir charlas,
mesas redondas, lecturas de artículos de interés,
discusión de casos clínicos, evaluación de
nuevos test o equipos, revisión de la literatura sobre temas
específicos, trabajos de investigación, etc. Se debe llevar un
control sobre la participación individual del personal en
el programa, su asistencia y actividad, lo cual formará
parte de su evaluación anual.

3. Evaluación del informe
final:

El resultado final de la
evaluación de un espécimen clínico luego de
cumplir con todas las etapas de investigación, es el informe final que
implica una identificación etiológica, si la
hubiera, y su correspondiente sensibilidad a los
antibióticos. Para llegar a éste resultado, el
laboratorio de microbiología debe haber agotado todos los
elementos diagnósticos de que dispone y hacer un juicio
respecto a la posibilidad de que dicho informe represente el
potencial agente infeccioso, tomando en cuenta los factores que
están involucrados tales como el tipo de muestra,
microorganismo aislado, edad del paciente, procedencia, informes
previos, frotis directo y el patrón de comportamiento
frente a los antibióticos, entre otros.

En todo informe final debe prevalecer el
concepto de
rapidez y seguridad diagnóstica. Es recomendable y
así está establecido en Manuales
foráneos, que los resultados sean evaluados antes de su
envío por un el jefe del laboratorio de
microbiología o en su defecto por un Supervisor con
experiencia y capacidad demostrada, con el fin de minimizar
potenciales errores, omisiones o interpretaciones del informe
final, tomando en cuenta el valor que
éste reporte tendrá en la evaluación,
tratamiento y la salud del
paciente.

Es importante en ésta etapa
establecer los " Valores de Alerta " en
microbiología, los cuales son aquellos resultados de mayor
preponderancia, ya sea por el tipo de microorganismo involucrado
o por su significado en el control de enfermedades de
notificación obligatoria.

VALORES DE " ALERTA
" EN MICROBIOLOGIA

* Organismos vistos en LCR
* Tinta china
positiva

* Detección de antígenos de
Cryptococcus *
Detección de antígenos de
LCR

* Frotis BAAR positivos
* Hemocultivos
positivos

* Cultivo de LCR positivo
* Aislamiento de M.
Tuberculosis

VALORES DE " ALERTA
" EN MICROBIOLOGIA

* Aislamiento de Shigella sp
* Aislamiento de Salmonella
typhi

* Aislamiento de E. coli 0157:H7
* Aislamiento de Neiserias
patógenas.

* Aislamiento de Estafilococos resistentes a la
Vancomicina.

* Aislamiento de agentes etiológicos de
notificación obligatoria.

Cuando se observen " Valores de
Alerta " , se debe notificar al jefe de la
sección.

4. Control de calidad
externo:

Es recomendable que los laboratorios de
microbiología puedan participar en programas de
evaluación externa. Estos programas miden
la capacidad del laboratorio para evaluar un desconocido y llegar
a un resultado seguro. Los
mismos consisten en la identificación de muestras o
microorganismos desconocidos en los cuales se debe informar del
resultado de la identificación, pruebas utilizadas para el
diagnóstico etiológico y sensibilidad a los
antibióticos.

El Director del laboratorio debe escoger
el programa que sea consistente con el nivel de calidad de su
laboratorio. Generalmente estos desconocidos vienen con un
abstracto clínico y son recibidos al menos 2 veces al
año. Los laboratorios que ofrecen éstos programas
invalidan aquellos laboratorios que fallan en responder el
cuestionario,
por lo que es necesario mantener un contacto muy especial para no
perder éste beneficio. Los resultados de la
evaluación de los desconocidos deben ser discutidos por
todo el personal antes de su informe al laboratorio generador del
programa.

Algunos laboratorios que ofrecen
programas externos de evaluación de la calidad son
:

Accutest:
POBox 999
Westford, MA
01886-0031
205 West Levee
Street
Brownsville, TX
78520-5596
American Association of Bioanalysts
Proficiency Testing Service
American Proficiency
Institute

Business Park Drive

Traverse City, MI 49686

The College of America
Pathologists- Survey

College of American
Pathologists

Waukegan Road

Northfield, Il
60093-2750

Idaho Bureau of Laboratories
Proficiency Testing Program

Old Penitenciary
Rd.

