En conmemoración del primer Centenario de los
Rayos X
Desde las borrosas placas radiológicas
de finales del siglo XIX hasta los trabajos con
imaginología 3-D actuales que combinan los puntos
fuertes de exploración del diagnóstico por
imágenes, se ha observado toda una evolución encaminada a formar de la
radiología una herramienta de primera mano para la
Medicina.
En este escrito se evalúa la historia de los rayos X y el
aparecimiento de las distintas técnicas
radiológicas. También se explica sobre los trabajos
de la medicina nuclear, desde la
roentgentarapia hasta las derivaciones de
radioterapia en el uso de energías altas e
isótopos.
Por otra parte está la historia de los rayos X en El
Salvador, describiendo además algunos aspectos relevantes
para la Historia de la
Medicina
Salvadoreña, hasta tratar de reflejar su estado actual
en el sector público y privado.
Al final se evalúan las modalidades de diagnóstico por imágenes,
detallando ampliamente, así como se hace en los
tópicos de las técnicas radiológicas
tradicionales, en una descripción puramente técnica
de los fenómenos físicos asociados a la
radiología. Brevemente se trata de formar una
visión del futuro para la generación de imagenes
diagnósticas, por la vía de la
digitalización de las mismas, que abre
posibilidades difícilmente antes
soñadas.
Contenido
INICIOS DE LA RADIOGRAFIA 1
Alcances iniciales
Los medios de
contraste
Aparecimiento de las técnicas
HISTORIA DE LA RADIOLOGIA EN EL SALVADOR 7
Los inicios
Radiología tradicional: Técnicas
aplicadas
LA RADIOTERAPIA 20
Las radiaciones
Roentgenterapia tradicional
Terapéutica con energías altas
Los isótopos
DIAGNOSTICO POR IMAGENES 23
La Resonancia Magnética
El Ultrasonido
La Tomografía Computarizada
El futuro para los diagnósticos
BIBLIOGRAFIA 33
|
Marcas Registradas
Los nombres de productos y
fabricantes son marcas
registradas. Su mención es únicamente para fines
ilustrativos del contexto tecnológico de los rayos
X.
XP Xcelerator es marca registrada
de Acuson Corporation.
Hewlett Packard, SONOS y HP son marcas
registradas de Hewlett-Packard Company.
Toshiba y SONOLAYER-a son marcas
registradas de Kabushiki Kaisha Toshiba.
Pielograf, Reliev y Radialar son marcas
registradas de Juste, S.A.Q.F.
Philips, DIAGNOST, Integris y Gyroscan son
marcas
registradas de Philips International, B.V.
Varian y Clinac son marcas registradas de
Varian Medical Equipment.
Telebrix es marca registrada
de Laboratoires Guerbet.
Macintosh y HyperCard son marcas registradas de
Apple Computer, Inc
Windows y X-Windows son
marcas registradas de Microsoft
Corporation.
Photoshop es marca registrada
de Adobe Systems, Inc
General Electric en marca registrada
de General Electric Corporation
Siemens, SONOLINE Versa y SOMATON son marcas
registradas de Siemens AG
Aquasonic es marca registrada
de Parker Laboratories, Inc
Performa es marca registrada de Acoustic
Imaging
Aloka es marca registrada de Aloka Co.
Ltd
Sonicator es marca registrada de Electronics
Corp.
Kodak, Ektascan y X-Omat son marcas registradas
de Eastman Kodak Company
Otras nombres de productos son
marcas registradas de sus fabricantes o
concesionarios.
INICIOS DE LA RADIOLOGIA
Alcances iniciales
El 8 de noviembre de 1895 Wilhelm Conrad Roentgen,
profesor de física de la Universidad de
Wurzburg, Alemania,
descubrió 'una nueva clase de rayos', a los que
llamó Rayos X. A continuación se describe
este acontecimiento histórico tal como lo relató el
5 de noviembre de 1897 Sylvanus P. Thompson, físico
fundador de la British Roentgen Society.
"El 8 de noviembre de 1895 será siempre una fecha
inolvidable en la historia de la ciencia. En
este día se observó por primera vez una luz que el ojo
humano nunca había visto ni en la tierra ni
en el mar. La observó el profesor Wilhelm Conrad Roentgen,
en el Instituto de Física de la Universidad de
Wurzburg en Baviera. Lo que vio con sus propios ojos fue una
iluminación débil y temblorosa de color verdusco
sobre un pedazo de cartón cubierto de un preparado
químico fluorescente. Sobre la superficie
débilmente iluminada se veía una sombra obscura
lineal. Todo esto sucedía en una habitación
cuidadosamente obscurecida, de la cual se habían excluido
escrupulosamente toda clase de rayos o luces conocidas". "En la
habitación había un tubo de Crookes estimulado
internamente por las chispas producidas por un carrete de
inducción, pero cuidadosamente protegido
por cartón negro, impermeable a toda clase de luz conocida,
aún la más intensa. Sin embargo, en esta oscuridad
arreglada exprofesamente para que el ojo pudiera observar
fenómenos luminosos, no se veía nada hasta que
aparecieron los rayos desconocidos, emanados del tubo de Crookes
y penetrando la cubierta de cartón hasta llegar a la
pantalla luminiscente, revelando de esta forma su existencia, y
haciendo visible la obscuridad."
"Para el investigador avezado, no fue cuestión
más que de unos minutos, observar en la pantalla
fluorescente la iluminación producida por los rayos
invisibles, y la línea sombreada que la atravesaba y darse
cuenta, inmediatamente de que en el tubo de Crookes estaba la
fuente de los rayos. Los rayos invisibles, ya que invisibles eran
hasta que caían sobre la pantalla tratándose
químicamente, tenían un poder
penetrante hasta entonces nunca imaginado. Penetraba
cartón, madera y tela,
con gran facilidad. Atravesaban incluso una tabla gruesa, un
libro de 2,000
páginas, iluminando la pantalla colocada en el otro lado.
Ciertos metales como el cobre, el
hierro, el
plomo, la plata y el oro, eran menos penetrados, siendo los
más densos prácticamente opacos. Lo más
sorprendente de todo fue que atravesaban la piel humana,
que era muy transparente, mientras que los huesos eran
bastante opacos. Así fue como el descubridor interponiendo
sus manos entre la fuente de rayos y el pedazo de cartón
fluorescente vio la silueta de los huesos de su
propia mano, en la pantalla. El gran descubrimiento se hizo
realidad".[1]
[Ref.: Thompson, S. P.: Discurso
presidencial en la British Roentgen Society]
Wilhelm Conrad Roentgen dio inicio a
grandes posibilidades médicas, mediante la radioscopia y
la radiografía para reproducir las partes internas del
cuerpo humano.
Su aplicación inicial fue en el estudio del esqueleto y
los pulmones, en vista de su facilidad de observación por su contraste natural. Los
huesos tienen
muchas sales de calcio que los hacen más radio-opacos que
otras partes, mientras que los pulmones, por su contenido de
aire, son mucho
menos densos que las otras partes cercanas, lo que hace que sean
más transparentes.
De esta manera se pudo observar y establecer
alteraciones de otros órganos que se exteriorizan hacia
los campos pulmonares, o sea, alteraciones del corazón y
de los órganos mediastínicos que determinan un
agrandamiento o una deformación de la imagen normal del
mediastino, que por contraste destaca entre las dos
transparencias pulmonares como una sombra media muy opaca.
También, gracias a la radiología se demostraron
derrames pleurales y otras alteraciones de la pleura que
cubrían o enmascaraban la transparencia de un campo
pulmonar.
En cuanto a los demás órganos y
vísceras internos, que eran no susceptibles al examen
radiológico por estar constituidos por tejidos de
densidad
parecida que los hacía poco diferenciables
radiológicamente, no bastaba una simple
radiografía, sino que era necesario aplicar una
técnica que permitiera seleccionar un órgano o
víscera en especial. Para ello se debía buscar la
forma de hacerlo resaltar sobre los demás
órganos.
En el caso de las vísceras delimitadas por
paredes (la cavidad peritoneal, las celdas renales, los espacios
subaracnoideos, etc.), desde un principio se intentó
hacerlas más visibles a las radiaciones roentgen desde dos
maneras: haciendo que sus cavidades fuesen distendidas por
medios de
contraste opaco de forma que pudieran reproducirse el molde de la
luz y
demostrar los caracteres de la pared interna y, a partir de sus
eventuales alteraciones, deducir la enfermedad causal, o bien
intentando lograr medios de
contraste transparentes en torno a la
víscera sometida a examen, de forma que fuera revestida
por un halo de transparencia, que permitiera una
representación nítida de sus contornos, y en
consecuencia, de su forma, tamaño, y de eventuales
deformaciones externas en alguna parte, como puede ser en caso de
tumores y abscesos.
La radiografía se utiliza también en
disciplinas como la arqueología, la metalurgia y
la criminología.[2]
Los medios de
contraste
En su orden cronológico de introducción:
el sulfato de bario, las suspensiones oleosas de yodo y los
compuestos orgánicos estables de yodo hidrosoluble, los
que se pueden inyectar en la circulación sin ningún
temor, ya que son rápidamente eliminados por el
hígado y riñón, sin provocar
fenómenos de yodismo ni dar lugar a embolias.
(Más adelante, en Radiologia tradicional:
técnicas aplicas en El Salvador, se amplia sobre la forma
de aplicación de los Medios de
contraste.)