Boise, ID 83712

2011 Pensnsylvania Av, NW, Suite
800
Washington, DC
20008-1808
Medical Laboratory Evaluation (MLE
).
Trenton, NJ
08625-0360
USA
New Jersey Department of Health
Proficiency Testing Program, CN 360
110 Eastlake Avenue
East
Seatle, WA 98109
Pacific Biometrics
Laboratory Service
Program
Department of Health of Puerto
Rico, Bulding A
Call Box 70184
San Juan, Puerto
Rico 00936
( Tel. (800)-769-7774
)
Puerto Rico Department of
Health
Universitair Ziekenhuis St. Rafael
B-300

Bacteriologie

Leuven –
Belgium

Att: Prof. Dr. J.
Vandepitte

Prof. J. Verhaegen

Tel. 0032-16-332150

Fax. 0032-16-336321

5. Certificación del
laboratorio de microbiología:

Un nuevo concepto en
la
organización de los laboratorios es la
acreditación a Asociaciones especializadas que promueven
la excelencia en la calidad de los servicios de
sus miembros. Esta calidad está enfocada no solo en los
aspectos técnicos, sino también en los
administrativos, racionalización de recursos,
planificación gerencial, costos de
operaciones,
calidad de
servicio al cliente, es
decir, un enfoque de Calidad Total. En los Estados Unidos
éstas acreditaciones están validadas por
asociaciones como la American Society for Microbiology, College
of American Pathologists,

American Association of Bioanalysts, etc.
En Latinoamérica algunas asociaciones de laboratorios han
creado comités de acreditación para laboratorios
públicos y privados.

El enfoque moderno en un mundo en que
las distancias se han acortado y los conceptos de globalización son una realidad, la
acreditación proporciona a los miembros la posibilidad de
comunicarse mejor con otros laboratorios del mundo, lo cual
permite un intercambio de experiencias en metodologías,
compra de equipos, entrenamiento de
personal, etc

Los problemas legales y altos costos de
operaciones,
han obligado a los grandes laboratorios a encontrar un modelo
aún más complejo de aseguramiento de la calidad,
con el fin entre otros, de bajar costos. La
Organización Internacional de Estándares ha
desarrollado una guía llamada ISO 9000 que
establece un flujograma de
trabajo en los programas de aseguramiento de la calidad y unifica
los diferentes actividades del control de calidad. La
categoría apropiada para los laboratorios clínicos
en general es el ISO 9002 el
cual comprende 18 elementos de control. Para que un laboratorio
pueda ser certificado bajo la norma ISO, debe
cumplir con todos los elementos del
estándar.

En éstos casos un equipo de
Aseguramiento de la Calidad implementa las medidas en cada una de
las área con el fin de que cuando se esté listo,
pueda pasar las pruebas a que es sometido todo el sistema por
parte de auditores certificados. La obtención de
ésta certificación ISO 9002 es el
máximo galardón a la excelencia en control de
calidad en los laboratorios clínicos.

PROFORMAS DE REPORTE DEL CONTROL DE
CALIDAD:

Se adjuntan a continuación las
hojas proformas utilizadas para llevar el registro del control de
calidad en microbiología:

Libro de reporte de control de calidad
de medios en platos.
2) Libro de reportes de control de
calidad de medios en tubos.
Libro de reporte de control de calidad
de antisueros y reactivos.

4) Libro de reporte de control de
calidad de fórmulas lácteas y
mamaderas.

5) Libro de reporte de control de calidad
de la sangre de carnero.

6) Libro de reporte de control de
calidad de los discos de sensibilidad a los

antibióticos.

7) Libro de control del cepario.