Aparecimiento de las
técnicas
El radiodiagnóstico, desde los inicios, se
valió de dos técnicas fundamentales: la
radioscopia y la radiografía. La radioscopia, basada
en la fluorescencia que provocan los rayos X en
algunas sustancias como el platinocianuro de bario y el tungsteno
de calcio, permite ver una imagen
caracterizada por sombras oscuras, que corresponden a las partes
que absorben más las radiaciones e impiden la
iluminación de la pantalla fluorescente, como los huesos, y por
zonas de intensa luminosidad en los lugares en que las
radiaciones conservan su efecto fluorescente por haber atravesado
partes muy permeables a los rayos, como los pulmones. La
radiografía, basada en el efecto fotográfico de los
rayos X, da una representación de las partes corporales
totalmente distinta: los huesos aparecen
blancos porque impiden la reducción de la gelatina al
bromuro de plata como consecuencia de su gran absorción de
los rayos X, y los pulmones, más permeables, aparecen
oscuros por el intenso ennegrecimiento de la película
fotográfica. Todas las otras partes (músculo,
conjuntivo, órganos parenquimatosos, etc.), que
están constituidos por tejidos de
densidad
equivalente a la del agua,
determina una iluminación mediocre de la pantalla
radioscópica y una escasa impresión de la
película, que a su nivel tomará una tonalidad
grisácea muy diferente de la sombra blanca de los huesos o
de la negra de los pulmones, tal como se observa en la
radiografía.
Ha sido posible tener buenas representaciones del
aparato
digestivo, las glándulas salivales, la vejiga y el
útero debido al alcance de su luz desde el
exterior; inyectando mediante una sonda introducida en el
orificio externo correspondiente el medio de contraste adecuado
(sustancias yodadas), se obtiene una buena reproducción de
los caracteres de las cavidades de estos órganos. Los
métodos
para estos últimos son la sialografría,
cistografía e histerosalpingografía. La
representación del árbol urinario y del
árbol bronquial con la pielografía y la
broncografía ha sido más trabajosa, ya que la
luz
correspondiente se comunica con el exterior a través de
otras vísceras. En las cavidades cerradas, es decir que no
se abren más o menos directamente al exterior, se ha
recurrido a la inyección trascutánea del medio de
contraste, clavando la aguja en el punto más propicio para
alcanzar fácilmente la cavidad a explorar.
La técnica denominada neumoencefalografía
(desarrollada por Bingel en 1922) trata con la
introducción en el canal vertebral de cantidades
suficientes de gas, mediante
punción lumbar o suboccipital, y se hace realizar a la
cabeza del paciente movimientos adecuado, obteniéndose la
representación de los espacios que contienen
líquido cefalorraquídeo, situados alrededor y en el
interior de la masa cerebral; el gas, por su
ligereza, tiene a subir, a penetrar en los espacios
subaracnoideos intracraneales y a dibujar casi toda la pared de
cisternas que surcan la superficie del encéfalo.
Después, a través de los agujeros de Luschka y de
Magendie y del acueducto de Silvio, llega a las cavidades de los
ventrículos cerebrales, mostrando su morfología en
una forma muy clara.
La mielografía trata la introducción
directa de sustancias yodadas en el canal vertebral, permitiendo
ver la médula espinal, con las raíces de los
nervios espinales. Permite también demostrar la
localización exacta y las características de los procesos
propios de las formaciones nerviosas, como los tumores, y otros
procesos que
sobresalen en la luz vertebral provocando manifestaciones de
compresión medular y radicular, como las hernias
discales.
Otra técnica, la ventriculografía,
desarrollada por Dandy y Bingel en 1918, trabaja con la
introducción directa de gas en los
ventrículos, previa trepanación quirúrgica
del cráneo, examen que manifiesta únicamente los
ventrículos cerebrales.
Entre estos exámenes radiológicos se
mencionan también la introducción directa en la
cavidad articular de contrastes gaseosos o radioopacos
(neumoartrografía y artrografía opaca), con los que
es posible estudiar el espacio articular y las formaciones
relacionadas con él, incluyendo alteraciones
anormales.
En 1924 Graham y Cole idearon el opacar la bilis
mediante la administración de sustancias yodadas unidas
de forma estable a compuestos orgánicos, correspondientes
a aquellos que son sustraidos de la sangre por el
hígado para ser eliminados por la bilis. Primero fue usada
la tetrayodofenolftaleína (yodo unido a grupos
fenólicos) y después otros compuestos yodados menos
tóxicos; por medio de la colecistografía oral se
obtuvo la representación de la vesícula biliar.
Desde entonces han sido elaborados nuevos medios de contraste
yodado, intensamente opacos a los rayos X, inyectados por
vía intravenosa, que son excretados principalmente por el
hígado y en muy poco tiempo se
concentran en las vías biliares en cantidad tal que
permiten una visión radiológica clara.
Con el uso de los medios de contraste, la
colangiocolecistografía permite una visualización
completa de todas las vías biliares, del conducto
hepático común y del colédoco y,
posteriormente, del conducto cístico y de la
vesícula biliar.
Una modalidad es la colangiografía operatoria, en
la que se introducen los citados productos en
el árbol biliar, combinándolos con diversas tomas
de presión del mismo: radioneumonía operatoria
(Mallet-Guy y Caroli). Modernamente se ha introducido una nueva
técnica: la opacificación de las vías
biliares mediante punción de los canales
intrahepáticos, por vía
percutánea.
En 1922 Swick y Lichtenberg hicieron el primer trabajo
de urografía, que permite la representación de la
morfología normal, y por lo tanto de alteraciones
eventuales, de la pelvis renal, de los uréteres y de la
vejiga.
Al igual que otras disciplinas, por necesidades
estratégicas, la medicina
recibió impulsos fuertes durante las guerras
mundiales, dedicando los gobiernos muchos recursos para la
investigación. General Electric® y
Siemens® desde hace varias décadas se dedican a la
investigación y el desarrollo de
la radiología. En la década de los noventas otros
fabricantes de aparatos de rayos X también participan en
el mercado, llevando
las posibilidades de exploración a niveles nada
despreciables, con niveles de radiación muy equilibrados,
velocidad,
etc.
Por ejemplo, El DIAGNOST® 96 de Philips®,
conocido como D96, hace estudios normales gastro-intestinales,
pulmonares, urográficos y radiología del esqueleto.
Realiza también procedimientos
especiales de angiografía digital, a una dosis
mínima de rayos X, con sencillez de uso y gran ahorro de
película médica. El Integris® C2000
también de Philips® tiene la gran ventaja de tener un
brazo en forma de C, que facilita encañonar los rayos
X.
HISTORIA DE LA RADIOLOGIA EN EL
SALVADOR
Los inicios
La historia del origen de la
salud
pública en El Salvador encuentra un serio obstáculo
en la falta de información al respecto, lo que hace
relevante las palabras de un maestro de la medicina
salvadoreña, el Dr. Roberto Masferrer, cuando dice en el
prólogo de las Memorias de 25
años del Colegio Médico: "…la historia de la
medicina, como
cualquier otro aspecto de la historia, se escribe todos los
días en las páginas del tiempo;
desgraciadamente son pocos los que se han dedicado a recoger en
el papel de los
hechos, maravillas y tristezas de todas las épocas y
lugares. De allí resulta que la historia de la medicina en
general es fragmentaria e incompleta y en algunos paises casi
ausente, debido a la falta de un médico que en forma
imparcial se haya propuesto escribir la historia de la medicina
nacional…" [3]
En El Salvador la Institución Sanitaria Nacional
fue creada bajo el nombre de Consejo Superior de Salubridad,
conforme a disposiciones contenidas en el primer código de
sanidad del país, decretado por la Asamblea Legislativa el
30 de mayo de 1900. El 23 de julio de 1900, se emitió el
acuerdo del Poder
Ejecutivo en que se nombraron las autoridades del Consejo
Superior de Salubridad, siendo los fundadores el Dr. Tomás
García Palomo, Dr. Carlos Bonilla y Dr. Francisco Guevara.
En su primer año el Consejo financió su presupuesto en
parte por arbitrios especiales, llegando a
¢10,000.00
En 1908 hubo una epidemia de viruela, una de
disentería basilar en 1917 y una de fiebre amarilla en
1919. El 16 de octubre de 1911 se creó el Departamento de
Ingeniería Sanitaria del Consejo. Dicho
Consejo Superior de Salubridad en 1918 pasó a denominarse
Dirección General de Sanidad,
institución que perduraría con este nombre hasta
1964, cuando se transformó en Dirección General de Salud.
En 1930 se promulga un nuevo código de sanidad,
en donde se advierte ya un perfeccionamiento organizativo,
apareciendo normas de trabajo
en la institución[3]. En 1936 se emitió un decreto
por medio del cual las municipalidades debería consignar
en su presupuesto un 5%
de sus ingresos para
campañas de higienización y saneamiento.
En 1938 se creó el Departamento de Lucha
Antipalúdica. En 1940 se organizó en Santa Tecla la
primera Unidad Sanitaria, contando con servicios de
salud, unidad
sanitaria, delegación sanitaria y de
inspectoría.
En 1943 se fundó el Colegio Médico de El
Salvador. En 1949 se celebró el Primer Congreso de Sanidad
y en 1953 se iniciaron los Puestos Sanitarios Rurales. En 1954 se
publicó el Plan de Organización de Servicios
Médicos y se inauguraron el Hospital de Maternidad y el
Hospital de Tuberculosis de
Soyapango.
En el Diario Oficial de fecha viernes 28 de septiembre
de 1945, Tomo No. 139, página 3281 y siguientes, se
lee:
MINISTERIO DEL INTERIOR
Ramo de Asistencia Social
No. 730 Palacio Nacional
San Salvador, 22 de septiembre de
1945.
A propuesta de la Dirección del Hospital Rosales, el Poder
Ejecutivo, ACUERDA: aprobar las tarifas generales de los
distintos servicios del
mencionado centro y que regirán en los
sucesivo:
…GABINETE RADIOLOGICO Y FISIOTERAPICO
SECCION RADIOLOGICA
Dentarias de 1 a 2, ¢2.00 por examen Columna
dorsal, ¢20.00 por examen
Dentarias de 3 ó más, ¢1.50 por
Columna lumbar, ¢20.00 por examen
examen Cráneo, ¢20.00 por
examen
Dedos, ¢2.00 por examen Cara, ¢10.00 por
examen
Mano, ¢4.00 por examen Senos, ¢10.00 por
examen
Muñeca, ¢6.00 por examen Mastoides,
¢10.00 por examen
Codos, ¢8.00 por examen Tórax, ¢10.00
por examen
Rodilla, ¢10.00 por examen Hígado,
¢15.00 por examen
Tobillo, ¢10.00 por examen Vesícula
biliar, ¢35.00 por examen
Brazo, ¢8.00 por examen Riñones,
¢15.00 por examen
Antebrazo, ¢8.00 por examen Riñones con
contraste, ¢50.00 por
Pierna, ¢10.00 por examen examen
Pie, ¢6.00 por examen Examen completo
Gastro-intestinal,
Muslo, ¢15.00 por examen ¢60.00 por
examen
Cuello, ¢15.00 por examen Estómago y
Duodeno, ¢20.00 por examen
Hombro, ¢10.00 por examen Enema de Bario,
¢25.00 por examen
Clavícula, ¢10.00 por examen
Apéndice, ¢20.00 por examen
Cadera, ¢10.00 por examen Radioscopías,
¢2.00 por examen
Pelvis, ¢15.00 por examen Superficiales,
¢2.00 por cada área
Vejiga, ¢15.00 por examen Profundos, ¢5.00
por cada área
Las radiografías que los enfermos solicitaren se
cobrarán según el
tamaño de las placas respectivas, y son las
siguientes:
Dentarias (Gratis)
Placas 5 x 7 2.00
Placas 8 x 10 3.50
Placas 10 x 12 4.00
Placas 11 x 14 5.00
Placas 14 x 17 6.00
En este Diario Oficial de 1945 de igual manera se
establecen para el Hospital Rosales tarifas médicas para
otros servicios:
– Servicios de
pensionistas
– Laboratorio
químico bacteriológico
– Gabinete de anatomía
patológica, metabolismo
basal y electrocardiográfico
– Gabinete de Radium y
electrocoagulación
– Servicio de
transfusiones
– Arsenal quirúrgico
– Tratamiento de penicilina
Dos años más tarde, en el Diario Oficial
de fecha 28 de enero de 1947, Tomo No. 142, páginas 223 y
siguientes, se establece una nueva tarifa para los servicios de
rayos X y otros servicios, observándose un ajuste de
precios para
los distintos tipos de placas. Como se verá, algunos
exámenes suben de precio
mientras que otros bajan.
MINISTERIO DE ASISTENCIA SOCIAL
Acuerdo No. 3 Palacio Nacional
San Salvador, 8 de enero de 1947.
A propuesta de la Dirección del Hospital Rosales, el Poder
Ejecutivo, ACUERDA: aprobar las tarifas generales de los
distintos servicios del mencionado centro y que regirán en
los sucesivo
…TARIFAS DE GABINETES RAYOS X
_______________________________________________________________________
Dentarias de 1 a 2, cada placa ¢1.00 Pelvis, cada
placa……….. 20.00
Dentarias de 3 ó más, cada placa
¢1.00 Vejiga, cada placa………. 15.00
Cadera………………….. 15.00 Columna dorsal,
cada placa… 15.00
Dedos…………………… 4.00 Cráneo,
cada placa……….. 12.00
Manos…………………… 4.00 Cara, cada
placa…………. 12.00
Muñeca………………… 4.00 Mastoides,
cada placa…….. 10.00
Codos………………….. 5.00 Tórax, cada
placa………… 15.00
Rodilla…………………. 6.00 Hígado,
cada placa……….. 15.00
Tobillo…………………. 5.00 Riñones,
cada placa………. 15.00
Brazo…………………… 6.00 Intestinos, cada
placa……. 20.00
Antebrazo…………….. 6.00 Examen completo
Gastro-intestinal,
Pierna………………….. 6.00 cada placa…
75.00 a 100.00
Pie…………………….. 5.00 Apéndice,
cada placa……… 30.00
Muslo………………….. 8.00 Radioscopías,
de 2.00 a 5.00
Cuello………………….. 10.00 Superficiales por
cada aplicación de
Hombro……………….. 10.00 minuto, por cada
área…. 4.00
Clavícula………………. 5.00 Profundas
por cada aplicación de
minuto, por cada área…. 8.00
_______________________________________________________________________
Las radiografías que los enfermos solicitaren se
cobrarán según el tamaño de las placas
respectivas y son las siguientes:
Dentarias (Gratis)
Placas 5 x 7, cada una 2.00
Placas 8 x 10, cada una 3.50
Placas 10 x 12, cada una 4.00
Placas 11 x 14, cada una 5.00
Placas 14 x 17, cada una 6.00
En este referido Diario Oficial se presentan
además otros datos muy
interesantes, como son las nuevas tarifas para servicios
médicos del Hospital Rosales, que de alguna manera dejan
ver modificaciones en los servicios que se prestaban, al comparar
con 1945.
Las nuevas tarifas se referían a:
– Servicios de Pensión especial, general,
económica y mínima.
– Sala de operaciones y
anestesia.
– Medicinas.
– Gabinete de fisioterapia, electroterapia y
mecanoterapia.
– Laboratorios de sangre.
Estas tarifas tenían un descuento del 50% para
los enfermos en Pensión General, y un 75% de descuento
para los enfermos de Pensión Económica.
Además se establece que sólo a las personas
calificadas como pobres se les daría servicio
médico-quirúrgico con provisión de
medicamentos. Para los otros enfermos se establecía una
tarifa adicional que incluía precios para
consultas médico-quirúrgicas, inyecciones, operaciones de
cirugía menor, curaciones, extracciones dentales, etc. La
punción lumbar, por ejemplo, tenía un costo que
oscilaba entre ¢1.00 y ¢5.00.
Obviamente el Hospital Rosales es un protagonista de la
Historia de la Medicina Salvadoreña. De allí se
derivaron el Hospital Bloom y el Hospital de Maternidad. Por
tratarse de un hospital con amplios servicios, y ante la
inexistencia de centros privados altamente especializados,
llegaban a él enfermos de cualquier estrato. Habían
tarifas selectivas, como se refleja en los Diarios Oficiales
referidos.
En 1958 habían 23 hospitales, 18 generales y 5
especializados. Se tuvo el primer Congreso Nacional de Hospitales
y se emitió la Ley del Consejo
Superior de Salud Pública y de la
Juntas de Vigilancia de las profesiones médicas,
odontológicas y farmacéuticas.
En radioterapia, este año se instaló una
bomba de cobalto en el Hospital Rosales a un costo de
¢68,321.36.
En 1965 se registraron en El Salvador 680
médicos, 2 por cada 10,000 habitantes. Ya distribuidos por
departamento varía desde 8.0 a 0.4 médicos por cada
10,000 habitantes [4].
En 1965 el país contaba con las siguientes
instituciones
públicas de salud: El Ministerio de
Salud Pública y Asistencia Social, el Instituto
Salvadoreño del Seguro Social,
el Ministerio de Educación, el
Instituto de Colonización Rural, la Administración de Centros Penales y la
Administración Nacional de Telecomunicaciones (ANTEL).
"En 1964 se firmó un convenio por parte de la
Secretaría de Estado con
UNICEF y OSP/OMS, mediante el cual UNICEF se compromete a aportar
equipos de rayos X montados en vehículos auto-motores, los
vehículos mecánicos para el transporte de
personal, los
equipos para el laboratorio
móvil…" menciona el Informe
Cuadrienal del Ministerio de Salud presentado a la Conferencia
Sanitaria Panamericana, celebrada en Washington D.C. del 26 de
septiembre al 15 de octubre de 1966.
El Dr. Fabio Molina Vaquerano en su trabajo "Diagnóstico y análisis del sector salud de El
Salvador" menciona que actualmente se notan en los hospitales
departamentales y centros de salud la falta de subespecialidades
médicas y quirúrgicas. Faltan varios servicios de
diagnóstico y tratamiento como anatomía
patológica, electrodiagnóstico, endoscopía,
medicina física
y rehabilitación, electrocardiografía,
gasometría, terapia respiratoria, fisioterapia (en
algunos) y unidad de cuidados intensivos; la falta de algunos
establecimientos, de adecuadas áreas de emergencia, de
consulta externa, de servicios de laboratorio,
de salas de partos, de operaciones, de
rayos X y de hospitalización.
En los últimos años Japón se ha
hecho una donación de 6.6 millones de dólares en
equipo moderno para implementar en hospitales, incluyendo el
Hospital Rosales. Los equipos de rayos X han sido parte del
material donado.
En el sistema
público de salud de todo el país, en 1992 el
número de radiografías tomadas fue de 276,345, que
corresponde a un incremento del 57.3% en relación al
año de 1984 y del 1.3% en relación a
1989.
El ISSS, al parecer, cuenta con el equipo más
moderno sobre todo para la atención de pacientes
crónicos, enfermedades
cardiovasculares, traumas por accidentes y
enfermedades
ocupacionales. En 1980 se introdujo en el Hospital General del
ISSS el ultrasonido como método de
diagnóstico de patologías
abdominales no gineco-obstétricas (ver Ultrasonido, en
la sección Diagnóstico por
Imágenes). Entre septiembre de 1980 y julio de 1981 se
aplicaron los primeros 100 colecistosonogramas. Estos
exámenes no son considerados invasivos; se detectó
en esos 100 análisis que el ultrasonido era una ayuda
eficaz para detectar colelitiasis[5].
Se cuenta a nivel nacional con dos aparatos de cobalto,
ubicados en el ISSS y en el Instituto Nacional del Cáncer.
Este último realizó de junio de 1992 a mayo de 1993
31,169 aplicaciones de cobalto. En 1991 el promedio de diario de
exámenes de rayos X por consulta médica fue en los
hospitales de 0.2 y en los centros de salud de 0.3; de los
exámenes de rayos X tomados en los establecimientos
hospitalarios el 91.3% correspondió a hospitales y 8.7% a
centros de salud; el 65.1% de los exámenes de rayos X se
realizó en los Hospitales de San Miguel, Bloom, Rosales,
Santa Tecla y Santa Ana.