GLOSARIO DE TERMINOS
ESTADISTICOS:

1. Azar: Condición de
desorden sin predicción de los resultados
individuales.

Coeficiente de Confianza:
Oportunidad que tiene un intervalo de confianza de ser incluido
en el valor universal.
Curtosis: Grado de agudeza de
la curva.
Desviación Promedio: Es
la desviación dividida por el número de
determinaciones. Es un método que permite determinar la
magnitud de la desviación estándar cuando se
corren muchas pruebas.
Desviación
Estándar: Raíz cuadrada del promedio de las
desviaciones al cuadrado, de una media
aritmética.
Distribución de
Frecuencia: Agrupa los valores
de una variable en orden de tamaño.
Distribución Normal:
Distribución de datos en una
frecuencia de tabulación que semeja una curva de
campana.
Duplicados: Unidad o
espécimen que se ha producido bajo las mismas
condiciones.
Exactitud: Desviación de
un valor estimado, del valor real.
Error Experimental:
Desviación del valor esperado, debido a las limitaciones
de la metodología o de la producción.
Error Relativo: Error medio en
una serie de pruebas, que representan un porcentaje del valor
verdadero.
Error Estándar: Error
alrededor de la media de una serie de
pruebas.
Error medio: Diferencia entre
el resultado verdadero y la media obtenida.
Factor de Corrección: Es
una constante aplicada a valores
observados en muestreos pequeños, con el fin de obtener
un mejor ajuste de datos a la
distribución teórica chi cuadrado
( xª ).
Factores Fijos: Factores,
variables o
efectos que son constantes o iguales para todas las
muestras.
Grado de Libertad: Es el
número de diferencias independientes o variaciones
posibles en las observaciones individuales. Si solo hay una
observación, entonces hay un grado 0 de
libertad, ya
que no hay otra observación para
comparar.
Histograma: Diagrama de
barras que representan la frecuencia de distribución.
Homocentesis: Distribución uniforme a ambos lados de la
media.
Interacción: Tendencia a
la combinación de dos variables de
manera que el resultado difiere de la suma de sus actividades
independientes.
Límite de Confianza:
Límite alto y bajo de un intervalo de
confianza.
Muestra: Grupo de datos o
elementos utilizados en el estudio.
Mediana: Línea de
igualdad que
divide la distribución en igual número de
casos por encima o por debajo de la
línea.
Media Aritmética: Suma
de una serie de pruebas dividido por el número
total.
Modo: Tipo de dato que tiene la
mayor frecuencia, lo que indica el punto central de la
tendencia.
Parámetro: Constante de
un universo que
describe una característica
individual.
Probabilidad: Frecuencia
relativa al azar. Varía del cero al
uno.
Precisión: Exactitud en
las determinaciones repetidas de una prueba. A menor
desviación estándar, mayor
precisión.
Punto Fuera ( Outlier ): Valor
ubicado en una posición extrema, fuera de los
límites aceptables.
Reproducibilidad: habilidad
para repetir el mismo resultado en diferentes
ocasiones.
Rango: Es la medida más
sencilla de la variabilidad general que describe la diferencia
entre el valor máximo y el
mínimo.
Significativo: Resultados de la
prueba que se salen de los límites de
confianza.
Universo: La totalidad de los
elementos del cual se toman las muestras para su
tabulación.
Variabilidad: Es el cuadrado de
la desviación estándar.

BIBLIOGRAFIA DE
REFERENCIA:

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to Antimicrobial Agent Susceptibility

Testing. Cumitech # 25
John McGowan – Coordinating
Editor
Cumulative Techniques and Procedures
in Clinical Microbiology.
A.S.M Press, American Society for
Microbiology,
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2. New Developments in
Antimicrobial Agent Susceptibility Testing:
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6ª.

Cumulative Techniques and Procedures in
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John McGowen – Coordinating
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Microbiology,

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Laboratory. Cumitach #
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Cumulative Techniques and Procedures
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Brenda McCurdy – Coordinating
Editor
A.S.M Press, American Society for
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Verification an d Validation of
Procedures in the Clinical Microbiology
Cumitech # 3 A.
Cumulative Techniques and Procedures
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Alice Weisfeld – Coordinating
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Microbiology,
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Quality and Quality Assurance
Practices in Clinical Microbiology.
J. Michael Miller.
A.S.M Press, 1998, American Society
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A Guide to Specimen Management in
Clinical Microbiology.
Henry Isenberg – Editor in
Chief.
A.S.M Press, 1998, American Society
for Microbiology,
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Essential Procedures for
Clinical Microbiology.
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Patrick Murray – Editor in
Chief.