En 1991 en número de exámenes de rayos X
por hora técnico de rayos X, fue de los hospitales de 0.9
y en los centros de salud de 0.3. Obviamente aquí hay una
subutilización del técnico de rayos X.
Por cada 100 consultas médicas se realizaron
en el país:
– en 1984 7.2 exámenes de rayos X
– en 1989 11.1 exámenes de rayos X
– en 1992 9.5 exámenes de rayos X
– en 1993 11.2 exámenes de rayos X
En el sector privado hay muchas clínicas con
médicos de especialidades. El Dr. Molina Vaquerano explica
también en su trabajo que "…Existen muchas
clínicas radiológicas sobresalientes en el
país. La de Brito Mejía Peña, Maza, Centro
Scan, Hospital de la Mujer y la de
San Miguel, todas ellas cuentan con Scan, realizando la
tomografía axial computarizada; también pueden
realizar exámenes de ultrasonografía y otros.
Tienen Scan los hospitales públicos Benjamin Bloom, de
Especialidades (arrendado al Seguro Social)
y el Hospital Militar. Solo la clínica radiológica
de Brito Mejía Peña hace el examen de resonancia
electromagnética; hacen mamografías la
Clínica Brito Mejía Peña y la clínica
radiológica de Maza…"
El Dr. Molina Vaquerano menciona también que los
hospitales privados tiene atención hospitalaria para casi
todas las subespecialidades médicas y quirúrgicas.
Se cuentan con buenos servicios de ojos y oídos, con
excelentes equipos e instrumental en los hospitales privados y en
el Hospital Bloom y Rosales. En rayos X, continúa el Dr.
Molina Vaquerano, hay una concentración de exámenes
realizados en los hospitales en relación a los centros de
salud y otros establecimientos. Una descentralización sería conveniente
para este problema.
Radiología tradicional: Técnicas
aplicadas
Las técnicas radiológicas se pueden
clasificar de acuerdo a varios criterios: por los órganos
que se exploran, por el tipo de contraste utilizado, por el
tamaño de la exploración, etc. Aquí se
presenta una clasificación en base a los órganos
que se exploran.
Métodos radiológicos para enfermedades del aparato
respiraratorio y circulatorio
n Senos paranasales
n Laringografía
n Tórax
n Broncografía
n Gammagrafía pulmonar
n Angiografía pulmonar
n Quimografía cardíaca
n Angiocardiografía
n Angiografía coronaria
n Registro
hemático cardíaco
Métodos radiológicos en enfermedades
genitourinarias
n Examen radiológico simple
n Urografía intravenosa
n Urografía retrógrada
n Cistouretrografía
n Insuflación retroperitoneal de aire
n Angiografía renal
n Renografía
n Gammagrafía renal
n Linfografía
n Neumografía pélvica
n Histerosalpingografía
Métodos radiológicos en enfermedades
gastrointestinales
n Radiografía simple
n Serie gastrointestinal superior
n Examen del intestino delgado
n Enema de bario
n Angiografía meséntrica y
celiaca
n Gammagrafía hepática
n Panangiografía hepática
n Colecistografía y
colangiografía
n Esplenoportografía
n Gammagrafía esplénica
n Gammagrafía pancreática
Métodos radiológicos en las
enfermedades del sistema
nervioso
n Radiografía simple
n Gammagrafía cerebral
n Angiografía
n Ventriculografía
n Intratecografía
En cuanto a los medios de contraste utilizados en El
Salvador, se mencionan Conray®, que durante la década
de los ochentas fue de mucha aplicación para pielogramas
en las clínicas privadas, mientras que para los
años noventas generalmente se usa en los hospitales
públicos; cuentan además Myodil®, Telebrix®
[Colebrina], Pielograf® y Radialar®.
Pielograf® 70% es medio de contrate hidrosoluble de
aplicación intravenosa para estudios de urografías,
angiografías, flebografías y artografías. Su
contenido es yodado y está contraindicado para la
mielografía.
Radialar®, conocido en algunos países como
Reliev® y en otros como Pielograf® 60%, está
indicado para urografía intravenosa, angiografía
cerebral, arteriografías selectivas, aortografías,
TAC, y exploraciones radiológicas diversas. Hace buen
trabajo en regiones como el corazón y
el cerebro, pero
está contraindicado para mieloma múltiple o casos
de insuficiencia renal o hepática grave. Carece de sal
sódica y está constituido básicamente por
sal meglumínica.
Los estudios radiológicos tienen su propia
técnica. A continuación se describen algunos
métodos,
según detalles del estudio de Gladis Yanira Ruano
Gámez en su tesis de
graduación de la Universidad de El
Salvador. Las modificaciones al texto original
son únicamente de sintaxis.
ARTERIOGRAFIA CEREBRAL POR VIA
CAROTIDEA. Se inicia aplicando un sedante al
paciente, se desinfecta la zona a puncionar, se aplica la
anestesia local y se procede a puncionar la arteria. Una vez que
se ha logrado tomarla mediante una aguja de Cournand y utilizando
un catéter con llave de tres vías, se inyectan 10cc
de medio de contraste; luego se toma la placa en posición
anteroposterior, siguiendo con la toma lateral si obtiene
exploración clara en la primera. En algunos casos, para
facilitar el estudio, se puede bloquear el paso del flujo
sanguíneo del lado contrario al que se está
inyectando y al mismo tiempo inyectar
en el lado que se está examinando.
ARTERIOGRAFIA FEMORAL. Es una técnica
parecida a la anterior, diferenciándose en que la arteria
a puncionar es la es la femoral a nivel de la ingle. Una vez
rasuradas las vellosidades de la zona, se comprueba la
permeabilidad arterial inyectando 10cc de suero salino o
dextrosa, se inyectan 45cc de medio de contraste y se procede a
tomar las placas, cubriendo el fémur, la pierna, y si es
necesario, también el pie.
VENOGRAMAS. Previa asepcia, se liga el miembro a
examinar, se canaliza una vena a nivel del pie y luego se prueba
la permeabilidad mediante una inyección de 10cc de suero
(dextrosa). Luego se inyectan 40cc de medio de contraste
(Conray®) y se toma una placa; luego se inyectan otros 10cc
de medio de contraste y se toman el resto de placas. Las primeras
tres placas se toman con el miembro ligado, mientras que para las
otras dos se desliga el miembro.
FISTULOGRAMAS. El radiólogo coloca al
paciente sobre la mesa en decúbito supino. El
médico caliza la fístula e introduce un
catéter lo más posible. La cantidad de contraste
(Conray®) a inyectar depende de la profundidad de la
fístula.
HISTEROSALPINGOGRAFIA. El especialista hace
primero asepcia de la región genital, introduce un
espéculo para abrir más la vagina y toma el cuello
del útero mediante una pinza. Se auxilia demás de
un histerómetro; por medio de una cánula para
histerosalpingografía conecta la jeringa que contiene 10cc
de medio de contraste (Conray®). Cuando todo está
listo se posiciona a la paciente para tomar la primera placa
después de que el médico inyecta 5cc de medio de
contraste; luego se toma otra placa en la misma posición
después de inyectarle otros 5cc. Para este estudio la
paciente debe adoptar la 'posición
ginecológica'.
MIELOGRAFIA. En El Salvador generalmente se
realizan mielografías lumbares, pocas veces se hacen
cervicales. Se coloca un soporte en la mesa en la parte donde
quedan los pies del paciente, para que éste se pueda parar
al momento de angular la mesa. El paciente se coloca sobre la
mesa en posición lateral haciendo que la frente llegue a
las rodillas para arquear la espalda. El médico desinfecta
la región a puncionar, se aplica la anestesia local y se
espera el efecto. Se continúa puncionando con agujas de
punción lumbar, hasta que sale líquido medular,
aplicando entonces 10cc de medio de contraste (Myodil®); el
paciente es colocado en decúbito prono y se toman las
placas angulando previamente la mesa a unos 30° ó
45°, según indicaciones del médico. La lateral
se toma con el rayo en sentido horizontal a través de la
mesa. Una vez las placas están completas y claras se
procede a extraer el medio de contraste, indicando al paciente
que se mantenga acostado sin levantar mucho la cabeza,
haciéndole ingerir suficiente agua.
COLANGIOGRAFIA POR TUBO EN T. Se inyecta a
través de la sonda del tubo que tiene el paciente. Se le
inyectan 15cc de medio de contraste (Conray®) y se toman las
placas, mientras, la sonda permanece pinzada.
COLANGIOGRAFIA ORAL. Inicialmente el paciente
debe hacer dieta blanda y tomar medio de contraste en
cápsulas durante la noche anterior. Se hace el examen en
completo ayuno. Se toma primero una placa y si se observan
gases sobre la
vesícula se toma otra angulando el tubo en sentido caudal
para desplazar gases y
descartar cálculos; en caso de que estos últimos
existan se suspende el examen, de lo contrario si la
vesícula se visualiza bien se toma otra una después
de haberle hecho tomar un vaso de leche con
bastante grasa, con la idea de examinar el funcionamiento de la
vesícula. Si en la primera placa fue necesario tomarla con
ángulo, así se tomarán las siguientes; la
última placa es la de control, usando
cono. En el caso de visualización dificultosa de la
vesícula, se prepara al paciente de igual manera para el
día siguiente. Si persiste el problema, se abandona el
estudio.
PIELOGRAFIA DE RUTINA. En este estudio, como en
los demás tipos de pielogramas, se requiere una
preparación previa, aplicando la noche anterior un
purgante (p.e. aceite de ricino) y dieta blanda sin grasa para
que llegue limpio y no aparezcan gases o heces
que entorpezcan la visualización de alguna
patología al momento de leerse la placa. El examen debe
hacerse en completo ayuno. El paciente debe orinar antes de tomar
la primera placa. Si se considera que no hay limpieza suficiente,
se pospone el estudio para el día siguiente, de lo
contrario se continúa. Se investiga si hay alergia a los
mariscos, para prever cualquier reacción al medio de
contraste. Si no es alérgico, se inyectan 30cc de medio de
contraste, pero si pesa más de 135 libras, se inyecta una
cantidad mayor, según criterio del
médico.
PIELOGRAMA POR INFUSION. El medio de contraste es
diluido en suero salino normal, dejándose pasar a chorro
con aguja no. 18. En el momento que termina de pasar el medio de
contraste se toma una radiografía y luego se siguen
tomando todas las demás a cada cierto tiempo.
PIELOGRAMA DE SECUENCIA RAPIDA. En este estudio
se sigue todo el procedimiento del
pielograma de rutina, excepto la secuencia con que se toman las
placas.
PIELOGRAMA RETROGRADO. Se introduce el
catéter desde la uretra hacia los riñones, se
inyecta el medio de contraste y se toman placas con medio de
contraste. Luego el médico tira de los catéteres y
sigue tomando placas hasta que estos son sacados por
completo.
CISTOURETROGRAMA. Se diluye el medio de contraste
en 300cc de suero normal, previa asepcia de la parte genital del
paciente. Se introduce una sonda Folly ya sea número 8
ó 10 según el grosor de la uretra, y por medio de
esta se llena la vejiga con el medio de contraste. Por
último se procede a tomar las placas.
URETROGRAMA. Se hace asepcia en la parte genital
y se introduce una sonda, de igual manera que en el
cistouretrograma. Se diluye un frasco de medio de contraste en
20cc de suero salino y unos 15cc de gel para lograr la
estabilidad de esta mezcla en la uretra. La solución se
inyecta a través de la sonda por medio de una jeringa de
50cc. El medio de contraste se inyecta en dos momentos: primero
una mitad y luego la otra.
TUBO DIGESTIVO SUPERIOR. Como en todos los
estudios de tubo digestivo se usa sulfato de bario diluido en
agua como
medio de contraste, evitando que se formen grumos. El paciente
debe someterse al examen en ayuno. La primera radiografía
se toma con el paciente de pie, las demás acostado sobre
la mesa de rayos X. El bario se aplica al paciente en un vaso
para que lo ingiera con pajilla y se procede a tomar la placa del
esófago; las demás son del
estómago.
ESOFAGOGRAMA. El paciente no necesita
preparación previa, y solo se toma una vista.
El paciente es acostado sobre la mesa de rayos X en
posición decúbito prono, elevando el costado
izquierdo de manera que quede oblicuo; en esta posición se
le da a tomar sulfato de bario en un vaso por medio de una
pajilla perforada, para que también haya entrada de
aire al organismo
y se obtenga un doble contraste para mejor visualización
de las paredes del esófago.
TRANSITO INTESTINAL. No requiere
preparación previa, pero cuando el paciente tiene junto
con este un estudio de tubo digestivo superior, se toma
éste primero y luego se hace ingerir un vaso adicional de
medio de contraste y se procede con el estudio de tránsito
intestinal. Las placas en este caso van seriadas, es decir cada
intervalo de media hora a partir de la toma de medio de
contraste.
ENEMA BARITADO (COLON). Además de bario se
usa el aire como medio
de contraste.
La preparación previa incluye toma de purgante,
dieta blanda y enemas de agua tibia
para evacuar las heces que se encuentran en el colon. En paciente
debe estar en completo ayuno. El bario es introducido por el
recto hacia el colon por medio de una cánula, la que
está conectada a una bolsa plástica que contiene el
material de contraste en polvo. Esto se diluye con agua hasta
alcanzar unos 400cc, inflándose a la vez con aire.
Se coloca al paciente sobre la mesa de modo que quede
lateral. La cánula debe lubricarse antes que el paciente
se la introduzca. Una vez dentro, se deja pasar el material de
contraste a la vez que el paciente va girando sobre su mismo eje
para que el bario se disperse y se llene por completo el colon.
Se cierra entonces el paso al líquido y se toman las
placas, cubriendo todo el abdomen.
Si la placas resultan buenas, se evacua el bario y se
introduce aire de la misma
bolsa, con precaución, para darle doble contraste y ver
mejor la mucosa. El paciente debe ir al baño a evacuar
todo y luego tomar la última placa.
SERIE CARDIACA. Para el contraste debe usarse
sulfato de bario mezclado con agua. El paciente debe mantener un
poco de material de contraste en la boca mientras se coloca en la
posición correspondiente. Al tomar la placa debe ingerirse
la mezcla y respirar profundamente a la vez. Como se examina el
tórax la inspiración es muy importante.
ARTROGRAMA. Se punciona la articulación de
la rodilla con una aguja de punción lumbar, previa asepcia
de la región a puncionar. Se inyecta 40cc de aire y luego
5cc de medio de contraste. El paciente debe hacer que se expanda
el aire y el medio dentro de la articulación, haciendo
movimientos o caminando algunos pasos. Antes de tomar las placas
se hace sostener del pie del paciente un peso, sostenido por una
cuerda. El paciente debe acostarse sobre la mesa en
decúbito prono quedándole los pies a un extremo de
la mesa.
Por otra parte, se acostumbran hacer exámenes
misceláneos menores como de cráneo, cara, nariz,
senos paranasales, maxilar superior, mandíbula y
demás radiografía oral; órbita, columna
cervical, dorsal, lumbar, sacro y coxis, pelvis, cadera, abdomen,
costillas, tórax pulmonar, hombro, húmero,
antebrazo, mano, dedos de la mano, muñeca, codo, muslo,
rodilla, pierna, tobillo, pie, dedos de pie, series óseas,
series abdominales. También cuentan: mastoides, conductos
auditivos, agujero óptico, silla turca, serie
cardíaca y senos paranasales con tres vistas.
En el mercado se
encuentra diversas películas médicas para
radiografía, como Fuji®, Konica® y Kodak®.
También Kodak® cuenta con una amplia línea de
procesadores de
imágenes, como el Kodak X-Omat® y la
impresoras
láser Kodak Ektascan®. Los nuevos fabricantes de
materiales
para radiología y diagnóstico por imágenes,
para ser competitivos ante la exigencia del mercado, trabajan
productos con
resultados digitales con el objetivo de
mejorar la calidad de la
imagen y
ahorrar material radiológico.
LA RADIOTERAPIA
Las radiaciones
No se puede hablar de los Rayos X o de Roentgen sin
mencionar la radioterapia, que es otro gran recurso de la
medicina. La radioterapia es la utilización de las
radiaciones ionizantes con fines terapéuticos.
Estas radiaciones poseen la capacidad de ionizar la
materia que
atraviesa. Ceden su energía para desplazar o captar
electrones de las órbitas de algunos átomos (efecto
fotoeléctrico y efecto Compton) o para materializarse en
un positrón y un electrón en las cercanías
de un núcleo pesado cargado positivamente; los
átomos que han perdido los electrones transforman en iones
positivos, mientras que aquellos en se fijan los electrones
liberados se convierten en iones negativos. La ionización
de átomos que forma parte de moléculas
constituyentes de la materia viva
es la causa de transformaciones químicas capaces de
determinar modificaciones en el metabolismo y
estructura de
la
célula. Los efectos finales se manifiestan por
degeneración y necrobiosis celular, o bien por mutaciones
genéticas cuyos efectos serán distintos
según que la célula
afectada sea somática o germinal. Las radiaciones
ionizantes son de dos tipos: radiaciones electromagnéticas
y radiaciones corpusculares. Las primeras están
representadas por los rayos X y los rayos gamma, y las segundas
por los electrones, protones, neutrones, núcleos de helio,
etc., cuya energía depende de la velocidad del
las partículas.
La energía de una radiación ionizante se
expresa en electronvolt (eV) y sus múltiplos: keV y MeV,
que corresponden a 1,000 y un millón de eV
respectivamente. El eV es la energía que posee un
electrón acelerado por una diferencia de potencial de 1
volt.
La radioterapia usa radiaciones de energía
comprendidas dentro de límites muy amplios: desde algunos
keV de los tubos radiógenos para rayos blandos, hasta los
50 MeV y más de los betatrones. Estas amplias
posibilidades se deben tanto a la investigación de la física nuclear como
al desarrollo de
la técnica constructora de aparatos aceleradores de
partículas (ver más adelante, en
Terapeútica con energías altas, ampliaciones
sobre los aceleradores). Entre las fuentes de
radiaciones ionizantes, en radioterapia, se utilizan los rayos X
(roentgenterapia), los rayos gamma (gammaterapia) y los rayos
beta (betaterapia); las radiaciones protónicas sólo
se emplean en experimentos.
Al inicio las radiaciones usadas generalmente eran los
rayos X producidos por tubos radiógenos alimentados con
tensiones máximas de 250 kV, debido a lo cual actualmente
se entiende por roentgenterapia tradicional la que utiliza
energía hasta ese valor.
En la actualidad también se usan en radioterapia
radiaciones de energía superiores a 1 MeV, que han sido
calificadas como energías altas,
denominación muy discutible ya que estas radiaciones, si
bien alcanzan la energía de varias decenas de MeV, no
pueden clasificarse, desde un punto de vista estrictamente
físico, en el grupo de
energías altas, ya que en física nuclear se
utilizan energías muy superiores, de hasta miles de
millones de eV. En el campo de radioterapia se ha intentado
utilizar, dentro de ciertos límites, radiaciones de
energía cada vez mayores para poder irradiar
con dosis adecuadas los focos tumorales profundos. En efecto, la
penetración está en función de la
energía y para energías comprendidas entre los 1 y
10 MeV la absorción es homogénea en los huesos y en
los tejidos blandos.
Al aumentar la energía de la radiación no
varía la fuerza del
efecto biológico, pero en cambio hay una
mayor penetración y, en ciertas condiciones, una mejor
distribución de la dosis.
La radioterapia comprende:
_ Roentgenterapia tradicional
_ Radiumterapia o curieterapia
_ La terapéutica con energías
altas
_ La radioisotopoterapia.
Roentgenterapia tradicional
La fuente de radiaciones usada son los tubos de rayos X
alimentados con tensiones que generalmente alcanzan un
máximo de 250 kV. Los tubos radiógenos que se usan
todavía son semejantes a los tubos realizados en 1913 por
Coolidge; las partes fundamentalmente están constituidas
por un estuche a un vacío muy intenso, un cátodo
representado por un filamento y un anticátodo desde el que
se emiten los rayos X. Entre el cátodo y el
anticátodo se aplica una diferencia de potencial (que
califica la radiación X) que impulsa los electrones
emitidos por el filamento del cátodo hacia el
anticátodo; éste detiene los electrones produciendo
calor y Rayos
X. Los problemas que
plantea la construcción de un tubo radiógeno
son: lograr un vacío intenso en la ampolla y proteger y
enfriar el tubo y el material de que está compuesto el
anticátodo. Estos problemas han
sido bien resueltos por la técnica moderna, gracias a lo
cual se dispone actualmente de tubos de rayos X altamente
perfeccionados. Para obtener radiaciones poco penetrantes, usadas
para el tratamiento de lesiones cutáneas o mucosas,
fácilmente accesibles desde el exterior, se utilizan tubos
que operan a tensiones muy bajas (40-50 kV) y a distancias
focales próximas: plesioroentgenterapia. Los tubos
radiógenos para plesioroentgenterapia son de dos tipos:
tubo Chaoul y tubo Philips.
Curieterapia
Utiliza como fuente principal el radio, que emite
radiaciones alfa a, beta ß y gamma . No se usa en estado puro,
sino en forma de sal, el sulfato, contenido en recipientes
especiales de platino en forma de placas, agujas o tubitos. La
pared de platino de estos recipientes, cuyo espesor varía
desde 0.5mm hasta 1mm, tienen la función de absorber las
radiaciones gamma más blandas, dejando pasar las
radiaciones gamma más duras y homogéneas. Las
placas están constituidas por soportes metálicos a
los que se ha incorporado el radio cubierto
por una lámina de metal. La placas suelen tener una
cantidad de radio comprendida
entre los 2 y 10 mg por cm2.
El radio es un metal
alcalimotérreo que se funde a 700°C y hierve a
1,140°C. Es difícil encontrarlo en su estado
natural, pero es extraído de algunos minerales como la
pecblenda, donde se encuentra en ínfimas proporciones. Su
período de desintegración se eleva a 1,620
años. La actividad de una masa de un gramo de radio es
casi o igual a la un curie. La desintegración del radio
genera el radón o 'emanación de radio'
[2].
Terapéutica con energías
altas
En la Medicina Nuclear actual, donde se
trabaja con generadores para radiaciones de energías
altas, se tienen tres grupos:
– Generadores de rayos X de alto voltaje, que
producen radiaciones roentgen de energía hasta de 2 MeV:
transformador de resonancia, generador electrostático de
Van de Graaff.
– Aceleradores de partículas, capaces de
producir radiaciones corpusculares o rayos X de 4 a 50 MeV:
aceleradores lineales y terminales (betatrones). La firma
Varian® dispone de modelos de
aceleradores lineales como el Clinac® 2100C y el Clinac®
600C, con gran maniobrabilidad de uso por su sistema
computarizado.
– Unidades de radioisótopos para
teleterapia: bomba de Cobalto (Co 60) y bomba de Cesio (Cs
137).
La radioisotopoterapia.
Se utilizan elementos radiactivos artificiales como el
Co, el Cs, el Ta, El I, el Sr, el Y el P. El fósforo, el
estroncio y el itrio se usan principalmente como emisores beta
[6].
También se usa el Iridio 192, pero tiene la
desventaja de poseer una vida de corta duración: 74.2
días.
Se trata de abandonar el radio en los usos
radioterapéuticos por las precauciones severas que exige
su aplicación. El cobalto 60 y el cesio 137 lo han ido
reemplazando porque no son tóxicos [2].
DIAGNOSTICO POR IMAGENES
Resonancia Magnética
Nuclear
Es una técnica no ionizante ni invasora que ha
sido utilizada por químicos orgánicos,
bioquímicos, y algunos médicos desde la Segunda Guerra
Mundial para identificar y analizar moléculas
intrincadas de líquidos o sólidos
homogéneos, encontrando también aplicaciones en
medicina.
Al enfocar el núcleo de los átomos de un
solo elemento (como el hidrógeno) en un tejido
biológico por vez, la Resonancia Magnética Nuclear
(RMN) puede distinguir si esos núcleos se comportan
normalmente en respuestas a determinadas fuerzas externas, como
el magnetismo.
Algunos investigadores sugieren que estos núcleos
atómicos pueden ser considerados como las versiones
submicroscópicas de los trompos que hacen girar los
niños. Los núcleos tienden tanto a girar como a
tambalearse, como les ocurre a los trompos. Al traducir esto a
los estudios clínicos, el tejido a ser estudiado
(cualquiera, desde un dedo hasta el cuerpo entero, dependiendo
del tamaño del equipo) se coloca dentro del
diámetro de acceso de un electroimán, exponiendo a
los núcleos de los elementos incluidos a un campo
magnético uniforme. Como resultado, la mayoría de
los núcleos se alinean en la dirección del campo magnético.
Luego, los núcleos alineados y, girando como los trompos,
son sometidos, en una breve explosión, a un campo
magnético alternante. Esta corriente se genera a la misma
frecuencia en la que los núcleos están rotando,
pero a un ángulo de 90° con respecto al primer campo
magnético. Los núcleos que giran comienzan a
ampliar su oscilación.
Cuando se corta la honda, la oscilación de los
núcleos que rotan se estrecha nuevamente y la
energía que los mismos absorbieron se transforma en un
pequeño voltaje eléctrico. El voltaje puede ser
detectado por una bobina receptora superficial y retransmitido a
una computadora
para su análisis. Esta señal indica el
comportamiento
normal o anormal de los núcleos en respuesta a las fuerzas
magnéticas.
La reconstrucción computarizada presenta la
pérdida de densidad y
voltaje del núcleo de un elemento en particular. A causa
de la distribución de ese elemento en el cuerpo,
las imágenes
de algunos órganos se parecen en cierta forma a
exámenes tomográficos computarizados.
A. Everette James, Jr., MD, JD, Jefe del Departamento de
Radiología y Ciencias
Radiológicas de la Escuela de
Medicina de la Universidad de
Vanderbilt, Nashville, menciona que tradicionalmente "hemos
considerado a la enfermedad en función de la
histología y patología, utilizando la anatomía alterada
como nuestro parámetro más importante. Pero, como
es lógico, antes del cambio
estructural debe haber un cambio
funcional que involucra una química bastante
compleja. Como mínimo, la RMN nos ofrece los que
probablemente será una oportunidad para evaluar este
desorden químico". El imán utilizado puede ser un
imán resistente, llamado de esa forma porque la corriente
eléctrica pasa a través de una bobina en la que
encuentra resistencia
(provocando calor), o un
imán superconductor cuyas bobinas se enfrían hasta
-296°C con helio líquido y nitrógeno
líquido. Es más barato preparar imanes resistentes,
pero requieren grandes cantidades de potencia mientras
están en operación, se los debe enfriar con agua, y
requieren mucho ajustes. Los imanes superconductores cuestan
más inicialmente y necesitan menos potencia al no
encontrar resistencia en la
conducción de electricidad,
pero deben ser recargados con nitrógeno y helio para
mantener su estado
superfrío.
En los estudios preclínicos y clínicos, la
imagen RMN de
los núcleos de hidrógeno (protones) se
popularizó a causa del gran contenido de agua del cuerpo.
Sin embargo, muchos otros núcleos tienen propiedades
magnéticas, a pesar de que son menos abundantes en tejido
biológico. En la primera mitad de la década de los
ochentas se hicieron pruebas que
con los espectros del metabolito de fosfato, los cuales, cuando
se notaban variaciones, mostraron indicios de enfermedades o
estados de tales, como la isquemia. Sin embargo, las enfermedades
cardíacas y circulatorias recibirían también
gran atención por parte de los investigadores.
Otras pruebas hechas
en la cabeza (para mayor referencia ver Moore, Med. Phys.
1981; 8:435-458) han mostrado registros de gran
calidad,
semejante a los de la tomografía computarizada. Puede
también determinar con detalle depósitos excesivos
de grasa en los vasos sanguíneos principales. Se
descubrió también que la RMN es tan sensible que
como el ultrasonido y más sensible que la
centellografía para detectar metástasis de menos de
1.5cm de diámetro, y más sensible que las otras dos
modalidades para detectar la cirrosis (Lancet 1981, 1:78-79,
963-966) [7].
Con respecto a los problemas
neurológicos, la RMN proporciona buena
diferenciación entre materia blanca
y gris en le cerebro. Este
diagnóstico potencial puede extenderse a enfermedades
desmielinantes como por ejemplo la escleroris múltiple,
problemas
nutricionales o tóxicos que implican
desmielinación, y enfermedades neuronales
degenerativas.
También puede obtener imágenes
de huesos y tejidos
blandos.
Algunos informes dicen
que las imágenes obtenidas con la RMN con protones son muy
exactas para determinar la configuración, situación
y volumen de la
hipófisis y pueden detectar microadenomas y hasta tejidos que
están funcionando anormalmente dentro de la
glándula.
El mesencéfalo, la parte axial del cerebro, el
cuarto ventrículo, el cerebelo y la médula se ven
con exactitud y se pueden relacionar rápidamente con la
estructuras
óseas que los circundan.
La familia de
Gyroscan®, como el Gyroscan® NT y el Gyroscan® S 15
ACS de Philips® han tenido mucha aceptación desde 1993
por maniobrabilidad y demás ventajas técnicas.
Toshiba® ha presentado modelos
capaces de depositar imagenes en disco óptico (disco
compacto), dando con esto gran capacidad de almacenaje y calidad de
recuperación. Los equipos de años anteriores
depositaban las imágenes en cinta de VCR, como el formato
VHS, terminando con el tiempo y uso con
recuperación borrosa de imagenes por el desgaste de la
cinta, el polvo y la acumulación de óxidos en las
cintas magnéticas.
Precauciones con la RMN
Es normal que se recomiende no exponerse a mujeres
embarazadas o personas con epilepsia, injertos metálicos,
o con problemas
cardiovasculares, agregando que el cristalino y los testículos
también podrían ser particularmente susceptibles a
cualquier efecto adverso. Sin embargo, estas recomendaciones
sólo se aplican a voluntarios (la decisión el caso
de los pacientes la toma el médico), y al parecer no
existe evidencia de efectos patológicos, genéticos,
de desarrollo o
de comportamiento
provocado por la RMN [7].
El Ultrasonido
El ultrasonido es vibración
sónica cuya frecuencia se sitúa entre los 16 y 100
Kilohertz. La vibración sónica es energía
mecánica que necesita un medio material
para su propagación, la que se realiza como un movimiento
ondulatorio en línea recta y a una velocidad
determinada, que depende de las características acústicas del
medio.
La producción de sonido puede
hacerse por medio de diversos procedimientos:
1- Silbatos y sirenas
2- Generadores magnetofónicos
3- Generadores piezoeléctricos
Los dos primeros métodos
tan solo consiguen la producción de ondas de sonido de
frecuencia relativamente baja (30~300 KHz). Como en medicina se
requiere la utilización de ondas
sónicas de frecuencias más elevadas (ultrasonido),
se emplean los generadores piezoeléctricos, como los
cristales. Algunos cristales presentan cargas eléctricas
en la superficie de los mismos cuando se les somete a
compresión o tracción mecánica ejercida sobre su eje principal.
Las sustancias que presentan esta propiedad se
denominan 'piezoeléctricas' (cuarzo, sal de la
Rochels, titanato de bario, zirconato de bario). Los cristales de
estas sustancias carecen de centro de simetría y tienen
uno o más ejes de simetría que son polares, es
decir, que son equivalentes a
los dos sentidos del mismo.
Un cristal natural de cuarzo tiene la forma de un prisma
hexagonal terminado en dos pirámides. El eje
OO es el eje óptico del cristal. Cuando se
coloca una lámina tallada en el cristal perpendicular a
uno de sus ejes eléctricos entre dos electrodos y se
aplica una tensión eléctrica, la lámina
sufrirá una deformación mecánica variando sus dimensiones. Las
variaciones que experimenta la lámina son paralelas a las
alternancias del campo eléctrico. Para la producción de ultrasonido se aplica una
corriente alterna
de alta frecuencia, teniendo el ultrasonido una frecuencia
constante y característica para cada lámina o
placa piezoeléctrica. El factor físico más
importante a considerar es el medio, de cuya absorción se
va a derivar una serie de factores fisiológicos que son la
base de su indicación terapeútica. En
ecodiagnóstico interesa más la detección de
las reflexiones (ecos) producidos en virtud de la
intersección del haz de sonido con el
medio, porque tales reflexiones proporcionarán la información diagnóstica
deseada.
La onda ultrasónica tiene ciertas características que forman la base de su
acción:
Intensidad, que es la energía
sónica que llega a una superficie de 1 cm2 x
segundo.
Frecuencia y longitud de onda, que conociendo la
frecuencia de un haz de ultrasonido y su velocidad de
propagación en un medio se puede conocer la longitud de
onda aplicada a la fórmula.
F = Vs/L
donde
F= frecuencia
Vs= velocidad
sónica
L= longitud de onda
La gama de frecuencias más utilizadas en
ecodiagnóstico oscila entre 1 y 10 MHz. Las frecuencias
más elevadas van ligadas a una atenuación
más rápida del haz sónico por
absorción por el medio, lo que condiciona un alcance
limitado a zonas superficiales. Si el diámetro del haz es
menor, su poder de
definición es mayor. Por el contrario, a frecuencias
más bajas la atenuación es menor, en virtud de su
menor absorción, permitiendo exploración a planos
más profundos. Si el diámetro del haz es mayor, su
definición es menor y se tiene mayor influencia de los
fenómenos de dispersión, refracción y
difracción.
Velocidad de propagación del
ultrasonido.
Se define como la distancia recorrida por el haz
ultrasónico durante la unidad de tiempo. El haz sale del
generador con una velocidad de propagación dependiente de
la densidad del
medio donde se inicia la propagación. Por
ejemplo:
Aire…. 340 mt/seg
Agua…. 1,540 mt/seg
Hueso… 3,000 mt/seg
Interacción del haz ultrasónico y el
medio
El sistema
esquelético por su gran absorción, y el aire con su
reflexión son los más indicados para la
exploración con ultrasonido ya que ambos provocan una
atenuación energética considerable del ultrasonido
hasta el punto de poder llegar a
comprometer seriamente la formación de la imagen
ecográfica. Con respecto al medio, la característica física más
importante a considerar es la resistencia que
opone al paso del sonido, que se
denomina impedancia acústica, que es
característica y constante para cada medio. El grado de
impedancia entre dos medios es la causa de que a nivel de la
superficie limitante de ambos (interfase) se produzcan las
reflexiones de ecos, que una vez detectados y registrados van a
proporcionar información sobre los medios atravesados
por el haz ultrasónico.
Cuando un haz de ultrasonido se dirige al interior del
organismo ocurre lo siguiente: atraviesa la piel, lo que
se facilita interponiendo entre el transductor y ésta una
sustancia transmisora, como aceite mineral. Una vez dentro, en
cada interfase se va a originar una reflexión del haz,
cuya importancia dependerá del grado de impedancia
acústica que existe entre los medios separados por esa
interfase. Las sucesivas reflexiones le irán restando
energía, la cual también se pierde por la
absorción de ondas por cada
medio atravesado.
Sistemas de detección y análisis de la información
diagnóstica
El equipo de ultrasonido consta de dos elementos
principales:
– el transductor
– el sistema
analizador-amplificador
El transductor. Es el elemento explorador del
ecógrafo y contiene un generador piezoeléctrico
laminar variable para frecuencias de 2.25 a 10 MHz y su
función incluye la producción de ondas
ultrasónicas y la recolección de ecos
(reflexiones). Según el fenómeno inverso de la
piezoelectricidad, si al transductor se le hace llegar una
corriente alterna
de alta frecuencia cuyo número de alternancias coincida
con la frecuencia de resonancia del generador, esto
producirá ultrasonido de una frecuencia constante y
característica para cada uno de ellos. La emisión
de ultrasonido se realiza en forma discontinua intermitente y de
este modo los intervalos de emisión del ultrasonido; el
generador puede recibir los ecos provenientes de las estructuras
atravesadas
Sistema Analizador-Amplificador. Tiene tres
funciones
1-Producir corriente alterna
de alta frecuencia que transmitida al
transductor produzca ultrasonido.
2-Recibir la corriente eléctrica en que el
generador a convertido los ecos que le llegan, y
amplificarla.
3- Representar las señales eléctricas en
un osciloscopio.
La imagen ecográfica es la representación
gráfica obtenida en el sistema de registro del
ecógrafo y de cuyo análisis podremos obtener los datos
diagnósticos en la exploración del enfermo con
ultrasonido. El tipo de imagen obtenido depende del sistema
técnico empleado.
Técnica exploratoria.
Hay varios tipos de exploración, entre los que se
cuentan el transversal, longitudinal, oblicuo y coronal. Hay
también diferentes tipos de rastreo, que incluyen simple,
sectorial o en abanico, y el rastreo compuesto o combinado.
[8]
Estudios en el Instituto Salvadoreño del Seguro Social
muestran que la ultrasonografía es útil para
estudios en casos de nosologías abdominales como litiasis
biliar, patologías renales, mal formaciones
congénitas, neoplasias, etc. [10] (En Historia
de la Radiología en El Salvador se menciona sobre
la ultrasonografía en el país).
Tecnología de los
años noventas como los aparatos XP Xcelerator®, de
Acuson, disponen de capacidad para aplicaciones abdominales,
obstétricas y ginecológicas, de endocavidad,
vasculares y cardíacas, etc; la presentación se
hace a escalas de grises y en el sistema conocido como Doppler y
el Doppler a color.
En el estudio de algunas patologías se prefiere
el ultrasonido porque tiene ventajas como como rapidez, economía relativa,
capacidad de producir imagen a tiempo real y en cualquier plano
sin revisión de formato. La rapidez permite también
estudios intervencionistas. En la mayoría de países
es el método
indicado para el análisis de la pelvis femenina. Supera a
la tomografía en sujetos astémios [10].
Entre las desventajas se tienen: dificultad de manejo de
algunos equipos o modelos, menor
resolución espacial y poder de
resolución si se compara con la tomografía
computarizada y la resonancia magnética, y dificultades
eventuales con la disposición de medios de contraste
adecuados en el mercado. Se
señala además que por la baja impedancia
acústica de áreas con grandes volumenes de gases como los
pulmones y la columna vertebral, hay dificultades de
exploración [10].
En ultrasonido, Philips® también cuenta con
aparatos semejantes. Siemens® dispone del SONOLINE
Versa®, también con capacidad de ampliación
Doppler y Doppler a color. Hewlett
Packard® dispone de equipo para ultrasonido cardíaco y
otros diagnósticos como monitoreo obstétrico,
neonatal y de gases
anestésicos, cateterismo, electrocardiografía y
diagnóstico cardíaco. El SONOS® 100CF de
HP®, por ejemplo, tiene Doppler PW/CW.
El SONOLAYER-a® conocido como SSA-270A de
Toshiba®, el Performa® y la familia de
los Aloka® SSD-680, SSD-1200 y SSD- 2000 al igual que otros
fabricantes, también disponen de imagenes a escalas de
grises y por sistemas Doppler,
con aplicaciones en monitoreo del flujo sanguíneo, para
biopsias y operaciones e
imaginología 3-D en aplicaciones cardíacas,
neonatales, etc. En El Salvador está muy difundida la
ultrasonografía debido a su precio y la
facilidad de uso.
Esta generación brinda lo último en
cartografía lineal, convexa, de sector, Doppler, anular y
coloreada. Incluye exploración por ultrasonido 'a tiempo
real'. Para el uso en ultrasonido, en el mercado se
encuentran varios accesorios, como la gelatina Aquasonic®
Clear y sistemas afines
como el ultrasonido terapéutico (radioterapia)
Sonicator® 715 y 716.
Precauciones en el uso del ultrasonido
En la década de los ochentas se iniciaron en
Estados Unidos
pruebas para
determinar la influencia de la ultrasonografía sobre los
fetos. En el corto plazo no se comprobaron consecuencias
positivas ni negativas (Dr. Edward A. Lyons del departamento
de diagnóstico por ultrasonido de la Universidad de
Manitoba, Winnipeg, Canadá). Habría que esperar
los resultados a largo plazo.
De todas maneras se puede partir de que el ultrasonido
no provoca ninguna malformación ni tumores malignos, pero
el embarazo no es
una de sus indicaciones, por lo que no debería usarse como
un procedimiento de
rutina. La Dra. Doreen Liebeskind, radióloga del Colegio
de Medicina de medicina Albert
Einstein, Nueva York, opina que habría posibilidad de
lesiones sutiles porque consta que el ultrasonido puede originar
modificaciones genéticas en cultivos de células.
Podrían presentarse alteraciones de los reflejos, del
cociente de inteligencia,
de la capacidad de concentración, u otras perturbaciones
psicológicas, psiquiátricas o
neurológicas.
Puesto que la naturaleza
asegura la mayoría de funciones
fisiológicas por múltiples vías, es posible
que lesiones mínimas ninguna consecuencia perceptible. En
Estados Unidos
existe mucho excepticismo respecto a la práctica alemana
de sonografiar rutinariamente dos veces cada embarazo.
Tomografía computarizada
(TC)
Tuvo sus inicios en 1972-75, trayendo la novedad en la
forma de grabar las imágenes. Un haz de rayos X es
dirigido al paciente; el atenuante remanente de radiación
es medido por un detector, que a su vez lo transmite a una
computadora.
Esta reconstruye la imagen en base a múltiples ecuaciones
matemáticas (algoritmos).
La imagen obtenida es distinta a la de rayos X
convencional (radiografía). Los rayos X forman una imagen
directamente en el detector de radiación
(película). Con la tomografía computarizada (TC),
como los rayos X forman una imagen electrónica que es depositada y presentada
como una matriz de
intensidades. El formato de la imagen de TC es de celdas
imaginarias, asignando un número a cada una y
presentándolas en densidad o
niveles de brillantez distintos en un monitor. La
celda imaginaria es un pixel (unidad bidimensional). La unidad
tridimensional es el voxel.
Los nuevos monitores de
video permiten
altas resolución de imagen, mientras que la forma digital
del archivo de la
imagen permite su ampliación y manipulación. Los
avances en monitores de
alto pixelaje para informática y para la
televisión convencional han permitido disponer de
imágenes más claras y más detalladas,
disminuyendo las dificultades por la velocidad de
exposición. La exploración radiográfica por
medio del 'escáner' tomográfico tiene la
ventaja de poder examinar órganos comprendidos entre dos
planos paralelos a así identificar con exactitud la
naturaleza de
una lesión.
Los escáneres han venido evolucionando desde sus
inicios por medio de generaciones continuas. Desde la primera
generación en los 70's se han logrado mejoras
técnicas y alcances de acuerdo a las necesidades. A
finales de los 80's apareció la cuarta generación,
en donde fabricantes líderes de sistemas
médicos como Toshiba® y Philips® han logrado
escáneres muy veloces y con gran alcance de
exploración.
En tomografía computarizada, se encuentra
también el SOMATON® AR.HP de Siemens.
Las capacidades de ese tipo facilitan la
Imaginología, que consiste en el estudio con
imagenes tridimensionales del cuerpo humano
que permite ver al interior del organismo de una manera que antes
era imposible sin la intervención quirúrgica [9].
Se crea una representación anatómica completa a
partir de la combinación de distintos métodos:
Resonancia magnética, tomografía computarizada y
tomografía por emisión de positrones (PET). La
imaginología es una herramienta única para la
planificación quirúrgica y para
cualquier otro objetivo
médico porque combina los "puntos fuertes de cada tipo de
modalidad diagnóstica" (Dr. Matthew D. Rifkin, profesor
de radiología del Hospital de la Universidad Thomas
Jefferson, de Filadelfia).
El futuro para los
diagnósticos
Ya se ha comenzado a conformar la manera en que se
manipularán los diagnósticos por imagenes en el
futuro. La nueva generación de escáneres tiene ya
un formato digital para las imágenes, lo que abre la
exploración a múltiples usos. En el ambiente
Macintosh®, ya se han diseñado programas en
HyperCard® para expedientes integrales de
pacientes, pudiendo visualizar fotografías, imagenes de
diagnósticos, historial médico del paciente,
diagnósticos clínicos, etc., y todo para cuerpo
entero.
Para el ambiente
Windows®
está Photoshop®
y las otras aplicaciones de Multimedia para
programas con
bondades semejantes, que trabajan con imagenes gráficas,
video y audio.
Estos programas
permiten emular las imagenes digitales de disco óptico
provenientes del software de los
escáneres. En X-Windows®
hay programas para
uso hospitalario que cuentan con utilidades completas para el
diagnóstico médico. Aunque el ambiente de la
Mac es avanzado, para El Salvador, así como para la
mayoría de países, es más conveniente el
ambiente
Windows®
porque tiene también avances que son más dominados
por los usuarios, así como mayor cantidad de software
disponible.
Es difícil predecir hasta qué punto los
diagnósticos por imágenes pueden hacer desaparecer
los análisis convencionales con rayos X, porque hay muchos
factores que influyen en eso. El costo del equipo
y la limpieza en la exploración, el grado de conocimiento
técnico de las tecnologías nuevas y la
disposición en el mercado de productos
afines (como químicos y medios de contraste), determinan
el predominio de una modalidad diagnóstica. En El Salvador
es común encontrar, como ya se había
señalado antes, muchas clínicas privadas que
trabajan con rayos X convencionales, notándose
también la abundancia de ultrasonido. En el futuro, ante
la contínua aparición de tecnología de
radiología convencional, se podría decir que
seguirá existiendo, pero cediendo cada vez mayor cuota a
las imágenes diagnósticas y su amplitud de
exploración.
Existen ya bibliotecas
enteras de imágenes diagnósticas del cuerpo humano
en discos compactos (CD-ROM) que
facilitarán en un futuro cercano la enseñanza de
estas disciplinas médicas. Lo que se busca es que el
médico tenga a la mano todas las herramientas,
confiables y suficientes, para un mejor análisis del
paciente, y garantizar así que la Medicina cumpla sus
misión.
BIBLIOGRAFIA
¬ Elementos de Radiografía
International Medical Section
Eastman Kodak Company
Diccionario
Enciclopédico Hachette Castell
Vol. 9
® Apuntes de clases para Salud Pública en
una visión integral
Dr. Roberto de J. Badia
Facultad de Medicina, Universidad de El Salvador,
marzo de 1975
¯ Salud en El Salvador, 1962-1965
Ministerio de Salud Pública y Asistencia, El
Salvador
° Colesistosonografía
Revisión de los primeros 100 casos del
ISSS
Dr. F. E. Mónico, Dr. A. R. Amaya y Dr. M. G.
Polanco
± Hombre, Ciencia y
Tecnología
Enciclopedia Británica, Vol. 7
² Informaciones Roemmers, edición
bimestral No. 66 Oct-Nov/83
Laboratorios Roemmers, S.A.R.L.,
Argentina
– Informaciones Roemmers, edición bimestral
No. 67 Dic/83-Ene/84
Ibídem
³ La ultrasonografía como método
diagnósticos en las hepatopatías.
Dr. Nelson Aníbal Montalvo U., Nov.
1992
Instituto Salvadoreño del Seguro
Social
´ El Hospital, revista
bimestral
Volumen 46 No. 5, Oct-Nov 1990
Volumen 47 No. 1, Feb-Mar 1991
Volumen 50 No. 5, Oct-Nov 1994
Volumen 50 No. 6, Dic-Ene 1995
El Hospital, Inc.
µ Patologías más frecuentes
diagnosticadas mediante ultrasonografía abdominal en el
Hospital Médico Quirúrgico del ISSS
Dr. Marco Antonio Lemus B.,
mar-may/1992
Instituto Salvadoreño del Seguro
Social
Otras referencias
– Radiologic Science for Technologist. Physics,
Biology, and protection
Stewart C. Bushong, fourth edition
C.V. Mosby Company, 1988
– Rayos X
Tesis de grado en radiotecnología, Universidad
de El Salvador, 1988
Gladis Yanira Ruano Gámez
– Diagnóstico y análisis del sector
salud de El Salvador
15 de oct 1993 ~ 15 may 1994
Dr. Fabio Molina Vaquerano
Ministerio de Salud Pública y Asistencia
Social
– Diario Oficial, viernes 28 de septiembre de
1945
Tomo No. 139, El Salvador
– Diario Oficial, 28 de enero de 1947
Tomo No. 142, El Salvador_
Trabajo realizado por
José Eduviges Rivas
Lic. en Economía
El Salvador 1995