A.S.M Press, American Society for
Clinical Microbiology,

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Demian and N.
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A.S.M Press, 1997, American Society for
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10. Food Microbiology: Fundamentals
anf Frontiers.

M. Doyle, L. Beuchat and T.
Montuille.

A.S.M Press, 1998, American Society for
Microbiology.

Washington, DC

11. Quality Assurance in the
Clinical Microbiology: Applying ISO
9000

Quality
Standars.

Seidenfeld, C. Glidden and D.
Henrickson

Clinical Laboratory News, 1997 ; 23
(8), 11-15.

The American Association for Clinical
Chemistry,

Washington DC.

12. Normativa para la Puesta en
Práctica de Estudios de la
Sensibilidad

Antimicrobiana Mediante
Discos.

Sexta Edición, Approved
Standard

NCCLS – Comité Nacional para
Normas de
Laboratorio Clínico.

M2 – A6 . Vol. 13,
N°24.

The National Committee for Clinical
Laboratory Standard Press,

Pennsilvania, USA

13. Bacteriología
Diagnóstica: Tinciones, Medios de Cultivos y
Pruebas

Diagnósticas.

F. Guerrero, M. Gamboa, J. Mora y E.
Rodríguez.

Oficina de Publicaciones, Facultad de
Microbiología,

Universidad de Costa
Rica.

Normativa para la Puesta en
Práctica del Estudio de
Susceptibilidad

Antimicrobiana.

Octavo Suplemento
Informativo.

NCCLS , M100 –S8 , Vol. 17, N°
2

Pennsilvania, USA.

15. Manuales
Técnicos:

Merck, Menarini, Oxoid, Difco, BBL,
Vitek, Biomerieux, Gibco y Sigma.

ANEXO:

CASAS SUPLIDORAS DE MATERIALES
Y

EQUIPOS PARA EL LABORATORIO DE
MICROBIOLOGIA

Apdo. 1689, Panamá
1, Panamá.
Tel. 227-5311
Fax. 227-5682
La Casa del
Médico
Médica Internacional,
S.A

Apdo. 1580, Panamá
1, Panamá

Te. 227-0721

227-5614

Fax. 227-5682

c) Promed, S.A

Calle 50 final, Edificio Los
Leones

Tel. 226-1759

Fax. 226-3238

d) Inversiones
Sagrav, S.A

Apdo. 2516, Panamá
9ª, Panamá

Vía Santa Elena,
Urbanización Casa Blanca

Tel. 233-0902

233-3265

E-Mail:
sagrav[arroba]sinfo.net

e) Alpha Médiq,
S.A

Local #8, Centro Comercial Plaza Psari,
S.A

Ave. de la amistad
Bathania.

Apdo. 6-1392 El Dorado,
Panamá

Tel. 236-5846

236-5286

Fax. 236-3586

E-Mail:
alphamediq[arroba]cwp.net.pa

f) Rochem
Biocare

Calle 44 Bella Vista

Tel. 225-4977

Fax. 225-4901

g) Servi-Lab

Apdo. 818-1165 Zona 6

Tel. 229-1233

261-3755

Fax. 229-3934

E-Mail:

h) Centro Médico Internacional,
S.A

Calle 37 Este, N°2 Bella
Vista

Apdo. 11102, Panamá 6,
Panamá

Tel. 225-9256

225-9161

i) Compu Científica,
S.A

Ave. Cuba, Calle
41 Bella Vista

Apdo. 7091, Panamá 5,
Panamá

Tel. 227-3627

225-8446

Fax. 225-0847

Autor:

Lic. Eric Caballero J.

Licenciado en Tecnología
Médica por la Universidad de
Panamá.

Con 30 años de experiencia en
Microbiología Médica
Hospitalaria.

Miembro de la Asociación Americana
de Microbiología y de la Academia de Ciencias de
Nueva York.

E-Mail: